Codice Paziente
Centro
______________ ___________
Iniz. Paz.
Data Registrazione
Data di Nascita
___________
___________
___________
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
- VECTIBIX –
Vectibix è indicato come monoterapia per il trattamento di pazienti con carcinoma
colorettale metastatico esprimenti il recettore per il fattore di crescita epidermico
(EGFR) dopo fallimento di regimi chemioterapici contenenti fluoropirimidine,
oxaliplatino e irinotecan, nel caso in cui i tumori presentino il gene KRAS (Kirsten
sarcoma 2 viral oncogene homologue) non mutato (wild−type).
I campi contrassegnati dalla lettera (E) sono determinanti per l'eleggibilità.
I campi contrassegnati dall'* sono obbligatori.
(E)
Carcinoma del colon
Carcinoma del retto
Diagnosi*: Carcinoma del colon−retto
Altro
Se altro, specificare:
__________________________
0
Performance Status alla diagnosi 1
(ECOG)*: 2
3
4
(E)
Progressione dopo
trattamento Si
chemioterapico con No
irinotecan, Oxaliplatino
Fluoropirimidine* :
(E)
Espresso
EGFR sul Tumore Primitivo No
(E)
Espresso
EGFR su una metastasi No
(E)
Si
Gene KRAS mutato No
(E)
Si
Malattia metastatica No
Se metastatica: Sedi Malattia
Se altro, specificare:
ESAME / PARAMETRO*
Fegato
Polmone
Peritoneo
Ossa
Cute
Altro
__________________________
PET
RMC
Diagnosi - Vectibix
1/1
TAC
Ecografia
Scintigrafia
Esame clinico
Altro
Data dell'esame di
____________________ (gg/mm/aaaa)
riferimento*
Trattamenti Precedenti:
Neoadiuvante* :
Si
No
Fluorouracile
Acido Folinico
Irinotecan
Oxaliplatino
Capecitabina
Bevacizumab
Se sì, trattamento
Neoadiuvante:
Adiuvante* :
Si
No
Fluorouracile
Acido Folinico
Irinotecan
Oxaliplatino
Capecitabina
Bevacizumab
Se sì, trattamento Adiuvante:
Trattamento per malattia Si
metastatica*: No
Se sì , trattamento 1 ° linea
Fluorouracile
Acido Folinico
Irinotecan
Oxaliplatino
Capecitabina
Bevacizumab
Cetuximab
Trattamento con Cetuximab chiuso per
Progressione
Intolleranza
Se sì , trattamento 2 ° linea
Fluorouracile
Acido Folinico
Irinotecan
Oxaliplatino
Capecitabina
Bevacizumab
Cetuximab
Trattamento con Cetuximab chiuso per
Progressione
Intolleranza
Se sì , trattamento 3 ° linea
Fluorouracile
Acido Folinico
Diagnosi - Vectibix
2/1
Irinotecan
Oxaliplatino
Capecitabina
Bevacizumab
Cetuximab
Trattamento con Cetuximab chiuso per
Progressione
Intolleranza
Altri trattamenti: ___________________
Data di termine ultimo
___________________ (gg/mm/aaaa)
trattamento somministrato* :
_________________
Nome del Medico
___________________
Data
Diagnosi - Vectibix
_________________
Firma
3/1
