La terapia farmacologica……per i disturbi comportamentali (PDF

I Sessione
Il Malato di Alzheimer
Moderatori
V. Marigliano – C. Iani
La terapia farmacologica…
…per i disturbi comportamentali
Gabriele Carbone
Centro Demenze – Unità Alzheimer
Italian Hospital Group
Guidonia (Roma)
I disturbi comportamentali
I sintomi comportamentali e psichici associati alle demenze
vengono comunemente identificati con l'acronimo BPSD
(Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia).
Definizione proposta dall’IPA (1996), attualmente è messa in
discussione in quanto ritenuta troppo generica sia ai fini
terapeutici che di ricerca.
Ha comunque il merito di aver focalizzato l'attenzione su
queste manifestazioni cliniche della malattia, mentre negli
anni precedenti il mondo scientifico si era concentrato
soprattutto sui deficit cognitivi della demenza.
I BPSD comprendono un insieme eterogeneo di reazioni
psicologiche, sintomi psichiatrici e disturbi comportamentali.
A che cosa sono dovuti i BPSD?
I meccanismi patogenetici sono probabilmente multipli:
1. Biologici: sede in cui si sviluppano le lesioni tipiche della
malattia, fattori genetici, contemporanea presenza di altre
malattie, neurotrasmettitori coinvolti, farmaci.
2. Psichici: sarebbe importante la personalità premorbosa
3. Interpersonali: lo stress del caregiver incide molto
sull'insorgenza dei BPSD.
4. Ambientali: ad es. troppo rumoroso, poco illuminato o
troppo illuminato, un cambiamento di residenza, può
scatenare BPSD.
Quali trattamenti per i BPSD?
L’intervento farmacologico ha rappresentato, e purtroppo ancora
troppo spesso rappresenta, l'unica risposta terapeutica ritenuta
efficace.
Tuttavia la reale utilità dei farmaci è ancora oggetto di discussione,
anche perché gli studi effettuati sottostimano o non valutano:
1. l'importanza dei rapporti interpersonali (relazioni sociali,
approcci assistenziali), del counselling, dei fattori ambientali,
2. le caratteristiche del caregiver,
3. il reale disagio per il paziente (p.e., vocalizzazione e
wandering, sarebbero disturbanti per il caregiver, ma non per il
malato).
Inoltre sono pochi gli studi combinati
Farmaci - interventi non farmacologici.
Quali trattamenti per i BPSD?
L’intervento farmacologico ha rappresentato, e purtroppo ancora
troppo spesso rappresenta, l'unica risposta terapeutica ritenuta
efficace.
Tuttavia la reale utilità dei farmaci è ancora oggetto di discussione,
anche perché gli studi effettuati sottostimano o non valutano:
1. l'importanza dei rapporti interpersonali (relazioni sociali,
approcci assistenziali), del counselling, dei fattori ambientali,
2. le caratteristiche del caregiver,
3. il reale disagio per il paziente (p.e., vocalizzazione e
wandering, sarebbero disturbanti per il caregiver, ma non per il
malato).
Inoltre sono pochi gli studi combinati
Farmaci - interventi non farmacologici RIABILITATIVI.
Quali trattamenti per i BPSD?
La letteratura scientifica riporta infatti l’utilità di:
1. interventi riabilitativi quali: musicoterapia, arteterapia, danza,
ludoterapia, Pet e doll therapy, aromaterapia, Snoezelen,
Validation therapy, ecc.
2. peculiari modalità assistenziali, ad es. Gentle Care (Moyra Jones,
1990) o Dementia Care Mapping (Kitwood, 1992),
Vi sono poi lavori (Sink KM, Yaffe et al. JAGS 2006) che evidenziano
come la gravità dei BPSD dipenda più da variabili legate a chi assiste
il paziente, che dalle caratteristiche dell'assistito.
Nessuna terapia farmacologica deve quindi prescindere da un
preventivo intervento sui fattori bio-psico-sociali che possono
sottendere i BPSD.
Flow Chart
Se
inefficace
Se
inefficace
Se
inefficace
Interventi
Interventi
farmacologici
farmacologici
Farmacoterapia per BPSD
1. Se*:
•
•
•
•
Sono persistenti e/o pericolosi per sé o per gli altri,
Sono fonte di forte stress per il paziente e/o il caregiver e
Peggiorano la QoL (relazioni sociali, ADL)
Possono rispondere ai farmaci
O
2. Per
permettere l’esecuzione di accertamenti (TAC,
RMN, ecc.)
* NICE 2007, APA 2007
Risposta dei BPSD ai farmaci
Che non rispondono
1.Vagabondaggio / pedinamento
2.Urinare/defecare in luoghi impropri
3.Vestirsi e svestirsi continuamente
4.Attività ripetitive (aprire e chiudere le porte)
5.Verbalizzazioni disturbanti: grida,
vocalizzazioni, continue richieste
6.Nascondere/accumulare /rovistare negli armadi
7.Mangiare cibi non commestibili
8.Intrusione (invadere gli spazi degli altri: togliere
contenzioni / spingere la sedia a rotelle dei pz)
9.Sessualità inappropriata
10.Isolamento
Che possono (forse!)
rispondere
1. Ansia, inquietudine
2. Sintomi depressivi,
3. Insonnia
4. Apatia
5. Euforia, iperattività
6. Deliri, paranoia
7. Allucinazioni
8. Aggressione fisica
9. Aggressività verbale
10.Agitazione
Teri L, Rabins P, Whitehouse PJ, Berg L, Reisberg B, Sunderland T et al. Alzh Dis Assoc Disord 6:77-8, 1992. Dodds P. Wandering: Int J Geriatr Psychiatr
9:751-756, 1994.
Farmacoterapia per
BPSD
Considerazioni generali:
Non specifici
Sintomatici
Benefici molto spesso modesti
Non duraturi
Potenziali effetti avversi significativi
Farmacoterapia - Principi generali
“start very slow, go slow, but go” and …… stop slow”
1. Identificare i sintomi bersaglio
2. Considerate gli effetti collaterali, interazioni farmacologiche,
e le controindicazioni specifiche per il soggetto
3. Mantenere i dosaggi efficaci più bassi
4. Monitorare periodicamente gli effetti collaterali e la tossicità
5. Se efficace, continuare per settimane o mesi (1-3)
6. Se il beneficio è stabile per almeno 4 settimane, ridurre
lentamente e sospendere il farmaco
7. Se inefficace, interrompere e rivalutare un nuovo farmaco
8. A volte è necessario sperimentare più di un farmaco
9. Ricordarsi che … non sempre funzionano
Farmacoterapia per BPSD
I farmaci che possono esercitare un controllo dei
BPSD sono:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ache-I (donepezil, rivastigmina, galantamina)
Memantina
Antidepressivi
Benzodiazepine
Stabilizzanti del tono dell'umore
Neurolettici tipici e atipici
Litio
Beta - bloccanti
Psicostimolanti e dopaminergici
Effetti dei "farmaci anti-demenza"
(modesti benefici nel ridurre, stabilizzarne e ritardarne la comparsa)
ACHE-I
Sintomi target: apatia, depressione, ansia, agitazione (tutti gli
Ache-I); deliri ed allucinazioni (solo rivastigmina).
Talvolta, però, è proprio l'inizio della terapia con gli Ache-I che
può determinare l'insorgenza di BPSD.
MEMANTINA
Sintomi target: deliri, agitazione, aggressività e irritabilità.
La sua sospensione determinerebbe un incremento di utilizzo di
farmaci antipsicotici.
Tuttavia può essere causa di insorgenza di allucinazioni o
confusione.
Pochi studi specifici e non per BPSD severi
Effetti degli antidepressivi
Sintomi target: disturbi depressivi, lieve agitazione, ansia; possono
inoltre ridurre: aggressività, irritabilità, apatia e sintomi psicotici.
Dosaggi: Iniziare con un dosaggio basso (se non è richiesto una
risposta rapida) aumentare lentamente (> del dosaggio ogni 7-12
giorni), fino a dosaggio efficace, monitotare gli effetti collaterali e
sospendere gradualmente per evitare sintomi da sospensione.
Tra gli antidepressivi sembrano essere meglio tollerati: SSRIs e
Trazodone
ANTIDEPRESSIVO
Dose Start (mg/die)*
Dose Max. (mg/die)*
SERTRALINA*
12,5-25
150-200
CITALOPRAM*
5-10
40
5
20
5-10
40
ESCITALOPRAM*
PAROXETINA*
*American Psychiatric Association (2012)
Alcuni degli effetti collaterali degli antidepressivi
Sistema Nervoso Centrale
Cardiaci
Ipotensione ortostatica,
Bradicardia
Ipertensione, Aritmie,
Tachicardia
Urogenitali
Disfunzione erettile,
Disturbi Eiaculazione,
Anorgasmia, Priapism
Sedazione, Compromissione
cognitiva,
sonnolenza, acatisia, insonnia,
tremore, agitazione, < o >
dell’appetito, aumento ponderale,
convulsioni
Gastrointestinali
Nausea, Vomito, Stitichezza, Ileo
paralitico, Dispepsia, Diarrea
Sistema Nervoso Autonomo
Xerostomia, Ritenzione urinaria,
Disturbi visivi , Sudorazione,
IpoNAtriemia,
Alcuni degli effetti collaterali degli antidepressivi
S. Serotoninergica (da tossicità)
In concomitanza all’aumento della dose (da 2h a 24-48h dopo ultima
somministrazione) di un farmaco serotoninergica o alla sua associazione
con una terapia farmacologica in corso si devono manifestare almeno tre
dei seguenti sintomi: Agitazione, Diarrea, Sudorazione, Febbre, Brividi,
Tremore,
Mioclono,
Confusione,
Ipomania,
Iperriflessia,,
Incoordinazione motoria.
Altri sintomi della S.S.: rigidità (fino a trisma e opistotono), midriasi,
tachipnea, tachicardia.
La sindrome serotoninergica è spesso autolimitante e si risolve in genere entro 24 h
dalla interruzione della terapia antidepressiva.
Nei casi in cui i sintomi persistono o divengono gravi, è possibile intervenire:
reidratando E.V., Lorazepam per l’agitazione (da poco dimostrate efficaci per ridurre
l’iperpiressia) e con la somm. di Ciproeptadina alla dose start di 12mg, seguito
eventualmente da 4-8mg ogni 6 ore (e metisergide), in grado di bloccare i recettori
della serotonina . Se i sintomi persistono, potrebbe essere necessario la
somministrazione di 50-100mg di Clorpromazina i.m. o i.v. Se pericolo di vita: usare
farmaci che miorilassanti, intubare per la respirazione e inviare in terapia intensiva.
Effetti degli antidepressivi
Alternative agli SSRI
MIRTAZAPINA (serotoninergico–noradrenergicio)
Sintomi target: forte componente ansiosa, insonnia, anoressia.
Dosaggio*: Start: 7,5-15mg/die–la sera ; Max 45-60mg/die
Effetti collaterali: xerostomia, sedazione, > peso, ipotensione,
Effetti collaterali rari ma gravi: tossicità epatica e neutropenia
Cautela in p. con insuff epatica o renale e se compaiono segni di infezione
(neutropenia, agranulocitosi, pancitopenia) emorragie (trombocitopenia).
TRAZODONE (modulatore serotonina) (< rischio S. Serotoninergica),
Sintomi target:: Sundowning Syndrome, ansia, aggressività, insonnia,
agitazione e alternativo a F/SGA in paz. intolleranti o non responsivi.
Dosaggio*: Start: (12,5) 25–50mg/die; Somm/die 2-3; Max mg/die:150-250.
(Per insonnia* 25-100 mg.)
Eff coll: xerostomia, sedazione, ipotensione; (rari: aritmie e priaprismo).
*American Psychiatric Association (Oct. 2007; sec edizione 2012)
Effetti degli antidepressivi
Alternative agli SSRI (meno studiati)
BUSPIRONE*: (5-HT1A, D2 , noradrenergico)
Sintomi target: agitazione senza psicosi, alternativo a F/SGA in pz.
intolleranti o non responsivi
Dosaggio: Start: 5mg/die; Somm./die 2-3; Max 20-60mg/die
Non associare con IMAO (iniziare solo dopo 2 sett di sospensione)
Effetti collaterali: Sedazione, confusione, cadute.
BUPROPIONE**: (noradrenergico-dopaminergico)
Sintomi target: depressivi; ansia, aggressività, apatia e s. psicotici
Dosaggio*: Start: 37,5(45)mg/die; Max(135)300mg/die-2 Somm.;
Somministrare le due dosi/die a distanza di almeno 4 h
Effetti collaterali: rischio convulsioni specie in pazienti anoressici e bassa
soglia EEG, sedazione, alterazioni PA.
*Simpson DM et al 1986; Nair NP et al 1973; Lebert F et al 1994; Sultzer DL et al 1997; Lawlor BA et al 994; (Teri L et al 2000);Lebert F
et al 2004; Martinon-Torres G, et al 2004; **American Psychiatric Association (Oct. 2007; sec ed. 2012
Effetti degli antidepressivi
Alternative agli SSRI (meno studiati)
VENLAFAXINA (NSRI),
Dosaggio*:
Start: 25mg/die; Max 375 mg/die - Somm./die 2;
Formulazione RP: Start: 37,5mg/die; Max 225 mg/die
Effetti coll: alterazione PA evitabile con formulazione RP , insonnia,
nausea, vomito, vertigini, stipsi, ritenzione urine.
DULOXETINA (NSRI): limitata esperienza in demenza Dosaggio*:
Start: 20-40mg/die; Max 60-80 mg/die - Somm./die 2;
Solo se altri farmaci hanno fallito o controindicati
IMAO: tra gli IMAO studiata solo la MOCLOBEMIDE (IMAO reversibile).
Effetti coll.: cardiovascolari (ipotensione, ritardo conduzione cardiaca);
anticolinergci (disturbi visivi, tachicardia, xerostomia, ritenzione urinaria,
stitichezza, sedazione, delirio, peggioramento cognitivo).
TCA: evitare per gli effetti anticolinergici (imipramina/amitriptilina))
*American Psychiatric Association (Oct. 2007; sec edizione 2012)
Effetti di psicostimolanti e agonisti della dopamina
(poche evidenze)
C’è un piccolo numero di evidenze per:
AGENTI PSICOSTIMOLANTI* (metilfenidate, d-anfetamina)
DOPAMINERGICI** (Amantadina, Bromocriptina e Bupropione)
Sintomi target: possono essere utili nel trattamento dell’apatia severa.
Effetti collaterali: tachicardia, > pressione, agitazione, disturbi del sonno,
psicosi, confusione, discinesia, riduzione appetito; l’Amantadina può essere
associata anche a rilevanti effetti anticolinergici
Posologie iniziali di destro-anfetamina e metilfenidate sono 2.5-5.0 mg
di mattina. La dose iniziale può essere aumentata di 2.5 mg ogni 2 o 3
giorni ad un massimo di 30-40 mg/day.
*Galynker I,et coll 1997; ** Marin RS, et coll 1995;
Effetti degli antiepilettici
Stabilizzanti del tono dell’umore (poche evidenze)
Sintomi target: agitazione senza psicosi, aggressività associata ad
iperattività, disinibizione verbale, euforia, sintomi simil maniacali
CBZ: poche le evidenze , alto rischio di interazioni con altri farmaci (induzione
enzimatica), intollerabilità a lungo termine.
AVP: poche e contraddittorie le evidenze . Può esserne considerato l’uso per pazienti
che hanno significativi rischi vascolari.
Per la potenziale tossicità non ne è raccomandato l’uso di routine, utilizzarli con
cautela e attento monitoraggio in pz non reponders agli AP o fattori di rischi CVA
CBZ>VPA
Start
mg/die
Somin
die
Range
mg/die
R. ematico
(mcg/ml)
Effetto paradosso: :>aggressività
Effetti collaterali
CBZ
50-100
2-4
300-800
8-12
Atassia, cadute, sedazione, leucopenia, IpoNA
da inaproppr secrezione ADH, epatopatia
AVP
125-250
2-3
480-1000
50-60
(raramente
100)
Sedazione, disturbi GI, confusione, atassia
cadute, trombocitopenia, tossicità epatica,
iperammoniemia, pancreatiti, > peso, tremori
Effetti delle Benzodiazepine
(deboli evidenze)
Sintomi target: ansia, agitazione senza psicosi, insonnia.
Più alto rischio di effetti collaterali e più bassa efficacia dei F/SGA
Evitare
di usarli a lungo
termine (ridurre lentamente
prima di sospendere)
Utili per uso occasionale:
LORAZEPAM*: può essere utilizzato al bisogno
per OS (o IM in emergenza);
Dosaggio: 0,5-1mg (ripetibile ogni 4-6h -Max 3mg/die)
l’associazione con
F/SGA (> rischio mortalità)
OXAZEPAM*: assorbito più lentamente è meno
utile per una risposta rapida;
quelle ad emivita
breve, senza metaboliti attivi e
non con metabolismo epatico
Dosaggio: 7,5-15mg (1- 4 volte /dì -Max 30 mg die)
Evitare
Preferire
ALPRAZOLAM:
Dose: 0,5-1,5 mg/die
Effetti collaterali
Ansia paradossa, disinibizione, confusione, delirio, cadute,
eccessiva sedazione, atassia, peggioramento cognitivo.
Controindicate in paz con OSA (30-70% con demenza)
per rischio di arresto respiratorio
IPNOTICI Non BDZ
solo per brevi periodi
Zolpidem*: 5-10mg
Zaleplon*: 5-10mg
Zopiclone: 3,75-7,5mg
*American Psychiatric Association (Oct. 2007; sec edizione 2012)
Effetti del Litio e Beta Bloccanti
SINTOMI TARGET: agitazione senza psicosi
CARBONATO DI LITIO
Evidenze limitate (non RCT), i
frequenti effetti collaterali (compreso il
delirio) e la tossicità non ne fanno
raccomandare l’uso come prima
scelta.
BETA BLOCCANTI
(propanololo, metoprololo, pindololo)
Non sono raccomandati perché alle
posologie utilizzate (200-300 mg/die di
propanololo) creano considerevoli rischi
(ipotensione, bradicardia).
Carbonato di Litio (dose iniziale150mg; max 300mg/die): con un dosaggio tale da
avere un livello ematico adeguato all’età (0.2-0.6 mEq/L) sembra essere il miglior
trattamento di sintomi simil maniacali se è stata fatta diagnosi di disturbo
bipolare prima della diagnosi di demenza. Richiede un attento monitoraggio per
lo stretto range terapeutico, latenza della risposta, numerosi eventi avversi.
Per sintomi simil maniacali di nuova insorgenza valutare utilizzo VPA/CBZ
Effetti degli Antipsicotici
FGA/NTL: Halo, Promazina, Clotiapina CPZ, Zuclopentixolo
SGA (atipici): es.: CLZ, RIS, OLA, QTP
Per la M.A. sono TUTTI “off label” eccetto:
Aloperidolo: … l’agitazione psicomotoria in caso di ..., demenza,
schizofrenia acuta e cronica…..
Zuclopentixolo: …..s.mentali organiche (…, demenza senile),
accompagnate da delirio, ipereccitabilità psicomotoria, agitazione
Risperidone: … indicato per il trattamento a breve termine (fino a
6 settimane) dell’aggressività persistente in pazienti con demenza
di Alzheimer di grado da moderato a grave che non
rispondono ad approcci non farmacologici, e quando esiste un
rischio di nuocere a se stessi o agli altri.
Effetti degli Antipsicotici
SINTOMI TARGET: sintomi psicotici, agitazione, aggressività.
Considerazioni generali per FGA e SGA:
Non specifici, Sintomatici
Efficacia: non c’è significativa differenza tra FGA e SGA,
molto spesso modesta e non duratura.
Effetti collaterali sul SNC, SNA, S. Endocrino (FGA≠SGA)
Potenziali effetti avversi significativi (CVA: SGA>FGA; Morte: FGA=SGA):
Meccanismo d’azione del farmaco ???
Fattori di rischio CV pre-esistenti aumentano il rischio ???
• Età: > 80 aa
• Sesso: M
• Fumo
•Pregresso TIA
•Ipertensione
•Fibrillazione atriale
•Diabete
•Malnutrizione
•Disidratazione
•P. polmonari
•Uso di BZD
•D. vascolare
Alcuni degli effetti collaterali degli Antipsicotici
Sindrome maligna da neurolettici
Fattori di rischio: genere M, età giovanile, uso di dosi elevate di NL ad alta potenza con
rapido incremento delle stesse dosi. Indice di mortalità: 20-30%.
Quadro clinico: ipertermia, rigidità, ipo o ipertensione, tachicardia, tachipnea, sudorazione,
fluttuazioni dello stato di coscienza. Aumento CK, leucocitosi.
Trattamento: sospendere il NL, correggere lo squilibrio idro-eletrolitico, agire su febbre e
ipertensione, somministrare miorilassanti (dantrolene) e un agonista DAergico (bromocriptina)
Ricoverare in terapia intensiva dopo aver assicurato reidratazione e < temperatura.
Effetti Coll. Antipsicotici
CPZ ALO
RIS
CLZ
OLA
QTP
EPS
Effetti Anticolinergici
Ipotensione-Tachicardia
Alterazione AST/ALT
Sedazione
Allungamento QTc
Sindrome Metabolica
Diabete
Aumento di peso
Alterazioni Prolattina
Alterazioni Lipidiche
Effetti ematologici
Convulsioni
+/++
+++
+/++
0
0/+
0/+
++
0/++
0/+
+++
0/++
0/++
+++
+
++
+++
0/++
+/++
+
+
+
+
+
+
+++
+
0/+
+++
++
+/++
+
+/++
+/++
+
+/++
+/++
?
+
++
+++
+++
++
?
+
+
+++
+++
++
+
+
+/++
+++
++
+/++
++
++
0/++
0/+
0/+
0/+
?
+
+
+++
+++
++
?
0
+
+++
+
+
++
+
+
+
+
+
La scelta dell’AP utilizzare si basa sulla analisi rischio-beneficio
individuale (effetti collaterali - caratteristiche del paziente).
DOSAGGIO DEGLI ANTIPSICOTICI
Start very low, go slow and …….stop slow
Evidenze
Start mg/die
Max (mg/die)
Commenti
Halo +
0,25/0,5
2
Rischio EPS (Solo in acuto)
RIS
0,25/1
1,5/2
Rischio EPS, > PRL
QUE +/-
12,5/50
150** (APA:200/300)
Prima scelta per DLB
OLA +
2,5/5
7,5** (APA:10)
Rischio EPS e metabolici
ARI
+
(2,5) 5
15
Pochi studi, bassa evidenza
ZIP
????
(20) (APA: ??) 60 (APA: ??)
Pochi studi
(6,25) 12,5
Utile in DLB, rischi
ematologici e metabolici
+
CLO minima
50 (APA:75/100)
Monitorare: PA, ECG, esami ematochimici
**Brodaty H et al., J.Clin Psychiatry 2004;65
APA, Ott 2007
Valuta Dopo Dopo 2-4 sett Dopo 2-3 mesi Ogni
MONITORAGGIO
zione
7-14 dall’aumento
o secondo
anno
METABOLICO E
CARDIO-CIRCOLATORIO Iniziale giorni del dosaggio bisogno clinico
Anamnesi personale e familiare
•
Peso (BMI)
•
•
•
•
•
Circonferenza vita
•
•
•
•
•
Pressione arteriosa
•
•
•
•
•
ECG con quesito clinico specifico
•
•
•
•
•
Profilo metabolico (glicemia,
colesterolo, trigliceridi)
•
•
•
•
•
Elettroliti, Transaminasi
(Prolattina)
•
•
•
•
•
Emocromo con formula
•
• (*)
•
•
•
(*) Clozapina: ogni 7 giorni per 18 settimane; poi 1 volta al mese per 6 mesi
I sintomi di iperglicemia più frequenti sono: polifagia, poliuria, polidipsia; più raramente iperglicemia associata a
visione offuscata, stanchezza, perdita di peso, cute secca, bocca secca, impotenza, infezioni ricorrenti;
I sintomi di scompenso chetoacidosico sono: alterazioni dello stato di coscienza fino al coma, nausea, vomito,
alterazioni del ritmo e della profondità del respiro, odore fruttata dell’alito, rigidità e indolenzimento muscolare, altri
sintomi che possono essere associati allo scopmpenso chetoacidosico sono cefalea, ipotensione, perdita di appetito,
dolore addominale.
SINTESI FGA - SGA
Antipsicotici convenzionali:
• modestamente efficaci (18-26% migliore rispetto al placebo)
• uso limitato da effetti collaterali ↑
Antipsicotici atipici:
• modestamente efficaci (15-20% migliore rispetto al placebo)
• migliora il 60% pz con atipici vs 40% nel gruppo placebo
• efficaci per trattamento agitazione e psicosi
• la superiorità rispetto agli agenti tradizionali non è stabilita
• la tollerabilità è migliorata vs antipsicotici convenzionali
• i profili di tollerabilità tra atipici differiscono.
Rischio > ponderale, diabete: CLZ-OLA (DM II) > QTP> RIS
Rischio EPS: Halo > RIS>QUE>OLA >CLZ
Rischio > Trigliceridi: OLA >CLZ> RIS
SINTESI FARMACOTERAPIA BPSD
Psicosi, Aggressività, Agitazione
Prima scelta: SGA/FGS ??? (Urgenze: Halo per 1-2 giorni)
Seconda scelta: Ache-I, Memantina, SSRIs (Sertalina, Citalopram),
Trazodone, Mirtazapina, CBZ,
Terza scelta: β-Bloccanti, BZD, Buspirone
Disturbi ansiosi: SSRI, Trazodone, Lorazepam (per uso occasionale)
Disturbi depressivi: SSRI, Mirtazapina, Trazodone, Venlafaxina
Disturbi simil maniacali: VPA, CBZ, Litio
Disturbi del sonno: Mirtazapina, Trazodone, Zolpidem,
Zaneplon, Lorazepam, Oxazepam,
Conclusioni
Dubbi
• La maggior parte dei farmaci
non ha indicazione specifica
• Rischi/benefici è incerto
• Efficacia spesso modesta
• Diverse popolazioni studiate
• Poco considerati i parametri
ambientali e il counseling
• Pochi studi di confronto tra
farmaci
• Pochi studi per le Tecniche
Riabilitative
• Qual’è la reale utilità della
terapia dei BPSD nella storia
naturale della MA
Certezze
• Necessità di studi osservazionali a
lungo termine
• Ricercare e rimuovere cause BPSD
(biopsicosociali e ambientali)
• Utilizzare tecniche riabilitative
prima dei farmaci
• Conoscere profilo rischio/beneficio
del farmaco (CVA, metabolico, ecc)
rispetto al singolo paziente
• Trattare solo sintomi rilevanti
• Start slow, go slow.. Stop slow
• Monitorare gli effetti
• Evitare associazioni di APM e degli
APM con BZD
Grazie per l’attenzione