Le Disuguaglianze
socio-economiche nella Salute
Che cosa sono, come si spiegano e ruolo
della Professione Infermieristica
Centro Salute Internazionale (CSI)
Università di Bologna
Corso di Laurea in Infermieristica, 2014-15
Fattori critici per la salute oggi:
• Cambiamenti sociali, economici e
•
•
•
•
demografici rapidi e spesso sfavorevoli che
si ripercuotono su attività lavorative,
contesti educativi, sui modelli familiari e
sul tessuto sociale e culturale delle
comunità
Urbanizzazione
Nuovi modelli di consumo e di
comunicazione
Cambiamenti ambientali a livello globale
Crescenti disuguaglianze
socio-economiche
2
1) Cosa sono le
DISUGUAGLIANZE?
4
5
6
Richest woman in the world –accumulating as much in a
7
second as many Africans earn in a year
8
1992
2000
9
10
Finanziarizzazione dell'economia
Quando il tasso di rendimento del capitale supera
regolarmente il tasso di crescita del prodotto e del reddito –
come accadde fino al XIX secolo e come rischia di accadere
di nuovo nel XXI – il capitalismo produce automaticamente
disuguaglianze insostenibili, arbitrarie, che rimettono in
questione dalle fondamenta i valori meritocratici sui quali si
reggono le nostre società democratiche. (…) Ma i trend
economici non sono atti di Dio. L’azione politica ha nel
passato corretto terribili diseguaglianze e può farlo ancora.
Thomas Piketty - Capital in the Twenty-First Century. 2014.
Ricapitolando
Le disuguaglianze:
1) Sono enormi;
2) Sono in aumento;
3) Riguardano tutto il mondo;
4) Sono disuguaglianze di reddito...
5)...ma con il processo di finanziarizzazione
quel che incide maggiormente sono i
profitti e la rendita finanziaria
2) come misurare
questi fenomeni?
Curva di Lorenz e
Coefficiente di Gini
15
Qual’e’ il problema?
I poveri diventano sempre piu’ poveri ma con i ricchi che
diventano sempre piu’ ricchi alla fine tutto si pareggia.16
“…alla fine tutto si pareggia”
N. di morti <5 anni di età
17
“… le medie son
vigliacche, perche’
mischiano il più dei ricchi
col meno dei poveri,
come facesse pari”
Don Lorenzo Milani (1923-1967)
Secondo voi qual è l'entità delle
disuguaglianze nel nostro Paese?
Disuguaglianze o differenze?
Il termine disuguaglianza ha una
dimensione morale ed etica. Si riferisce a
differenze che sono evitabili e non
necessarie, oltre che inique e ingiuste
M. Whitehead, The concepts and principles of equity and
health, WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen,
2000.
22
Le disuguaglianze nella salute
Le differenze nella salute generate dalla
differenza socio-economiche possono
essere definite a buona ragione
disuguaglianze perchè evitabili e, nella
maggior parte dei casi, inique e ingiuste.
23
Disuguaglianze tra Chi?
Disuguaglianze tra diversi Paesi
Disuguaglianze all’interno di uno
stesso Paese
24
Disuguaglianze tra Chi?
Disuguaglianze tra diversi Paesi
Disuguaglianze all’interno di uno
stesso Paese
25
Aspettativa di vita alla nascita, 2007
Giappone
82 y
Sierra Leone
34 y.
26
Marmot, Lancet 2006
28
Oltre
Oltreun
uncerto
certolivello
livellodidi
ricchezza,
ricchezza,lalaqualità
qualità
della
dellavita
vita/ /salute
salutedidiuna
una
società
societànon
nonaumenta
aumenta
proporzionalmente
proporzionalmente
all'aumentare
all'aumentaredel
del
reddito.
reddito.
Marmot, Lancet 2006
29
La
Laprevalenza
prevalenzadidiproblemi
problemidi
disalute
saluteeesociali
socialiall'interno
all'internodidiuna
una
società
societànon
nonèècorrelata
correlataalalreddito
redditomedio
medioper
perpersona.
persona.
30
La
Laprevalenza
prevalenzadidiproblemi
problemidi
disalute
saluteeesociali
socialiall'interno
all'internodidiuna
una
società
societàèècorrelata
correlataalla
alladisuguaglianza
disuguaglianzadei
deiredditi.
redditi.
31
32
33
34
35
36
Disuguaglianze tra Chi?
Disuguaglianze tra diversi Paesi
Disuguaglianze all’interno di uno
stesso Paese
37
Tassi standardizzati di mortalità (x 100.000), per
classi sociali, tutte le cause, uomini di 20-64 anni,
Inghilterra e Galles Fonte:. Acheson, 1998.
38
39
Confronto tra piccole aree Glasgow
14km apart: 28
year difference in
life expectancy
Lenzie
Life expectancy=82
Calton
Life expectancy=54
40
40
41
41
Mortalità per classe sociale della famiglia
Mortalità per superficie dell’abitazione
Fonte: G. Costa, M. Cardano, M. Demaria (1998)
Fonte: G. Costa, M. Cardano, M. Demaria (1998)
42
Whitehall Twenty-Five-Year Mortality (British Civil Servants)
By Employment Grade
Fonte: C. Van Rossum et al - Journal of Epidemiology and Community Health (March 2000): 178-184.
2,5
Mortalità per patologia
2
Rate ratio
1,5
1
0,5
0
All causes
* Not related to smoking
Coronary hearth diseases
Administrative
Professional/executive
Neoplasm*
Clerical
Non-neoplasm*
Other
43
“L'aspetto più stupefacente e intrigante
delle disuguaglianze nella salute è la loro
regolarità nella scala sociale. A qualsiasi
livello della scala sociale ci si ponga, il
livello inferiore presenta un profilo
epidemiologico più sfavorevole di quello
immediatamente superiore”.
Si tratta solo di questioni di reddito o conta
la posizione sociale? O cos’altro?
44
Rischio associato a disponibilità di
risorse sociali
“Quale che sia l’indicatore di posizione sociale
impiegato - l’istruzione, la classe sociale, le
caratteristiche dell’abitazione - il rischio di
mortalità cresce in ragione inversa delle
risorse sociali di cui gli individui dispongono.”
G. Costa, M. Cardano, M. Demaria, Torino, storie di salute in
una grande città. Città di Torino, Ufficio di statistica,
Osservatorio socioeconomico torinese, 1998.
45
The Social
Gradient
(Wilkinson
and Marmot,
2003)
46
46
47
60-64 anni
Più
poveri
Più ricchi
54,2
34.8
49
Mortalità infantile in residenti in AVR, per cittadinanza ed età
neonatale. Numeri assoluti e tassi per 1.000 (1998-2003)
Numeratori e denominatori fanno riferimento alla popolazione residente in Area Vasta
Romagna, comprendente i territori delle province di Ravenna, Forlì-Cesena e Rimini,
nel periodo 1 gennaio 1998 - 31 dicembre 2003.
52
La prospettiva “life-course”
Le condizioni socio-economiche agiscono sullo stato di
salute degli individui anche a distanza di tempo,
esistendo un’associazione tra condizioni
socioeconomiche nell’infanzia e mortalità nell’età
adulta.
In una coorte di nati nel 1946, seguiti fino all’età di 55 anni, il
tasso di mortalità tra uomini e donne di età tra 26 e 54
anni, che avevano vissuto in condizioni socio-economiche
precarie durante l’infanzia, era doppio rispetto a coloro
che avevano vissuto in migliori condizioni.
Coloro per i quali le condizioni di svantaggio
socio-economico erano perdurate nell’età adulta la
probabilità di morire era 3-5 volte maggiore rispetto ai
coetanei più avvantaggiati economicamente.
D. Kuh et al., BMJ 2002; 325:1076-80.
53
54
- maggiore
esposizione ai
fattori di rischio
noti
- e poi??
55
Teorie per spiegare
le disuguaglianze in salute
Teoria socio-politica /
neo-materialista / produzione sociale
della salute (Davey Smith G., Muntaner C.)
Teoria psico-sociale/ capitale sociale
(Wilkinson RG, Kawachi I.)
Teoria eco-sociale a più livelli (Krieger
N., Fassin D.)
56
Teoria “neo-materialista”
John W Lynch (Scuola di Sanità Pubblica, Università del Michigan, USA)
Le disuguaglianze nella salute sono il risultato
dell’accumulo di differenti esposizioni ed
esperienze che hanno la loro radice nel mondo
materiale.
Gli effetti sulla salute delle disuguaglianze nel reddito
sono la conseguenza di una combinazione di
esposizioni negative e di una mancanza di risorse
economiche individuali, associate a un sistematico
insufficiente investimento in una serie di
infrastrutture umane, fisiche, sanitarie e sociali.
57
Teoria “psico-sociale”
“In una popolazione al di sopra della soglia di
povertà, il reddito è importante quale predittore di
cattiva salute, perchè è una misura di dove si trova
una persona nella scala sociale. Più che il denaro in
quanto tale, ciò che conta è la posizione sociale.”
La deprivazione “non materiale” o povertà “relativa” (ridotte
opportunità di partecipare alla vita sociale) determina
ansietà, insicurezza, isolamento sociale, scarso controllo
sulla propria vita, comportamenti rischiosi, depressione,
ecc.
M. Marmot, The influence of income on health: view of an
epidemiologist, Health Affairs 2002, Vol. 21, N.2, pp. 31-46.
58
59
--Embodiment
--Pathways of embodiment
--Cumulative interplayof exposure,
susceptibility & resistance
--Accountability
& agency
ECOSOCIAL THEORY:
Teoria
Eco-Sociale
LEVELS,
PATHWAYS & POWER
racial/ethnic
inequality
Levels: societal
& ecosystem
global
national
Population
distribution
of health
class
inequality
historical
context +
generation
gender
inequality
Processes:
production,
exchange,
consumption,
reproduction
regional
area or group
household
individual
Lifecourse:
in utero
infancy
childhood
adulthood
Figure 7–1. Ecosocial theory and embodying inequality: core constructs. (Krieger, 1994;
60
Krieger, 2008a)
Tutt’e tre queste teorie vanno contro la visione
biomedica riduzionistica e individualistica e le
ipotesi comportamentali sugli stili di vita,
e condividono le seguenti premesse:
1. Che la distribuzione di salute e malattie nelle popolazioni
umane non può essere compresa se non partendo dal
contesto sociale
2. Che i contesti sociali determinano in modo causale (anche
se in senso probabilistico) qualsiasi esito di salute e
malattia modellato socialmente
3. Che con il cambiare della società (in senso sociale,
economico, culturale o tecnologico) cambiano le sue
condizioni di salute e malattia.
61
RUOLO DEI SERVIZI SANITARI
62
63
Disuguaglianze in salute dentro i
Paesi_ACCESSO AI SERVIZI
Uso di servizi per la salute materno infantile per i quintili di
reddito più bassi e più alti (dati da oltre 50 paesi)
64
Disuguaglianze nell'ASSISTENZA
SANITARIA
65
Adattato da Perucci C., 2008
66
Adattato da Perucci C., 2008
67
Adattato da Perucci C., 2008
Percent Receiving Services
Among Medicare Beneficiaries Enrolled in Managed Care Plans,
African Americans Receive Poorer Quality of Care (Schneider et al.,
JAMA, March 13, 2002)
80
70
60
50
Whites
Blacks
40
30
20
Breast
Screening
Eye Exams
Beta
Blockers
Follow-up
Health Service
68
New York Times, March 22,
“Subtle Racism in Medicine”
“… un nuovo preoccupante studio dell'Istituto di
Medicina ha concluso che, anche quando i
membri dei gruppi minoritari hanno gli stessi
redditi, copertura assicurativa e condizioni
mediche come i bianchi, ricevono cure
notevolmente peggiori. Pregiudizi,
discriminazioni e stereotipi razziali negativi,
conclude lo studio, possono fuorviare i medici e
gli altri operatori sanitari.”
69
RICAPITOLANDO...
• Salute e malattia non sono distribuite
uniformemente, né casualmente, nella popolazione
• Quale che sia l’indicatore di posizione sociale
impiegato – istruzione, classe sociale, caratteristiche
dell’abitazione ecc. – il rischio di mortalità cresce in
ragione inversa rispetto alle risorse sociali di cui gli
individui dispongono. (Costa et al 1998)
• Disuguaglianze in salute sono state riscontrate in
moltissimi paesi e contesti (praticamente ovunque
sono state ricercate) e sono in crescita
• Disuguaglianze vengono prodotte anche negli atti
sanitari, che -al contrario di quanto sostenuto dalla
biomedicina- non sono neutri
70
Non esiste una causa naturale
o intrinseca di queste
disuguaglianze: esse sono
determinate socialmente e
documentate da centinaia di
anni:
Il problema e’ come
affrontarle.
71
Le disuguaglianze nella salute
sono causate dalla disuguale
distribuzione di potere,
reddito, beni e servizi, a livello
sia globale sia locale.
Non e’ un fenomeno ‘naturale’ ma
il ‘risultato di una combinazione
tossica di errate politiche e
programmi sociali, ingiusti accordi
economici, e cattiva politica’.
E’ necessario un nuovo tipo di
sviluppo: la crescita economica di
per se’ non e’ sufficiente senza
ridistribuzione delle ricchezze.
72
72
Perché dobbiamo ridurre
le disuguaglianze nella salute?
Le disuguaglianze sono ingiuste
Le disuguaglianze colpiscono
ciascuno di noi
Le disuguaglianze sono evitabili
Gli interventi per ridurre le
disuguaglianze in salute hanno un
alto rapporto costo-efficacia
73
Esistono pochi interventi di salute
pubblica con un potenziale
maggiore della riduzione delle
diseguaglianze
Queste disuguaglianze causano, ogni anno, fra 1.3 e
2.5 milioni di anni di vita persi.
Se tutte le persone di età superiore ai 29
anni avessero l’attesa di vita dei laureati, vi sarebbero
202.000 morti premature in meno ogni anno.
World Health Organization Fair Society, Healthy Lives: A
Strategic Review of Health, Inequalities in England, WHO
2010
74
75
CHE FARE?
76
Rapporto Acheson
Independent Inquiry into Inequalities in Health
(Acheson Inquiry) HMSO, 1997
“E’ necessario un approccio ampio poiché
molti di questi fattori sono interrelati. Può
essere inefficace concentrarsi in un unico
punto della catena se non vengono adottate
azioni complementari in grado di influenzare
fattori collegati, appartenenti a un’altra area
di interesse. Le strategie devono essere “a
monte” (“upstream”) e “a valle”
(“downstream”).
…
77
Rapporto Acheson
Independent Inquiry into Inequalities in Health
(Acheson Inquiry) HMSO, 1997
…
“Noi quindi raccomandiamo entrambe le
strategie,
sia “a monte” (sui determinanti
“distali”/strutturali)
quelle che hanno un maggiore impatto
sulle disuguaglianze nella salute (e.g.
distribuzione del reddito, istruzione,
sicurezza sociale, casa, ambiente di lavoro,
occupazione, reti sociali, trasporti pubblici),
che “a valle” (sui determinanti “prossimali”)
quelle che hanno un’influenza più ristretta
(e.g. interventi sugli stili di vita)”
78
Organizzazione Mondiale della Sanità
– Regione Europea - Health 21, 1999
(1)
“A parità di ricchezza nazionale, quelle
società che si mettono al servizio dei
loro cittadini e li mettono in grado di
svolgere un ruolo utile in termini
sociali, economici e culturali saranno
più sane di quelle la cui popolazione si
trova ad affrontare l’insicurezza,
l’esclusione e la deprivazione.”
79
“Commissione Nazionale di Sanità Pubblica”
Svezia, 1997
A) Rafforzare il capitale sociale
Un forte senso di solidarietà e un sentimento di comunità nella
società
Un ambiente sociale a sostegno dell’individuo
B) Crescere in un ambiente adeguato
Condizioni di equità e di sicurezza per tutti i bambini
C) Migliorare le condizioni di lavoro
Alti livelli di occupazione
Un ambiente di lavoro sano
D) Creare un ambiente fisico soddisfacente
Aree verdi accessibili per lo svago
Ambienti “indoor” e “outdoor” salubri
Ambienti e produzioni sicure
80
www.saluteinternazionale.info
www.saluteinternazionale.info
81
Misura
Riconoscimento
Sensibilizzazione
Preoccupazione/
Interesse
Blocco Mentale
Assunzione di Responsabilità/
Azione
Negazione/
Indifferenza
Iniziative isolate
Strategia più articolata
Politica comprensiva e coordinata
Action spectrum on inequalities in health (M. Whitehead, 1998)
82
Ragioni della opposizione
Assenza di una Teoria Epidemiologica
Professionisti e giornalisti scientifici non sono
apparentemente al corrente degli ultimi sviluppi
della ricerca in epidemiologia sociale
Adesione alla Ideologia dell’Individualismo
Appoggio alla ideologia neo-liberista e
conservatrice che ritiene l’individuo l’unico
responsabile della sua salute, assolve i governi
per le loro politiche che danneggiano la salute,
creano povertà, disuguaglianza ed esclusione
sociale.
83
Effetti collaterali dell’approccio
bio-medico / individualistico / stili di vita
Rimuove il problema dei determinanti sociali della
salute dall’agenda politica.
Le persone a basso reddito vengono convinte di
essere gli unici responsabili della loro cattiva
salute (‘victim blaming’).
Operatori sanitari e media diventano complici nel
processo di ‘poor bashing’: Ignorando i fatti e
rinforzando stereotipi sui poveri.
84
Cosa possono fare
i professionisti della salute?
1.
2.
3.
4.
5.
11.
12.
13.
14.
Prendere atto del problema.
Accettare la propria responsabilità professionale.
Riconoscere il ruolo dei servizi sanitari.
Promuovere una pratica clinica attenta alle
differenze e alla “discriminazione positiva”.
Verificare come linee guida e protocolli possano
ridurre le disuguaglianze in salute.
Abbinare ricerca qualitativa e quantitativa.
Partecipare ad alleanze per la salute.
Non dimenticare che nella loro pratica possono
produrre discriminazioni, anche inconsciamente.
Imparare a sviluppare collaborazioni con i mass
media.
85
85
86
Una scala di attivismo
politico per i professionisti
della salute
87
La medicina è una
scienza sociale e
la politica è una medicina
su larga scala.
Rudolf VIRCHOW
(1821-1902)
88
The Spirit of 1848
A Network Linking
Politics, Passion, &
Public Health
an officially
recognized caucus
within the
American Public Healt
h Association
http://www.spiritof184
8.org/
89
89
Due posizioni
“…il mondo scientifico
[deve] mantenersi
estraneo a problemi
che per la loro
valenza non possono
che essere affrontati
dai supremi organi
elettivi…”
“To do nothing is as
much a political
decision as to
challenge an issue
head-on.”
Delamothe T. BMJ 2002
Sen. Antonio Tomassini, Presidente
Commissione Igiene e Sanità del Senato, in
risposta alla lettera aperta “Medici italiani
contro la guerra”, 3 febbraio 2003
90
“Se la miseria dei
poveri è causata
non da leggi
della natura, ma
dalle nostre
istituzioni, grande
è il nostro
peccato.”
Charles Darwin
91
