Dr. Francesco Cipolloni
VISITA MEDICA PREVENTIVA
DI IDONEITA' AL LAVORO
Specialista in Medicina del Lavoro
Consulente in Igiene e Sicurezza
negli ambienti di lavoro
.
IN ASSUNZIONE [
Via E. Albertario 62- 00167 Roma
Tel. e fax 06 / 6 6 3 2 4 5 2
DI CONTROLLO [
] PRIMA VISITA [
]
] PERIODICA
]
[
AZIENDA I N A S - Sede Nazionale
Cognome e Nome .
Mansione .
.
prevalente
secondaria
Dipartimento / Settore .
.
Periodicità'
.
Annuale
[__]
Biennale
[ ]
Quinquennale
[__]
.
.
GIUDIZIO
CONCLUSIVO
IL LAVORATORE E' RISULTATO FISICAMENTE IDONEO :
[ ] SI
(*)
[
] NO
con prescrizione : .
.
PROPOSTE : .
.
Accertamenti eseguiti
Visita oculistica
.
Firmato
Visus lontano e vicino , naturale e corretto
Motilità oculare
Fondo dell’ occhio
Tono oculare
Roma
il
/
/
Presa visione :
(* )Salvo diversa necessità in relazione
a variazioni della esposizione o della mansione, a situazioni patologiche verificatesi nel
frattempo , od a richiesta da parte del lavoratore , se correlata ai rischi professionali . In caso di NON idoneità parziale o
temporanea è ammesso ricorso all’ organo di vigilanza della U.S.L entro 30 giorni ai sensi dell’art. 17 comma 4 del Dlg. 626/ 94 .
