se anche i medici hanno la camicia di forza

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SANITÀ
Fiorella
Farinelli
S
i arriverà di sicuro a un accordo coi
camici bianchi, dichiara con la solita sicumera il presidente del consiglio. Ma intanto il decreto che dovrebbe impedire le prestazioni
«inappropriate» è nella bufera. Non
solo dei sindacati e delle associazioni dei
medici che, pur con diverse sfumature,
minacciano lo sciopero, ma della vasta platea dei più diretti interessati. Gli utenti del
sistema sanitario pubblico, cioè tutti noi
che prima o poi dobbiamo ricorrere ad
esami diagnostici per prevenire e curare
le malattie, e tutte le associazioni che si
occupano della salute. Il Tribunale dei diritti del malato in testa, Cittadinanzattiva
e molte altre.
risparmio a scapito della salute
Basta sintonizzarsi con i programmi radiotelevisivi che danno la parola agli ascoltatori, in questi giorni è un torrente tumultuoso di discussioni, inquietudini, proteste. E anche di interrogativi sull’effettiva
priorità, tra i non pochi mali del nostro
sistema sanitario, di un provvedimento di
questo tipo. È proprio questo il problema
principale, vale a dire il risparmio per l’anno 2015, peraltro già in via di conclusione, e poi per l’anno 2016 di 106 milioni
(nella specialistica) e di 89 milioni (nella
riabilitazione), o non sono piuttosto le file
estenuanti – mesi e mesi nei sistemi regionali meno efficienti – per ottenere l’esame
prescritto? O la crescente rinuncia alle
cure, censita da Istat, della parte di popolazione che non può permettersi di pagare ticket farmaceutici e diagnostici diventati troppo costosi? O l’insostenibilità dei
costi dell’odontoiatria privata, così importante per i bambini e per gli anziani, visto
che quella pubblica è ridotta al lumicino?
O il ricorso eccessivo ai pronti soccorso
per saltare le file e per ottenere visite ed
esami gratuiti per cui si dovrebbe aspettare troppo tempo?
L’abbiamo imparato tutti, in questi decenni, che la prevenzione è decisiva, anche per
evitare guai e costi maggiori sia per i singoli che per la collettività, e ora ci vengono a dire che gli esami per il colesterolo
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ROCCA 15 OTTOBRE 2015
se anche i medici
hanno la camicia di forza
SANITÀ
bisogna farli solo ogni cinque anni, che Tac
e risonanze magnetiche bisognerà d’ora in
poi razionarle, che test allergologici e genetici si possono prevedere solo in determinate e minuziose casistiche. Che quindi bisognerà pagarle per intero, magari
ricorrendo al privato (che non mancherà,
se ne vedono già i segni, di sviluppare questa nuova fetta di mercato), nel caso i medici di base e specialistici, per paura delle
previste sanzioni, non vogliano prescrivercele?
in crisi il rapporto fiduciario medico/paziente
Già, le sanzioni. Sindacati e associazioni
dei medici battono molto su questo tasto,
sarà anche un riflesso difensivo – c’è chi
dice corporativo – ma non c’è dubbio che
l’averle introdotte per i medici che dovessero non essere in grado di motivarne puntualmente la necessità, compromette sicuramente il rapporto fiduciario tra medico
e paziente. Se il tuo medico oggi non ti
prescrive un’analisi cui vorresti ricorrere
per toglierti dei dubbi, ti tranquillizzi perché capisci che forse le tue ansie sono esagerate. Domani, invece, potresti pensare
che non lo fa solo per non incorrere nelle
multe, e dove va a finire allora l’idea che il
medico debba agire sempre e comunque,
come dice la Costituzione, in «scienza e
coscienza»? Se poi è il ministro competente che, per ingraziarsi i medici, si lascia
scappare che con i risparmi sulle prestazioni improprie – e su altre restrizioni della spesa pubblica per la sanità previste dal
disegno di legge sugli Enti Locali – si potranno finanziare meglio i rinnovi contrattuali della categoria e i suoi percorsi di
carriera, il pasticcio è fatto.
i tagli alla sanità
ROCCA 15 OTTOBRE 2015
Così mentre i medici contestano anche, e
con ragione, che le sanzioni possano essere decise in forme ed entità diverse nei
venti sistemi regionali e sostengono, con
altrettante ragioni, che dev’essere il medico che conosce il paziente e il suo stato
complessivo a giudicare che cosa sia appropriato o no, l’opinione pubblica si ribella all’idea che il programma restrittivo
nasca essenzialmente dal fatto che sulla
sanità bisogna risparmiare quasi 3 miliardi l’anno.
Perché l’abolizione delle tasse sulla prima
casa dovrebbe essere una priorità indiscutibile per questo governo e il reintegro
immediato del Fondo per la sanità invece
no? Quanto ai battibecchi di questi giorni
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tra la ministra competente, che afferma
che lei le sanzioni non le avrebbe volute
ma è stata costretta dagli orientamenti
delle Regioni a ridurre il bilancio della
sanità (l’80% circa dei bilanci regionali)
pur di non ridurre i loro bilanci complessivi, e la presidenza delle Regioni che ribatte che la decisione è stata invece concordata tra Stato e Regioni, è altro aceto
che scorre sulle ferite.
C’è poi il sindacato dei giovani medici, il
più interessato al superamento del precariato e all’allargamento delle maglie per
nuove assunzioni e nuove opportunità di
carriera che, alzando la voce sulla riduzione del numero programmato dei medici –
anch’essa in cantiere – ricorda le cifre
scandalose del Libro Bianco «Corruption»
in sanità: 23 miliardi l’anno per effetto di
corruzione, sprechi negli acquisti delle
forniture, ricoveri inutili, attrezzature sofisticate e costosissime lasciate inutilizzate per metà del tempo a causa di organici
ridotti, carriere lottizzate dalle appartenenze politiche, sindacali, accademiche.
Un tormentone, insomma, che riproponendo in tutta la sua entità i guai di un
sistema sanitario tra i migliori del mondo
per capacità scientifica e per fisionomia
universalistica (almeno in punta di diritto), e tuttavia appesantito da problemi organizzativi – di gestione e di controllo –
da anni irrisolti, toglie argomenti alla validità del decreto, e del più complessivo
programma di riduzione dei costi della
sanità.
i medici tra multe e denunce di pazienti
Ma qualcosa di vero c’è, nella denuncia
della inappropriatezza di tante prescrizioni diagnostiche e terapeutiche. In Italia –
dati Eurostat – si ricorre ad esami sofisticati e a richieste di visite specialistiche più
che in altri paesi Ue, così come si ricorre
troppo spesso ai parti cesarei. Radiografie troppo frequenti, ecografie e risonanze prescritte troppo presto, ricorsi agli
specialisti senza aspettare l’esito delle terapie più comuni, richieste di ricoveri per
problemi che potrebbero essere risolti
ambulatorialmente. Si chiama «medicina
difensiva», una sorta di scarico di responsabilità dei medici, per timore delle denunce, sempre più frequenti, nel caso di esiti
infausti. Il suo costo è stimato in 10 miliardi di Euro l’anno, lo 0,75% del Pil, il
10% della spesa sanitaria. Ci sono intere
categorie professionali – i chirurghi, per
esempio, ma anche i ginecologi – che pagano di tasca propria costose assicurazio-
l’insicurezza delle prestazioni standard
I medici più onesti la ammettono, questa
deriva, sanno che talora esagerano con i
farmaci e con le prescrizioni diagnostiche.
Il problema è se un decreto che ricorre a
sanzioni e che, senza il supporto delle evidenze scientifiche, stabilisce limiti-standard alle prestazioni in odontoiatria, radiologia diagnostica, dermatologia allergologica, medicina nucleare, test genetici, esami di laboratorio, sia la strada giusta. Si direbbe di no. Intanto perché è, per
l’appunto, un «decreto», quindi un atto
d’imperio che è stato adottato senza una
preliminare condivisione con la società
scientifica e con le associazioni dei medici (anche se alcune ammettono che la casistica contenuta nel decreto è stata già in
parte migliorata, dopo i primi incontri).
E poi perché più della definizione di standard che non tengono conto della necessaria «personalizzazione» dell’intervento
della medicina, c’è bisogno di percorsi di
ottimizzazione dei protocolli diagnostici
e terapeutici nella medicina di base e spe-
cialistica. Di nuove Linee guida, insomma.
Di informazione e formazione accurata e
ricorrente del personale medico. Di reti
professionali che consentano ai medici di
base la consultazione rapida dei medici
specialisti per i casi dubbi e controversi,
senza bisogno che sia sempre il paziente a
dovervi accedere di persona. Persino di software che, come nella sanità di Trento,
consentono di leggere lo stato di salute del
paziente attraverso la lettura on line di tutte le prescrizioni e i risultati diagnostici, di
tutti gli interventi terapeutici e chirurgici
che ha avuto. In un mondo, quello sanitario, in cui è invece il paziente a doversi procurare dagli ospedali in cui ha subito un
intervento le cartelle cliniche,a tenere insieme gli esiti degli esami, a portarseli appresso da una visita all’altra, da una diagnosi all’altra. Si chiama «anamnesi»,
un’operazione conoscitiva che oggi le tecnologie dovrebbero rendere più agevole.
il rischio della medicina astensiva
Non sembra in verità intelligente, e neppure efficace, una regolamentazione dall’alto condita di possibili sanzioni. Non è
un rimedio efficace alla medicina «difensiva» perché l’inappropriatezza è, come
molti sostengono, difficilissima da verificare in quanto il medico sa sempre, se vuole, come motivare la sua decisione. E rischia, anzi, di trasformarla da «difensiva»
in «astensiva», cioè nella rinuncia a prescrizioni magari opportune o necessarie
per paura delle sanzioni o, più semplicemente, per non doversi sottoporre ad
adempimenti e a controlli burocratici. I
medici non dovrebbero trasformarsi in
funzionari, la medicina è troppo importante per ridurla ad adempimento. La riduzione degli sprechi è, prima di tutto, questione di professionalità e di responsabilità, la via della decretazione è una via «inappropriata».
Ancora più inappropriata, anzi pericolosa
e inaccettabile, è la logica secondo cui, per
alleviare gli effetti economici della medicina difensiva, si riducono i livelli essenziali dell’assistenza gratuita, quindi il diritto costituzionalmente protetto alla salute, e si ingabbia l’autonomia professionale dei medici. Che vive ed opera, bisogna saperlo, proprio nello scarto inevitabile tra i «modelli» di malattia (e relativi
protocolli di diagnosi e di cura) e la singolarità irrinunciabile della complessità del
malato.
ROCCA 15 OTTOBRE 2015
ni per far fronte ai rischi di costosissime
cause civili o penali. Ma anche tanti medici di base, nell’esperienza diretta dei
pazienti, sembrano essere diventati sempre più frettolosi nelle visite, auscultano e
palpano di meno, non sviluppano un approccio olistico alla diagnosi, come se ritenessero che la loro esperienza e competenza professionale non possa più bastare. Così, anche in casi non particolarmente complessi, sembrano volersi mettere al
riparo spedendo i pazienti dagli specialisti
e prescrivendo una montagna di analisi.
Difficile dire quanto in questi comportamenti diffusi ci sia di «difensivo», quanto
derivi da professionalità pigre e non aggiornate, quanto da un «mercato» della
sanità che cresce sull’offerta più che sulla
domanda, quanto dall’interesse a non deludere i pazienti ipocondriaci e i colleghi
affamati di pazienti paganti. Un po’ come
quando, complici gli stessi pazienti più
impazienti, si sparano cure antibiotiche
per malanni che si potrebbero curare con
qualche giorno di riposo, dieta giusta e
«rimedi della nonna». O quando, per due
settimane di bronchite o tre di mal di
schiena, ci si deve mettere in fila negli
ospedali, o accorciare i tempi ricorrendo
agli specialisti in «intra moenia» che ti visitano più rapidamente, ovviamente utilizzando privatisticamente i macchinari
del pubblico, e con costi maggiori per i
pazienti.
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