INDICE Introduzione 3 1. Informazioni preliminari sul paziente 1.1

INDICE
Introduzione
3
1. Informazioni preliminari sul paziente
1.1 Sintesi anamnestica
5
1.2 Sintesi diagnostica
7
2. Diagnosi Progettazione e implementazione intervenento ABA
2.1 Autismo: Etiologia, Diagnosi e Linea Guida 21
9
2.2 L’ABA e l’Autismo
19
2.3 Caratteristiche principali di un intervento ABA
21
2.4 Valutazione funzionale e scelta degli obiettivi
24
3. Analisi del joint control e trattamento
3.1 Un’introduzione al joint control
34
3.2 Ricerche e studi applicati
37
3.2.1 The role of joint control in the manded selection responses
38
of both vocal and non-vocal children with autism
3.2.2 The role of joint control in teaching listener responding to
44
children with autism and other developmental disabilities
3.3 Applicazione clinica e risultati
1
50
Conclusioni
56
Bibliografia
58
Sitografia
62
2
INTRODUZIONE
Questo studio nasce da un’esperienza di tirocinio che mi ha permesso di
conoscere A., un bambino di 9 anni con diagnosi di autismo che, dallo scorso
gennaio, segue un programma educativo intensivo basato sui principi
dell’Analisi Applicata del Comportamento (ABA).
L’intervento viene svolto nei diversi contesti di vita del bambino (casa, scuola,
centro di riabilitazione) e prevede 2 sessioni giornaliere della durata di 2 ore per
6 giorni alla settimana. Ogni sessione è strutturata alternando momenti di lavoro
in NET (Natural Environmental Teaching) a momenti di lavoro in DTT
(Discrete Trial Training).
Il lavoro in NET occupa una parte fondamentale del trattamento e ha l’obiettivo
principale di incrementare la frequenza e la varietà del comportamento verbale
in tutti gli operanti. In particolare, nel caso di A., è stato utilizzato efficacemente
per insegnare richieste per informazioni e per oggetti mancanti.
Il lavoro in DTT è stato invece incentrato sull’insegnamento di importanti abilità
come la discriminazione condizionale della domanda e la strategia del joint
control. Detto in termini comportamentali, il joint control (o “controllo
congiunto”)
si
verifica
quando
una
risposta
verbale
viene
emessa
simultaneamente sotto due diverse fonti di controllo dello stimolo e rappresenta
la condizione necessaria per poter eseguire, senza un insegnamento diretto,
istruzioni complesse come comporre un numero telefonico, seguire le
indicazioni stradali, ritrovare la propria auto parcheggiata, ecc.
Tutte queste abilità e molte altre possono essere insegnate a individui con
disabilità dello sviluppo e ritardi del linguaggio, utilizzando procedure di
insegnamento basate sull’analisi del controllo congiunto.
3
Considerata quindi l’importanza che riveste in vari aspetti della vita quotidiana,
ho scelto di dedicare questo lavoro all’analisi e alla procedura di insegnamento
del joint control.
4
1. INFORMAZIONI PRELIMINALI SUL PAZIENTE
1.1 Sintesi anamnestica
Figlio unico ,nato da gravidanza con decorso normale alla 39^ settimana, con
parto distocico ( ventosa ) per arresto nella fase espulsiva. Buon adattamento
alla vita extrauterina. Peso alla nascita 3600 gr.
Allattamento materno fino ai 12-15 gg, poi sostituito con latte “artificiale” per
riferita intolleranza del bambino al latte materno (feci con sangue). Svezzamento
introdotto a 5 mesi ben tollerato. Curva di crescita staturo ponderale sempre ai
limiti superiori dei percentili di riferimento.
Sviluppo motorio: deambulazione autonoma riferita a 13 mesi, non preceduta da
gattonamento. Impaccio motorio fine e grossolano.
Sviluppo del linguaggio: lallazione riferita in ritardo, verso i 18 mesi. Prime
parole (“mamma”) attorno ai 18 mesi con utilizzo di 4-5 parole fino ai 3 anni.
Pointing richiestivo. Dai 4 anni ampliamento del vocabolario, senza
associazione di parole. Associazione di 2 parole a partire dall’età di 5 anni.
Alimentazione attualmente varia e regolata. Nel 2014 ha seguito dieta priva di
glutine, caseina, lattosio, amido di mais, soia, impostata dal dott. Borghese, per
7 mesi, con riferito beneficio sulla regolarizzazione dell’alvo e sulla produzione
ecolalica. La dieta è stata interrotta per eccessivo calo ponderale.
Sonno: non risvegli notturni.
Controllo sfinterico a 3 anni e mezzo. Non enuresi né encopresi. Alvo
attualmente regolare (i genitori riferiscono regolarizzazione dal 2014 in
concomitanza con la dieta priva di glutine, in precedenza alvo stitico con
necessità di utilizzo saltuario di clisteri evacuativi).
5
Le prime preoccupazioni dei genitori insorgono all’età di 30 mesi per ritardo
del
linguaggio,
assente
risposta
al
nome,
difficoltà
di
regolazione
comportamentale. È stata pertanto eseguita visita NPI sul territorio nell’estate
2009 con diagnosi di ritardo del linguaggio e disturbo di comportamento.
Vengono riferite condotte auto aggressive all’età di 4 anni (batteva la testa, si
buttava per terra), poi regredite, e dall’età di 6 anni comparsa di atti eteroaggressivi (lancia gli oggetti, spinge i bambini, graffia i genitori).
Nel 2013 è stato ricoverato in regime di day hospital a Napoli (A. O. Federico
II) dove è stata formulata diagnosi di autismo. Ha eseguito EEG in sonno nella
norma ed esami ematochimici con screening per celiachia (antigliadina positivi;
antitransglutaminasi negativi), profilo tiroideo, routine nella norma. È stato
somministrato test di sviluppo Griffiths Scales con Q.S. pari a 60; ADOS con
punteggio superiore al cut-off per autismo; alla scala CARS è risultato un
punteggio che colloca il bambino nel disturbo autistico.
Sono stati richiesti dai genitori ulteriori pareri in regime privato che avrebbero
escluso
la
presenza
di
un
disturbo
dello
spettro
autistico
(manca
documentazione). Nel 2015 ricovero presso la fondazione “Stella Maris” di Pisa
dove ha eseguito un parziale esame genetico finalizzato alla ricerca della
variante Xfragile ,risultata negativa (si allega referto n.1).
Il bambino è stato inserito nella scuola materna all’età di 4 anni, con difficoltà
separative dalla figura materna. Ha frequentato poco la scuola d’infanzia. Si
sono manifestate difficoltà relazionali con i pari e tendenza all’isolamento.
Inserito alla scuola primaria a 6 anni e mezzo con insegnante di sostegno.
Frequenta il III anno della scuola primaria. Scrive sotto dettatura con carattere
stampatello maiuscolo, parole bisillabe piane ed alcune trisillabe, in maniera
meccanica, mostrando talvolta abilità di autocorrezione. La lettura è stentata e
6
sillabica. In ambito matematico sa contare fino a 30 ed è in grado di associare
quantità e numero solo per i primi fattori numerici.
Varicella a 5 anni. Vaccinazioni obbligatorie eseguite.
Segnalati tic motori complessi con interessamento di spalla e gamba, comparsi
verso l’età di 6 anni, poi regrediti.
1.2 Sintesi diagnostica
A. si presenta come un bambino schivo, poco interessato allo scambio
relazionale, dallo sguardo sfuggente e dall’espressione seria. L’investimento
dello spazio appare caotico e scarsamente finalizzato. Nel corso delle sedute il
bambino ha manifestato un’iniziale difficoltà a separarsi dalle figure di
riferimento, con segni di ansia e scarso investimento emotivo nei confronti
dell’esaminatore e dell’ambiente circostante. L’ansia di separazione è andata
progressivamente riducendosi, permettendo al bambino di restare solo con
l’esaminatore.
Fin da subito ha presentato modalità relazionali atipiche, con difficoltà ad
identificare l’altro quale partner per uno scambio socio-emotivo. La ricerca
dell’altro è limitata al soddisfacimento dei bisogni legati all’immediato e povera
di connotazione affettiva. Il contatto oculare è scarso e mal modulato. Nel
complesso si evidenzia che le aperture sociali sono scarsamente integrate al
contesto e mancano di qualità sociale.
L’attività ludica è limitata a frammentarie sequenze di gioco funzionale e
imitativo, che risulta alternata a momenti di totale disinteresse per l’oggetto, con
frequente ricerca di stimolazioni sensoriali, perlopiù tattili e visive,
accompagnate ad una notevole tendenza alla perseverazione.
7
Sono presenti manierismi motori stereotipati e ripetitivi, principalmente a livello
oro-buccale. Si rileva, inoltre, una marcata intolleranza alle “frustrazioni”, alle
quali A. risponde mettendo in atto atteggiamenti auto ed etero aggressivi.
Dalla
valutazione
complessiva
delle
capacità
intellettive
mediante
somministrazione delle scale GMDS-ER emerge un Q.S. pari a 60, con cadute
maggiori nelle aree “Udito e linguaggio” e “Coordinazione occhio-mano”,
denotando difficoltà visuo-spaziali e nelle prassie fini. Nel complesso il risultato
finale è stato fortemente condizionato dalla scarsa collaborazione del piccolo,
che solo con molta difficoltà e dopo numerosi tentativi ha accettato di rispondere
alle richieste dei vari items.
Dalla valutazione adattiva VABS emerge un Q.A. di 55, con maggiori cadute
nelle aree abilità quotidiane e socializzazione.
All’ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) emerge un punteggio
totale di 16 (cut-off per autismo = 12), con un punteggio di 5 nell’area di
Linguaggio e comunicazione (cut-off per autismo = 4) e con un punteggio di 11
nell’Interazione sociale reciproca (cut-off per autismo = 7).
Alla Scala di valutazione dell’autismo infantile (CARS-T) redatta da un
operatore del centro dove il bambino è seguito, emerge un punteggio
complessivo di 43 (autistico).
8
2.DIAGNOSI
PROGETTAZIONE
E
IMPLEMENTAZIONE
INTERVENTO ABA
2.1 Autismo: Etiologia, Diagnosi, Linea Guida 21
L’Etiologia dell’Autismo è ancora sconosciuta. E’ una complessa interazione tra
vari fattori. Dati provenienti dalla Neuropatologia (in America sono stati fatti
studi autoptici su cervelli di bambini deceduti, con diagnosi di Autismo,i cui
genitori hanno dato il consenso per la ricerca) , dalle immagini della struttura e
dell’attività del SNC e dalla Neurochimica, si evidenzia che l’Autismo è causato
da differenti condizioni patologiche.
Fattori genetici giocano un ruolo fondamentale probabilmente in interazione con
fattori non genetici. Si sono stabiliti alcuni sottogruppi di “autismi”1
caratterizzati da un DIFETTO PRENATALE NELLO SVILUPPO DEL
CERVELLO, DOVUTO A.:
a)base genetica, che comprende sia i fattori genetici(geni canditati) ,che
alterazioni cromosomiche(familiarità :gemelli monozigoti 85% dizigoti 25%
fratelli 2%) co-morbidità(sclerosi tuberosa ,sindrome di Rett ,sindrome di
Angelman ,sindrome dellaX fragile)
b)mutazioni somatiche causate da infezioni, tossine o altri fattori ambientali ed il
sistema immunitario
Diagnosi:
Eugen Bleuler (1857 1939) psichiatra svizzero coniò il termine AUTISMO nel
1916,per descrivere i sintomi negativi della schizofrenia, quali ,ritiro sociale , la
mancanza di piacere e l’apatia. Dobbiamo a Leo Kanner(1894 1981) uno
1
TrattodallelezionidelprofessoreGiangennaroCoppola11Marzo2016
9
psichiatra infantile , la descrizione ,nel 1943 di 11 casi di bambini con autismo
infantile precoce.
L’autismo infantile rientra nella più ampia categoria dei “Disturbi Pervasivi
dello Sviluppo”
Si tratta di una “sindrome comportamentale espressione di un disordine dello
sviluppo cerebrale , risultante
di processi biologicamente e geneticamente
determinati “2 (DSM5)
L’Autismo altera complessivamente la crescita del sistema comunicativo verbale
e non verbale e i meccanismi che orientano e organizzano l’interazione sociale
e la vita di relazione ; comporta in oltre
disturbi del comportamento ,
limitazione degli interessi ,attività ripetitive e stereotipie. “La conseguenza di
queste alterazioni è la comparsa di una disabilità (con diversi gradi di
espressività) che si configura come permanente, in quanto accompagna il
soggetto nel suo ciclo vitale, anche se le caratteristiche del deficit sociale
assumono una espressione variabile nel tempo”3.
I Disturbi dello spettro autistico sono sindromi che riguardano lo sviluppo
cognitivo e psicologico, con incidenza stimata di 1,3 casi per ogni mille bambini
nati (1:88). Gli studi sinora condotti non hanno evidenziato differenze
statisticamente significative rispetto all’incidenza in contesti socioeconomici
diversi o tra le diverse culture studiate4.
“Piuttosto i fattori culturali e socio-economici possono influenzare l’età di
riconoscimento di diagnosi; negli Stati Uniti, per esempio, si può verificare un
ritardo o una sottostima del disturbo dello spettro autistico nei bambini afro
2
ibidem
GambinoGiovanna,“Idisturbidellinguaggioedeimovimenti:spettroautistico.(2014)
http://congresso2014.sip.it/dia/7918.pdf
4
BaghadadliAmarai,Recomandationspourlapractiqueprofessionnelledudiagnosticdel’autisme,2005,
Federationfrancaisedepsichiatrieethauteautoritèdesantè.
3
10
americani. Nel DSM4 l’autismo viene definito come una categoria diagnostica
con caratteristiche cliniche definite, che si distinguono in:
Disturbo autistico
Disturbo di Asperger
Disturbo disintegrativo della fanciullezza
Disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato
Sindrome di Rett
Ora con il DSM5 questi sottotipi sono stati riuniti in una unica categoria
denominata” disturbi dello spettro autistico” (ASD–Autism Spectrum Disorders)
ad eccezione della sindrome di Rett che è stata posta tra i disturbi neurologici. Il
DSM5 introduce inoltre, il “disturbo del linguaggio e disturbo della
comunicazione sociale”, le cui caratteristiche diagnostiche si sovrappongono
parzialmente con i disturbi dello spettro autistico, poiché la diagnosi del disturbo
della comunicazione sociale richiede la presenza di una” menomazione del
linguaggio
pragmatico”
e
una
menomazione”
nell’uso
sociale
della
comunicazione verbale e non verbale”. Tuttavia la presenza di interessi rigidi e
ripetitivi è un criterio di esclusione per questa diagnosi ed un criterio essenziale
per la diagnosi di disturbo dello spettro autistico.
”L’unificazione dei diversi disturbi pervasivi dello sviluppo in un’unica
categoria È la conseguenza di studi scientifici che hanno dimostrato come la
distinzione di sottotipi diagnostici non sia coerente nel tempo e come le
differenze delle abilità sociali e cognitive dei sottogruppi si caratterizzino
meglio in termini di continuum. Inoltre È stato rilevato che la diagnosi dei
diversi sottotipi di disturbi pervasivi dello sviluppo è molto variabile tra i diversi
centri diagnostici ed è più spesso associata a severità, livello linguistico o QI,
piuttosto che alle caratteristiche specifiche dei diversi disturbi”5. Un’altra novità
introdotta dal nuovo manuale dei criteri diagnostici è il raggruppamento dei
5
Aggio,Federica(2012)InquadramentopsicopatologicodeicomportamentidirompentiassociatiaiDisturbi
dellospettroautisticoediagnosidifferenzialeconicomportamentiproblema.
11
sintomi in due categorie rispetto alle tre precedenti; più in particolare nel DSM4
si parlava di:
- menomazione della reciprocità sociale
- menomazione del linguaggio - comunicazione
- repertori ristretti e ripetitivi di interessi-attività
Ognuna di queste tre categorie comprendeva quattro sintomi; per effettuare una
diagnosi di” disturbo pervasivo dello sviluppo” era necessario fossero presenti
almeno sei sintomi, di cui almeno due nella prima categoria( Menomazione della
reciprocità sociale) e almeno uno per ciascuna delle altre due categorie.
Con il DSM5le categorie di sintomi vengono ridotte a due:
-la compromissione persistente della comunicazione sociale reciproca e
dell’interazione sociale(criterio A), come manifestato da tutti e tre i seguenti
punti:
1. Deficit nella reciprocità socio-emotiva che va da un approccio sociale
anormale E in successo nella normale conversazione(botta e risposta) attraverso
una ridotta condivisione di interessi, emozioni, percezione mentale e reazione
fino alla totale mancanza di iniziativa nell’interazione sociale.
2. Deficit nei comportamenti comunicativi non verbali usati per l’interazione
sociale, da una scarsa integrazione della comunicazione verbale e non verbale,
attraverso anormalità nel contatto oculare e nel linguaggio del corpo, o deficit
nella comprensione E nell’uso della comunicazione non verbale, fino alla totale
mancanza di espressività facciale e gestualità.
3. Deficit nella creazione E mantenimento di relazioni appropriate al livello di
sviluppo(non comprese quelle con i genitori e
caregiver); che vanno da
difficoltà nell’adattare il comportamento ai diversi contesti sociali attraverso
12
difficoltà nella condivisione del gioco immaginativo e nel fare amicizie fino
all’apparente assenza di interesse per le persone.
-Pattern di comportamento, interessi o attività ristretti, ripetitivi(criterio B)
1. Linguaggio, movimenti uso di oggetti stereotipati o ripetitivi, come semplici
stereotipie motorie, ecolalia, uso ripetitivo di oggetti, frasi idiosincrasiche.
2. eccessiva fedeltà alla routine, comportamenti verbali o non verbali riutilizzati
o eccessiva riluttanza ai cambiamenti: rituali motori, insistenza nel fare la stessa
strada o mangiare lo stesso cibo, domande incessanti o estremo stress a seguito
di piccoli cambiamenti.
3. Interessi altamente ristretti e fissati, anormali in intensità ed argomenti: forte
attaccamento o interesse per oggetti insoliti, interessi eccessivamente persistenti
o circostanziati.
4. Iper o ipo-reattività agli stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti
sensoriali dell’ambiente: apparente indifferenza al caldo-freddo-dolore,risposta
avversa a suoni o consistenze specifiche, eccessivo annusare o toccare gli
oggetti, attrazione per luci o oggetti roteanti.
Questi sintomi si manifestano nella prima infanzia e limitano o compromettono
il funzionamento quotidiano(criteri C e D). La diagnosi di” disturbo dello spettro
autistico” richiede la presenza di almeno tre sintomi nella categoria dei” deficit
della comunicazione sociale” e almeno due in quella dei” comportamenti
ripetitivi”6. Importanti novità introdotte sono l’eliminazione del “ritardo –
menomazione del linguaggio”fra i sintomi, necessaria alla diagnosi e
l’introduzione della “sensibilità insolita agli stimoli sensoriali” come
sintomatologia compresa tra i” comportamenti ripetitivi”. Ancora, Mentre nel
DSM4 si parlava di esordio entro i 36 mesi di età, ora si parla più genericamente
di un esordio nel periodo dello sviluppo, con la specificazione che misure di
6
Muggeo,Michela(2012).VersoilDSM5ildisturbodellospettroautistico.
13
intervento, modalità di compensazione e supporto possono mascherare le
difficoltà almeno in alcuni contesti. Infine, se il bambino presenta sintomi
aggiuntivi sufficienti a rientrare nei criteri diagnostici di un altro disturbo,
secondo ilDSM5 È possibile assegnare una doppia diagnosi, Cosa che non era
possibile con il DSM4.
Le compromissioni della comunicazione e delle interazione sociale specificate al
criterio A sono pervasive e costanti . Molti individui presentano deficit del
linguaggio che vanno dalla completa assenza di capacità discorsiva a ritardi del
linguaggio, scarsa comprensione del discorso, ecolalia o linguaggio manierato e
troppo letterale. I deficit della reciprocità socio-emotiva (la capacità di
relazionarsi con gli altri e di condividere pensieri e sentimenti) sono chiaramente
evidenti nei bambini con il disturbo, I quali possono mostrare scarsa o nessuna
capacità di avviare interazioni sociali e nessuna condivisione di emozioni,
associate a una ridotta o assente imitazione del comportamento degli altri.
Il disturbo dello spettro dell’autismo è definito anche da pattern di
comportamento, interessi o attività ristretti e ripetitivi(criterio B), Con una
varietà di manifestazioni in relazione all’età o all’abilità, All’intervento
terapeutico e a livello di supporto. I comportamenti stereotipati e ripetitivi
comprendono stereotipie motorie semplici (per esempio battere le mani,
schioccare le dita), uso ripetitivo di oggetti (per esempio far ruotare monete ,
mettere in fila giocattoli) ed eloquio ripetitivo (Per esempio ecolalia, ripetizione
immediata o ritardata di parole ascoltate, uso del “tu” riferendosi a se stessi, uso
stereotipato di parole frasi o pattern prosodici). L’eccessiva aderenza alla routine
limitati paterne di comportamento possono manifestarsi con una resistenza
cambiamento (per esempio disagio legato a piccoli cambiamenti apparenti, come
la confezione del cibo preferito, insistenza sull’adesione alle regole, rigidità di
pensiero).
Un’altra novità introdotta dal DSM5 è la necessità di indicare la gravità della
14
sintomatologia
del disturbo della spettro autistico su una scala di tre punti.
I tre livelli di gravità vengono così definiti:
Livello tre: richiede supporto molto sostanziale
- Comunicazione sociale: I gravi deficit della comunicazione sociale, verbale e
non verbale, causano una grave difficoltà nel funzionamento; iniziativa molto
limitata nell’interazione sociale minima risposta all’iniziativa altrui
- interessi ristretti e comportamenti ripetitivi: preoccupazioni, rituali fissi e-o
comportamenti ripetitivi che interferiscono marcatamente con il funzionamento
in tutte le sfere. Stress marcato quando i rituali o le routine sono interrotti; È
molto difficile distogliere il soggetto del suo focus d’interesse, E se ciò avviene
egli ritorna rapidamente adesso.
Livello due: richiedere supporto sostanziale
- Comunicazione sociale: deficit marcati nella comunicazione sociale, verbale e
non verbale, L’impedimento sociale appare evidente anche quando è presente
supporto; iniziativa limitata nell’interazione sociale e ridotta o anomala risposta
all’iniziativa degli altri.
- Interessi ristretti e comportamenti ripetitivi: preoccupazioni, rituali fissi e o
comportamenti ripetitivi appaiono abbastanza di frequente da essere evidenti per
l’osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento in diversi contesti.
Stress o frustrazione appaiono quando sono interrotti ed è difficile ridirigere
l’attenzione.
Livello uno: richiede supporto
15
- Comunicazione sociale: senza supporto i deficit nella comunicazione sociale
causano impedimenti che possono essere notati. Il soggetto ha difficoltà a
iniziare le interazioni sociali e mostra chiari esempi di atipicità o insuccesso
nella risposta alle iniziative altrui. Può sembrare che abbia un ridotto interesse
nell’interazione sociale.
- interessi ristretti e comportamenti ripetitivi: rituali e comportamenti ripetitivi
causano un’interferenza significativa in uno o più contesti. Resiste ai tentativi da
parte degli altri di interromperli.
16
Figura1:ConfrontotraiciriteriDSM-IVperilDisturboAutisticoeicriteriDSM-5periDisturbidelloSpettroAutistico
Nel corso dei decenni sono stati proposti numerosi trattamenti farmacologici,
educativi e riabilitativi per il Disturbo Autistico, ma non per tutti è stata provata
la validità scientifica.
17
Alla fine del 2011, l’Istituto Superiore di Sanità ha emanato la Linea Guida 21
(LG21) che chiarisce, a livello sanitario nazionale, quali trattamenti sono
attualmente riconosciuti validi dalla Comunità Scientifica Internazionale per il
trattamento dei bambini e degli adolescenti con Disturbo dello Spettro Autistico,
rappresentando il “primo importante passo verso la diffusione su scala nazionale
e istituzionale delle informazioni sugli interventi che la ricerca sperimentale ha
dimostrato essere efficaci in autismo”7. In ambito educativo, tale documento
assume una particolare rilevanza in quanto viene ufficialmente riconosciuta dal
sistema nazionale l’efficacia degli interventi comportamentali e in particolar
modo degli interventi intensivi precoci basati sull’Analisi Applicata del
Comportamento (ABA).
Le principali forme di trattamento consigliate dagli autori della Linea Guida 21
sono:
1. gli interventi mediati dai genitori (parent training);
2. gli interventi di Comunicazione Aumentativa Alternativa (CAA);
3. gli interventi intensivi precoci basati sull’ABA;
4. gli interventi comportamentali per la riduzione del comportamento problema,
l’incremento di capacità adattive e i disturbi del sonno;
5. la terapia cognitivo-comportamentale per i disturbi d’ansia, la gestione della
rabbia, in Asperger e HFA;
6. l’uso della melatonina per i problemi del sonno.
7
Francesca degli Espinosa, L’analisi del comportamento applicata nella Linea Guida 21: il trattamento dei
disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti, Psicologia Clinica dello Sviluppo, III, 2012, pp.
600-638.
18
“Ad esclusione dell’uso della melatonina, tutti gli interventi raccomandati e di
evidenza emergenti nella LG21 si basano sull’uso di tecniche comportamentali e
in quanto tali derivate dall’ABA”8.
2.2 L’ABA e l’Autismo
L’Analisi Comportamentale Applicata o Applied Behavior Analysis (ABA) è la
scienza applicata che deriva dalla scienza di base conosciuta come Analisi del
Comportamento. Si tratta di un approccio scientifico che utilizza i principi e le
tecniche proprie dell’Analisi del Comportamento al fine di incrementare
repertori comportamentali socialmente significativi e ridurre comportamenti
problematici che possono essere dannosi o che interferiscono negativamente con
l’apprendimento.
In un articolo del 19689, Baer Wolf e Risley mettono in evidenza 7
caratteristiche distintive dell’Analisi Comportamentale Applicata:
− Analitica. Tutte le decisioni si basano sull’osservazione e l’analisi dei dati.
− Comportamentale. Ha per oggetto di studio il comportamento e le sue
relazioni funzionali.
− Applicata. Applica i principi comportamentali di base su comportamenti che
hanno valore socialmente significativo per l’individuo allo scopo di
migliorarne la qualità di vita.
− Tecnologica. Le procedure vengono descritte in maniera precisa e dettagliata
in modo da permettere a persone che hanno la stessa formazione di replicare
gli effetti del trattamento.
8
Ibidem
9
DonaldM.Baer,MontroseM.Wolf,ToddR.Risley,Somecurrentdimensionsofappliedbehavioranalysis,in
<<JournalofAppliedBehaviorAnalysis>>,I,1968,pp.91-97.
19
− Concettualmente sistematica. Le procedure utilizzate si basano sui principi
comportamentali di base e sono descritte sulla base degli stessi termini.
− Efficace. Ottiene risultati tangibili e socialmente significativi per l’individuo.
− Generale. Le procedure possono essere applicate ad individui diversi ed in
diversi contesti e i risultati sono durevoli nel tempo.
In decenni di ricerca, lo studio sull’Analisi del Comportamento ha portato allo
sviluppo di molte tecniche e procedure scientificamente validate che vengono
utilizzate per sostenere persone con disabilità intellettive ed evolutive, risultando
particolarmente efficaci nel trattamento di individui con autismo. “L’autismo è
infatti una delle aree in cui l’applicazione dei principi dell’Analisi
Comportamentale si è rivelata più efficace nell’apportare cambiamenti
migliorativi a lungo termine, di qualunque altro tipo di intervento educativo”10,
ed esistono centinaia di studi che dimostrano la validità scientifica dell’uso di
interventi basati sui principi scientifici dell’Analisi Comportamentale Applicata
per l’educazione di individui con autismo11.
La popolarità dell’ABA come trattamento per l’autismo si sviluppa intorno agli
anni Settanta con la pubblicazione dei primi studi che dimostrarono l’efficacia
dell’uso di tecniche e principi comportamentali per promuovere abilità
socialmente significative e ridurre comportamenti disadattivi in individui con
autismo.
Lo studio più importante fu condotto da Lovaas nel 198712. Studiando un gruppo
di 59 bambini con autismo, Loovas dimostrò che i 19 bambini che avevano
10
FrancescadegliEspinosa,Appropriatezzaevaliditàscientificadidueapprocciall’educazionediindividuicon
autismo:TEACCHedABA,UniversitàdiSouthampton,2006,p.3.
11
Johnny L. Matson et al., Behavior treatment of autistic persons: A review of research from 1980 to the
present,in<<ResearchinDevelopmentalDisabilities>>,XVII,6,1996,pp.433-465.
12
OleIvarLovaas,Behavioraltreatmentandnormaleducationalandintellectualfunctioninginyoungchildren
withautism,in<<JournalofConsullingandClinicalPsychology>>,LV,1,1987,pp.3-9.
20
ricevuto 40 ore settimanali di trattamento comportamentale con rapporto 1 a 1
per più di due anni, avevano ottenuto risultati di gran lunga migliori rispetto ai
due gruppi di controllo. Quasi la metà dei bambini coinvolti nel programma
comportamentale intensivo precoce (il 47%) divenne indistinguibile dai pari a
sviluppo tipico di prima elementare e fu inserita in classi regolari, senza bisogno
di servizi educativi speciali. Uno studio successivo rivelò inoltre che i bambini
del gruppo sperimentale, all’età di 13 anni, avevano mantenuto le loro abilità13.
Da allora, la ricerca nel campo dell’ABA è andata molto oltre e “diversi studi a
lungo termine hanno dimostrato come un programma comportamentale
intensivo e precoce, che inizi entro i quattro anni, sia l’intervento educativo più
efficace per i soggetti con autismo al momento disponibile”14.
2.3 Caratteristiche principali di un intervento ABA
Nel suo insieme, l’intervento educativo basato sui principi dell’Analisi
Applicata del Comportamento (ABA) si articola nelle seguenti componenti15:
1. identificazione e selezione dei comportamenti problema o delle mancanze di
abilità;
2. identificazione degli obiettivi da raggiungere;
3. misurazione obiettiva di comportamenti e abilità;
4. valutazione dei livelli attuali di comportamento (baseline);
13
JohnJ.McEachin,TristramSmith,OleI.Lovaas,Long-TermOutcomeforChildrenWithAutismWhoReceived
EarlyIntensiveBehavioralTreatment,in<<AmericanJournalonMentalRetardation>>,XCVII,4,1993,pp.359372.
14
FrancescadegliEspinosa,L’analisicomportamentaleapplicatael’autismo,Relazionepergliattidelconvegno
“PerchéAutistico”,Palermo,2005,p.3.
15
PaoloModerato,CristinaCopelli,Analisicomportamentaleapplicata(ABA)parteprima:teoria,metateoria,
fondamenti,in<<Autismoedisturbidellosviluppo>>,VIII,1,2010,pp.32-33.
21
5. progettazione e realizzazione di interventi per insegnare nuove abilità e
ridurre comportamenti problema;
6. monitoraggio continuo dei progressi verso gli obiettivi stabiliti per controllare
l’efficacia dell’intervento.
In uno studio del 2006, Francesca degli Espinosa individua 11 elementi che
contribuiscono a creare un “modello di intervento comportamentale ottimale”16:
− Intervento intensivo. Affinché possano essere raggiunti gli obiettivi prefissati,
è necessario che l’intervento sia intensivo e che sia svolto nei diversi contesti
di vita dell’individuo.
− Intervento precoce. L’esperienza scientifica dimostra che i cambiamenti
maggiori avvengono se il trattamento inizia in età prescolare. Ciononostante
è possibile mettere in atto un intervento ABA ed ottenere miglioramenti
significativi anche con adolescenti e adulti.
− Coinvolgimento massiccio della famiglia. Il raggiungimento degli obiettivi
dell’intervento dipende dal coinvolgimento attivo di tutti i soggetti coinvolti
nella vita dell’individuo (genitori, nonni, insegnanti…).
− Curriculum individualizzato e comprensivo che indirizzi tutte le aree
evolutive. Il curriculum non può essere standardizzato, ma deve essere creato
sulla base delle esigenze del singolo individuo e deve contenere una
suddivisione sequenziale degli obiettivi.
− Insegnamento strutturato. Il programma d’intervento deve prevedere un
insegnamento strutturato, pianificato e con obiettivi chiari. La forma di
insegnamento più diffusa e conosciuta è quella del Discrete Trial Training
(DTT), un metodo di insegnamento che prevede la presentazione del
materiale in maniera precisa e sequenziale in modo da evocare risposte
frequenti e che permette di suddividere l’obiettivo di insegnamento in piccole
16
F.degliEspinosa,op.cit.
22
unità di apprendimento facilmente gestibili dall’individuo, genitori e
insegnanti.
− Insegnamento Incidentale. Altrettanto fondamentali all’interno di un
programma d’intervento sono l’insegnamento incidentale e l’insegnamento in
ambiente
naturale
che
permettono
di
manipolare
la
motivazione
dell’individuo favorendo la spontaneità e la varietà delle richieste.
L’insegnamento può essere condotto da chiunque interagisca con l’individuo
ed è tipicamente associato a condizioni meno avversive e quindi con meno
probabilità di comportamenti problema.
− Un programma di insegnamento di comunicazione totale. Il linguaggio
vocale è la forma di comunicazione più desiderabile, tuttavia, nel caso in cui
l’individuo non abbia repertorio ecoico si introduce un sistema di
Comunicazione Alternativa ed Aumentativa (CAA) che gli consenta di
comunicare in modo appropriato i propri bisogni.
− Generalizzazione programmata. È necessario che in ogni intervento sia
prevista la programmazione attiva per favorire la generalizzazione degli
obiettivi.
− Gestione dei comportamenti non appropriati. I comportamenti problema
devono essere gestiti in maniera costante e devono essere oggetto di
un’analisi funzionale preliminare che ha lo scopo di individuare la fonte di
rinforzamento del comportamento problema, descrivere come avviene e
sviluppare un piano di intervento proattivo.
− Procedure basate sulla letteratura scientifica. È fondamentale che tutte le
tecniche e le procedure utilizzate all’interno del programma di intervento
siano convalidate dalla ricerca scientifica.
− Supervisione costante e formazione specifica dello staff. L’intervento deve
essere condotto sotto la supervisione costante di un analista del
comportamento certificato dalla Commissione per la Certificazione di
Analisti Comportamentali (BACB – Behavior Analyst Certification Board)
23
che è responsabile della formazione dei tutor, dei genitori e di tutte le persone
coinvolte nell’applicazione dell’intervento. Questa rappresenta la condizione
indispensabile per un intervento efficace.
2.4 Valutazione funzionale e scelta degli obiettivi
Il bambino si è adattato al contesto osservativo con difficoltà, mostrando
disregolazione comportamentale con comparsa di condotte aggressive
caratterizzate da graffi e lancio di oggetti.
L’esplorazione dell’ambiente è stata caratterizzata dalla ricerca di numerosi
stimoli presenti con i quali isolarsi. Con l’oggetto il bambino ricerca numerose
stimolazioni sensoriali attivando stereotipie gestuali (sfarfallamenti ed
irrigidimento degli arti inferiori, saltelli) accompagnati dall’emissione di
gridolini. Sono stati inoltre osservati semplici tic motori con ammiccamento
oculare di tipo transitorio. Spontaneamente il bambino tende ad isolarsi
attivando sequenze rappresentative ripetitive e producendo frasi ecolaliche,
mutuate dai cartoni animati o dalle fiabe.
Il linguaggio espressivo è caratterizzato prevalentemente da frasi ecolaliche e
confabulazione; talvolta A. utilizza la parola-frase o, in seguito a varie
sollecitazioni, frasi semplici con intento maggiormente comunicativo.
Sulla base di quanto osservato, si è ritenuto necessario impostare un intervento
educativo basato sui principi scientifici e sulle procedure dell’Analisi Applicata
del Comportamento (ABA).
Come primo step è stata condotta una valutazione funzionale mediante il VBMAPP (Verbal Milestones Assessment and Placement Programm – Assessment
delle
tappe
evolutive
fondamentali
del
comportamento
verbale
e
programmazione degli interventi), uno strumento di valutazione basato
24
sull’analisi del comportamento verbale di Skinner che rappresenta oltre 30 anni
di ricerca ed esperienze sul campo con individui con autismo ed altre disabilità
evolutive17.
Rispetto ad altri strumenti di valutazione in cui manca una gerarchia nell’ordine
delle abilità, il VB-MAPP è strutturato secondo le tappe evolutive dello sviluppo
tipico.
La valutazione del VB-MAPP contiene 170 tappe evolutive fondamentali
dell’apprendimento del linguaggio, sequenziale, misurabile bilanciate, secondo
tre livelli di sviluppo (0-18 mesi,18-30 mesi e 30-48 mesi). Le capacità valutate
comprendono mand, tact, ecoico, intraverbale,il comportamento dell’ascoltatore,
l’ imitazione motoria, gioco indipendente, socializzazione e gioco sociale,
percezione visiva e corrispondenza con lo stimolo campione (matching to
sample abbreviato MTS) struttura linguistica, abilità di gruppo e di classe e
prime abilità scolastiche. Nel Milestones Assessment è compresa la valutazione
delle prime abilità ecoiche(VPAE)
Nota: il test VPAE rappresenta l’adattamento italiano del test EESA sviluppato
da Barbara E.Esch (BCBA) in particolare la scelta dei vocaboli da introdurre è
stata derivata dei vocaboli adattati nel test Pin G-Parole in gioco(Bello, Caselli,
Pettenati, Stefanini, 2010).
La seconda componente consiste nell’Assessment delle Barriere che fornisce
una valutazione di 24 comuni ostacoli nell’apprendimento e all’acquisizione del
linguaggio, incontrate da bambini con autismo o con altre disabilità evolutive.
Gli ostacoli comprendono problemi di comportamento, controllo educativo,
dipendenza da prompt, scrolling(nella Behavior Analysis è un termine tecnico
per indicare una sequenza di azioni verbali e non verbali interrotta in situazione
17
MarkL.Sundberg,VB-MAPP:Verbalbehaviormilestonesassessmentandplacementprogram,Concord,CA:
AVBPress,2008.
25
naturale solo dal feedback di chi ascolta.) e carenze relative ai seguenti aspetti:
mand, tact, ecoico, imitazione, percezione visiva, corrispondenza con uno
stimolo
campione,
ascolto,
intraverbale,
abilità
sociali,
scansione,
discriminazione condizionale, generalizzazione.
Inoltre, le barriere comprendono, rinforzatori deboli, bassa motivazione,
dipendenza da rinforzo,autostimolazione, prassie articolatorie, comportamento
ossessivo-compulsivo, comportamento iperattivo, incapacità di contatto oculare
e difese sensoriali .Identificando queste barriere, lo specialista può sviluppare
specifiche strategie di intervento per superare questi problemi, che possono
condurre a un apprendimento più efficace.
La terza componente comprende l’Assessment delle Transizioni e contiene 18
aree di valutazione; aiuta a capire se il bambino sta progredendo in modo
significativo e se
ha acquisito le abilità necessarie per imparare in un ambiente educativo
inclusivo.
Questo strumento di valutazione può aiutare nella stesura del Piano Educativo
Individualizzato(PEI) in modo da prendere decisioni e stabilire priorità per
soddisfare i bisogni educativi del bambino. La valutazione comprende molte
misure riassuntive di altre sezioni del VB-MAPP, così come una varietà di altre
abilità che possono influenzare la transizione. La valutazione comprende
punteggi complessivi del VB-MAPP Milestones Assessment, assessment, delle
barriere, e i punteggi relativi ai comportamenti negativi, alle routine di classe e
abilità di gruppo, e alle abilità sociali, all’autonomia scolastica, alla
generalizzazione, alla variazione dei rinforzatori, alla velocità di acquisizione
dell’abilità, al mantenimento, all’apprendimento nell’ambiente naturale, alle
abilità di transizione, all’adattabilità al cambiamento, alla spontaneità, al gioco
indipendente, alle abilità di auto accudimento, di igiene personale e
alimentazione.
La quarta componente comprende l’Analisi del Compito e il Monitoraggio delle
26
Abilità, che fornisce un’ulteriore suddivisione delle abilità e fa da guida
dettagliata per l’identificazione del curriculum delle abilità di apprendimento e
di linguaggio.
Ci sono circa 900 abilità che compongono le 16 aree del VB-MAP
Una volta che sono state valutate le tappe evolutive fondamentali e che è stata
identificata la baseline delle abilità, L’Analisi del Compito può fornire ulteriori
informazioni su un particolare bambino .Le abilità identificate nell’analisi del
Compito contengono un’ampia gamma di componenti di supporto delle aree
oggetto di insegnamento. Queste abilità possono non essere abbastanza
significative per comparire nel Milestones Assessment o negli obiettivi del
Programma Educativo Individualizzato, ma ciascuno di loro gioca un ruolo
importante nel favorire lo sviluppo di un repertorio del bambino quanto più
vicino possibile a un repertorio neurotipico . Inoltre, gli obiettivi dell’Analisi del
Compito suggeriscono anche a genitori e insegnanti una varietà di attività per
facilitare la generalizzazione, il mantenimento, la spontaneità, il gioco,
l’espansione e l’uso funzionale delle abilità in una varietà di contesti educativi e
sociali. L’analisi delle abilità di apprendimento e di linguaggio contenuta nel
VB-MAPP presentano la sequenza evolutiva bilanciata del comportamento
verbale ,nell’insieme queste quattro componenti rappresentano oltre trent’anni di
ricerca, lavoro clinico prove sul campo televisivo.
La quinta ed ultima componente comprende la Programmazione e gli obiettivi
del PEI che corrispondono ai quattro tipi di valutazione sopraelencati. La guida
per la programmazione fornisce una specifica direzione per ciascuna delle 170
Milestones e per lo sviluppo degli obiettivi del PEI. I suggerimenti dati nella
programmazione aiutano nella stesura del programma di intervento in modo da
assicurare che tutte le parti rilevanti dell’intervento siano comprese nel
curriculum.
27
Lo scopo principale della valutazione è di identificare il livello base delle
abilità del bambino , l’area della comunicazione, imitazione gioco(inclusi aspetti
di performance e visiva e di interazione sociale)e di confrontarlo con il livello
dei suoi coetanei a sviluppo tipico. Nel caso sia previsto un programma di
intervento, i dati della valutazione dovrebbero fornire le informazioni essenziali
per determinare gli elementi di base di un Programma Educativo
Individualizzato e del protocollo di intervento sul linguaggio. La valutazione
dovrebbe fornire una guida in termini di 1) quali abilità devono costituire il
focus dell’intervento 2) con quale livello di abilità dovrebbe cominciare il
programma di intervento 3) quali ostacoli all’apprendimento e all’acquisizione
del linguaggio devono essere affrontati (esempio: comportamenti non
collaborativi, ecolalia o incapacità di generalizzare) 4) se deve essere introdotta,
quale tipo di comunicazione aumentativa
è la migliore 5) quali specifiche
strategie di insegnamento possono essere le più efficaci per il bambino(per
esempio: prove discrete o insegnamento in ambiente naturale)e 6) quale tipo di
ambiente educativo è il più adatto ai bisogni del bambino(per esempio:
intervento domiciliare, intervento individualizzato in aula, intervento in piccolo
gruppo etc) .Il VB-MAP offre una guida essenziale sia per la valutazione che
per la programmazione, ma è necessario
che il valutatore abbia una
comprensione di base dei principi dell’analisi del comportamento e dell’analisi
del comportamento verbale di Skinner.
I livelli indicati sono 3 e corrispondono ai 3 livelli di sviluppo su citati (livello
1=0-18 mesi, livello 2=18-30 mesi ,livello 3=30-48 mesi).
Nel parlare di Verbal Behavior occorre precisare che il comportamento verbale
può manifestarsi con una varietà di forme di risposta. Noi comunichiamo con
l’altro in svariati modi: il linguaggio vocale, i gesti, la postura del corpo, gli
stimoli visivi, le parole scritte.
28
Per un bambino con autismo o altre disabilità dello sviluppo il linguaggio vocale
è la forma di risposta più desiderabile. Tuttavia, in molte circostanze, un
bambino può ricevere la spinta per un comportamento verbale più efficace
attraverso l’uso del linguaggio dei segni o delle immagini.
Rispetto ad un programma di valutazione del linguaggio tradizionale che prende
in considerazione aspetti formali come la lunghezza media degli enunciati, la
classificazione delle parole in nomi, aggettivi, pronomi e così via, il Verbal
Behavior prende in considerazione le funzioni del comportamento verbale,
ovvero in quali circostanza noi usiamo una determinata parola, segno o
immagine per ottenere un determinato effetto piuttosto che un altro.
È sulla base di questa comprensione che il VB-MAPP offre spunti per la
programmazione di un intervento che miri a rendere il linguaggio (qualunque
forma esso assuma) davvero funzionale alle diverse esigenze di comunicazione
che il bambino incontrerà nel suo ambiente.
29
Di seguito sono riportate le griglie relative alla valutazione delle tappe evolutive
fondamentali e delle barriere all’apprendimento di A.
Key:
Child's name:
A.
Date of birth:
Age at testing:
Score
1st test:
Date
Color
Jan-15
Tester
vir
2nd test:
1 8 anni
2
3
3rd test:
4
4th test:
LEVEL 3
Mand
Tact
Listener
VP/MTS
Play
Social
Mand
Tact
Listener
VP/MTS
Play
Social
Mand
Tact
Listener
VP/MTS
Play
Social
Reading
Writing
LRFFC
IV
Group
Ling.
Echoic
LRFFC
IV
Group
Ling.
Echoic
Vocal
Math
15
14
13
12
11
LEVEL 2
Imitation
10
9
8
7
6
LEVEL 1
Imitation
5
4
3
2
1
30
Key:
Child's name:
A.
Score
Date
1st test:
Date of birth:
Color
Tester
Jan-15
vir
2nd test:
Age at testing:
1
8 anni
2
3
3rd test:
4
4th test:
Behavior
Problems
Instructional
Control
Defective
Mand
Defective
Tact
Defective
Echoic
Defective
Imitation
4
3
2
1
1
2
3
4
1
Defective
VP-MTS
2
3
4
1
Defective
Listener
2
3
4
1
Defective
Intraverbal
2
3
4
1
Defective
Social Skills
2
3
4
1
Prompt
Dependent
2
3
4
Scrolling
4
3
2
1
1
2
3
4
1
2
3
4
1
Defective
Conditional
Discrimination
Defective
Scanning
2
3
4
1
Failure to
Generalize
2
3
4
1
2
3
4
1
Response
Requirement
Weakens MO
Weak
Motivators
2
3
4
Reinforcer
Dependent
4
3
2
1
1
2
3
4
1
SelfStimulation
2
3
4
1
2
3
4
1
ObsessiveCompulsive
Behavior
Defective
Articulation
2
3
4
Hyperactive
Behavior
1
2
3
4
1
2
3
4
Failure to Make
Eye Contact
Sensory
Defensiveness
1
1
4
3
2
1
1
31
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
2
3
4
2
3
4
Gli aspetti specifici del programma d’intervento di A. sono stati individuati sulla
base del profilo di competenze possedute dal bambino nelle diverse aree di
sviluppo, tenendo conto dei punti di forza e di debolezza:
1. ridurre comportamenti problema, barriere linguistiche e di apprendimento;
2. ampliare il contenuto di ciò di cui il bambino parla ,insegnando nuovi mand,
tact e discriminazioni dell’ascoltatore;
3. ampliare la lunghezza della frase;
4. insegnare il comportamento intraverbale (per insegnare come parlare di cose
ed eventi che non sono presenti);
5. imparare ad usare queste abilità verbali in modi socialmente appropriati;
6. aumentare la frequenza e la complessità delle interazioni sociali e con i
coetanei;
7. migliorare l’abilità del bambino di apprendere in un contesto di insegnamento
di gruppo;
8. andare verso un contesto educativo meno restrittivo;
9. sviluppare autonomie e abilità scolastiche.
Nell’area del mand, A. presenta un profilo assai disomogeneo (livello 2
parzialmente completo). I mand prodotti durante le attività di gioco sono pochi
sia di numero che in varietà e per lo più sollecitati con prompt18 ecoico. È
necessario pertanto lavorare sulla spontaneità e la varietà dei mand.
Nell’area del tact, il bambino possiede un repertorio molto vasto (quasi
completo il livello 2, alcuni elementi del livello 3). È in grado di denominare
18
Ilpromptcostituisceilsuggerimentofornitoperaiutareilbambinoadarelarispostacorretta.
32
oggetti, azioni, aggettivi opposti per oltre 150 tact e di generalizzare tali risposte
a nuovi stimoli, ma ha difficoltà nella discriminazione della domanda su evento.
È inoltre in grado di trasferire in listener (livello 2 completo) ogni item imparato
come tact, ma non è in grado di eseguire catene di istruzioni.
Nell’area dell’intraverbale è in grado di completare frasi fill-in e rispondere a
semplici domande sociali (livello 2 parzialmente completo).
Ha l’ecoico doppio di parole ed è in grado di ripetere frasi che contengono più di
4 parole (livello 2 completo). Tuttavia ha mostrato di non essere in grado di
usare l’abilità di auto ecoico per eseguire istruzioni complesse, motivo per cui si
è ritenuto opportuno mettere in atto una procedura di insegnamento basata
sull’analisi del joint control.
33
3. ANALISI DEL JOINT CONTROL E TRATTAMENTO
3.1 Un’introduzione al joint control
L’analisi del comportamento verbale di Skinner ha offerto un’alternativa alle
teorie tradizionali del linguaggio, secondo cui parole e frasi sono considerate le
unità di analisi più importanti, identificando nell’operante verbale l’unità
fondamentale. Per Skinner il linguaggio non è un processo cognitivo innato o
relativo allo sviluppo, ma è un comportamento verbale che può essere spiegato
attraverso le stesse variabili ambientali che spiegano ogni altro comportamento,
ovvero sulla base degli stimoli che precedono e seguono il comportamento.
Pertanto, la parola viene definita per la sua funzione, ovvero sulla base delle
variabili che ne controllano l’emissione, e il linguaggio è classificato in
categorie funzionali dette “operanti verbali”.
La sua analisi ha suggerito importanti implicazioni per il trattamento di bambini
con autismo ed altre disabilità dello sviluppo e molti lavori e ricerche ne hanno
documentato il valore. Tuttavia buona parte di questa letteratura si è focalizzata
sull’insegnamento del comportamento del parlante ed è stata dedicata minore
attenzione all’analisi delle contingenze che operano sul comportamento
dell’ascoltatore. Sebbene Skinner nel suo libro parli principalmente del
comportamento del parlante, egli non ignora l’ascoltatore e suggerisce che il
controllo esercitato dagli stimoli verbali è parzialmente dipendente dal fatto che
l’ascoltatore abbia un repertorio verbale di comportamento del parlante19. L’idea
è che per essere un buon ascoltatore occorre essere un buon parlante in quanto
19
Egliafferma:<<someofthebehavioroflisteningresemblesthebehaviorofspeaking,particularlywhenthe
listener understands what is said>>. Burrhus Frederic Skinner, VerbalBehavior,Acton, MA: CopleyPublishing
Group,1957,p.10.
34
l’ascoltare non è un processo passivo, ma un processo attivo che include il
parlare a se stessi.
Schlinger ha esteso l’analisi di Skinner e ha perfezionato la differenza tra
comportamento dell’ascoltatore, inteso come repertorio di operanti discriminati,
e ascolto. Egli afferma che “il comportamento degli ascoltatori e dei parlanti
potrebbe essere inseparabile, soprattutto quando diciamo che l’ascoltatore presta
attenzione, ascolta o comprende il parlante”20 e aggiunge che l’ascoltare e il
parlare potrebbero non essere funzionalmente differenti. Ciò, in conclusione,
suggerirebbe che l’ascolto potrebbe essere legato ad un comportamento verbale
molto complesso che media le risposte dell’ascoltatore.
In accordo con l’analisi di Schlinger, Lowenkron ha proposto un’analisi del joint
control come spiegazione concettualmente sistematica del comportamento
umano complesso, incluso il comportamento dell’ascoltatore. Egli ha definito il
joint control come “l’effetto di due stimoli discriminativi che agiscono in
maniera congiunta per esercitare un controllo dello stimolo su una topografia di
risposta comune”21 e afferma che “il joint control avviene quando la topografia
normalmente ripetuta di un operante verbale evocata da uno stimolo viene
simultaneamente evocata da un altro stimolo. Questo evento crea poi l’occasione
per una risposta appropriata a questa speciale relazione tra gli stimoli”22. In altre
parole, una risposta verbale viene emessa simultaneamente sotto due diverse
fonti di controllo dello stimolo, che Lowenkron identifica nel tact e nell’auto
ecoico, e questo evento esercita il controllo su una terza risposta, normalmente
una risposta di selezione.
20
HenryD.Schlinger,Listeningisbehavingverbally,in<<TheBehaviorAnalyst>>,XXXI,2,2008,p.148.
21
Barry Lowenkron, Some logical functions of joint control, in <<Journal of the Experimental Analysis of
Behavior>>,LXIX,3,1998,pp.328-329.
22
Ivi,p.327.
35
L’analisi del joint control spiega quindi il motivo per cui le persone con un
repertorio limitato di tact, duplic e intraverbali hanno difficoltà a sviluppare
repertori recettivi più avanzati.
Palmer conduce un’analisi diversa rispetto a Lowenkron descrivendo il
momento del joint control come un “balzo” nella forza della risposta, derivante
dalla confluenza di due variabili23. Egli sostiene che in realtà non si tratta di un
concetto nuovo, ma di “un caso speciale del fenomeno quasi onnipresente del
controllo multiplo, a lungo discusso da Skinner”24.
La novità riguarda tuttavia la consapevolezza dell’importanza che il joint control
riveste nella comprensione del comportamento umano complesso. Esso
rappresenta infatti la spiegazione di come gli stimoli generati dal compito
possano condurre a risposte generalizzate. A tal proposito, nei programmi
d’insegnamento per bambini con autismo assume un ruolo di fondamentale
importanza la distinzione tra risposte verbalmente mediate e risposte non
mediate. Se infatti volessimo insegnare ad un bambino con autismo a
selezionare 2 oggetti da un campo di 10, una selezione dello stimolo non
mediato richiederebbe un insegnamento diretto per ogni coppia di oggetti; il
joint control, invece, fa sì che le risposte del bambino possano essere portate
sotto il controllo degli stimoli prodotti dal compito stesso, facilitando in tal
modo una risposta generalizzata.
Nei bambini a sviluppo tipico il joint control comincia a svilupparsi all’età di 3
anni in maniera non programmata, invece per la maggior parte dei bambini con
23
<<Thereisasaltationinresponsestrengthwhenthesecondoftwodiscriminativestimulithatcontrolagiven
response form is introduced. This saltation itself has stimulus properties that putatively generalize from one
exampletothenext>>.DavidPalmer,Jointcontrol:Adiscussionofrecentresearch,in<<TheAnalysisofVerbal
Behavior>>,XXII,2006,p.210.
24
Ivi,p.209.
36
autismo, ed è il caso anche di A., occorre l’insegnamento diretto di una strategia
che consenta loro di imparare ad utilizzare il comportamento verbale per
mediare la risposta corretta.
3.2 Ricerche e studi applicati
Gran parte della letteratura esistente sul joint control analizza il ruolo che esso
riveste nel generare risposte generalizzate.
In una serie di studi condotti negli anni ottanta, Lowenkron dimostra che la
risposta generalizzata dipende dall’insorgere di una risposta di mediazione25 e,
più recentemente, ha esaminato la relazione tra l’acquisizione di risposte in tact
e la comparsa di risposte di selezione generalizzate e il mantenimento dello
stimolo campione (“sample stimulus”) attraverso l’auto ecoico, dimostrando che
il verificarsi della risposta corretta dipende da entrambe le componenti del joint
control26.
Analogamente Sidener suggerisce che insegnare ad un bambino ad emettere
risposte di ecoico e auto ecoico in seguito ad una richiesta, ad esempio “Vai alla
finestra e prendi il libro”, quando i tact in oggetto sono già presenti nel suo
repertorio, potrebbe facilitare l’emissione di risposte accurate27.
25
Perapprofondire,vedi:BarryLowenkron,Codingresponsesandthegeneralizationofmatchingtosamplein
children, in <<Journal of the Experimental Analysis of Behavior>>, XLII, 1, 1984 pp. 1-18; Barry Lowenkron,
Generalizationofdelayedidentitymatchinginretardedchildren,in<<JournaloftheExperimentalAnalysisof
Behavior>>,L,2,1988,pp.163-172;BarryLowenkron,Instructionalcontrolofgeneralizedrelationalmatching
tosampleinchildren,in<<JournaloftheExperimentalAnalysisofBehavior>>,LII,3,1989,pp.293-309.
26
BarryLowenkron,Jointcontrolandtheselectionofstimulifromtheirdescription,in<<TheAnalysisofVerbal
Behavior>>,XXII,2006,pp.129-151.
27
DavidW.Sidener,Jointcontrolfordummies:AnelaborationofLowenkron’smodelofjoint(stimulus)control,
in<<TheAnalysisofVerbalBehavior>>,XXII,2006,pp.119-123.
37
Allo stato attuale si annoverano solo tre studi applicati che analizzano i benefici
dell’insegnamento del joint control a bambini con autismo: uno studio condotto
da Tu nel 2006 che esamina l’effetto della combinazione di auto ecoico e tact
nel generare risposte di selezione non insegnate28, uno studio della Carbon
Clinic del 2013 che valuta l’efficacia di una procedura d’insegnamento derivata
dall’analisi del joint contol nell’incrementare le risposte di ascoltatore di tre
bambini con autismo (due vocali e uno segnante)29 e uno studio di Francesca
degli Espinosa che utilizza l’analisi del joint control per risolvere il problema
della discriminazione condizionale, presentato alla National Autism Conference
del 2013 e non pubblicato30.
3.2.1 The role of joint control in the manded selection responses of both vocal
and non-vocal children with autism
Nel suo studio Tu valuta, attraverso due esperimenti, l’importanza del joint
control nell’insegnare risposte a richieste vocali a bambini con autismo.
Nel primo esperimento, la nozione del joint control è stata applicata all’analisi
della simmetria parola-oggetto nel comportamento di selezione di 4 bambini
vocali con autismo: due maschi di 7 e 8 anni e due femmine di 7 e 9 anni. La
variabile dipendente in questo esperimento è rappresentata dall’occorrenza di
risposte di selezione a stimoli insegnati e non insegnati. Nella fase iniziale di
insegnamento, ai bambini è stato insegnato a fare il tact (oggetto-parola) di 4
28
KaitlinG.Causinetal.,Theroleofjointcontrolinteachinglistenerrespondingtochildrenwithautismand
otherdevelopmentaldisabilities,in<<ResearchinAutismSpectrumDisorders>>,VII,2013,pp.997-1011.
29
JoyceC.Tu,Theroleofjointcontrolinthemandedselectionresponsesofbothvocalandnon-vocalchildren
withautism,in<<TheAnalysisofVerbalBehavior>>,XXII,2006,pp.191-207.
30
Francesca degli Espinosa, Verbal behavior development for children with autism, (Unpublished doctoral
dissertationormaster’sthesis),UniversityofSouthampton,Southampton,UnitedKingdom,2011.
38
immagini, a ripetere i loro nomi quando pronunciati dall’istruttore e a
selezionare l’immagine corretta in risposta ai nomi pronunciati (parola-oggetto).
Quando questo insegnamento non ha portato alla generalizzazione su nuove
immagini, è stato insegnato loro ad emettere il nome delle nuove immagini e ne
è stata ritestata la selezione. Nella fase successiva dell’insegnamento, invece, la
selezione delle immagini è stata portata sotto il controllo congiunto di modo che
quando veniva pronunciato il nome di un’immagine da ripetere, il partecipante
selezionava solo l’immagine che evocava un tact (oggetto-parola) con la stessa
topografia che stava ripetendo.
I materiali d’insegnamento includevano richieste verbali che servivano da
modello vocale (“sample”) e 12 immagini in bianco e nero che servivano da
paragoni (“comparisons”). Queste 12 immagini erano state divise in maniera
casuale in 3 set da 4: un set di insegnamento (Set 1), un set di test (Set 2) e un
set di transfer (Set 3). Le immagini venivano presentate su un tavolo di fronte al
partecipante e disposte in modo casuale in due file di due all’interno di un
raccoglitore contenente due strisce di velcro.
Come primo step, è stata condotta la baseline. Durante la condizione di baseline
sono state presentate sul raccoglitore le immagini del Set 1 e per ognuna di esse
sono state fatte due prove. L’istruttore diceva al partecipante “Dammi X”
(nominando una delle quattro immagini) e ad ogni risposta, indipendentemente
dalla correttezza, seguiva il feedback verbale “Grazie”.
Dopo la fase di baseline, si è passati all’insegnamento del naming31 che include
l’insegnamento dell’ecoico e del tact. Nel training dell’ecoico, l’istruttore
31
Ilnamingèunarelazionecircolarecheincludevedereunoggetto,direilnomedell’oggetto,sentireilnome
autogenerato e prestare di nuovo attenzione all’oggetto. Include pertanto l’ascoltatore, l’ecoico ed il tact in
una relazione che permette all’individuo, come ascoltatore, di rispondere al suo comportamento come
parlante.PaulineJ.Horne,CharlesF.Lowe,Ontheoriginsofnamingandothersymbolicbehavior,in<<Journal
oftheExperimentalAnalysisofBehavior>>,LXV,1996,pp.185-241.
39
ripeteva il nome di una delle immagini e con un prompt gestuale indicava al
partecipante di ripetere il nome appena pronunciato. Le ripetizioni accurate
erano seguite dalla consegna di rinforzo. Se invece il partecipante emetteva una
risposta sbagliata, l’istruttore diceva “No”, ripeteva nuovamente il nome
dell’immagine e promptava il partecipante a ripeterlo. E il training continuava
fino a quando il partecipante non eseguiva tre ripetizioni corrette del nome
modellato. Nel training del tact l’istruttore presentava tutte e quattro le immagini
del Set 1 e chiedeva al partecipante “Che cos’è?” indicandone una sola per volta.
Le risposte corrette erano seguite dalla consegna di rinforzo. Se invece il
partecipante rispondeva in modo scorretto, l’istruttore diceva “No”, chiedeva
nuovamente “Che cos’è?”, diceva il nome dell’immagine e con un gesto
promptava il partecipante a rispondere. Infine, subito dopo la ripetizione
accurata del nome da parte del bambino, l’istruttore domandava di nuovo “Che
cos’è?” richiedendo così al partecipante di emettere il nome sotto il controllo
dell’oggetto (come tact) piuttosto che sotto il controllo della parola pronunciata
precedentemente dall’istruttore (come ecoico). Per poter completare questo step,
i partecipanti dovevano etichettare correttamente almeno 4 volte su 5 ognuna
delle immagini del Set 1.
Una volta raggiunto tale criterio, prima di passare alla fase dell’insegnamento
del joint control, ciascun partecipante è stato sottoposto al Giving behavior
training: l’istruttore poneva sul tavolo un’immagine del Set 1 e forniva un
prompt fisico affinché il partecipante raccogliesse l’immagine e gliela
consegnasse. Il prompt veniva poi gradualmente sfumato fino a che il
partecipante non consegnava in maniera indipendente all’istruttore l’immagine
presente sul tavolo.
Tale procedura è stata usata per tutte le immagini del Set 1 ed è stata seguita da
una fase di test (“Generalization Test”) in cui è stato ripetuto tutto il primo step.
40
Nel training del joint control, invece, l’istruttore presentava le immagini del Set
1 una per volta, diceva il nome dell’immagine e, fornendo un prompt ecoicogestuale, indicava al partecipante di ripetere. Mentre il partecipante ripeteva il
nome dell’immagine, l’istruttore continuava a ripetere il nome dell’immagine e
a fornire il prompt. Quando poi il partecipante raccoglieva l’immagine
nominata, l’istruttore chiedeva immediatamente “Che cos’è?” e se il
partecipante rispondeva correttamente (etichettando l’immagine) veniva
consegnato il rinforzo. In caso di risposta sbagliata, invece, l’istruttore suggeriva
la risposta corretta e ripeteva gli step precedenti. E il training continuava fino a
quando il partecipante non era in grado di selezionare le immagini
correttamente, 10 volte su 10, quando presentate singolarmente, poi due alla
volta, tre alla volta ed infine tutte e quattro insieme. Successivamente sono stati
poi condotti test di baseline e di generalizzazione con le immagini del Set 2 e
del Set 3.
I dati raccolti riportano il numero di risposte auto ecoiche e di selezione corrette,
fornite durante le condizioni di baseline e di generalizzazione.
Partecipante 1 Partecipante 2 Partecipante 3 Partecipante 4
SET 1
Baseline/Generaliz.
Auto ecoico
0
0 0
0 0
6 0
0
Selezione
1
1 2
2
0
6 2
0
SET 2
Baseline/Generaliz.
Auto ecoico
3
3 0
8 0
8 0
8
Selezione
3
3
8
8 0
8
SET 3
Baseline/Generaliz.
Auto ecoico
0
4 0
7 0
8 0
4
Selezione
0
4
7
8
4
Baseline/Generaliz.
Baseline/Generaliz.
0
Baseline/Generaliz.
0
Baseline/Generaliz.
Baseline/Generaliz.
0
Baseline/Generaliz.
0
Baseline/Generaliz.
Baseline/Generaliz.
Baseline/Generaliz.
0
Tab. 2 - Numero di risposte corrette su un massimo di 8 prove (esperimento 1).
41
Dai risultati emerge che la relazione bidirezionale (parola-oggetto, oggettoparola) non si manifesta automaticamente dopo l’acquisizione del tact. Infatti,
nonostante fosse stato insegnato a tutti i partecipanti ad emettere il tact delle
immagini del Set 1 (relazione oggetto-parola), solo un partecipante su quattro ha
eseguito costantemente selezioni accurate (relazione parola-oggetto). Ciò
implica che l’acquisizione del tact e dell’auto ecoico per mediare la selezione
non è sufficiente a produrre risposte bidirezionali a meno che queste risposte
non siano portate sotto il controllo congiunto dell’ecoico e del tact, come
dimostrato dai risultati ottenuti nei successivi test di generalizzazione con nuovi
stimoli (Set 2 e Set 3).
Il secondo esperimento esamina invece il ruolo del joint control nelle risposte di
selezione di quattro bambini con autismo non vocali: due maschi di 6 e 7 anni e
due femmine di 12 e 13 anni. La variabile dipendente è rappresentata
dall’occorrenza di risposte simmetriche parola-oggetto non insegnate, mentre
quella indipendente è rappresentata dall’emissione di risposte sotto il controllo
congiunto di tact e auto mimetico.
In questo caso, i materiali d’insegnamento includevano 8 stimoli visivi, ovvero
figure arbitrarie in bianco e nero abbinate ai segni manuali, disposti in due
gruppi di quattro: il primo gruppo (Set 1) è stato utilizzato per l’insegnamento, il
secondo gruppo (Set 2) è servito invece per la generalizzazione.
Nella fase iniziale di insegnamento, è stato insegnato ai partecipanti a fare il tact
delle 4 figure del Set 1, utilizzando segni manuali arbitrari. In un primo
momento hanno imparato ad imitare i segni manuali mostrati dall’istruttore e
successivamente è stato insegnato loro a rispondere col segno sulla base del
nome pronunciato (intraverbale).
Tuttavia, tale insegnamento non ha portato alla relazione parola-oggetto, per cui
è stato necessario portare le risposte di selezione sotto controllo congiunto
42
dell’auto mimetico e del tact di modo che quando veniva pronunciato il nome di
un oggetto da riprodurre (auto mimetico), il partecipante selezionava solo
l’oggetto che evocava congiuntamente un tact (oggetto-parola) con la stessa
topografia che stava riproducendo.
Numero di risposte corrette su un massimo di 8 prove (esperimento 2)
SET 1
Partecipante 1
Partecipante 2
Partecipante 3
Partecipante 4
BL PT1 PT2 PS1 PS2
BL PT1 PT2 PS1 PS2
BL PT1 PT2 PS1 PS2
BL PT1 PT2 PS1 PS2
Automimetico
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Selezione
1
1
3
2
1
3
0
2
1
1
1
2
2
2
0
2
0
0
2
0
Intraverbale
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
SET 2
BL GT1 GT2
BL GT1 GT2
BL GT1 GT2
BL BL GT1 GT2
Automimetico
0
8
8
0
0
0
0
0
0
0
0
4
4
Selezione
0
8
8
1
8
8
2
8
8
8
0
4
4
Intraverbale
0
8
8
0
8
0
0
0
0
0
0
8
8
Tab. 3 – Note: BL = baseline test; PT-1/2 = Post-tact test 1/2, PS-1/2 = Postmimetic/intraverbal test 1/2, GT-1/2 = Generalization Test 1/2.
Come nel primo esperimento, anche in questo caso i dati indicano chiaramente
che non si sono verificate risposte di selezione accurate dopo il training del tact
e del mimetico, ma è stato necessario l’insegnamento del joint control.
43
L’autrice conclude pertanto il suo studio definendo l’insegnamento del joint
control una “procedura semplice e parsimoniosa per assicurare risposte
simmetriche generalizzate in bambini con autismo vocali e non vocali”32.
3.2.2 The role of joint control in teaching listener responding to children with
autism and other developmental disabilities
Lo studio della Carbon Clinic si propone di insegnare a tre bambini con autismo,
con un repertorio limitato di ascoltatore, a selezionare una serie di immagini da
un campo più ampio nell’ordine in cui vengono richieste.
I tre partecipanti dello studio sono Billy, Cole e Abe: Billy è un bambino di 6
anni con diagnosi di autismo che usa il linguaggio dei segni come mezzo
principale di comunicazione; Cole è un ragazzo vocale di 14 anni con disordine
pervasivo dello sviluppo e deficit dell’attenzione; e, infine, Abe è un ragazzo di
17 anni, vocale, con diagnosi di autismo.
Prima di partecipare alla ricerca, tutti e tre i partecipanti possedevano repertori
di ecoico/mimetico, tact e intraverbale ad un livello 2 del VB-MAPP (18-30
mesi) e ricevevano un insegnamento intensivo 1 a 1, basato sui principi
dell’Analisi Applicata del Comportamento e del comportamento verbale di
Skinner, in una clinica privata che forniva servizi educativi a individui con
autismo e altre disabilità dello sviluppo: Billy e Abe per circa 15 ore a settimana
e Cole per un totale di 8 ore settimanali.
Per ogni partecipante vengono selezionate 12 immagini di oggetti comuni - già
masterizzate in ecoico/mimetico, tact e recettivo - e utilizzate per sviluppare 50
set di immagini scelte in modo casuale. Per Billy e Abe ciascun set era
32
J.C.Tu,op.cit.,p.206.
44
composto da 3 item, mentre nel caso di Cole si stabilisce, sulla base di una
valutazione preliminare del livello di abilità, che ciascun set debba essere
formato da 4 stimoli.
Le variabili dipendenti misurate sono rappresentate dal numero cumulativo di
set di stimoli insegnati e non insegnati, acquisiti durante i probes33. Il criterio di
correttezza viene stabilito in questi termini: vengono considerate corrette solo le
risposte che prevedono la selezione di tutti gli stimoli nominati dall’istruttore
nello stesso ordine in cui vengono presentati, entro 20 secondi dalla
presentazione dello stimolo vocale.
Inoltre, per non precludere ai partecipanti la possibilità di continuare a
selezionare stimoli aggiuntivi irrilevanti, si è pensato di includere un secondo di
pausa in cui l’istruttore rimane con la mano aperta rivolta verso lo studente dopo
la consegna dell’ultima immagine corretta.
Le schede dati utilizzate presentano una colonna per ogni set di stimoli e una
colonna per registrare se la prova è stata eseguita correttamente o meno. La
presa dati è affidata all’istruttore che conduce la sessione di insegnamento, ma
contemporaneamente è presente un secondo osservatore che raccoglie i dati in
maniera indipendente allo scopo di determinare l’interobserver agreement
(IOA)34:
Ax100
A+D
33
Perprobe,oprovaafreddo,siintendeilprimodatodellagiornatainassenzadiqualsiasiaiuto.
34
L’interobserver agreement, o accordo tra osservatori, rappresenta <<il grado con cui due o più osservatori
indipendenti riportano gli stessi dati osservati dopo aver misurato gli stessi eventi>>. Si calcola dividendo il
numerodiaccordi(A)perilnumerototalediaccordi(A)piùdisaccordi(D)eilcoefficientechenerisultaviene
poimoltiplicatoper100percalcolarelapercentualediaccordo.JohnO.Cooper,TimothyE.Heron,WilliamL.
Heward,Appliedbehavioranalysis,2nded.UpperSaddleRiver,N.J.:PearsonPrenticeHall,2007,p.698.
45
Per valutare l’efficacia dell’insegnamento è stato scelto un multiple probe
design35 che ha permesso di ridurre la possibilità che l’esposizione ripetuta a set
di stimoli non insegnati nella condizione di baseline potesse in qualche modo
interferire con gli effetti del trattamento.
Nel corso di ogni sessione erano previsti due tipi di probes: probes per i set di
stimoli insegnati (condizione di training) e probes per i set di stimoli non
insegnati (condizione di baseline). In entrambi i casi, la procedura di probe
utilizzata prevedeva la presentazione di 12 stimoli non verbali (immagini) sparsi
sul tavolo in modo confuso. Successivamente l’istruttore presentava lo stimolo
vocale (ad es. “Dammi gatto, palla e cucchiaio”) con il palmo rivolto verso lo
studente, mantenendo questa posizione della mano per 20 secondi o per un
secondo dalla consegna dell’ultima immagine richiesta. Pertanto, se il
partecipante non emetteva alcuna risposta, l’istruttore ritirava la mano solo al
termine dei 20 secondi e il ritiro della mano da parte dell’istruttore segnalava la
fine della prova.
Per i set di stimoli insegnati, indipendentemente dall’accuratezza della risposta
del partecipante, erano richieste tre risposte relative ad abilità già acquisite
prima che il rinforzatore fosse consegnato. Per i set di stimoli non insegnati,
invece, l’istruttore passava ad un’altra prova, già presente nel repertorio del
partecipante, o aspettava 10 secondi e consegnava rinforzo non contingente a
seconda dello schema di rinforzo precedentemente stabilito.
Durante la condizione di baseline sono stati condotti i probes di tutti i 50 set di
stimoli non insegnati. In caso di risposta corretta al probe, il set era considerato
35
Il multiple probe design è <<una variazione del multiple baseline design che presenta misurazioni
intermittenti, o probes, durante la baseline. È usata per valutare l’efficacia dell’insegnamento su abilità
sequenziali in cui è improbabile che l’individuo possa migliorare le prestazioni di fasi successive prima di
imparareipassaggiprecedenti>>.Ivi,p.700.
46
acquisito e veniva sostituito con un nuovo set scelto in maniera casuale. Per
esempio, in baseline Cole ha risposto correttamente a 5 set di stimoli non
insegnati e questi sono stati rimossi dal gruppo dei potenziali set da insegnare e
rimpiazzati da altrettanti set di stimoli. Per Billy ciò si è verificato una sola
volta, mentre nel caso di Abe non è mai accaduto. Tutti i partecipanti hanno
quindi iniziato il training con 50 set di stimoli non insegnati.
Nella condizione di training, veniva selezionato e messo in insegnamento un
solo set di stimoli per volta e, ancor prima di procedere con le prove in
insegnamento, veniva effettuato il probe del set selezionato per valutare l’effetto
della procedura d’insegnamento sulle variabili dipendenti. Successivamente al
probe, per insegnare ai partecipanti ad emettere risposte di ripetizione e
selezione, venivano condotte cinque prove utilizzando la seguente procedura
d’insegnamento:
− L’istruttore posiziona sul tavolo 12 immagini in ordine sparso;
− Successivamente presenta lo stimolo vocale (“Dammi A, B e C”) con la
mano aperta e il palmo rivolto verso il partecipante, bloccando qualsiasi
risposta che avvenga prima che l’intera istruzione sia completata;
− Fornisce un prompt gestuale, ecoico e/o mimetico per evocare una risposta di
ripetizione ecoica e auto ecoica o intraverbale e auto mimetica36;
− Dopo che il partecipante ha completato la ripetizione richiesta, aspetta 1-2
secondi e ripresenta lo stimolo vocale, mantenendo la mano aperta e il palmo
rivolto verso il partecipante per 20 secondi o per un secondo dalla consegna
dell’ultima immagine richiesta.
36
In fase iniziale di insegnamento, venivano forniti prompts affinché i partecipanti emettessero almeno 3
risposteconsecutivediautoecoico.L’intrusivitàdelpromptèstatapoigradualmentesfumatafinoaquandoi
partecipantinonsonostatiingradodiemettererispostediautoecoicoinmanieraindipendente.
47
In caso di risposta corretta, veniva consegnato immediatamente il rinforzatore
(cibo o attività preferite); in caso di errore, veniva invece implementata la
procedura di correzione. Dopo un time out di 5 secondi, l’istruttore mescolava il
campo degli stimoli e ricominciava la procedura di insegnamento fornendo un
prompt diverso a seconda della natura dell’errore commesso. Se il partecipante
non era riuscito ad emettere risposte auto ecoiche/mimetiche, veniva fornito un
prompt parziale dello stimolo vocale; se l’errore invece si era verificato durante
l’emissione della risposta auto ecoica/mimetica, veniva incrementato il numero
di ripetizioni richieste prima della selezione; se, infine, il partecipante emetteva
una risposta di selezione scorretta, il campo veniva mescolato e la prova
azzerata.
A partire dalla sessione 48 per Billy, dalla 37 per Cole e dalla 34 per Abe, è stata
apportata una modifica procedurale allo scopo di rafforzare ulteriormente le
risposte di ecoico e auto ecoico o intraverbale e auto mimetico emesse dai
partecipanti. Dopo aver effettuato il probe del set di stimoli in insegnamento,
l’istruttore rimuoveva gli stimoli dal tavolo e conduceva 5 prove in cui veniva
richiesto ai partecipanti di emettere unicamente risposte di ecoico e auto ecoico
o intraverbale e auto mimetico, fornendo prompt gestuali, ecoici e/o mimetici
allo scopo di evocare la risposta corretta. Queste prove venivano condotte fino a
quando il partecipante raggiungeva il criterio di acquisizione, ovvero 4 risposte
indipendenti su 5 all’interno dello stessa sessione. Una volta raggiunto il criterio
veniva poi implementata la procedura d’insegnamento del joint control.
In totale Billy ha acquisito 22 set di stimoli insegnati e 28 set di stimoli non
insegnati nel corso di 120 sessioni d’insegnamento; Cole ha acquisito 20 set di
stimoli insegnati e 30 set di stimoli non insegnati nel corso di 96 sessioni di
insegnamento; e, infine, Abe ha acquisito 26 set di stimoli insegnati e 24 set di
stimoli non insegnati nel corso di 206 sessioni di insegnamento.
48
Il numero cumulativo di set di stimoli insegnati e non insegnati acquisiti è
rappresentato nel seguente grafico37:
Sull’asse delle y è raffigurato il numero cumulativo di set acquisiti, mentre su
quello delle x è rappresentato il numero di sessioni d’insegnamento. I cerchi
anneriti indicano i set di stimoli insegnati, quelli bianchi i set di stimoli non
insegnati. I risultati di Billy sono raffigurati nella parte superiore del grafico,
quelli di Cole nella parte centrale e quelli di Abe nella parte sottostante.
I dati mostrano chiaramente che l’insegnamento del joint control si è rivelato
efficace nell’incrementare le risposte di ascoltatore dei tre partecipanti coinvolti
37
TrattodaKaitlinG.Causinetal.,op.cit.,p.1007.
49
e, cosa ancor più interessante, ha portato all’emissione di risposte corrette su set
di stimoli non insegnati.
In conclusione, quindi, sulla base dei risultati ottenuti, gli autori dello studio
sottolineano che “insegnare risposte mediate, in accordo con l’analisi del joint
control, potrebbe produrre importanti benefici linguistici in bambini con deficit
del linguaggio”38.
3.3 Applicazione clinica e risultati
Considerata l’importanza che il joint control riveste nel generare risposte
generalizzate, si è scelto di implementare la procedura d’insegnamento del joint
control descritta nello studio della Carbon Clinic al fine di incrementare le
risposte di ascoltatore di A.
Tale procedura non è stata utilizzata esclusivamente per la selezione di
immagini da un campo più ampio, ma è stata estesa anche alle istruzioni
recettive a più step.
Inizialmente è stata condotta una baseline da cui è emerso che su 10 prove il
bambino non è mai stato in grado né di selezionare 3 immagini da un campo di
12, né di eseguire semplici istruzioni recettive a 3 step.
Per la selezione delle immagini, sono state selezionate 12 foto raffiguranti
oggetti di uso comune masterizzati in tact e in recettivo e, analogamente, per le
istruzioni recettive sono state scelte 12 azioni già presenti nel repertorio del
bambino. Le immagini e le azioni selezionate sono state poi usate per sviluppare
20 set di stimoli per la selezione delle immagini e 20 set di stimoli per le
istruzioni recettive.
38
Ivi,p.1009.
50
Nella condizione di training, venivano selezionati e messi in insegnamento due
set di stimoli per volta: uno per le immagini e uno per le istruzioni recettive.
Prima di procedere con l’insegnamento veniva effettuato il probe del set
selezionato per valutare l’effetto della procedura d’insegnamento sulle variabili
dipendenti.
Successivamente al probe, in caso di risposta sbagliata, venivano condotte
cinque prove utilizzando la seguente procedura d’insegnamento (vedi Figura 1):
− Si posizionano in modo confuso (non allineato) sul tavolo 12 immagini;
− Si presenta lo stimolo vocale “Dammi A, B e C” (nominando le 3 immagini
messe in insegnamento) con la mano aperta e il palmo rivolto verso il
bambino;
− Si prompta la risposta di auto ecoico;
− Si attendono 1-2 secondi di pausa e si ripresenta nuovamente lo stimolo
vocale “Dammi A, B e C” con la mano aperta;
− In caso di risposta corretta, si mantiene la mano aperta per un secondo dopo
la consegna dell’ultima immagine e si rinforza;
− In caso di errore, si ripete la procedura dal primo step aumentando l’auto
ecoico e sfumando il numero di ripetizioni nei trial successivi.
La stessa procedura è stata usata anche per le istruzioni recettive a 3 step (vedi
Figura 2):
− Si presenta lo stimolo vocale (ad es. “Saluta, tocca il naso, batti le mani”);
− Si prompta la risposta di auto ecoico;
− Si attendono 1-2 secondi di pausa e si ripresenta nuovamente lo stimolo
vocale;
− In caso di risposta corretta, si aspetta un secondo dall’esecuzione dell’ultima
istruzione recettiva e si rinforza;
51
− In caso di errore, si ripete la procedura dal primo step aumentando l’auto
ecoico e sfumando il numero di ripetizioni nelle prove successive.
Si posizionano 12 immagini sul tavolo in modo confuso
Si presenta lo stimolo vocale (“Dammi A, B e C”) con il palmo
aperto rivolto verso il bambino
Si prompta la risposta di auto ecoico
Il bambino emette la
risposta
Si attendono 1-2 secondi di pausa e si ripresenta lo stimolo vocale
con il palmo aperto rivolto verso il bambino
RISPOSTA
CORRETTA
RISPOSTA
SBAGLIAT
AA
Si mantiene la mano aperta per 1
Si ripete la procedura dal primo step
secondo dopo la consegna dell’ultima
aumentando l’auto ecoico e sfumando
immagine e si rinforza
il numero di ripetizioni nei trial
successivi
Fig. 1 – Descrizione della procedura di insegnamento e di correzione dell’errore
per la selezione delle immagini.
52
Si presenta lo stimolo vocale (“Batti le mani, saluta, soffia”)
Si prompta la risposta di auto ecoico
Il bambino emette la
risposta
Si attendono 1-2 secondi di pausa e si ripresenta lo stimolo vocale
con il palmo aperto rivolto verso il bambino
RISPOSTA
CORRETTA
RISPOSTA
SBAGLIAT
AA
Si mantiene la mano aperta per 1
Si ripete la procedura dal primo step
secondo dopo la consegna dell’ultima
aumentando l’auto ecoico e sfumando
immagine e si rinforza
il numero di ripetizioni nei trial
successivi
Fig. 2 – Descrizione della procedura di insegnamento e di correzione dell’errore
per le istruzioni recettive a 3 step.
53
In entrambi i casi, il set era considerato acquisito dopo 3 risposte consecutive
corrette al probe. Nel caso della selezione delle immagini, venivano considerate
corrette solo le risposte che prevedevano la selezione di tutti gli stimoli nominati
nello stesso ordine in cui venivano presentati e, allo stesso modo, nel caso delle
istruzioni recettive, la risposta era considerata corretta solo se il bambino
eseguiva le istruzioni richieste rispettando l’ordine di presentazione.
Come si evince dai grafici, è stato sufficiente insegnare 5 set di stimoli per le
immagini e 7 set di stimoli per le azioni.
54
Concludendo, si può quindi affermare che anche per A. sono stati ottenuti
risultati in linea con i contributi presenti in letteratura. L’insegnamento è stato
infatti efficace nell’incrementare le risposte di ascoltatore del bambino che oggi
è in grado di eseguire istruzioni complesse su richiesta, utilizzando il
comportamento verbale per mediare la risposta corretta.
55
CONCLUSIONI
Secondo gli studi del settore i Disturbi dello Spettro Autistico (DSA) sono in
costante aumento. Un report pubblicato dall’Organizzazione Mondiale per la
Sanità, l’Oms, nel dicembre del 2013, stima che, nel mondo, una persona su 160
sia affetta da disturbo dello spettro autistico. Più recentemente, un rapporto del
Centers for Disease Control And Prevention (Cdc) ha riportato invece un tasso
di prevalenza di 1 caso su 68 in bambini di 8 anni residenti in 11 stati
statunitensi. In Italia, gli unici dati disponibili sono relativi a Piemonte ed Emilia
Romagna. Le stime indicano una prevalenza totale nella popolazione fino a 18
anni del 2,3/1000 in Emilia-Romagna (anno 2011) e del 2,9/1000 in Piemonte
(anno 2010), con valori che salgono rispettivamente a 2,8/1000 e al 4,2/1000 per
la popolazione tra i 6 e i 10 anni39.
Negli ultimi anni sono state proposte svariate terapie per migliorare i sintomi
associati ai DSA e attualmente i trattamenti più diffusi comprendono terapie
farmacologiche e varie terapie complementari tra cui si annoverano, in
particolare, gli interventi di tipo comportamentale che stanno gradualmente
assumendo un ruolo predominante.
Alla fine del 2011, l’Istituto Superiore di Sanità ha emanato la Linea Guida 21
(LG21) che chiarisce, a livello sanitario nazionale, quali trattamenti sono
attualmente riconosciuti validi dalla Comunità Scientifica Internazionale per il
trattamento dei bambini e degli adolescenti con Disturbo dello Spettro Autistico
e quali invece no. In esso viene ufficialmente riconosciuta l’efficacia degli
interventi comportamentali e in particolar modo degli interventi intensivi
39
Dati pubblicati dal quotidiano online affaritaliani.it: http://www.affaritaliani.it/medicina/autismo-anffas-
sintomi-precoci300115.html?refresh_ce.Datadipubblicazione:30gennaio2015.
56
precoci basati sull’Analisi Applicata del Comportamento (ABA) che, allo stato
attuale, costituiscono l’intervento educativo disponibile più efficace.
Il presente studio trasferisce nella pratica clinica la procedura d’insegnamento
derivata dall’analisi del joint control, descritta da Lowenkron, ottenendo risultati
in linea con i contributi presenti in letteratura, ad ulteriore conferma
dell’efficacia dell’uso di tecniche basate sui principi dell’Analisi Applicata del
Comportamento nell’insegnare comportamenti socialmente significativi a
individui con autismo.
57
BIBLIOGRAFIA
Aa.Vv., Il trattamento dei Disturbi dello Spettro Autistico nei bambini e negli
adolescenti, Sistema Nazionale delle Linee Guida (SNLG) dell’Istituto
Superiore di Sanità, 2011.
American Psychiatric Association, Ed. it. Massimo Biondi ( a cura di) DSM-5,
Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Milano, Raffaello Cortina
Editore 2014.
Bachadardli A., Recommandaions pour la pratique professionnelle du diagnostic
de l’autisme, 2005, Federation Francaise del psichiatrie et hautoritè de santè.
Baer D. M., Wolf M. M., Risley T. R., Some current dimensions of applied
behavior analysis, in <<Journal of Applied Behavior Analysis>>, I, 1968, pp.
91-97.
Causin K. G., Albert K. M., Carbone V. J., Sweeney-Kerwin E. J., The role of
joint control in teaching listener responding to children with autism and other
developmental disabilities, in <<Research in Autism Spectrum Discorders>>
VII, 2013, pp. 997-1011.
Cooper J. O., Heron T. E., Heward W. L., Applied behavior analysis, 2nd ed.
Upper Saddle River, N.J.: Pearson Prentice Hall, 2007.
Degli Espinosa F., L’analisi comportamentale applicata e l’autismo, Relazione
per gli atti del convegno “Perché Autistico”, Palermo, 2005.
Degli Espinosa F., Appropriatezza e validità scientifica di due approcci
all’educazione di individui con autismo: TEACCH ed ABA, Università di
Southampton, 2006.
58
Degli Espinosa F., Verbal behavior development for children with autism,
(Unpublished doctoral dissertation or master’s thesis), University of
Southampton, Southampton, United Kingdom, 2011.
Degli Espinosa F., L’analisi del comportamento applicata nella Linea Guida 21:
il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti,
Psicologia Clinica dello Sviluppo, III, 2012, pp. 600-638.
Gambino G. I disturbi del linguaggio e del movimento: spettro autistico. (2014)
http://congresso2014.sip.it/dia/7918.pdf
Gutierrez R. D., The role of rehearsal in joint control, in <<The Analysis of
Verbal Behavior>>, XXII, 2006, pp. 183-190.
Horne J. P., Lowe C. F., On the origins of naming and other symbolic behavior,
in <<Journal of the Experimental Analysis of Behavior>>, LXV, 1996, pp. 185241.
Lovaas O. I., Behavioral treatment and normal educational and intellectual
functioning in young children with autism, in <<Journal of Consulling and
Clinical Psychology>>, LV, 1, 1987, pp. 3-9.
Lowenkron, B., Coding responses and the generalization of matching to sample
in children, in <<Journal of the Experimental Analysis of Behavior>>, XLII, 1,
1984, pp.1-18.
Lowenkron, B., Generalization of delayed identity matching in retarded
children, in <<Journal of the Experimental Analysis of Behavior>>, L, 2, 1988,
pp. 163-172.
Lowenkron, B., Instructional control of generalized relational matching to
sample in children, in <<Journal of the Experimental Analysis of Behavior>>,
LII, 3, 1989, pp. 293-309.
59
Lowenkron B., Some logical functions of joint control, in <<Journal of the
Experimental Analysis of Behavior>>, LXIX, 3, 1998, pp. 328-329.
Lowenkron B., An introduction to joint control, in <<The Analysis of Verbal
Behavior>>, XXII, 2006, pp. 123-127.
Lowenkron B., Joint control and the selection of stimuli from their description,
in <<The Analysis of Verbal Behavior>>, XXII, 2006, pp. 129-151.
Matson J. L. et al., Behavior treatment of autistic persons: A review of research
from 1980 to the present, in <<Research in Developmental Disabilities>>, XVII,
6, 1996, pp. 433-465.
McEachin J. J., Smith T., Lovaas O. I., Long-Term Outcome for Children With
Autism Who Received Early Intensive Behavioral Treatment, in <<American
Journal on Mental Retardation>>, XCVII, 4, 1993, pp. 359-372.
Michael J., Palmer D. C., Sundberg M. L., The multiple control of verbal
behavior, in <<The Analysis of Verbal Behavior>>, XXVII, 2011, pp. 3-22.
Moderato P., Copelli C., Analisi comportamentale applicata (ABA) parte prima:
teoria, metateoria, fondamenti, in <<Autismo e disturbi dello sviluppo>>, VIII,
1, 2010.
Palmer D. C., Joint control: A discussion of recent research, in <<The Analysis
of Verbal Behavior>>, XXII, 2006, pp. 209-215.
Schlinger H. D., Listening is behaving verbally, in <<The Behavior Analyst>>,
XXXI, 2, 2008, pp. 145-161.
Santocchi S. e Muratori F., L’autismo nel DSM-5 (Autism Spectrum Disorders
in DSM-5). Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, Vol.11 n. 3 2012.
60
Sidener D., Joint control for dummies: An elaboration of Lowenkron’s model of
joint (stimulus) control, in <<The Analysis of Verbal Behavior>>, XXII, 2006,
pp. 119-123.
Skinner B. F., Verbal Behavior, Acton, MA: Copley Publishing Group, 1957.
Sundberg M. L., VB-MAPP: Verbal behavior milestones assessment and
placement program, Concord, CA: AVB Press, 2008.
Sundberg M. L., Michael J., The benefits of Skinner’s analysis of verbal
behavior for children with autism, in <<Behavior Modification>>, XXV, 5,
2011, pp. 698-724.
Tu J. C., The role of joint control in the manded selection responses of both
vocal and non-vocal children with autism, in <<The Analysis of Verbal
Behavior>>, XXII, 2006, pp. 191-207.
61
SITOGRAFIA
http://autism.outreach.psu.edu/archive/conference-schedule-2013
http://autism.outreach.psu.edu/archive/conference-schedule-2014
http://www.fondazioneares.com/
http://congresso2014.sip.it/dia/7918.pdf
62