BASSA STATURA PATOLOGICA “Peso” e “lunghezza” sono i parametri principali per valutare la crescita del bambino nei primi 2 anni di vita, se c’è un problema genetico questo si rispecchierà in un deficit di crescita quindi è un indicatore dello stato di salute. Si parla di lunghezza e non di altezza nei bambini entro i due anni perché non essendo in grado di stare in piedi si misura la lunghezza da stesi. La “circonferenza cranica” è un altro parametro importante per valutare la crescita del bambino nei primi 2 anni , dai 2 anni in poi , avvenuta la sutura delle ossa craniche, la crescita è minima e lenta quindi non influente. In sostanza nei primi 2 anni di vita il bambino si incanala nel suo canale di crescita definito dal potenziale genetico, quindi ad esempio da due genitori di bassa statura può nascere un bambino con peso e lunghezza elevati però poi nell’arco dei primi due anni si incanala nel suo target genetico e il percentile (che si ricava da peso e lunghezza) tenderà a scendere. Definizione di bassa statura patologica: è quando abbiamo una statura al di sotto del 3° percentile o si definisce anche al di sotto di due deviazioni standard rispetto sempre al centile oppure al di sotto di due deviazioni standard rispetto al target genetico e poi quando c’è una velocità di crescita al di sotto del 25° percentile (esistono anche le curve di percentile per la velocità di crescita), la velocità di crescita si valuta ogni 6 mesi, 1 anno. Le due curve estreme sono il 3° percentile o 5°, a seconda dei percentili, 95° o 97° come massimo , al di sopra o al di sotto ci sono quelli che vanno al di là della normalità. Varianti normali di bassa statura: - Bassa statura familiare che quindi rientra nel target genetico, questi bambini semplicemente hanno un potenziale di crescita limitato da fattori ereditari e presentano un deficit staturale isolato (non associato ad un deficit/ritardo dello sviluppo puberale). C’è almeno un genitore basso. La curva di crescita può essere inferiore ma comunque parallela al 3° percentile, non si allontana molto da quello che è il limite. La maturazione ossea è compatibile con l’età cronologica, non c’è un ritardo. La statura adulta risulterà adeguata al target genetico. - Il ritardo costituzionale di crescita e di sviluppo, è molto frequente soprattutto nei maschi ed è familiare. Fino alla pubertà il bambino si mantiene piuttosto piccolo (sia peso ma soprattutto altezza) e non rientra nel target genetico per poi avere un accelerazione della crescita con lo sviluppo puberale, sviluppo puberale che risulterà comunque ritardato. L’età ossea è anche ritardata.. La statura adulta rientrerà però nel target genetico. Varianti patologiche di bassa statura: Possiamo dividerle in armoniche (in cui c’è riduzione di tutti i segmenti e i rapporti tra lunghezza degli arti e altezza sono armonici). La più caratteristica è la Sindrome di Turner in cui c’è cariotipo 45_X0, l’ecografia pelvica mostra ipoplasia ovarica perché la mancanza della X non permette proprio lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari e questo fenomeno è detto disgenesia gonadica, quindi queste bimbe non avranno mai il ciclo cioè amenorrea primaria, inoltre hanno impianto basso dei capelli, gomito valgo, torace a corazza, possono avere anomalie cardiache, renali, scheletriche, precoce osteoporosi e può esserci un ritardo mentale variabile (possono anche essere perfettamente normali, senza nessun ritardo mentale). Da qualche anno si somministra l’ormone GH per incrementare la crescita (che però non avviene completamente) e si fa una terapia estrogenica sostitutiva. Altri esempi di armoniche sono la Sindrome di Down e la Prader-Willi. (esistono dei percentili specifici per le sindromi più comuni come Turner e Down). Rientrano tra le forme armoniche anche le condizioni di deficit di GH (vedi dopo, patologie endocrine). Le disarmoniche si presentano quando abbiamo malattie genetiche come l’osteocondrodisplasia e i rachitismi . Altra distinzione che può essere fatta è tra cause pre e post-natali. Complicanze prenatali, quindi durante la gravidanza, possono creare un ritardo della crescita intrauterina che poi il bambino si porterà per tutta la crescita. Sono gli SGA (small for gestational age), generalmente la causa è ridotto afflusso dalla placenta. Gli SGA possono essere simmetrici con riduzione proporzionale di lunghezza peso e circonferenza cranica ed è così quando la noxa patogena che ha causato il deficit avviene nelle prime 16 settimane di vita , mentre sarà asimmetrico con un deficit prevalentemente ponderale quando la noxa patogena si verifica nel 3° trimestre e questo perché nei primi mesi la crescita è di tutti i parametri (peso, lunghezza e circonferenza cranica) mentre negli ultimi l’aumento è solo ponderale. Il 90% dei neonati SGA recupera altezza e peso entro i 3-4 anni d’età, il 10% invece raggiunge una statura finale non soddisfacente, e crescono meglio i bambini con prevalente defcit ponderale. Poi ci sono le cause post-natali che in genere sono tutte le patologie sistemiche come malattie cardiache, gastrointestinali da malassorbimento, renali, polmonari, epatopatie , malattie infiammatorie croniche. La bassa statura secondaria a patologie endocrine: principalmente si tratta di deficit di GH che rientra tra le basse stature armoniche, caratterizzato da aspetto infantile, voce acuta, naso a sella, ritardata eruzione dentaria , ci può essere ipoglicemia neonatale, un ittero protratto, micropene nel maschio, in genere sviluppo neuromotorio ed intelligenza sono normali, velocità di crescita ridotta ed età ossea molto ritardata. Colpisce 1 su 6-10mila bambini e il rapporto maschi femmine è 1a 2. Spesso associato a deficit ipofisiario primario idiopatico o per problemi ipotalamo-ipofisiari o secondario per esempio a tumore dell’ipotalamo e dell’ipofisi, a traumi, emorragie o anche a radiazioni o a farmaci. Il deficit di GH può essere dovuto anche a mutazioni genetiche con mutazione del gene del GH o del gene che codifica per la proteina IGF-1 altro ormone che stimola la crescita e media molte azioni del GH. La diagnosi oltre che con i dati auxologici, con la velocità di crescita, con l’età ossea si fa con i test da stimolo (GH basalmente ridotto), cioè viene stimolata la produzione di GH con la somministrazione di diversi ormoni e si dosano il GH e l’IGF-1, se sono ridotti allora si può fare diagnosi. Importante inoltre è fare una risonanza ipotalamo-ipofisi per escludere tumori o malformazioni di queste strutture. Poi si può fare indagini genetiche quando si sospettano mutazioni del gene del GH, del recettore GH o dell’IGF-1. La terapia è con iniezioni sottocutanee serali di GH può essere somministrato in questi pz (si ottengono ottimi risultati), ricordando che il GH è utile quando c’è un deficit endogeno ma non nei pz come per esempio i bambini con bassa statura familiare in cui non avrebbe effetto. Altro esempio di patologia endocrina è l’ipotiroidismo. L’approccio diagnostico alla bassa statura in generale quindi prevede in primis l’anamnesi indagando su come è andata la gravidanza, come è stato il periodo perinatale cioè alla nascita, quanto pesava alla nascita (questo è importante perché se il neonato nasce SGA a volte non riesce a recuperare il suo target genetico e rimane piccolo) , bisogna indagare se c’è una familiarità per ipostaturalismo o ritardo costituzionale con sviluppo puberale, se vi sono segni e sintomi associati, se vi sono malattie croniche, se c’è assunzione di farmaci (ad esempio l’assunzione di steroidi ha come effetto collaterale la scarsa crescita), se vi è una scarsa alimentazione, la condizione socioeconomica e se ci sono problematiche comportamentali. Poi fare l’esame obiettivo completo, tra gli esami generali di 1° livello c’è l’emocromo, gli indici nutrizionali (tutti gli elettroliti) ed è importante escludere una celiachia (i markers sierologici per la celiachia sono gli EMA, anticorpi antiendomisio, e gli AtTG, anticorpi anti-transglutamisani) , altra cosa importante da valutare è la funzionalità tiroidea (ipotiroidismo), nelle femmine poiché la Sindrome di Turner è frequente va fatto un cariotipo standard (ci permette di vedere se c’è una cromosomopatia, nel caso della Sindrome di Turner la mancanza di un cromosoma X). Se tutte queste indagini sono nella norma si possono fare indagini endocrinologiche più approfondite. Cose fondamentali da valutare: - l’altezza rispetto al target genetico, il target genetico si calcola dall’altezza del padre o della madre si calcola un numero che si va a collocare a 18 anni dopodiché si fa più o meno 5 , il bambino deve rientrare in questo target. Se per esempio il bambino a 5 anni ha un altezza che si trova sul 3° percentile, continuando su quella curva rientrerebbe comunque nel target genetico. - valutare la curva di crescita staturo-ponderale (se si mantiene sullo stesso percentile o se tende ad attraversare i percentili , es sta tra il 25° e il 50° e passa al 10°- 25° significa che ha attraversato una sola curva, quando passa al 5° percentile attraversa due curve e questo fa preoccupare ); - l’età ossea → nel bambino al di sotto di 1 anno poiché i nuclei di ossificazione non sono ancora sviluppati si valuta dalla radiografia del ginocchio. → nel bambino più grande si valuta con la radiografia del polso e della mano sinistra (epifisi distale del radio e dell’ulna, i nuclei carpali e i nuclei di ossificazione delle epifisi. Questi punti vanno confrontati con le tabelle di Greulich e Pyle per calcolare l’età ossea ). Si considera un età ossea ritardata o avanzata quando ci sono più di due deviazioni standard rispetto all’età cronologica del bambino. - valutare la curva della velocità di crescita , al di sotto e al di sopra del 25° è patologico. La velocità di crescita normale prevede che nel 1° anno di vita si cresce di circa 25cm all’anno, tra il 1° e 2° di 12,5 cm , 3° anno 10cm, dal 3° al 4° anno di 7,5cm e a 5 anni di 5 cm (quindi tende a diminuire nel tempo ).
