preview - MINERVA MEDICA
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spalla impaginato:Layout 1 26/11/13 13.28 Pagina 1 S. BONZIGLIA - U. MARIOTTI La SPALLA TRAUMATICA Aspetti clinici e medico-legali Con la collaborazione di C. Brosio, M. Bertino, M. Bona, D. Bosio, F. Meliga EDIZIONI MINERVA MEDICA spalla impaginato:Layout 1 26/11/13 13.28 Pagina 2 ISBN: 978-88-7711-745-8 © 2014 – EDIZIONI MINERVA MEDICA S.P.A. – CORSO BRAMANTE 83/85 – 10126 TORINO (ITALIA) Sito Internet: www.minervamedica.it / e-mail: [email protected] I diritti di traduzione, memorizzazione elettronica, riproduzione e adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo (compresi microfilm e copie fotostatiche), sono riservati per tutti i Paesi. spalla impaginato:Layout 1 26/11/13 13.28 Pagina 3 Prefazione La spalla è un’articolazione spesso interessata da eventi di tipo traumatico acuto che possono verificarsi nelle molteplici attività della vita di carattere lavorativo, ricreativo, sportivo. Inoltre, per le sue caratteristiche anatomiche, è soggetta facilmente tanto a lesioni della parte ossea quanto a lesioni della componente capsulo-legamentosa e tendinea, e, in merito a queste ultime, il fattore traumatico acuto spesso viene a sovrapporsi a quadri degenerativi talora misconosciuti. Le lesioni della spalla e il corteo menomativo che ne discende, a volte particolarmente invalidante, sono quindi oggetto di notevole interesse sia da parte della Medicina Ortopedica e Riabilitativa che della Medicina Legale. Mentre il medico di diagnosi e cura qual è l’ortopedico ricerca la causa delle patologie in ordine all’impostazione del miglior trattamento a disposizione, con il fine ultimo della cura e, se possibile, della guarigione del paziente, nell’ambito giuridico e medico-legale la ricerca della causa è rivolta all’identificazione di un fatto o di un antecedente di rilevanza giuridica o di rilievo contrattuale cui rapportare una determinata lesione fonte di danno 1. Spetterà infatti il risarcimento del danno, diritto del danneggiato, da parte di colui che lo ha causato oppure ha contribuito a causarlo, qualora l’attore ne dimostri la colpa (in ambito extracontrattuale) o (in seno alla responsabilità da inadempimento) ne alleghi l’inadempienza senza che da controparte sia fornita prova liberatoria, cioè sia provato l’esatto adempimento oppure l’assenza di nesso causale; si parlerà di indennizzo, legato alla predeterminazione dei capitali di liquidazione del danno, rifacendosi alla volontà contrattuale delle parti 2, con il realizzarsi di condizioni stabilite o per legge o per particolari garanzie assicurative 3. GLI AUTORI 1 Macchiarelli L, Feola T. Medicina Legale. Torino: Edizioni Minerva Medica; 1995. Bonvicini E. Assicurazione facoltativa infortuni e malattie. Milano: Giuffrè;1983. 3 Loc. cit. sub 1. 2 spalla impaginato:Layout 1 26/11/13 13.28 Pagina 5 Autori MARCO BERTINO Specialista Medico-Legale in Torino, Studio Medico-Legale Bruno-Bertino MARCO BONA Avvocato in Torino, Studio Legale MB.O, Bona Oliva & Associati SERGIO BONZIGLIA Specialista Medico-Legale e Ortopedico, Università degli Studi di Torino DAVIDE BOSIO SCDU Medicina del Lavoro II A.O. CTO, Maria Adelaide, Torino CESARE BROSIO Specialista Medico-Legale e Fisiatra in Torino UMBERTO MARIOTTI Specialista Ortopedico, responsabile dell’Unità Operativa Chirurgia della Spalla traumatica - Aspetti clinici e medico-legali, Azienda Ospedaliera CTO di Torino FABRIZIO MELIGA SC Medicina del lavoro e prevenzione infezioni A.O. CTO, Maria Adelaide, Torino spalla impaginato:Layout 1 26/11/13 13.28 Pagina 7 Indice Prefazione ......................................................................................................... Autori ................................................................................................................ 1. Concetti generali .......................................................................................... pag. III pag. V » 1 1.1. Cenni di anatomia................................................................................. 1.2. Fisiologia articolare .............................................................................. 1.3. Criteri valutativi .................................................................................... 1.4. Indicazioni tabellari .............................................................................. » » » » 1 3 5 7 2. Instabilità scapolo-omerale ........................................................................ » 11 Definizione............................................................................................ Valutazione clinica ................................................................................ Valutazione radiologica ........................................................................ Classificazione....................................................................................... Trattamento chirurgico......................................................................... Complicanze ......................................................................................... Trattamento riabilitativo....................................................................... Valutazione ........................................................................................... Proposta valutativa ............................................................................... » » » » » » » » » 11 11 12 13 14 17 18 19 21 3. SLAP ............................................................................................................ » 23 » » » » » » » » 23 23 24 25 25 25 27 27 S. Bonziglia, C. Brosio, U. Mariotti S. Bonziglia, C. Brosio, U. Mariotti 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. S. Bonziglia, C. Brosio, U. Mariotti 3.1. Definizione............................................................................................ 3.2. Fisiopatologia ........................................................................................ 3.3. Classificazione ....................................................................................... 3.4. Valutazione radiologica......................................................................... 3.5. Lesioni associate.................................................................................... 3.6. Trattamento........................................................................................... 3.7. Valutazione ........................................................................................... 3.8. Proposta valutativa ............................................................................... spalla impaginato:Layout 1 26/11/13 13.28 Pagina 8 VI Indice 4. Lesioni della cuffia dei rotatori .................................................................. » 29 » » pag. » » » 29 30 31 32 36 38 » 41 5.1. Indicazioni............................................................................................. 5.2. Modelli protesici ................................................................................... 5.3. Valutazione clinica ................................................................................ 5.4. Trattamento riabilitativo ....................................................................... 5.5. Valutazione corrente............................................................................. 5.6. Proposta valutativa ............................................................................... » » » » » » 41 45 46 47 52 54 6. Instabilità acromion-claveare ..................................................................... » 59 Meccanismo lesionale ........................................................................... Classificazione....................................................................................... Quadro clinico...................................................................................... Valutazione strumentale ....................................................................... Trattamento........................................................................................... Valutazione ........................................................................................... Proposta valutativa ............................................................................... » » » » » » » 59 59 60 60 61 62 63 7. Frozen shoulder .......................................................................................... » 65 Definizione - epidemiologia ................................................................. Quadro clinico...................................................................................... Valutazione strumentale ....................................................................... Trattamento........................................................................................... Valutazione ........................................................................................... Risvolti psichiatrici ............................................................................... » » » » » » 65 65 66 66 66 67 8. Idoneità lavorativa specifica nei soggetti sottoposti a intervento di protesi di spalla ....................................................................................... » 69 » 69 S. Bonziglia, C. Brosio, U. Mariotti 4.1. Fisiopatologia ........................................................................................ 4.2. Semeiotica ............................................................................................. 4.3. Trattamento riabilitativo....................................................................... 4.4. Il nesso causale ...................................................................................... 4.5. Valutazione corrente............................................................................. 4.6. Proposta valutativa................................................................................ 5. Protesi di spalla .......................................................................................... S. Bonziglia, C. Brosio, M. Bertino, U. Mariotti S. Bonziglia, C. Brosio, U. Mariotti 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. S. Bonziglia, C. Brosio, U. Mariotti 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. F. Meliga, D. Bosio 8.1. Patologie muscolo-scheletriche degli arti superiori e fattori di rischio professionali ......................................................................... spalla impaginato:Layout 1 26/11/13 13.28 Pagina 9 8.2. Metodi di valutazione del rischio da sovraccarico biomeccanico in ambito professionale ....................................................................... 8.3. Idoneità lavorativa alla mansione specifica nel soggetto sano ........... 8.4. Idoneità lavorativa alla mansione specifica nel soggetto affetto da patologia acuta o sottoposto a recente intervento di protesizzazione 8.5. Idoneità lavorativa alla mansione specifica nel soggetto affetto da patologia cronica o protesizzato ..................................................... 9. Stati anteriori e concause di menomazione e di danno nelle patologie scapolo-omerali: il modello operativo tra medicina legale e diritto ......... Indice VII » » 76 76 » 77 » 79 » 81 » 81 » 82 » 88 M. Bona, S. Bonziglia 9.1. Premessa .............................................................................................. 9.2. Causa e concause tra medicina legale, responsabilità civile e diritto delle assicurazioni: categorie, nozioni e principi ................................ 9.3. Se, quando e come possono rilevare gli stati patologici pregressi del danneggiato: le indicazioni provenienti dalla giurisprudenza ...... 9.4. Dal nuovo modello della Cassazione ad un diverso approccio del medico legale alla valutazione degli stati pregressi ....................... 9.5. La valutazione medico legale degli stati pregressi nelle patologie scapolo-omerali: considerazioni conclusive ........................................ » 95 » 95 Appendice: tabelle riassuntive ......................................................................... » 99 spalla impaginato:Layout 1 26/11/13 13.28 Pagina 11 1. Concetti generali S. Bonziglia, C. Brosio, U. Mariotti 1.1. Cenni di anatomia L’articolazione scapolo-omerale o articolazione della spalla è un’enartrosi. Le superfici articolari sono date dalla testa dell’omero e dalla cavità glenoidea della scapola. La testa dell’omero si presenta come un terzo di sfera. La cavità glenoidea è ovalare, poco profonda e meno estesa della testa omerale. Sul contorno della cavità si fissa un cercine fibrocartilagineo, il labbro glenoideo, che amplia la cavità articolare. I mezzi di unione sono dati dalla capsula articolare rinforzata da fasci fibrosi e da un legamento a distanza, il legamento coraco-omerale. Lo strato fibroso della capsula articolare ha la forma di un manicotto a tronco di cono la cui base minore si fissa al contorno della cavità glenoidea e alla faccia esterna del labbro glenoideo, mentre la base maggiore prende attacco sul collo anatomico dell’omero, raggiungendo in avanti il collo chirurgico. Sul versante antero-inferiore la capsula è rinforzata dal legamento gleno-omerale superiore, medio e inferiore. Internamente la capsula è rivestita da membrana sinoviale, al pari del periostio del capo omerale. L’articolazione scapolo-omerale, grazie alla scarsa congruenza tra le superfici articolari contrapposte, consente all’omero un’ampia libertà nei movimenti di flessione, estensione, abduzione, adduzione, rotazione e circumduzione 4. L’articolazione acromion-claveare è un’artrodia che connette la clavicola alla scapola. Entrambi i capi ossei presentano una superficie articolare pianeggiante a contorno ovalare. Tra le superfici articolari si trova un disco fibrocartilagineo, raramente completo. I mezzi di unione sono rappresentati dalla capsula articolare e da un legamento a distanza, il legamento coraco-clavicolare. La capsula si inserisce a una certa distanza dal contorno delle superfici articolari ed è rinforzata superiormente dal legamento acromion-claveare e da fasci dei tendini dei muscoli trapezio e deltoide. Il legamento coraco-clavicolare unisce il processo coracoideo alla clavicola e si divide in due fasci decorrenti in piani diversi. Il fascio anteriore prende il nome di legamento trapezoide e ha forma quadrangolare, quello posteriore è denominato legamento conoide e ha forma triangolare. Il legamento trapezoide va dalla faccia superiore del processo coracoideo alla tuberosità coracoidea della clavicola, decorrendo obliquamente dal basso in alto e dall’interno all’esterno. Il legamento conoide decorre dal basso verso l’alto dalla ra- 4 AAVV. Anatomia Umana. Milano: Edi-Ermes; 1993. spalla impaginato:Layout 1 26/11/13 13.28 Pagina 12 2 La spalla traumatica - Aspetti clinici e medico-legali dice del processo coracoideo, con fibre disposte a ventaglio, alla tuberosità coracoidea della clavicola. L’articolazione non è messa in movimento dall’azione di muscoli intrinseci bensì entra in gioco, contemporaneamente alla sterno-claveare, nell’ambito di tutto il meccanismo articolare del cingolo toracico, per consentire i movimenti di scorrimento della scapola grazie ai quali la glena si orienta in modo da consentire una più ampia libertà di movimenti al braccio. I legamenti trapezoide e conoide scaricano l’articolazione di parte del peso esercitato dall’arto superiore e, limitando l’escursione articolare, contribuiscono a fissare la scapola 5. Il cingolo scapolo-omerale è controllato nei movimenti da 26 muscoli. Di questi, quattro costituiscono con la loro inserzione tendinea all’omero la cosiddetta cuffia dei rotatori. Partendo da un piano anteriore si incontrano: 1. il sottoscapolare, che origina dalla superficie anteriore della scapola e si inserisce sul trochine o piccola tuberosità. È innervato nei suoi 2/3 superiori dal nervo sottoscapolare superiore (radice C5) e nel terzo inferiore dal nervo sovrascapolare (radice C6) che proviene dal tronco superiore del plesso brachiale 6; 2. il sopraspinato, che origina dalla fossa sopraspinata della scapola inserendosi sulla parte superiore del trochite o grande tuberosità. È innervato dal nervo sovrascapolare (radici C5 e C6); 3. il sottospinato o infraspinato, che origina dalla fossa infraspinata della scapola e si inserisce sulla parte postero-laterale del trochite. È anch’esso innervato dal nervo sovrascapolare dopo il suo passaggio sotto il legamento trasverso nell’incisura della scapola; 4. il piccolo rotondo, che origina dal bordo laterale della scapola e si inserisce sulla parte inferiore del trochite. Nell’intervallo dei rotatori tra sottoscapolare e sopraspinato passa il capo lungo del bicipite, che scorre tra la parte mediale e laterale del ligamento coraco-acromiale prima di entrare nel cosiddetto solco bicipitale 7. L’irrorazione della cuffia dei rotatori è data per il sopraspinato dal ramo acromiale dell’arteria toraco-acromiale 8. L’arteria circonflessa posteriore e l’arteria soprascapolare irrorano, formando un’arcata anastomotica al di sopra della parte posteriore della cuffia, il sottospinato e il piccolo rotondo. Il sottoscapolare è invece irrorato dall’arteria circonflessa anteriore insieme ad alcuni rami dell’arteria toraco-acromiale 9. 5 Loc cit sub 4. Bigliani LU, Dalsey RM, McCann PD et al. An anatomical study of the suprascapular nerve. Arthroscopy 1990;6:301-5. 7 Fealy S, April EW, Khazzam M et al. The coracoacromial ligament: Anatomy, morphology and study of acromial enthesopathy. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:542-8. 8 Gerber C, Schneeberger AG, Vinh TS. The arterial vascularization of the humeral head. An anatomical study. J Bone Joint Surg Am 1990;72:1486-94. 9 Edelson JG, Zuckerman J, Hershkovitz I. Os acromiale: anatomy and surgical implications. J Bone Joint Surg 1993;75:551-5. 6 spalla impaginato:Layout 1 26/11/13 13.28 Pagina 13 Concetti generali 3 1.2. Fisiologia articolare La spalla, articolazione prossimale dell’arto superiore, è la più mobile di tutte le articolazioni del corpo umano. Possiede tre gradi di movimento, che permettono l’orientamento dell’arto superiore in rapporto ai tre piani dello spazio. I movimenti di flesso-estensione sono eseguiti in un piano sagittale attorno a un’asse trasversale. L’estensione ha ampiezza modesta, da 45° a 50°, mentre la flessione ha ampiezza di 180°. Si impiegano spesso i termini di antepulsione per flessione e retropulsione per estensione. Tali termini possono creare confusione con i movimenti del moncone di spalla nel piano orizzontale. L’adduzione sul piano frontale è meccanicamente impossibile per la presenza del tronco. È possibile se combinata con una estensione (adduzione molto modesta) o una flessione (adduzione tra i 30° e i 45°). L’abduzione allontana l’arto dal corpo su un piano frontale attorno a un’asse anteroposteriore. È importante notare come dal punto di vista dell’azione muscolare e del gioco articolare l’abduzione passi attraverso tre stadi: – da 0° fino a 60° avviene a livello della sola scapolo-omerale; – da 60° a 120° necessita della partecipazione della scapolo-toracica; – da 120° a 180° utilizza anche l’inclinazione del tronco dal lato opposto. L’abduzione pura è un movimento poco utilizzato. Il movimento più utilizzato è l’abduzione combinata a una certa flessione, ovvero l’elevazione del braccio nel piano della scapola, formando un angolo di 30° anteriormente al piano frontale. La rotazione del braccio sul suo asse longitudinale è la rotazione volontaria e aggiunta delle articolazioni a tre assi e a tre gradi di libertà. La posizione di riferimento, detta di rotazione esterna-interna a 0°, è assunta arbitrariamente. In pratica la posizione di partenza, o posizione di riferimento fisiologica, che è la più utilizzata in quanto corrisponde all’equilibrio dei rotatori, è in rotazione interna di 30° in rapporto alla posizione di riferimento. La rotazione esterna ha ampiezza di 80°; essa non arriva mai a 90°, salvo che nei pazienti lassi ove può arrivare ben oltre i 90°. È più importante funzionalmente in particolare nel settore compreso tra la posizione di riferimento fisiologica (rotazione interna di 30°) e la posizione di riferimento classica. La rotazione interna ha ampiezza che va dai 100° ai 110°. Per realizzarla bisogna necessariamente far passare l’avambraccio dietro il tronco, cosa che si combina con un certo grado di estensione delle spalle. La libertà di questo movimento è indispensabile perché la mano possa raggiungere il dorso. È la condizione per l’igiene perineale posteriore 10. La stabilità articolare della scapolo-omerale è data da stabilizzatori statici e dinamici. Tra i vincoli statici ricordiamo 11: • la retroversione media della testa omerale di 20°-30°; • la retroversione media di 7° della superficie glenoidea; 10 Kapandji IA. Fisiologia Articolare. Milano: Monduzzi Editore; 2006. Janwantanakul P, Margarey ME, Jones MA et al. Variation in shoulder position sense at mid and extreme range of motion. Arch Phys Med Rehabil 2011;82:840-4. 11 spalla impaginato:Layout 1 26/11/13 13.28 Pagina 14 4 • • • • • • La spalla traumatica - Aspetti clinici e medico-legali il corretto indice gleno-omerale (1/3) con mismatch (<3 mm); il cercine glenoideo; la pressione intra-articolare negativa; la capsula articolare; i legamenti gleno-omerali (in varia tensione a seconda dei gradi di movimento); il legamento coaraco-omerale (starter della rotazione esterna automatica). Tra gli stabilizzatori dinamici 12 vi sono: • la cuffia dei rotatori (che determina una compressione dinamica e il centramento della testa omerale sulla glena); • i muscoli periscapolari (che posizionano la glena ortogonalmente all’asse maggiore dell’omero). Cuffia dei rotatori Classicamente la funzione fondamentale delle strutture della cuffia è, da una parte, quella di permettere la rotazione della testa dell’omero e dall’altra – agendo come depressori della testa dell’omero e come stabilizzatori dell’articolazione gleno-omerale – di permettere al deltoide di elevare il braccio. Il sopraspinato fornisce il 50% della forza torsionale durante l’elevazione, mentre il sottospinato e il piccolo rotondo, i principali rotatori esterni, l’80% di forza durante l’extrarotazione. Il sottoscapolare è il principale intrarotatore ed è una barriera dinamica alla lussazione anteriore della testa omerale. Studi recenti 13, 14 hanno dimostrato che: • la parte anteriore del sopraspinato riduce la sua forza durante l’abduzione in rotazione interna, mentre la parte posteriore riduce la sua forza durante la extrarotazione; • il sottospinato agirebbe sia come extrarotatore che come abduttore; • la rotazione esterna aumenterebbe la capacità della porzione superiore del sottoscapolare di elevare il braccio, confermando così come vi sia una interconnessione molto più intricata durante i movimenti sia semplici che complessi della gleno-omerale. Gli studi di Burkhart 15 hanno permesso di comprendere perché una lesione completa del sopraspinato, pur richiedendo un aumento di forza del deltoide, non modifichi la cinematica della spalla: il bilanciamento delle forze anteriori e posteriori permette la conservazione della stabilità. Una lesione anche completa del sopraspinato potrebbe agire trasmettendo gli stress intorno alla lesione, allo stesso modo in cui un cavo agisce nel sostenere un ponte. 12 Lee SB, Kim KJ, O’Driscoll SW et al. Dynamic glenohumeral stability provided by the rotator cuff muscles in the mid range and end range of motion. J Bone Joint Surg Am 2000;82:849-57. 13 Hughes RE, An KN. Force analysis of rotator cuff muscles. Clin Orthop Relat Res 1996;330:75-83. 14 Otis JC, Jiang CC, Wickiewicz TL et al. Changes in the moment arms of the rotator cuff and deltoid muscles with abduction and rotation. J Bone Joint Surg Am 1994;76:667-76. 15 Burkhart SS. Reconciling the paradox of rotator cuff repair versus debridement: a unified biomechanical rationale for the treatment of rotator cuff tears. Arthroscopy 1994;10:4-19. spalla impaginato:Layout 1 26/11/13 13.28 Pagina 15 Concetti generali 5 Non va poi dimenticata l’importanza del capo lungo del bicipite nel partecipare, con la sua tensione e il suo effetto spaziatore, a stabilizzare la testa omerale pur in presenza di una lesione massiva della cuffia 16. 1.3. Criteri valutativi Un accurato esame della spalla non può prescindere dalla: 1. ispezione, eseguita in comparativa con la controlaterale, valutando la posizione dell’arto nello spazio, il trofismo muscolare, le eventuali deformità; 2. palpazione delle strutture ossee e dei tessuti molli; 3. articolarità (range of motion), controllando in particolare elevazione, abduzione, rotazioni; 4. esecuzione di test funzionali. La motilità residua, e quindi la perdita di ampiezza articolare, costituisce uno dei principali elementi valutativi, dove l’importanza maggiore è assegnata al movimento di abduzione e a quello di elevazione anteriore, seguiti dalla rotazione interna, quindi dalla rotazione esterna, dall’estensione e dalla adduzione. Ponendo pari a 100 il valore dei movimenti completi della spalla può essere attribuito un coefficiente di 30 all’abduzione al pari dell’elevazione anteriore, di 26 all’intrarotazione, di 6 all’extrarotazione, di 4 ciascuna all’adduzione e all’estensione. Se l’anchilosi di spalla in arto dominante viene abitualmente valutata al 25% con scapolo-toracica libera, l’1% di danno corrisponde a 4 punti del coefficiente di mobilità funzionale 17. Un ulteriore elemento valutativo è rappresentato dall’intensità della forza muscolare, dalla resistenza allo sforzo, in parte desumibili da misurazioni perimetriche, dal grado di demineralizzazione ossea e dai test ergometrici. Il dolore e le sue caratteristiche potranno essere ricavati, oltre che dal racconto del paziente, dall’esame obiettivo, dalla presenza di scrosci articolari, dai movimenti consentiti, dal modo di svestirsi e rivestirsi. Dolore e ipotonotrofie verranno a influenzare e saranno in parte determinati proprio dalle limitazioni funzionali: appare evidente che una spalla con movimenti limitati per le componenti articolari algiche verrà mobilizzata attivamente di meno e ciò comporterà inevitabilmente lo scadimento del tono e del trofismo muscolare. A questo punto è utile richiamare la classificazione di Gilbert-Raimondi che può tornare utile nella pratica medico-legale e che proprio per questo utilizzo è stata modificata 18 secondo il seguente schema: 16 Yamaguchi K, Riew KD, Galatz LM et al. Biceps activity during shoulder motion: an electromyographic analysis. Clin Orthop Relat Res 1997;336:122-9. 17 Putz P. Indemnisation des raideurs articulaires et autres lesions fonctionelles de l’épaule. Consilio Manuque 1984;11:26. 18 Malcontenti R, Ventura F, Braidotti A et al. Le paralisi ostetriche degli arti superiori: considerazioni e valutazioni di natura medico-legale. Riv It Med Leg 2005;XXVII:837. spalla impaginato:Layout 1 26/11/13 13.28 Pagina 16 6 – – – – La spalla traumatica - Aspetti clinici e medico-legali grado 0: spalla completamente ciondolante; grado I: abduzione tra i 45° e 90°, rotazione esterna assente; grado II: abduzione tra 90° e 120°, rotazione esterna incompleta; grado III: abduzione di 120°, rotazione esterna attiva. Nel lavoro sopra citato tale schema è stato integrato con altri analoghi, relativi alla funzionalità del gomito e della mano, che tornano utili nella valutazione delle paralisi ostetriche del plesso brachiale e che possono rappresentare una classificazione accessoria anche per stratificare esiti rappresentati da limitazione articolare di spalla. Secondo una proposta di autori francesi 19 è possibile tradurre il punteggio di Constant in percentuale di invalidità. Tale punteggio utilizza una scala di 100 punti, basata su indagini di tipo clinico. Un punteggio di 100 corrisponde a una spalla normale, con invalidità pari a 0%. Un punteggio di 0 nella scala di Constant viene invece a coincidere con la perdita totale di mobilità del complesso della spalla cui, nei barèmes francesi, viene attribuita una percentuale di invalidità pari al 30% (25% per il lato non dominante). Ponendo tali valori in un sistema di assi cartesiani in cui l’indice di Constant trova collocazione sull’asse delle ascisse e le percentuali di invalidità sull’asse delle ordinate, gli autori hanno potuto tracciare una curva lineare di correlazione. Di seguito vengono riportati i criteri per il calcolo dell’indice di Constant: A – dolore nella vita quotidiana (15 punti calcolati come media tra i punteggi sotto riportati e la percezione soggettiva del paziente da lui quantificata numericamente tra 0 e 15): • nullo oppure barosensibilità: 15; • leggero (negli sforzi importanti): 10; • moderato (negli sforzi minori): 5; • permanente: 0. • • • • B – attività della vita quotidiana (20 punti): difficoltà nell’attività professionale o quotidiana (maggiore: 0; assente: 4); difficoltà nelle attività di svago (maggiore: 0; assente: 4); disturbo del sonno (maggiore: 0; assente: 2); altezza di utilizzo dell’arto superiore (alla cintura: 2; al processo xifoideo: 4; al collo: 6; alla testa: 8; al di sopra del capo: 10). C – mobilità attiva (40 punti): • antepulsione: 0-30° (0); 31-60° (2); 61-90° (4); 91-120° (6); 121-150° (8); 151-180° (10); • abduzione: 0-30° (0); 31-60° (2); 61-90° (4); 91-120° (6); 121-150° (8); 151-180° (10); • rotazione esterna: mano dietro la testa, gomito in avanti (2); mano dietro la testa, gomito in dietro (4); mano sulla testa, gomito in avanti (6), mano sulla testa, gomito in dietro (8); mano al di sopra della testa (10); • rotazione interna: alla coscia (0); al gluteo (2); al sacro (4); a L3 (6); a T12 (8); a T7 (10); D – forza (25 punti): ogni kg vale 2 punti. 19 Giraud J. Èvaluation fonctionnelle de l’épaule. Appliation à l’expertise, Revue Française du Dommage Corporel 2005;31:7. spalla impaginato:Layout 1 26/11/13 13.28 Pagina 17 Concetti generali 7 1.4. Indicazioni tabellari Di seguito vengono esposte le indicazioni valutative correnti relative alla limitazione funzionale della spalla espresse nei diversi ambiti di consueta applicazione medico-legale. La valutazione secondo gli orientamenti SIMLA 20 del danno biologico permanente conseguente alle menomazioni funzionali della spalla tiene conto della differente importanza dei vari movimenti e prevede in particolare le seguenti voci: Anchilosi scapolo-omerale (arto in posizione fisiologica): 1) Associata a immobilità della scapola 2) Con scapola libera (d.) (n.d.) 30% 24% 25% 20% (d.) (n.d.) 20% 12% 6% 5% ≤3% 16% 9% 4% 4% ≤2% Rigidità dell’articolazione scapolo-omerale 1) Elevazione e abduzione possibili fino a 45° 2) Elevazione e abduzione possibili fino a 90° 3) Elevazione e abduzione possibili fino a 135° 4) Limitazione delle rotazioni della metà 5) Sindromi algiche con disfunzionalità minimale La Guida di Luvoni, Mangili e Bernardi 21 riporta le seguenti voci: RC Anchilosi dell’articolazione scapoloomerale con arto in posizione favorevole a) quando coesista immobilità della scapola b) con normale mobilità della scapola Limitazione funzionale della spalla con riduzione di 1/4 di tutti i movimenti Limitazione funzionale della spalla con riduzione di 1/3 di tutti i movimenti Limitazione funzionale della spalla con riduzione di 1/4 di tutti i movimenti ANIA INAIL D. S. D. S. D. S. 30 25 25 20 50 40 25 7 20 5 30 7 9 20 16 40 Riferirsi Riferirsi 10 alle alle percentuali percentuali RC RC 7 >> >> 14 13 10 15 >> >> 20 10 20 Bargagna M, Canale M, Consigliere F et al. Guida Orientativa per la valutazione del danno biologico. Milano: Giuffrè; 2001. 21 Luvoni R, Mangili F, Bernardi L. Guida alla Valutazione medico-legale del danno biologico e dell’invalidità permanente. Milano: Giuffrè; 2002. spalla impaginato:Layout 1 26/11/13 13.28 Pagina 18 8 La spalla traumatica - Aspetti clinici e medico-legali In Polizza Infortuni la tabella proposta da Bruno et al. 22 differenzia in rapporto alle tabelle ANIA e INAIL (DPR 30 giugno 1965, n. 1124): ANIA Anchilosi dell’articolazione scapolo-omerale con arto in posizione favorevole e con immobilità della scapola Anchilosi dell’articolazione scapolo-omerale con arto in posizione favorevole e con normale mobilità della scapola Limitazione dei movimenti di elevazione-abduzione: – possibili per pochi gradi (0°-10°) – possibili per 1/4 (0°-45°) – possibili per 1/2 (0°-90°) – possibili per 3/4 (0°-135°) Limitazione dei movimenti di rotazione (interna-esterna): – aboliti – possibili per 1/3 (20°-0°-10°) – possibili per 1/2 (30°-0°-15°) – possibili per 2/3 (40°-0°-20°) Perdita dei movimenti di adduzione e di proiezione posteriore INAIL 25 20 50 40 20 16 40 30 25 20 50 40 14 11 28 22,5 8 6,5 16 13 3 2,5 6 5 6 5 12 10 3 5 4 10 8 2,5 4 3 8 6 6 2 1,5 4 3 5 La Guida di Ronchi, Mastroroberto e Genovese 23 propone la seguente griglia valutativa: Danno biologico (%)10 Anchilosi completa della scapolo-omerale in posizione favorevole (arto addotto al fianco ed elevato fra 20° e 40°) con perdita del movimento anche della scapolo-toracica Anchilosi completa della scapolo-omerale in posizione favorevole (arto abdotto fra 20° e 50° ed elevato fra 20° e 40°) senza limitazione della scapolo-toracica 22 IP infortuni/malattia ANIA INAIL D Nd D Nd D Nd 30 25 25 20 50 40 25 20 20 15 40 30 Bruno G, Cortivo P, Farneti A et al. Guida alla valutazione del danno in abito dell’infortunistica privata. Milano: Giuffrè; 2003. 23 Ronchi E, Mastroroberto L, Genovese U. Guida alla valutazione medico-legale dell’invalidità permanente. Milano; Giuffrè: 2009. spalla impaginato:Layout 1 26/11/13 13.28 Pagina 19 Concetti generali Escursione articolare della scapolo-omerale limitata globalmente della metà (ad esempio: elevazione possibile per 70°, abduzione per 80° e rotazioni per un mezzo, senza limitazione della scapolo-toracica) Escursione articolare della scapolo-omerale limitata globalmente di 1/3 (ad esempio: elevazione possibile per 110°, abduzione per 90° e rotazioni per due terzi) 9 13 11 11 9 22 18 9 7 7,5 6 15 12 Nella “Tabella delle menomazioni INAIL” relative al danno biologico ai fini della tutela dell’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, di cui al DM 12 luglio 2000 emanata ai sensi dell’art. 13, comma 2, lett. a) del Decreto Legislativo n. 38 del 23 febbraio 2000, sono riportate le seguenti voci 24: 223 Anchilosi completa dell’articolazione scapolo-omerale con arto in posizione favorevole; d. 25 n.d. 20 224 Limitazione dei movimenti dell’articolazione scapolo-omerale ai gradi estremi; FINO a 3 227 Esiti di lesione delle strutture muscolo-tendinee della spalla, apprezzabili strumentalmente, non comprensive del danno derivante dalla limitazione funzionale. FINO a 4 La “Tabella delle menomazioni all’integrità psicofisica compresa tra 1 e 9 punti di invalidità” prevista dal DM del 3 luglio 2003 e la Tabella delle menomazioni prevista dall’articolo n. 138, del D. Legislativo 7 settembre 2005 n. 209 riportano, integrate, le seguenti voci: Anchilosi completa della scapolo-omerale in posizione favorevole (arto abdotto fra 20° e 50° ed elevato fra 20° e 40°) senza limitazione della scapolo-toracica Anchilosi completa della scapolo-omerale in posizione favorevole (arto addotto al fianco ed elevato fra 20° e 40°) con perdita del movimento anche della scapolo-toracica Escursione articolare della scapolo-omerale limitata globalmente della metà (ad esempio: elevazione possibile per 70°, abduzione per 80° e rotazioni per un mezzo, senza limitazione della scapolo toracica) Escursione articolare della scapolo-omerale limitata globalmente di 1/3 (ad esempio: elevazione possibile per 110°, abduzione per 90° e rotazioni per due terzi) 24 Cimaglia G, Rossi P. Danno biologico. Le tabelle di legge. Milano: Giuffrè; 2006. 25 d. - 20 n.d. 30 d. - 25 n.d. 13 d. - 11 n.d. 9 d. - 7 n.d. spalla impaginato:Layout 1 26/11/13 13.28 Pagina 20 10 La spalla traumatica - Aspetti clinici e medico-legali Nella Tabella delle percentuali di invalidità civile 25 sono previste le seguenti voci: • • • • 25 anchilosi di spalla in posizione favorevole: 30%; anchilosi di spalla in posizione sfavorevole: 60%; anchilosi o rigidità di spalla superiore al 70% in posizione favorevole: 25%; anchilosi o rigidità di spalla superiore al 70% in posizione sfavorevole: 45%. Decreto del Ministero della Sanità del 5 febbraio 1992.
