Bartonellosi Oculare - Società Italiana Uveiti e Malattie
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Bartonellosi Oculare a cura di Marta Gilardi e Massimo Accorinti La Bartonella henselae è un bacillo aerobio gram negativo e costituisce l’agente patogeno della malattia da graffio di gatto. L’infezione è ubiquitaria e può interessare pazienti di tutte le età. Gli esseri umani vengono generalmente infettati mediante il graffio o il morso di un gatto, ma la puntura di una pulce può dare comunque origine all’infezione. Molto frequente nei bambini e nei giovani adulti, è comunemente presente con un’ampia gamma di sintomi sistemici ed oculari. Sono state descritte altre specie di Bartonella in grado di causare lesioni oculari, come mostra la Tabella 1. Tabella 1. Specie di Bartonella patogene per le strutture oculari Specie di Bartonella Ospiti infetti Sindromi batteriche acute Sindromi oculari 1/6 Bartonellosi Oculare Lesioni vascolari croniche Henselae Gatti Febbre ricorrente, endocardite POGS neuroretiniti retinocoroiditi occlusioni vascolari vasculiti uveiti intermedie Angiomatosi bacillare Quintana Uomini 2/6 Bartonellosi Oculare Febbre quintana, endocardite Neuroretiniti, POGS Angiomatosi bacillare Elizabethae Roditori Endocardite Neuroretiniti Grahamii Roditori 3/6 Bartonellosi Oculare Neuroretiniti I segni ed i sintomi sistemici generalmente precedono il coinvolgimento oculare e sono costituiti dalla comparsa, 3 o 10 giorni dopo l’inoculazione della bartonella, di papule eritematose sulla superficie cutanea in cui è avvenuta l’introduzione del microrganismo tramite il graffio o il morso del gatto. Tra i 7 ed i 14 giorni dall’esposizione può presentarsi una congiuntivite follicolare. Tra i 14 ed i 21 giorni dall’inoculazione può manifestarsi una linfoadenopatia regionale comunemente associata a mialgia, astenia e febbricola. L’associazione di congiuntivite e linfoadenopatia regionale è conosciuta con il nome di Sindrom e oculoghiandolare di Parinaud (POGS). Segni oculari La più frequente manifestazione oculare, ove si eccettui la congiuntivite che non riveste caratteristiche di specificità, è rappresentata da una neuro retinite, con formazione di una stella maculare, generalmente unilaterale. Se la neuroretinite è bilaterale, si manifesta in maniera piuttosto asimmetrica. Di rado il coinvolgimento del polo posteriore può essere caratterizzato dalla presenza di una retinite focale della retina o di una papillite isolata, mentre a volte sono 4/6 Bartonellosi Oculare presenti occlusioni vascolari con emorragie intraretiniche ed essudati a fiocco di cotone. Uno scotoma centrale o paracentrale o l’allargamento della macchia cieca fisiologica sono le principali alterazioni del campo visivo, mentre la fluorangiografia presenta comunemente un diffuso leakage della testa del nervo ottico e dei vasi retinici. Nella bartonellosi possono essere osservate inoltre: uveiti anteriori, uveiti intermedie e ascessi orbitari. In pazienti HIV-positivi sono stati riportati alcuni casi di angiomatosi bacillare e granulomi sottoretinici complicati dalla formazione di membrane neovascolari. Diagnosi e Diagnosi Differenziale Test immunoenzimatici e Western Blot vengono solitamente utilizzati per la diagnosi sierologica, associati all’analisi mediante PCR, sebbene un’anamnesi positiva per contatto con gatti possa far sospettare la diagnosi appropriata. I test sierologici mostrano una specificità ed una sensibilità del 90% in pazienti immunocompetenti e solo del 70% in soggetti immunodeficienti. La sindrome di Parinaud è un’entità clinica che può essere dovuta a numerose infezioni, incluse tularemia, sporotricosi, tubercolosi, sifilide, mononucleosi, coccidiomicosi; mentre la neuroretinite con stella maculare può essere osservata in disordini vascolari, toxoplasmosi, sifilide, tubercolosi, malattia di Lyme e infezioni virali. Trattamento 5/6 Bartonellosi Oculare La malattia da graffio di gatto, in pazienti immunocompetenti, è solitamente una patologia autolimitantesi. La Bartonella henselae è sensibile a molti antibiotici in vitro, ma solo gli aminoglicosidi hanno mostrato un’attività battericida. Nei pazienti immunocompetenti è generalmente somministrata la doxiciclina 200 mg/die per la sua capacità di superare la barriera emato-encefalica e quella emato-retinica. Bisogna porre cautela nel somministrarla ai bambini, in quanto può causare modificazioni dei denti. Ciprofloxacina (1,5 gr/die), gentamicina (3-5 mg/kg/die), eritromicina (2 gr/die), trimetropin-sulfametoxazolo (Bactrim 2 compresse/die) sono una buona alternativa e come la doxiciclina, vengono somministrate per 14-28 giorni. Anche l’azitromicina è risultata efficace nei pazienti affetti da malattia da graffio di gatto al dosaggio di 500 mg/die per 3-5 giorni. I pazienti immunocompromessi invece necessitano di un trattamento più prolungato, generalmente fino a 4 mesi. Le lesioni oculari vengono trattate con antibiotici e steroidi topici per le lesioni congiuntivali, steroidi topici e midriatici per il coinvolgimento del segmento anteriore e con iniezioni peribulbari (sottotenoniane) di steroidi e/o terapia steroidea sistemica per l’interessamento retinico e del nervo ottico. In questo ultimo caso è importante iniziare la terapia steroidea dopo almeno 48 ore dall’inizio del trattamento antibiotico specifico, specialmente se dato localmente sottoforma di preparati deposito. 6/6
