preview - MINERVA MEDICA

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S. BONZIGLIA - U. MARIOTTI
La SPALLA
TRAUMATICA
Aspetti clinici e medico-legali
Con la collaborazione di
C. Brosio, M. Bertino, M. Bona, D. Bosio, F. Meliga
EDIZIONI MINERVA MEDICA
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ISBN: 978-88-7711-745-8
© 2014 – EDIZIONI MINERVA MEDICA S.P.A. – CORSO BRAMANTE 83/85 – 10126 TORINO (ITALIA)
Sito Internet: www.minervamedica.it / e-mail: [email protected]
I diritti di traduzione, memorizzazione elettronica, riproduzione e adattamento totale o parziale, con
qualsiasi mezzo (compresi microfilm e copie fotostatiche), sono riservati per tutti i Paesi.
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Prefazione
La spalla è un’articolazione spesso interessata da eventi di tipo traumatico acuto che
possono verificarsi nelle molteplici attività della vita di carattere lavorativo, ricreativo,
sportivo. Inoltre, per le sue caratteristiche anatomiche, è soggetta facilmente tanto a lesioni
della parte ossea quanto a lesioni della componente capsulo-legamentosa e tendinea, e, in
merito a queste ultime, il fattore traumatico acuto spesso viene a sovrapporsi a quadri degenerativi talora misconosciuti.
Le lesioni della spalla e il corteo menomativo che ne discende, a volte particolarmente
invalidante, sono quindi oggetto di notevole interesse sia da parte della Medicina Ortopedica e Riabilitativa che della Medicina Legale.
Mentre il medico di diagnosi e cura qual è l’ortopedico ricerca la causa delle patologie
in ordine all’impostazione del miglior trattamento a disposizione, con il fine ultimo della
cura e, se possibile, della guarigione del paziente, nell’ambito giuridico e medico-legale la
ricerca della causa è rivolta all’identificazione di un fatto o di un antecedente di rilevanza
giuridica o di rilievo contrattuale cui rapportare una determinata lesione fonte di danno 1.
Spetterà infatti il risarcimento del danno, diritto del danneggiato, da parte di colui che
lo ha causato oppure ha contribuito a causarlo, qualora l’attore ne dimostri la colpa (in
ambito extracontrattuale) o (in seno alla responsabilità da inadempimento) ne alleghi l’inadempienza senza che da controparte sia fornita prova liberatoria, cioè sia provato l’esatto
adempimento oppure l’assenza di nesso causale; si parlerà di indennizzo, legato alla predeterminazione dei capitali di liquidazione del danno, rifacendosi alla volontà contrattuale
delle parti 2, con il realizzarsi di condizioni stabilite o per legge o per particolari garanzie
assicurative 3.
GLI AUTORI
1
Macchiarelli L, Feola T. Medicina Legale. Torino: Edizioni Minerva Medica; 1995.
Bonvicini E. Assicurazione facoltativa infortuni e malattie. Milano: Giuffrè;1983.
3
Loc. cit. sub 1.
2
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Autori
MARCO BERTINO
Specialista Medico-Legale in Torino, Studio Medico-Legale Bruno-Bertino
MARCO BONA
Avvocato in Torino, Studio Legale MB.O, Bona Oliva & Associati
SERGIO BONZIGLIA
Specialista Medico-Legale e Ortopedico, Università degli Studi di Torino
DAVIDE BOSIO
SCDU Medicina del Lavoro II A.O. CTO, Maria Adelaide, Torino
CESARE BROSIO
Specialista Medico-Legale e Fisiatra in Torino
UMBERTO MARIOTTI
Specialista Ortopedico, responsabile dell’Unità Operativa Chirurgia della Spalla traumatica - Aspetti clinici
e medico-legali, Azienda Ospedaliera CTO di Torino
FABRIZIO MELIGA
SC Medicina del lavoro e prevenzione infezioni A.O. CTO, Maria Adelaide, Torino
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Indice
Prefazione .........................................................................................................
Autori ................................................................................................................
1. Concetti generali ..........................................................................................
pag. III
pag. V
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1
1.1. Cenni di anatomia.................................................................................
1.2. Fisiologia articolare ..............................................................................
1.3. Criteri valutativi ....................................................................................
1.4. Indicazioni tabellari ..............................................................................
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2. Instabilità scapolo-omerale ........................................................................
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Definizione............................................................................................
Valutazione clinica ................................................................................
Valutazione radiologica ........................................................................
Classificazione.......................................................................................
Trattamento chirurgico.........................................................................
Complicanze .........................................................................................
Trattamento riabilitativo.......................................................................
Valutazione ...........................................................................................
Proposta valutativa ...............................................................................
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3. SLAP ............................................................................................................
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27
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S. Bonziglia, C. Brosio, U. Mariotti
S. Bonziglia, C. Brosio, U. Mariotti
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
S. Bonziglia, C. Brosio, U. Mariotti
3.1. Definizione............................................................................................
3.2. Fisiopatologia ........................................................................................
3.3. Classificazione .......................................................................................
3.4. Valutazione radiologica.........................................................................
3.5. Lesioni associate....................................................................................
3.6. Trattamento...........................................................................................
3.7. Valutazione ...........................................................................................
3.8. Proposta valutativa ...............................................................................
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VI
Indice
4. Lesioni della cuffia dei rotatori ..................................................................
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5.1. Indicazioni.............................................................................................
5.2. Modelli protesici ...................................................................................
5.3. Valutazione clinica ................................................................................
5.4. Trattamento riabilitativo .......................................................................
5.5. Valutazione corrente.............................................................................
5.6. Proposta valutativa ...............................................................................
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6. Instabilità acromion-claveare .....................................................................
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Meccanismo lesionale ...........................................................................
Classificazione.......................................................................................
Quadro clinico......................................................................................
Valutazione strumentale .......................................................................
Trattamento...........................................................................................
Valutazione ...........................................................................................
Proposta valutativa ...............................................................................
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7. Frozen shoulder ..........................................................................................
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Definizione - epidemiologia .................................................................
Quadro clinico......................................................................................
Valutazione strumentale .......................................................................
Trattamento...........................................................................................
Valutazione ...........................................................................................
Risvolti psichiatrici ...............................................................................
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8. Idoneità lavorativa specifica nei soggetti sottoposti a intervento
di protesi di spalla .......................................................................................
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S. Bonziglia, C. Brosio, U. Mariotti
4.1. Fisiopatologia ........................................................................................
4.2. Semeiotica .............................................................................................
4.3. Trattamento riabilitativo.......................................................................
4.4. Il nesso causale ......................................................................................
4.5. Valutazione corrente.............................................................................
4.6. Proposta valutativa................................................................................
5. Protesi di spalla ..........................................................................................
S. Bonziglia, C. Brosio, M. Bertino, U. Mariotti
S. Bonziglia, C. Brosio, U. Mariotti
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
6.7.
S. Bonziglia, C. Brosio, U. Mariotti
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
F. Meliga, D. Bosio
8.1. Patologie muscolo-scheletriche degli arti superiori e fattori
di rischio professionali .........................................................................
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8.2. Metodi di valutazione del rischio da sovraccarico biomeccanico
in ambito professionale .......................................................................
8.3. Idoneità lavorativa alla mansione specifica nel soggetto sano ...........
8.4. Idoneità lavorativa alla mansione specifica nel soggetto affetto da
patologia acuta o sottoposto a recente intervento di protesizzazione
8.5. Idoneità lavorativa alla mansione specifica nel soggetto affetto
da patologia cronica o protesizzato .....................................................
9. Stati anteriori e concause di menomazione e di danno nelle patologie
scapolo-omerali: il modello operativo tra medicina legale e diritto .........
Indice
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M. Bona, S. Bonziglia
9.1. Premessa ..............................................................................................
9.2. Causa e concause tra medicina legale, responsabilità civile e diritto
delle assicurazioni: categorie, nozioni e principi ................................
9.3. Se, quando e come possono rilevare gli stati patologici pregressi
del danneggiato: le indicazioni provenienti dalla giurisprudenza ......
9.4. Dal nuovo modello della Cassazione ad un diverso approccio
del medico legale alla valutazione degli stati pregressi .......................
9.5. La valutazione medico legale degli stati pregressi nelle patologie
scapolo-omerali: considerazioni conclusive ........................................
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Appendice: tabelle riassuntive .........................................................................
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1. Concetti generali
S. Bonziglia, C. Brosio, U. Mariotti
1.1. Cenni di anatomia
L’articolazione scapolo-omerale o articolazione della spalla è un’enartrosi. Le superfici
articolari sono date dalla testa dell’omero e dalla cavità glenoidea della scapola.
La testa dell’omero si presenta come un terzo di sfera. La cavità glenoidea è ovalare,
poco profonda e meno estesa della testa omerale. Sul contorno della cavità si fissa un cercine fibrocartilagineo, il labbro glenoideo, che amplia la cavità articolare. I mezzi di unione
sono dati dalla capsula articolare rinforzata da fasci fibrosi e da un legamento a distanza,
il legamento coraco-omerale. Lo strato fibroso della capsula articolare ha la forma di un
manicotto a tronco di cono la cui base minore si fissa al contorno della cavità glenoidea e
alla faccia esterna del labbro glenoideo, mentre la base maggiore prende attacco sul collo
anatomico dell’omero, raggiungendo in avanti il collo chirurgico. Sul versante antero-inferiore la capsula è rinforzata dal legamento gleno-omerale superiore, medio e inferiore.
Internamente la capsula è rivestita da membrana sinoviale, al pari del periostio del capo
omerale.
L’articolazione scapolo-omerale, grazie alla scarsa congruenza tra le superfici articolari
contrapposte, consente all’omero un’ampia libertà nei movimenti di flessione, estensione,
abduzione, adduzione, rotazione e circumduzione 4.
L’articolazione acromion-claveare è un’artrodia che connette la clavicola alla scapola.
Entrambi i capi ossei presentano una superficie articolare pianeggiante a contorno ovalare.
Tra le superfici articolari si trova un disco fibrocartilagineo, raramente completo. I mezzi
di unione sono rappresentati dalla capsula articolare e da un legamento a distanza, il legamento coraco-clavicolare.
La capsula si inserisce a una certa distanza dal contorno delle superfici articolari ed è
rinforzata superiormente dal legamento acromion-claveare e da fasci dei tendini dei muscoli trapezio e deltoide.
Il legamento coraco-clavicolare unisce il processo coracoideo alla clavicola e si divide
in due fasci decorrenti in piani diversi. Il fascio anteriore prende il nome di legamento
trapezoide e ha forma quadrangolare, quello posteriore è denominato legamento conoide
e ha forma triangolare. Il legamento trapezoide va dalla faccia superiore del processo coracoideo alla tuberosità coracoidea della clavicola, decorrendo obliquamente dal basso in
alto e dall’interno all’esterno. Il legamento conoide decorre dal basso verso l’alto dalla ra-
4
AAVV. Anatomia Umana. Milano: Edi-Ermes; 1993.
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2
La spalla traumatica - Aspetti clinici e medico-legali
dice del processo coracoideo, con fibre disposte a ventaglio, alla tuberosità coracoidea
della clavicola.
L’articolazione non è messa in movimento dall’azione di muscoli intrinseci bensì entra in
gioco, contemporaneamente alla sterno-claveare, nell’ambito di tutto il meccanismo articolare del cingolo toracico, per consentire i movimenti di scorrimento della scapola grazie ai
quali la glena si orienta in modo da consentire una più ampia libertà di movimenti al braccio.
I legamenti trapezoide e conoide scaricano l’articolazione di parte del peso esercitato dall’arto
superiore e, limitando l’escursione articolare, contribuiscono a fissare la scapola 5.
Il cingolo scapolo-omerale è controllato nei movimenti da 26 muscoli.
Di questi, quattro costituiscono con la loro inserzione tendinea all’omero la cosiddetta
cuffia dei rotatori.
Partendo da un piano anteriore si incontrano:
1. il sottoscapolare, che origina dalla superficie anteriore della scapola e si inserisce sul trochine o piccola tuberosità. È innervato nei suoi 2/3 superiori dal nervo sottoscapolare
superiore (radice C5) e nel terzo inferiore dal nervo sovrascapolare (radice C6) che proviene dal tronco superiore del plesso brachiale 6;
2. il sopraspinato, che origina dalla fossa sopraspinata della scapola inserendosi sulla parte
superiore del trochite o grande tuberosità. È innervato dal nervo sovrascapolare (radici
C5 e C6);
3. il sottospinato o infraspinato, che origina dalla fossa infraspinata della scapola e si inserisce sulla parte postero-laterale del trochite. È anch’esso innervato dal nervo sovrascapolare dopo il suo passaggio sotto il legamento trasverso nell’incisura della scapola;
4. il piccolo rotondo, che origina dal bordo laterale della scapola e si inserisce sulla parte
inferiore del trochite.
Nell’intervallo dei rotatori tra sottoscapolare e sopraspinato passa il capo lungo del bicipite, che scorre tra la parte mediale e laterale del ligamento coraco-acromiale prima di
entrare nel cosiddetto solco bicipitale 7.
L’irrorazione della cuffia dei rotatori è data per il sopraspinato dal ramo acromiale dell’arteria toraco-acromiale 8.
L’arteria circonflessa posteriore e l’arteria soprascapolare irrorano, formando un’arcata anastomotica al di sopra della parte posteriore della cuffia, il sottospinato e il piccolo rotondo.
Il sottoscapolare è invece irrorato dall’arteria circonflessa anteriore insieme ad alcuni
rami dell’arteria toraco-acromiale 9.
5
Loc cit sub 4.
Bigliani LU, Dalsey RM, McCann PD et al. An anatomical study of the suprascapular nerve. Arthroscopy
1990;6:301-5.
7
Fealy S, April EW, Khazzam M et al. The coracoacromial ligament: Anatomy, morphology and study of acromial enthesopathy. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:542-8.
8
Gerber C, Schneeberger AG, Vinh TS. The arterial vascularization of the humeral head. An anatomical study.
J Bone Joint Surg Am 1990;72:1486-94.
9
Edelson JG, Zuckerman J, Hershkovitz I. Os acromiale: anatomy and surgical implications. J Bone Joint Surg
1993;75:551-5.
6
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Concetti generali
3
1.2. Fisiologia articolare
La spalla, articolazione prossimale dell’arto superiore, è la più mobile di tutte le articolazioni del corpo umano. Possiede tre gradi di movimento, che permettono l’orientamento
dell’arto superiore in rapporto ai tre piani dello spazio.
I movimenti di flesso-estensione sono eseguiti in un piano sagittale attorno a un’asse
trasversale. L’estensione ha ampiezza modesta, da 45° a 50°, mentre la flessione ha ampiezza di 180°. Si impiegano spesso i termini di antepulsione per flessione e retropulsione
per estensione. Tali termini possono creare confusione con i movimenti del moncone di
spalla nel piano orizzontale.
L’adduzione sul piano frontale è meccanicamente impossibile per la presenza del
tronco. È possibile se combinata con una estensione (adduzione molto modesta) o una
flessione (adduzione tra i 30° e i 45°).
L’abduzione allontana l’arto dal corpo su un piano frontale attorno a un’asse anteroposteriore. È importante notare come dal punto di vista dell’azione muscolare e del gioco
articolare l’abduzione passi attraverso tre stadi:
– da 0° fino a 60° avviene a livello della sola scapolo-omerale;
– da 60° a 120° necessita della partecipazione della scapolo-toracica;
– da 120° a 180° utilizza anche l’inclinazione del tronco dal lato opposto.
L’abduzione pura è un movimento poco utilizzato. Il movimento più utilizzato è l’abduzione combinata a una certa flessione, ovvero l’elevazione del braccio nel piano della
scapola, formando un angolo di 30° anteriormente al piano frontale.
La rotazione del braccio sul suo asse longitudinale è la rotazione volontaria e aggiunta
delle articolazioni a tre assi e a tre gradi di libertà. La posizione di riferimento, detta di rotazione esterna-interna a 0°, è assunta arbitrariamente. In pratica la posizione di partenza,
o posizione di riferimento fisiologica, che è la più utilizzata in quanto corrisponde all’equilibrio dei rotatori, è in rotazione interna di 30° in rapporto alla posizione di riferimento.
La rotazione esterna ha ampiezza di 80°; essa non arriva mai a 90°, salvo che nei pazienti
lassi ove può arrivare ben oltre i 90°. È più importante funzionalmente in particolare nel
settore compreso tra la posizione di riferimento fisiologica (rotazione interna di 30°) e la
posizione di riferimento classica.
La rotazione interna ha ampiezza che va dai 100° ai 110°. Per realizzarla bisogna necessariamente far passare l’avambraccio dietro il tronco, cosa che si combina con un certo
grado di estensione delle spalle. La libertà di questo movimento è indispensabile perché
la mano possa raggiungere il dorso. È la condizione per l’igiene perineale posteriore 10.
La stabilità articolare della scapolo-omerale è data da stabilizzatori statici e dinamici.
Tra i vincoli statici ricordiamo 11:
• la retroversione media della testa omerale di 20°-30°;
• la retroversione media di 7° della superficie glenoidea;
10
Kapandji IA. Fisiologia Articolare. Milano: Monduzzi Editore; 2006.
Janwantanakul P, Margarey ME, Jones MA et al. Variation in shoulder position sense at mid and extreme
range of motion. Arch Phys Med Rehabil 2011;82:840-4.
11
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4
•
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La spalla traumatica - Aspetti clinici e medico-legali
il corretto indice gleno-omerale (1/3) con mismatch (<3 mm);
il cercine glenoideo;
la pressione intra-articolare negativa;
la capsula articolare;
i legamenti gleno-omerali (in varia tensione a seconda dei gradi di movimento);
il legamento coaraco-omerale (starter della rotazione esterna automatica).
Tra gli stabilizzatori dinamici 12 vi sono:
• la cuffia dei rotatori (che determina una compressione dinamica e il centramento della
testa omerale sulla glena);
• i muscoli periscapolari (che posizionano la glena ortogonalmente all’asse maggiore dell’omero).
Cuffia dei rotatori
Classicamente la funzione fondamentale delle strutture della cuffia è, da una parte,
quella di permettere la rotazione della testa dell’omero e dall’altra – agendo come depressori della testa dell’omero e come stabilizzatori dell’articolazione gleno-omerale – di permettere al deltoide di elevare il braccio.
Il sopraspinato fornisce il 50% della forza torsionale durante l’elevazione, mentre il sottospinato e il piccolo rotondo, i principali rotatori esterni, l’80% di forza durante l’extrarotazione.
Il sottoscapolare è il principale intrarotatore ed è una barriera dinamica alla lussazione
anteriore della testa omerale.
Studi recenti 13, 14 hanno dimostrato che:
• la parte anteriore del sopraspinato riduce la sua forza durante l’abduzione in rotazione
interna, mentre la parte posteriore riduce la sua forza durante la extrarotazione;
• il sottospinato agirebbe sia come extrarotatore che come abduttore;
• la rotazione esterna aumenterebbe la capacità della porzione superiore del sottoscapolare di elevare il braccio, confermando così come vi sia una interconnessione molto più
intricata durante i movimenti sia semplici che complessi della gleno-omerale.
Gli studi di Burkhart 15 hanno permesso di comprendere perché una lesione completa
del sopraspinato, pur richiedendo un aumento di forza del deltoide, non modifichi la cinematica della spalla: il bilanciamento delle forze anteriori e posteriori permette la conservazione della stabilità.
Una lesione anche completa del sopraspinato potrebbe agire trasmettendo gli stress intorno alla lesione, allo stesso modo in cui un cavo agisce nel sostenere un ponte.
12
Lee SB, Kim KJ, O’Driscoll SW et al. Dynamic glenohumeral stability provided by the rotator cuff muscles
in the mid range and end range of motion. J Bone Joint Surg Am 2000;82:849-57.
13
Hughes RE, An KN. Force analysis of rotator cuff muscles. Clin Orthop Relat Res 1996;330:75-83.
14
Otis JC, Jiang CC, Wickiewicz TL et al. Changes in the moment arms of the rotator cuff and deltoid muscles
with abduction and rotation. J Bone Joint Surg Am 1994;76:667-76.
15
Burkhart SS. Reconciling the paradox of rotator cuff repair versus debridement: a unified biomechanical rationale for the treatment of rotator cuff tears. Arthroscopy 1994;10:4-19.
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Concetti generali
5
Non va poi dimenticata l’importanza del capo lungo del bicipite nel partecipare, con la
sua tensione e il suo effetto spaziatore, a stabilizzare la testa omerale pur in presenza di
una lesione massiva della cuffia 16.
1.3. Criteri valutativi
Un accurato esame della spalla non può prescindere dalla:
1. ispezione, eseguita in comparativa con la controlaterale, valutando la posizione dell’arto
nello spazio, il trofismo muscolare, le eventuali deformità;
2. palpazione delle strutture ossee e dei tessuti molli;
3. articolarità (range of motion), controllando in particolare elevazione, abduzione, rotazioni;
4. esecuzione di test funzionali.
La motilità residua, e quindi la perdita di ampiezza articolare, costituisce uno dei principali elementi valutativi, dove l’importanza maggiore è assegnata al movimento di abduzione e a quello di elevazione anteriore, seguiti dalla rotazione interna, quindi dalla
rotazione esterna, dall’estensione e dalla adduzione.
Ponendo pari a 100 il valore dei movimenti completi della spalla può essere attribuito
un coefficiente di 30 all’abduzione al pari dell’elevazione anteriore, di 26 all’intrarotazione,
di 6 all’extrarotazione, di 4 ciascuna all’adduzione e all’estensione.
Se l’anchilosi di spalla in arto dominante viene abitualmente valutata al 25% con scapolo-toracica libera, l’1% di danno corrisponde a 4 punti del coefficiente di mobilità funzionale 17.
Un ulteriore elemento valutativo è rappresentato dall’intensità della forza muscolare,
dalla resistenza allo sforzo, in parte desumibili da misurazioni perimetriche, dal grado di
demineralizzazione ossea e dai test ergometrici.
Il dolore e le sue caratteristiche potranno essere ricavati, oltre che dal racconto del paziente, dall’esame obiettivo, dalla presenza di scrosci articolari, dai movimenti consentiti,
dal modo di svestirsi e rivestirsi.
Dolore e ipotonotrofie verranno a influenzare e saranno in parte determinati proprio
dalle limitazioni funzionali: appare evidente che una spalla con movimenti limitati per le
componenti articolari algiche verrà mobilizzata attivamente di meno e ciò comporterà inevitabilmente lo scadimento del tono e del trofismo muscolare.
A questo punto è utile richiamare la classificazione di Gilbert-Raimondi che può tornare
utile nella pratica medico-legale e che proprio per questo utilizzo è stata modificata 18 secondo il seguente schema:
16
Yamaguchi K, Riew KD, Galatz LM et al. Biceps activity during shoulder motion: an electromyographic analysis. Clin Orthop Relat Res 1997;336:122-9.
17
Putz P. Indemnisation des raideurs articulaires et autres lesions fonctionelles de l’épaule. Consilio Manuque
1984;11:26.
18
Malcontenti R, Ventura F, Braidotti A et al. Le paralisi ostetriche degli arti superiori: considerazioni e valutazioni di natura medico-legale. Riv It Med Leg 2005;XXVII:837.
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6
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La spalla traumatica - Aspetti clinici e medico-legali
grado 0: spalla completamente ciondolante;
grado I: abduzione tra i 45° e 90°, rotazione esterna assente;
grado II: abduzione tra 90° e 120°, rotazione esterna incompleta;
grado III: abduzione di 120°, rotazione esterna attiva.
Nel lavoro sopra citato tale schema è stato integrato con altri analoghi, relativi alla funzionalità del gomito e della mano, che tornano utili nella valutazione delle paralisi ostetriche del plesso brachiale e che possono rappresentare una classificazione accessoria anche
per stratificare esiti rappresentati da limitazione articolare di spalla.
Secondo una proposta di autori francesi 19 è possibile tradurre il punteggio di Constant
in percentuale di invalidità. Tale punteggio utilizza una scala di 100 punti, basata su indagini di tipo clinico. Un punteggio di 100 corrisponde a una spalla normale, con invalidità
pari a 0%. Un punteggio di 0 nella scala di Constant viene invece a coincidere con la perdita totale di mobilità del complesso della spalla cui, nei barèmes francesi, viene attribuita
una percentuale di invalidità pari al 30% (25% per il lato non dominante). Ponendo tali
valori in un sistema di assi cartesiani in cui l’indice di Constant trova collocazione sull’asse
delle ascisse e le percentuali di invalidità sull’asse delle ordinate, gli autori hanno potuto
tracciare una curva lineare di correlazione.
Di seguito vengono riportati i criteri per il calcolo dell’indice di Constant:
A – dolore nella vita quotidiana (15 punti calcolati come media tra i punteggi sotto riportati e la percezione soggettiva del paziente da lui quantificata numericamente tra 0 e
15):
• nullo oppure barosensibilità: 15;
• leggero (negli sforzi importanti): 10;
• moderato (negli sforzi minori): 5;
• permanente: 0.
•
•
•
•
B – attività della vita quotidiana (20 punti):
difficoltà nell’attività professionale o quotidiana (maggiore: 0; assente: 4);
difficoltà nelle attività di svago (maggiore: 0; assente: 4);
disturbo del sonno (maggiore: 0; assente: 2);
altezza di utilizzo dell’arto superiore (alla cintura: 2; al processo xifoideo: 4; al collo: 6;
alla testa: 8; al di sopra del capo: 10).
C – mobilità attiva (40 punti):
• antepulsione: 0-30° (0); 31-60° (2); 61-90° (4); 91-120° (6); 121-150° (8); 151-180° (10);
• abduzione: 0-30° (0); 31-60° (2); 61-90° (4); 91-120° (6); 121-150° (8); 151-180° (10);
• rotazione esterna: mano dietro la testa, gomito in avanti (2); mano dietro la testa, gomito
in dietro (4); mano sulla testa, gomito in avanti (6), mano sulla testa, gomito in dietro
(8); mano al di sopra della testa (10);
• rotazione interna: alla coscia (0); al gluteo (2); al sacro (4); a L3 (6); a T12 (8); a T7 (10);
D – forza (25 punti): ogni kg vale 2 punti.
19
Giraud J. Èvaluation fonctionnelle de l’épaule. Appliation à l’expertise, Revue Française du Dommage Corporel 2005;31:7.
spalla impaginato:Layout 1 26/11/13 13.28 Pagina 17
Concetti generali
7
1.4. Indicazioni tabellari
Di seguito vengono esposte le indicazioni valutative correnti relative alla limitazione
funzionale della spalla espresse nei diversi ambiti di consueta applicazione medico-legale.
La valutazione secondo gli orientamenti SIMLA 20 del danno biologico permanente
conseguente alle menomazioni funzionali della spalla tiene conto della differente importanza dei vari movimenti e prevede in particolare le seguenti voci:
Anchilosi scapolo-omerale (arto in posizione fisiologica):
1) Associata a immobilità della scapola
2) Con scapola libera
(d.)
(n.d.)
30%
24%
25%
20%
(d.)
(n.d.)
20%
12%
6%
5%
≤3%
16%
9%
4%
4%
≤2%
Rigidità dell’articolazione scapolo-omerale
1) Elevazione e abduzione possibili fino a 45°
2) Elevazione e abduzione possibili fino a 90°
3) Elevazione e abduzione possibili fino a 135°
4) Limitazione delle rotazioni della metà
5) Sindromi algiche con disfunzionalità minimale
La Guida di Luvoni, Mangili e Bernardi 21 riporta le seguenti voci:
RC
Anchilosi dell’articolazione scapoloomerale con arto in posizione favorevole
a) quando coesista immobilità
della scapola
b) con normale mobilità della scapola
Limitazione funzionale della spalla con
riduzione di 1/4 di tutti i movimenti
Limitazione funzionale della spalla con
riduzione di 1/3 di tutti i movimenti
Limitazione funzionale della spalla con
riduzione di 1/4 di tutti i movimenti
ANIA
INAIL
D.
S.
D.
S.
D.
S.
30
25
25
20
50
40
25
7
20
5
30
7
9
20
16
40
Riferirsi Riferirsi 10
alle
alle
percentuali percentuali
RC
RC
7
>>
>>
14
13
10
15
>>
>>
20
10
20
Bargagna M, Canale M, Consigliere F et al. Guida Orientativa per la valutazione del danno biologico. Milano:
Giuffrè; 2001.
21
Luvoni R, Mangili F, Bernardi L. Guida alla Valutazione medico-legale del danno biologico e dell’invalidità
permanente. Milano: Giuffrè; 2002.
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8
La spalla traumatica - Aspetti clinici e medico-legali
In Polizza Infortuni la tabella proposta da Bruno et al. 22 differenzia in rapporto alle tabelle ANIA e INAIL (DPR 30 giugno 1965, n. 1124):
ANIA
Anchilosi dell’articolazione scapolo-omerale
con arto in posizione favorevole e con
immobilità della scapola
Anchilosi dell’articolazione scapolo-omerale
con arto in posizione favorevole e con normale
mobilità della scapola
Limitazione dei movimenti di elevazione-abduzione:
– possibili per pochi gradi (0°-10°)
– possibili per 1/4 (0°-45°)
– possibili per 1/2 (0°-90°)
– possibili per 3/4 (0°-135°)
Limitazione dei movimenti di rotazione (interna-esterna):
– aboliti
– possibili per 1/3 (20°-0°-10°)
– possibili per 1/2 (30°-0°-15°)
– possibili per 2/3 (40°-0°-20°)
Perdita dei movimenti di adduzione e di
proiezione posteriore
INAIL
25
20
50
40
20
16
40
30
25
20
50
40
14
11
28
22,5
8
6,5
16
13
3
2,5
6
5
6
5
12
10
3
5
4
10
8
2,5
4
3
8
6
6
2
1,5
4
3
5
La Guida di Ronchi, Mastroroberto e Genovese 23 propone la seguente griglia valutativa:
Danno
biologico (%)10
Anchilosi completa della scapolo-omerale
in posizione favorevole (arto addotto al
fianco ed elevato fra 20° e 40°) con perdita
del movimento anche della scapolo-toracica
Anchilosi completa della scapolo-omerale in
posizione favorevole (arto abdotto fra 20° e 50°
ed elevato fra 20° e 40°) senza limitazione
della scapolo-toracica
22
IP infortuni/malattia
ANIA
INAIL
D
Nd
D
Nd
D
Nd
30
25
25
20
50
40
25
20
20
15
40
30
Bruno G, Cortivo P, Farneti A et al. Guida alla valutazione del danno in abito dell’infortunistica privata. Milano: Giuffrè; 2003.
23
Ronchi E, Mastroroberto L, Genovese U. Guida alla valutazione medico-legale dell’invalidità permanente.
Milano; Giuffrè: 2009.
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Concetti generali
Escursione articolare della scapolo-omerale
limitata globalmente della metà (ad esempio:
elevazione possibile per 70°, abduzione per 80°
e rotazioni per un mezzo, senza limitazione
della scapolo-toracica)
Escursione articolare della scapolo-omerale
limitata globalmente di 1/3 (ad esempio:
elevazione possibile per 110°, abduzione
per 90° e rotazioni per due terzi)
9
13
11
11
9
22
18
9
7
7,5
6
15
12
Nella “Tabella delle menomazioni INAIL” relative al danno biologico ai fini della tutela
dell’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, di cui al DM
12 luglio 2000 emanata ai sensi dell’art. 13, comma 2, lett. a) del Decreto Legislativo n. 38
del 23 febbraio 2000, sono riportate le seguenti voci 24:
223 Anchilosi completa dell’articolazione scapolo-omerale con arto in posizione favorevole;
d. 25
n.d. 20
224 Limitazione dei movimenti dell’articolazione scapolo-omerale ai gradi estremi;
FINO a 3
227 Esiti di lesione delle strutture muscolo-tendinee della spalla, apprezzabili strumentalmente, non comprensive del danno derivante dalla limitazione funzionale.
FINO a 4
La “Tabella delle menomazioni all’integrità psicofisica compresa tra 1 e 9 punti di invalidità” prevista dal DM del 3 luglio 2003 e la Tabella delle menomazioni prevista dall’articolo
n. 138, del D. Legislativo 7 settembre 2005 n. 209 riportano, integrate, le seguenti voci:
Anchilosi completa della scapolo-omerale in posizione favorevole
(arto abdotto fra 20° e 50° ed elevato fra 20° e 40°)
senza limitazione della scapolo-toracica
Anchilosi completa della scapolo-omerale in posizione favorevole
(arto addotto al fianco ed elevato fra 20° e 40°) con perdita
del movimento anche della scapolo-toracica
Escursione articolare della scapolo-omerale limitata globalmente della
metà (ad esempio: elevazione possibile per 70°, abduzione per
80° e rotazioni per un mezzo, senza limitazione della scapolo toracica)
Escursione articolare della scapolo-omerale limitata globalmente di 1/3
(ad esempio: elevazione possibile per 110°, abduzione per 90°
e rotazioni per due terzi)
24
Cimaglia G, Rossi P. Danno biologico. Le tabelle di legge. Milano: Giuffrè; 2006.
25 d. - 20 n.d.
30 d. - 25 n.d.
13 d. - 11 n.d.
9 d. - 7 n.d.
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10
La spalla traumatica - Aspetti clinici e medico-legali
Nella Tabella delle percentuali di invalidità civile 25 sono previste le seguenti voci:
•
•
•
•
25
anchilosi di spalla in posizione favorevole: 30%;
anchilosi di spalla in posizione sfavorevole: 60%;
anchilosi o rigidità di spalla superiore al 70% in posizione favorevole: 25%;
anchilosi o rigidità di spalla superiore al 70% in posizione sfavorevole: 45%.
Decreto del Ministero della Sanità del 5 febbraio 1992.