UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SALERNO Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria “Scuola Medica Salernitana” Corso di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva e del Dolore Direttrice Prof.ssa Ornella Piazza SHOCK ANAFILATTICO A CURA DI: Stefano Del Regno Specializzando ARTID - UNISA SINDROME DA INSUFFICIENZA MICRO E MACRO-CIRCOLATORIA ↓ Perfusione tissutale inadeguata rispetto ai fabbisogni metabolici (alternazione del trasporto/consumo O2) ↓BP • PAS < 90 mmHg • PAM < 65 mmHg IPOSSIA SHOCK ISCHEMIA MOD MOF EXITUS INSORGENZA ACUTA ED EVOLUZIONE PROGRESSIVA GLI EFFETTI DELLO SHOCK SONO REVERSIBILI SOLO NELLA FASE INIZIALE Patogenesi multifattoriale CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA SHOCK A GITTATA NORMALE/AUMENTATA • Shock Anafilattico • Shock Neurogeno • Shock Settico (?) SHOCK A GITTATA CARDIACA RIDOTTA • Shock Ipovolemico • Shock Ostruttivo • Shock Cardiogeno Lo shock a bassa gittata riconosce come cause tutte quelle condizioni in cui la gittata cardiaca è primitivamente ridotta; negli altri casi, la gittata cardiaca risulta conservata e/o aumentata come meccanismo di compenso ad una maldistribuzione della volemia (vasodilatazione sistemica). Che cos’è L’ANAFILASSI? • Reazione da IPERSENSIBILITÀ • Grave risposta acuta multi-organo causata da imponente risposta su base allergica (IgE-mediata) • Dopo l’esposizione ad un antigene scatenante «innocuo» a cui si è già stati sensibilizzati in precedenza • REAZIONE POTENZIALMENTE LETALE[1] • ASFISSIA • SHOCK DISTRIBUTIVO • ARRESTO CARDIACO IMPROVVISO Cause principali: Alimenti, Pollini, Veleno di serpenti e imenotteri, Lattice e FARMACI QUALSIASI FARMACO PUÒ CAUSARE REAZIONI DA IPERSENSIBILITÀ [1] RS Pumphrey, et al. «Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions», Clin Exp Allergy. 2000 «In a series of 164 fatalities due to anaphylaxis, the median time interval between onset of symptoms and respiratory or cardiac arrest was 5 minutes in iatrogenic anaphylaxis, 15 minutes in stinging insect venom-induced anaphylaxis, and 30 minutes in food-induced anaphylaxis» L’anafilassi è un insieme di segni/sintomi che rientra nello spettro delle REAZIONI DA IPERSENSIBILITÀ reazione avversa oggettivabile da sintomi e segni riproducibili dopo esposizione a uno stesso stimolo IPERSENSIBILITÀ ALLERGICA PSEUDO-ALLERGIE reazione da ipersensibilità mediata da uno specifico meccanismo immunologico reazione da ipersensibilità causata da meccanismo dimostrabile, ma non immunologico CLASSIFICAZIONE DI GELL-COOMBS TIPO 1 Reazioni IgE-Mediate Anafilassi Orticaria/Angioedema Asma TIPO 2 Reazioni Citolitiche Anemie emolitiche TIPO 3 Reazioni da immunocomplessi Vasculiti Nefropatie TIPO 4 Reazioni Cellulo-Mediate Dermatiti da Contatto Ecztema • • • • • Attivazione diretta di Mastociti e Basofili Liberazione di Anafilotossine (C3a e C5a) Via delle Bradichinine Via delle Lipossigenasi Eccesso di Istamina FISIOPATOLOGIA DELL’ANAFILASSI FASE DI SENSIBILIZZAZIONE FASE DI ELICITAZIONE FISIOPATOLOGIA DELL’ANAFILASSI FASE DI SENSIBILIZZAZIONE • Esposizione all’antigene scatenante • Inizio risposta immunitaria Th2, in individui geneticamente predisposti • Interazione con LB e successiva maturazione in Plasmacellule IgE-secernenti • Legame delle IgE con recettori Fcε-RI su Mastociti tissutali e Basofili circolati FASE DI ELICITAZIONE FISIOPATOLOGIA DELL’ANAFILASSI FASE DI SENSIBILIZZAZIONE FASE DI ELICITAZIONE • Esposizione all’antigene scatenante • Nuova esposizione all’antigene scatenante • Inizio risposta immunitaria Th2, in individui • Legame dell’antigene con i complessi IgE-FcεRI geneticamente predisposti • Interazione con LB e successiva maturazione in Plasmacellule IgE-secernenti • Legame delle IgE con recettori Fcε-RI su Mastociti tissutali e Basofili circolati su mastociti/basofili • Fase precoce - immediata: liberazione di mediatori preformati (Istamina e Triptasi) • Fase Ritardata (dopo 8 – 12h): mediata da LTC4, LTD4, LTE4, PDG2. L’ANAFILASSI È UNA REAZIONE BIFASICA - NECESSARIO MONITORAGGIO DI 24/48H MANIFESTAZIONI CLINICHE Grave risposta acuta multi-organo Principali distretti coinvolti: CUTANEO, GASTRO-INTESTINALE, RESPIRATORIO e CARDIOCIRCOLATORIO CUTANEO • Prurito; • Eritema; GASTRO-INTESTINALE • Crampi Addominali; • Orticaria; • Vomito; • Angioedema. • Diarrea. RESPIRATORIO CARDIOCIRCOLATORIO • Asma bronchiale; • Ipotensione marcata; • Edema della • Tachiaritmie; glottide; • Bradiaritmie; • Laringospasmo; • ACS; • Broncospasmo; • Arresto Cardiaco. • Arresto Respiratorio. E i mezzi di contrasto? • In quanto farmaci, possono determinare ADR di 2 tipi: TIPO B – IDIOSINCRATICHE TIPO A – CHEMIOTOSSICHE • • • • • Prevedibili Dose e Tempo dipendenti In relazione a Proprietà chimico-fisiche del mdc Transitorie e autolimitanti Non Precludono a future somministrazioni MANIFESTAZIONI CLINICHE Eritema Nausea e vomito Dolore nel punto di iniezione Aritmie Tossicità d’organo (nefropatia, ipertiroidismo) + Reazioni Vaso-vagali (bradicardia, ipotensione) • • • • Imprevedibili Dose e Tempo indipendenti No relazione con Proprietà chimico-fisiche del mdc PATOGENESI - REAZIONI IgE-MEDIATE (raramente) - Più spesso NON IgE-MEDIATE TIPO B – IMMEDIATE TIPO B – RITARDATE • Entro 5 min/1h dalla somm. • Clinicamente identiche all’anafilassi • da 1h fino alcuni giorni dalla somministrazione del MDC Eritema e Prurito Orticaria/Angioedema Edema laringeo Broncospasmo Ipotensione Shock Angina e Infarto Acuto Eruzioni cutanee lievi Orticaria/Angioedema Eritema Multiforme Vasculite SJS/NET S. J Hong, et al. «Immediate hypersensitivity reactions to radiocontrast media: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment.» UpToDate 2017 1 Le reazioni più temibili sono le IHRs - Reazioni non IgE-Mediate (pseudo-allergie) - Raramente Reazioni IgE- Mediate (anafilassi) 2 Maggior incidenza fra 20 – 50 anni 3 1/3 dei casi si verifica alla 1ª esposizione al MDC 4 Gravità e Mortalità correlate all’età: - 4,5/mln per età <65 anni - 35/mln per età >65 anni. EPIDEMIOLOGIA 5 L'osmolarità è il fattore maggiormente associato allo sviluppo di IHR: Reazioni Lievi Reazioni Gravi HOCM 5 13% 0,04 0,22% LOCM* 0,2 3% 0,004 0,04% *Per gli agenti iso-osmolari, le % sono sovrapponibili (se non più basse) dei LOCM RICONOSCERE FATTORI DI RISCHIO • • • • PREGRESSA IHRs AL MDC ASMA PERSISTENTE, NON TRATTATA ATOPIA FARMACI UTILIZZARE LOCM/AGENTI ISO-OSMOLARI • • utilizzo empirico in caso di somministrazione intravascolare; In caso di FR NON NECESSARIA SE: - NO IHRs in anamnesi - Utilizzo di MCD a bassa osmolarità (anche con FR) NECESSARIA SE: - Reazione allergica grave in anamnesi (non solo ai MDC) - IHRs ai MCD a bassa osmolarità IN ELEZIONE PREDNISONE os (50mg/dose) METILPREDNISOLONE ev (40mg/dose) + DIFENIDRAMINA os/ev (50mg/dose) IN URGENZA METILPREDNISOLONE ev (40mg/dose) + VALUTARE LA NECESSITÀ DELLA PREMEDICAZIONE DIFENIDRAMINA os/ev (50mg/dose) DIAGNOSI La diagnosi è essenzialmente clinica (indagare con l’anamnesi la correlazione con l’antigene sospettato) Secondo le linee-guida più aggiornate della WAO, la diagnosi di Anafilassi è molto probabile nelle seguenti condizioni: DIAGNOSI INDAGINI DI LABORATORIO? • Non sono eseguite di routine • Possono essere di aiuto nella diagnosi differenziale • Nel caso di reazioni severe: DOSAGGIO SIERICO TRIPTASI DOSAGGIO ISTAMINA Unico esame ammesso in urgenza V.N. <5 µg/mL Elevazione apprezzabile fra 30min/1h da sintomi Tipica dell’Anafilassi e Mastocitosi Il loro rialzo si può avere anche in pz. asintomatici Le reazioni lievi-moderate possono anche non causarne un aumento Valori normali non escludono l’Anafilassi Metabolismo più rapido Aumento difficile da apprezzare nel plasma Metaboliti dosabili nelle urine delle 24h (N-Metil-Istamina) «Differential diagnosis — Chemotoxic reactions can sometimes present similarly to IHRs. Vasovagal reactions and IHRs may both begin with flushing and a sense of warmth. However, a few clinical features allow the clinician to distinguish the two […]. Severe chemotoxic reactions can be confused with anaphylaxis. In patients with cardiac disease, the infusion of RCM can cause intravascular volume expansion and precipitate acute cardiogenic pulmonary edema, which may mimic anaphylaxis. Adult respiratory distress syndrome can also resemble anaphylaxis. Urticaria or angioedema, which are specific to IHRs, are helpful if present.» GRAVITÀ delle reazioni da ipersensibilità Ai fini di un’adeguata strategia terapeutica, bisogna prima definire la gravità della situazione mediante l’utilizzo di appositi score: GRADO 1 Interessamento muco-cutaneo NO ANAFILASSI GRADO 2 Interessamento muco-cutaneo con segni di interessamento multi viscerale ANAFILASSI GRADO 3 Interessamento muco-cutaneo con segni di interessamento multi viscerale pericoloso per la vita GRADO 4 Arresto Cardio-Respiratorio CAUSE DI EXITUS: - INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA - COLLASO CARDIOCIRCOLATORIO - IGNOTE - CID TRATTAMENTO DELLE IHRs 1 Ai primi segni di IHR INTERROMPERE LA SOMMINISTRAZIONE DEL MDC VALUTARE LA GRAVITÀ DELLA REAZIONE REAZIONE PERICOLOSA PER LA VITA REAZIONI MODERATE - SEVERE REAZIONI LIEVI Collasso cardio-polmonare acuto Broncospasmo (sibili) Laringospasmo (stridor) Ipotensione Perdita di coscienza Rossore, Prurito, Orticaria Trattare come da linee guida BLS-D/ACLS Trattare come Anafilassi (Adrenalina, O2, Fluidi) Bisogna distinguere 2 evenienze Insorgenza dopo 5min dal termine della somministrazione: reazioni autolimitanti che si risolvono nell’arco di 2h e che richiedono solo monitoraggio. Insorgenza durante la somministrazione: necessitano di terapia e adeguato monitoraggio, poiché potrebbero peggiorare. ANAFILASSI: Management Guidelines World Allergy Organization Cardona et al. «Anaphylaxis Guidance», World Allergy Organization Journal (2020) 1 Chiamare i Soccorsi/Rimuovere la causa scatenante 2 VALUTAZIONE COMPLETA CON PROTOCOLLO «ABCDE» [1] 3 Posizionare il pz. in decubito supino (Trendelenburg); [2] Preferire posizione semi seduta o Anti-Trendelenburg in caso di Distress Respiratorio/Vomito Assicurare 2 accessi venosi di grosso calibro (14/16G in vista della somm. rapida di fluidi e farmaci) 4 GESTIONE DELLE VIE AEREE - Somministrare O2 ad alti flussi - Β2-AGONISTI possono essere di aiuto in caso di broncocostrizione Farmaci di 2ª linea – il loro utilizzo non deve ritardare l’utilizzo di farmaci «salvavita» 5 SOMMINISTRAZIONE TEMPESTIVA DI FARMACI DI 1° LINEA + adeguato monitoraggio di base ADRENALINA IM 6 NIBP, FC, FR, SpO2 (in caso di sintomi severi, prepararsi per l’infusione EV) Eventuale somministrazione di farmaci di 2°/3° linea ANTISTAMINICI e GLUCOCORTICOIDI ANAFILASSI: Management Guidelines ERC Carsten Lott et al. «ERC Guidelines: Cardiac arrest in special circumstances», Resuscitation Guidelines Journal (2021) 1 Riconoscere tempestivamente l’anafilassi (Clinica + Anamnesi) 2 Rimuovere, se possibile, la causa scatenante [1] 3 SOMMINISTRAZIONE TEMPESTIVA DI FARMACI DI 1° LINEA + adeguato monitoraggio di base ADRENALINA IM NIBP, FC, FR, SpO2 (in caso di sintomi severi, prepararsi per l’infusione EV) 4 5 Posizionare il pz. in decubito supino (Trendelenburg); Preferire posizione semi seduta o Anti-Trendelenburg in caso di Distress Respiratorio/Vomito [3] Assicurare 2 accessi venosi di grosso calibro (14/16G) per infusione rapida e massiva di fluidi GESTIONE DELLE VIE AEREE - Somministrare O2 ad alti flussi - Β2-AGONISTI possono essere di aiuto in caso di broncocostrizione Farmaci di 2ª linea – il loro utilizzo non deve ritardare l’utilizzo di farmaci «salvavita» 6 Eventuale somministrazione di farmaci di supporto GLUCAGONE [5] , VASOPRESSORI , ANTISTAMINICI e GLUCOCORTICOIDI QUALI FARMACI UTILIZZARE? FARMACO di 1° SCELTA (con riserva) «LIFE-SAVING» • Grado B di raccomandazione (poco maneggevole - ADR rischiose) ADRENALINA • SOMMINISTRARE QUANTO PRIMA PREVIO RAPPORTO RISCHI/BENEFICI • Utilizzare DOSI E VIE DI SOMMINISTRAZIONE ADEGUATI • In grado di agire su tutti i fronti fisiopatologici dell’anafilassi (dai sintomi iniziali alle manifestazioni più severe). RECETTORI ⲁ1 RECETTORI β1 RECETTORI β2 ↑ Vasocostrizione (BP) Inotropo + ↑ Broncodilatazione ↓ Edema delle mucose Cronotropo + ↓ Rilascio Mediatori In grado di prevenire ANAFILASSI BIFASICA ATTENZIONE ALLE ADR [1] ANSIA (sensazione di morte imminente), TREMORI, PALPITAZIONI, VERTIGINI, MALDITESTA, IPERTENSIONE, EMORRAGIA CEREBRALE, TACHIARITMIE VENTRICOLARI, ANGINA, INFARTO ed ARRESTO CARDIACO QUALI FARMACI UTILIZZARE? • All’inizio, O2 (10-15L/min Fi 70-100%) con maschera facciale a valvola unidirezionale [0] • Procedere con la gestione delle vie aeree, considerando che l’IE potrebbe essere necessaria ADRENALINA Ossigeno B2-Agonisti • Preparare l’occorrente per intubazione in sequenza rapida, al minimo segno di coinvolgimento delle vie aeree (alterazione voce, gonfiore labbra e lingua) [1] • Procedere direttamente con l’IE in caso di: - Stridor (Edema della Glottide) - Distress Respiratorio • INTUBAZIONE DIFFICILE [2] si consiglia di utilizzare: - VIDEO LARINGOSCOPIO RIGIDO - FIBRO LARINGOSCOPIO FLESSIBILE - CRICOTIROIDOTOMIA D’URGENZA (in caso di grave edema delle vie aeree superiori che precluda l’accesso allo spazio glottico) Ogni intubazione fallita, peggiora il grado di ostruzione delle vie aeree, rendendo più difficile qualsiasi tentativo successivo; pertanto, questa situazione dovrebbe essere gestito da un medico esperto nella gestione delle vie aeree difficili QUALI FARMACI UTILIZZARE? ADRENALINA Ossigeno B2-Agonisti Fluidi EV • Assicurare due accessi venosi di grosso calibro in tutti i pazienti con sospetta Anafilassi [1] • La vasodilatazione sistemica può portare alla repentina perdita del volume ematico circolante (dal 35% fino al 50% nei casi più gravi) ↓ IPOVOLEMIA RELATIVA • Iniziare subito l’infusione di grandi volumi di liquidi in caso di ipotensione marcata/risposta incompleta all’adrenalina Si consiglia somministrazione di 500mL fino a 2L di liquidi EV e monitoraggio CRISTALLOIDI (Elettrolitica Bilanciata oppure Salina 0,9%) [2] I colloidi sono sconsigliati in quanto, oltre a non conferire alcun vantaggio alla sopravvivenza dei pz. nello shock distributivo ed essere molto costosi, potrebbero elicitare reazioni di ipersensibilità in individui geneticamente predisposti QUALI FARMACI UTILIZZARE? Per alcune linee guida sono di 3° linea, per la tendenza a ritardare la somministrazione dell’adrenalina GLUCOCORTICOIDI ADRENALINA Ossigeno B2-Agonisti Fluidi EV 2ª linea • Grado C di raccomandazione • Effetto anti-edemigeno • Ruolo di supporto nella prevenzione dell’anafilassi protratta e bifasica • Metilprednisolone 125mg – Idrocortisone 100-500mg ANTISTAMINICI • Grado C di raccomandazione • Supporto nella gestione dei sintomi cutanei • Anti-H1 danno sedazione controproducente, tuttavia posso essere somministrati EV • Anti-H1 (Cetirizina 10mg – Difenidramina 25-50mg) «Second-line medications include beta2-adrenergic agonists, glucocorticoids, and antihistamines antihistamines […] commonly used in glucocorticoids, and anaphylaxis, with the objective of preventing protracted symptoms and also to prevent biphasic reactions. However, there is benefitininthe theacute acutemanagement managementof of anaphylaxis, anaphylaxis, and may even increasing evidence that may be of nonobenefit even be be harmful harmful; their routine use is becoming controversial.» ADRENALINA: EVIDENCE BASED MEDICINE COME USARE L’ADRENALINA? 1 Iniziare con la somministrazione IM (superficie antero-laterale della coscia): - No ritardi nella somministrazione - Adeguata Vascolarizzazione = rapido assorbimento (IM vs SC/aerea) - Meno ADR (IM vs EV) [1] 2 DOSE CONSIGLIATA PER TUTTI I PZ. 0,01mg/kg (max 0,5mg 👴🏻; 0,3mg 👶🏻) 3 Valutare la risposta (monitoraggio emodinamico) Dose ripetibile dopo 5-15 minuti [2] Mancata risposta all’EPI IM + Fluidoterapia Ipotensione marcata e Shock Imminente 4 Somministrare per EV (Infusione lenta bolo di adrenalina) [3] COME USARE L’ADRENALINA? Esistono varie formulazioni - Fiale da 1 mg/mL (diluizione 1:1.000) - Siringhe pre-riempite da 1 mg/10 mL (diluizione 1:10.000) - Autoiniettori da 0,1 – 0,15 – 0,3mg ANESTESISTA RIANIMATORE «Ricette» per la corretta diluizione SOMMINISTRAZIONE IM 1 Caricare il contenuto di 1 fiala in una siringa da 1 mL 2 Posizionarsi sul muscolo Vasto Laterale della Coscia e penetrare tutti gli strati cutanei con un ago di lunghezza adeguata (1,5 inch) [1] 3 Premere lo stantuffo fino a alla quantità desiderata - 5U per 500mcg - 3U per 300mcg R. L Campbell, et al. «Anaphylaxis: Emergency treatment», Section «Dosing and Administration, UpToDate 2022 «The dose should be drawn up using a 1 mL syringe using the 1 mg/mL formulation of epinephrine. InIn health autoinjectorisispreferred preferred or healthcare caresettings, settings,where where use use of an autoinjector estimating the dose helps to avoid delays, the approachmay maybebeused used» the following following approach COME USARE L’ADRENALINA? Esistono varie formulazioni - Fiale da 1 mg/mL (diluizione 1:1.000) - Siringhe pre-riempite da 1 mg/10 mL (diluizione 1:10.000) - Autoiniettori da 0,1 – 0,15 – 0,3mg ANESTESISTA RIANIMATORE «Ricette» per la corretta diluizione SOMMINISTRAZIONE EV 1 Caricare 9 mL di Salina 0,9% in una siringa da 10cc 2 Caricare il contenuto di 1 fiala nella stessa siringa, cosi da ottenere la diluizione 1:10.000 (0,1 mg/mL) 3 Somministrare nell’AV (centrale, se disponibile) la quantità consigliata in bolo lento (50-100mcg ½ - 1cc in circa 5 - 10 min) 4 Monitoraggio Emodinamico per almeno 3 min 5 Mancata/inadeguata risposta? Considerare 2ª dose [1] R. L Campbell, et al. «Epinephrine in anaphylaxis: higher risk of cardiovascular complications and overdose after administration of intravenous bolus epinephrine compared with intramuscular epinephrine», Allergy Clin Immunol Pract. 2015 Vie di Somministrazione 80,00% • COORTE DI 573 pz. con ANAFILASSI 301 pz. (57,6%) trattati con Adrenalina 362 dosi Somministrate 316 per Via IM 30 per Via EV • SOMMINISTRAZIONE IM - Overdose in 0% Reazioni avverse CV 1,3% • SOMMINISTRAZIONE EV - Overdose in 13% Reazioni avverse CV 10% 70,00% 67,70% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 19,60% 20,00% 8,30% 10,00% 3,30% 1,10% 0,00% EPI Pen IM Injection SC Injection IV Bolus IV Infusion RISCHIO DI REAZIONI AVVERSE Come ottimizzare la somministrazione EV? • Da riservare solo in caso di fallimento della via IM, ipotensione marcata, resistenza al reintegro volemico massimo e segni di Shock imminente [1] • Preferire l’infusione continua al bolo EV Range consigliato 0,05 – 0,2 mcg/kg/min [2] • Iniziare dalla dose più bassa, da aumentare in base alla risposta [3] • utilizzare la corretta diluizione per evitare un sovradosaggio del paziente • NECESSARIO MONITORAGGIO CONTINUO R. L Campbell, et al. «Anaphylaxis: Emergency treatment», Section «Dosing and Administration, UpToDate 2022 CONSIGLI SULLA PREPARAZIONE DELL’INFUSIONE LENTA EV – UNA BUONA DILUIZIONE? • SOLUZIONE DA 1mcg/mL Diluire 1 fl. 1 mg/mL (diluizione 1:1.000) oppure una siringa preriempita da 1 mg/10 mL (diluizione 1:10.000) in una sacca di soluzione salina 0,9% da 1.000 mL. La soluzione così ottenuta fornisce 1 mcg/min ogni 60 mL/h della soluzione infusa (2 mcg/min ogni 120 mL/h e così via). • SOLUZIONE DA 4 mcg/mL (nei bambini e in generale nei pz. che hanno già ricevuto ≥ 4 L di liquidi EV) Diluire 1 fl. 1 mg/mL (diluizione 1:1.000) oppure una siringa preriempita da 1 mg/10 mL (diluizione 1:10.000) in una sacca di soluzione salina 0,9% da 250 mL. La soluzione così ottenuta fornisce 1 mcg/min ogni 15 mL/h della soluzione infusa (2 mcg/min ogni 30 mL/h e così via). «Avviare l'infusione di epinefrina IV a 0,1 mcg/ kg/ minuto e aumentare ogni due o tre minuti di 0,05 mcg/ kg/ minuto fino BP e perfusione migliorare. La dose massima non è nota e sarà diversa per ogni paziente, ma raramente un paziente richiede una dose superiore a 1 mcg/ kg/ minuto. Nei pazienti monitorati con collasso cardiovascolare imminente o progressione a shock, una dose iniziale più elevata di 0,2 mcg/ kg/ minuto e una titolazione più rapida può essere giustificata […]. Se BP aumenta del 10-15%, il tasso di infusione è tenuto a quel livello per 3-5min per vedere se il miglioramento continua, e il tasso di infusione viene poi regolato di conseguenza.» R. L Campbell, et al. «Anaphylaxis: Emergency treatment», Section «Dosing and Administration, UpToDate 2022 ESEMPIO Pz. con peso di 80kg 1 Iniziale l’infusione con una dose di 8 mcg/min 2 Impostare correttamente le pompe per l’infusione, in base alla diluizione della soluzione: - Soluzione da 1 mcg/mL velocità iniziale di 8 mL/min (480 mL/h); - Soluzione da 4 mcg/mL velocità iniziale di 2 mL/min (120 mL/h); 3 Valutare la risposta tramite monitoraggio emodinamico non invasivo (PA ed FC) 4 Se necessario, aumentare dose/velocità di ½ rispetto ai valori iniziali: - Soluzione da 1 mcg/mL aumentare di 4 mL/min (240 mL/h); - Soluzione da 4 mcg/mL velocità iniziale di 1 mL/min (60 mL/h); 5 Valutare la risposta del pz: quando BP aumenta del 10-15%, il tasso di infusione è mantenuto a quel livello per 35 min per vedere se il miglioramento continua, e il tasso di infusione viene poi regolato di conseguenza. RS Pumphrey, et al. «Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions», Clin Exp Allergy. 2000 OBIETTIVI: Indagare le circostanze che hanno portato ad una reazione fatale, tramite la creazione di un registro che tenesse traccia di tutte le diagnosi ufficiali dal 1992, in UK. ADRENALINA 86% • 20 reazioni fatali/anno • 28% esito positivo all’RCP DECEDUTI DOPO 3h - 30g 38% 62% 14% • 62% trattamento con Adrenalina SOLO NEL 14% PRIMA DELL’ARRESTO CARDIORESPIRATORIO Il ritardo nella somministrazione dell’adrenalina ed il suo utilizzo improprio rappresentano la principale causa di decesso, che deriva dalle conseguenze irreversibili dello stato di shock EPI X EPI ✓ Pre-ACR Post-ACR ADRENALINA = FARMACO POCO MANEGGEVOLE ADR ANCHE FATALI ALLE DOSI TERAPEUTICHE • FALLIMENTO DELLA TERAPIA - DOSE INAPPROPRIATA - VIA INAPPROPRIATA - USO TARDIVO - TERAPIA CON B-BLOCCANTI E A-LITICI CONCLUSIONI ADRENALINA = FARMACO DI PRIMA LINEA ESSERE TEMPESTIVI NELLA DIAGNOSI E NELLA VALUTAZIONE DELLA GRAVITÀ NON ESSERE «TIMIDI» E SOMMINISTRARLA TEMPESTIVAMENTE OTTIMIZZARE IL TRATTAMENTO A 360° ED ESSERE SEMPRE PRONTI MONITORAGGIO!!! CONCLUSIONI GRAZIE PER L’ATTENZIONE
