scheda informativa e questionario per il consenso all

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Regione del Veneto - AZIENDA U.L.SS. N. 8 ASOLO
Ospedale di Castelfranco Veneto e Montebelluna
dipartimento diagnostica per immagini
unità operativa radiologia
RISONANZA MAGNETICA
- SCHEDA
INFORMATIVA E QUESTIONARIO PER IL CONSENSO ALL’ESAME -
COGNOME _____________________________ NOME ___________________
DATA DI NASCITA _______________
PESO __________
PROVENIENZA______________________________________________
ALTEZZA _______
Gentile Sig.ra/re, le informazioni che Le sono richieste servono per garantire che
l’esecuzione dell’esame con Risonanza Magnetica (RM) avvenga in condizioni di
regolarità e sicurezza.
L’esame di Risonanza Magnetica (RM) è una tecnica diagnostica che non utilizza né radiazioni X,
né sostanze radioattive.
Per l’esecuzione di tale esame vengono utilizzati soltanto un campo magnetico molto intenso e
onde elettromagnetiche a radiofrequenza (RF) e, per alcune patologie, sostanze paramagnetiche
e.v.
I campi magnetici molto intensi, esercitano (come calamite) notevoli forze su materiali ferromagnetici che Lei può avere con sé o nel suo corpo, quali ad esempio protesi chirurgiche, schegge
metalliche, pile azionanti Pace-maker o simili, che sono controindicazioni associate all’esecuzione
dell’esame.
Sebbene non esistano evidenze che dimostrino una sensibilità dell’embrione ai campi magnetici e
a campi di radiofrequenza utilizzati per analisi diagnostiche mediante RMN, è prudente non
effettuare l’esame nel primo trimestre di gravidanza.
L’attuale attrezzatura è ad alta intensità di campo (1,5 T).
Svolgimento dell’esame:
La durata dell’esame può variare ampiamente a seconda del tipo di indagine necessaria da circa
30 min. a un’ora.
Durante tutto l’esame sentirà un rumore ritmico provocato dal normale funzionamento
dell’apparecchio. Le condizioni di illuminazione, ventilazione e temperatura sono state regolate in
modo da assicurarLe il massimo comfort.
La preghiamo di rimanere tranquillo/a e mantenere il massimo grado di immobilità sul lettino,
perché anche il minimo movimento può pregiudicare il risultato diagnostico.
In particolare negli esami del cranio La preghiamo di non muovere la testa, di non parlare e di
non muovere neppure i muscoli della faccia (per esempio, inumidire le labbra con la lingua). Le
braccia e le gambe dovranno rimanere immobili nella posizione iniziale.
La respirazione regolare e l’occasionale deglutizione di saliva non disturbano l’esame.
Nella sala comando è comunque presente il personale addetto per tutta la durata dell’esame,
pronto ad intervenire per qualsiasi necessità.
In caso di bisogno Ella potrà comunicare con il medico responsabile mediante microfono. L’esame
potrà essere sospeso senza danni in caso di necessità.
L’esame di Risonanza Magnetica è, secondo le conoscenze attuali, innocuo per l’organismo
umano.
In alcuni casi particolari il campo magnetico può produrre effetti indesiderati, La preghiamo
quindi, al fine di escludere l’insorgere di tali effetti, di leggere attentamente il presente modulo, di
rispondere a tutte le domande in esso indicate e di firmarlo in segno di consenso libero e
informato.
Mod. 79017881 int.
QUESTIONARIO
1) E' portatore/portatrice di Pace-maker
o altri tipi di cateteri cardiaci ? ………..
SI
NO
2) E' portatore/portatrice di pompe di infusione
per insulina o per altri farmaci ? ……. . …
SI
NO
3) Nel suo corpo sono presenti elementi metallici come:
ischegge o frammenti trattenuti in seguito ad incidente:
SI
NO
stradale, sulla neve, cadute, ecc. ? ………
di caccia, esplosioni, ecc.?
.…………..
SI
NO
NO
igraffette, clips da suture chirurgiche, ecc. ? SI
iprotesi acustiche ?
…………….
SI
NO
SI
NO
iprotesi dentarie mobili ? …………….
ialtri tipi di protesi metalliche ?
…….
SI
NO
ispirali (IUD)* ………………………….
SI
NO
* (Lo IUD potrebbe perdere di efficacia)
4) è portatore/portatrice di :
SI
NO
ilenti a contatto ? ………………………
iprotesi intraoculare del cristallino ? ……
SI
NO
itatuaggi**
……………………….
SI
NO
Se si, in quale parte del corpo ……………………………
** (si potrebbe verificare riscaldamento localizzato della
cute)
5) Ha mai lavorato in ambienti in cui vi potevano
essere, schegge metalliche
(ad es. tornitore,saldatore,carrozziere,ecc.) ?
SI NO
Se si quale lavoro ? …………………………………………..
6) E' affetto da anemia falciforme ? ……….
SI
NO
7) Sta utilizzando cerotti medicali ? ………..
SI
NO
8) Ha subito interventi chirurgici ? …………
SI NO
Se, si in che parte del corpo ?
iTesta ……………………………………………………….
iCollo ……………………………………………………….
iTorace ……………………………………………………..
iAddome …………………………………………………….
iEstremità …………………………………………………..
iPiercing …………………………………………………….
iAltri ………………………………………………………….
9) Ritiene di poter avere protesi/apparecchi o
altri corpi metallici all'interno del corpo di cui
potrebbe non essere a conoscenza? ……….
SI
NO
10) Soffre di claustrofobia ? ……………
SI
NO
11) Se donna, sta allattando ? ………….
SI
NO
Si raccomanda di munirsi di documentazione clinica,
12) Se donna, è in stato di gravidanza ?
SI NO
radiologica e strumentale relativa ad accertamenti
Se
Si
in
quale
settimana
?
…………………………………
precedentemente eseguiti.
Se No data dell'ultima mestruazione …………………….
Per effettuare l'esame Ella DEVE :
• Asportare eventuale trucco dal volto;
• Togliere e lasciare nello spogliatoio tutti gli oggetti metallici che ha con sé (fermagli per capelli, forcine, mollette,
occhiali, orologio, chiavi, monete, orecchini, spille, gioielli, ecc.) ed i tesserini magnetici e carte di credito.
• Togliere eventuali apparecchi per udito, dentiera, corone momentanee, cinta sanitaria;
• Togliere lenti a contatto;
• Cambiarsi d'abito ed indossare solamente il camice ospedaliero, che troverà nello spogliatoio.
Ogni ulteriore chiarimento potrà essere richiesto al personale addetto.
Firma del TSRM
……………………………………………..
Timbro e firma del Medico richiedente
…….............................................................
Timbro e firma del Medico Radiologo
…………………………………………………
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………… si ritiene sufficientemente informato/a della
natura dell'esame e sui rischi e controindicazioni allo stesso, conferma di aver risposto a tutti i quesiti sopra
posti ed acconsente all'esecuzione dell'indagine di Risonanza Magnetica richiesta.
Firma del Paziente
……………………………………………………..
Data ……………………………………………………
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