NUTRIZIONE E DIETETICA Girotti

9 NOVEMBRE 2013
NUTRIZIONE E
RIABILITAZIONE
Dott. Andrea Girotti
Direttore U.O. di Riabilitazione Specialistica
OSPEDALE SACRA FAMIGLIA – ERBA
Nutrizione e riabilitazione
• Sono processi trasversali per ogni branca
medico-chirurgica, legati alla disabilità per
la riabilitazione e ad ogni tipologia per la
nutrizione
• Richiedono interventi personalizzati e
devono tener conto del contesto in cui si
svolgono (es.ospedale,casa,ect)
• Hanno risvolti bio-psico sociali
• Fattori legati alla persona (patologie e/o fattori
psico-socio-economici)
• Fattori legati all’ambiente ( abitudini e
condizioni di vita, fattori socio famigliari,
culturali ect)
Obiettivi dell’ Esercizio
• Consumo di calorie
• Incremento della massa muscolare
(massa magra)
• Incremento della forza e della resistenza
• Incremento funzionale
• Riduzione fattori rischio
• Beneficio psicologico (autostima)
Esercizio
Prendiamo in considerazione solo
le problematiche a carico degli
effettori muscolo - scheletrici nella
malnutrizione e nell’obesità
Malnutrizione
• Diminuzione degli apporti
• Alterato assorbimento dei nutrienti
• Aumento delle spese energetiche
Problemi funzionali secondari a
eventi patologici
( disfagia, alterato transito e/o
assorbimento, alterazioni
endocrino-metaboliche )
Problemi legati al sistema muscolo
scheletrico (osteoporosi,alterazioni
morfo strutturali ,ipostenia e
ipotrofia muscolare)
Malnutrizione:
• Muscoli: sarcopenia, ipomiotrofia,
ipostenia
• Ossa: osteopenia - osteoporosi ,
osteomalacia ,deformità scheletriche
fratture da fragilità
Sarcopenia
• Definizione: sindrome caratterizzata da una
progressiva e generalizzata perdita della
massa muscolare scheletrica e della forza,
associata con l’età
• Fattori comuni all’osteoporosi
• Incidenza esponenziale con l’età ( declino di
1% anno tra i 20 e 30 aa che accelera dopo i
50 a (insulino resistenza ,infiammazione , alterazioni ormonali e del
Cruz-Jentoft e A. ,Age e Ageing 2010
metabolismo muscolare , diminuizione della proliferazione cell. Muscolare ,
sedentarietà , sesso f., alterazioni organiche ma soprattutto l’inattività)
Doherty, Appl. Phys. 2003 –Hughes e A,Am. Cl. Nutr. 2002
Sarcopenia
La diagnosi è basata sulla documentazione
del 1° associata a un secondo criterio
• 1. ridotta massa muscolare
• 2. ridotta forza muscolare
• 3. ridotta performance fisica
Meccanismo Sarcopenia
Cruz-Jentoft e A, Age Ageing. 2010 July; 39(4): 412–423.
Meccanismi fisiopatologici di dis-regolazione della
forza e potenza muscolare nell’anziano
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1.Diminuita eccitabilità corticale
2.Diminuita eccitabilità spinale
3.Riduzione della frequenza di scarica di
un'unità motoria
4.Rallentata conduzione nervosa;
5.Modificazioni dell’architettura
muscolare
a.accorciamento del fascicolo muscolare
b.accorciamento a. di pennazione
c.rigidità tendinea
6.Riduzione della massa muscolare
(sarcopenia)
7.Accumulo lipidico intracellulare
8.Disaccoppiamento eccitazionecontrazione
Clark BC, Manini T, JGMS 63:829–34, 2008
sarcopenia
Diagnosi:
1.Test cammino di 4 mt =/< 0.8 m/s
2. Massa muscolare < 2SDs rispetto
al giovane adulto
3. Riduzione della forza manipolatoria
Sarcopenia
Cruz-Jentoft A J et al. Age Ageing 2010;39:412-423
Benefici attività fisica
• Esercizio è l’intervento più efficace per
migliorare la qualità di vita dell’anziano
(riduce mortalità ,comparsa di malattie
croniche, complicanze, >VO2, > capacità
cc, attenua la perdita dell’elasticità
vascolare, incrementa indipendenza
funzionale )
• Adeguata impostazione e mantenimento
dose dipendente
dell’esercizio
•
Tinetti e A,Jama 2010 ; Nelson e A Circulation 2007; Tanaka e A,,Circulation 2000
COMPONENTI DELL’ESERCIZIO
F requenza
I ntensità
T empo
T ipo
Frequenza e Tempo esercizio
aerobico
• Cinque giorni alla settimana possibilmente
di 60 minuti, continuativo , a moderata
intensità soggettiva (scala di Borg)
• Cinque giorni alla settimana per sessioni
di minimo 10’minuti, se frazionati , nel
corso della giornata (esercizio
intermittente )
• Fase di mantenimento: 150’-300’ a
intensità moderata, a settimana
Nelson e A,Circulation 2007 – Peterson e A, Sarcopenia 2012
Intensità
• FREQUENZA CARDIACA:
60% della FC max = 0,60 x (220-età)
• VO2picco o VO2max
• METS ( 1 MET = 3.5 ml di ossigeno consumato per Kg di
peso corporeo al minuto )
• SOGLIA LATTATI
• DISPNEA E AFF. MUSCOL. BORG MODIFICATA
(A 10 PUNTI) – Talk test
• WATT percentuale dei Watt o della
velocità raggiunti durante un test da sforzo
Tipo di attività fisica
• Esercizio aerobico: esercizi ritmici,
ripetitivi, durevoli, coinvolgenti le grandi
masse muscolari (danza, cyclette,
cammino lento, nuoto, ginnastica a bassa
velocità, ect )
ha un ridotto effetto sulla
forza e sulla massa muscolare, incrementa
la struttura proteica miofibrillare, riduce la
miosteatosi e incrementa la proporzione
della massa magra
Chodzko e A, Med. Sci. Sports Exerc. 2009
Esercizio a resistenza
progressiva
• Esercizio aerobico-anaerobico che richiede
dispendio per sollevare o resistere a pesi e/o a
forze, ad intensità crescente proporzionale
alle capacità fisiche (pesi ,bande elastiche,
calistenici con resistenza data dal peso
corporeo, scale, spostare carichi su ruota, ect)
• Incrementa la massa, la potenza e la forza
muscolare, incrementa la sintesi proteica e le
risposte adattative neuromuscolari
Department of health and human services 2008
Esercizio a resistenza
progressiva
• Preferibile con interval training
es: Set di 8-10 esercizi con fasi riposo di 2’
per grandi gruppi muscolari, vasta
ampiezza di movimento, ritmici , a lenta
velocità
Frequenza 1-2 volte alla settimana con
incremento della resistenza variabile dal 5 al
40% per aa sup e dal 10 al 60% per gli aa
inf
Department of health and human services 2008
Coordinazione ed equilibrio
• Sollecitare attraverso esercizi reazioni di
protezione e d’equilibrio statico-dinamiche
• Riattivare un corretto sviluppo del passo sia
come ampiezza che come flessione degli aa
inferiori
•Saper affrontare e compensare irregolarità di
superficie e piccoli ostacoli durante il cammino
(stimolare i meccanismi neurologici anticipatori)
Nelson e A Circulation 2007
Benefici negli anziani
• Riduzione dei rischi legati alle attività
quotidiane, delle cadute e dei traumi ad
esse conseguenti (10% cadute provocano
conseguenze cliniche serie )
• Riduzione dei ricoveri in strutture protette
e maggiore autonomia nelle stesse
obesità
• Muscolo ( < massa magra 0,18 m.o /0,20
m.s kg musc. x kg peso e 0,12 f.o/0,18 f.s
kg musc. x kg peso ), miosteatosi,
sarcopenia
• Scheletro (deformità articolari da
sovraccarico di tipo angolare per le anche
e le ginocchia, da cedimento strutturale
per le arcate plantari e per i dischi
intervertebrali ,> lordosi lombare
accentuazione della degenerazione
artrosica poliarticolare)
obesità
• Attività aerobica è difficoltosa per il più alto
costo energetico(1,8-2,3 volte nel
cammino rispetto al sano )
• Problemi biomeccanici: > larghezza base
d’appoggio , < flex plantare, > flex dorsale,
cedimento arco plantare
• Movimenti anaerobici sono ostacolati dalla
ridotta massa muscolare in rapporto alla
massa corporea
Obesità: comorbilità
*
• Perdita massa magra
sarcopenia
ridotta
mobilità
sdr immobilizzazione
• > patologie cardiorespiratorie, trofiche
cutanee, TVP, infezioni, metaboliche, articolari
• Artrosi precoce:33% Obesi 30 aa hanno
severa gonartrosi
• Hanno > massa ossea in assoluto ma sono
osteoporotici x fenotipo (> rischio di frattura )
• Manifestazioni depressive > legate alla
disabilità
Obiettivi dell’esercizio
nell’obesità
• Calo del peso
• Riduzione della massa grassa
• Riduzione mortalità cardiopolmonare e del
rischio di alterazioni metaboliche ( > 1 met =< 20%
mortalità)
• Incremento della forza muscolare
• Equilibrio tra tonicità e massa muscolare e tra
gruppi muscolari antagonisti
• > stabilità articolare, coordinazione motoria
• Miglioramento dei patterns motori
• Rilassamento fisico e psichico
Kokkinos e A.,Circulation 2010
Recupero e prevenzione
Riabilitativo funzionale:
1- tecniche di scarico articolare ( taping,
ortesi, ausili, allungamento e stiramento
catene muscolari, stabilizzazione DL)
2- prevenzione vascolare (Drenaggio
linfatico ,ausili elastocompressivi )
3- Esercizi di resistenza incrementali,
calistenici in scarico e alternati in carico
(resistenza data dalla massa corporea)
Matus e A ,Prim Care Clin.Office Prat., 2007
Recupero e prevenzione
• 4- esercizi respiratori con incentivatori di
flusso / volume ed eventualmente con
ventilazione non invasiva
• 5- Iniziale training aerobico (ergometro per
i 4 arti, cammino in piano per 30’ 60’ = 3
- 6 METS,50-70% fc max) intervallato da
brevissime serie di esercizi anaerobici per
facilitare la perdita di massa grassa
• 6-successivo mantenimento aerobico
prolungato per miglioramento metabolico
Salvadori e A.,Eur.J. Nut. 2013
Recupero e prevenzione
• 7- ausili facilitatori (letto,cuscini e
materassi antidecubito, sollevatore)
• 8- adattamenti architettonici e mobilità
(ascensore, appoggi , riduzione barriere
carrozzina, deambulatore )
Fenotipo “Grasso ma in forma “
• Esercizio aerobico a intensità moderata
con brevi sequenze di esercizi anaerobici
per azione lipolitica da > catecolamine e
GH (ormone più efficace per ridurre massa
grassa),> ac. grassi non-esterificati
circolanti (non per sdr metabolica)
• Esercizio aerobico per mantenere calo
peso e migliorare il profilo metabolico
(<ac. grassi non esterificati,incremento ac.
lattico con < insulinoresistenza al glucosio,
> capacità ossidativa muscolare)
Grazie per l’attenzione