CONVEGNO
I Disturbi Specifici dell’Apprendimento e i Bisogni Educativi Speciali:
screening, diagnosi e intervento
Abilitazione visiva e
apprendimento
Dott.ssa Rosaria Agozzino
Troina, 13 – 14 settembre 2013
Nella pratica clinica, mi sono accorta che molti bambini
che frequentano la 1°e/o 2°classe della scuola
elementare, portano gli occhiali e alcuni usano il
bendaggio oculare.
Sono costretti così ad escludere l’ occhio, quello con cui
vedono meglio, nel momento più delicato della loro
crescita quando, cioè devono apprendere a leggere e
scrivere.
Tramite gli screening ho avuto l’opportunità di individuare
bambini che mostravano fattori di rischio quali:
disturbi fonologici,
percettivi visivi e/o uditivi,
disomogeneità laterale,
goffaggine motoria,
problemi di attenzione, ecc.
e che si situavano nelle prime due fasi individuati dalle
ricercatrici Ferreiro e Teberoschy:
1 Fase
2 Fase
3 Fase
4 Fase
5 Fase
6 Fase
degli scarabocchi
preconvenzionale
sillabica preconvenzionale
sillabica convenzionale
sillabica alfabetica
alfabetica convenzionale
Dopo lo screening ed una valutazione di primo
livello a scuola, i bambini individuati vengono
inviati all’UO di NPI dove eseguono le valutazioni
cliniche del caso come da raccomandazioni del
Consensus Conference.
Tutto ciò per un inquadramento diagnostico il
più possibile corretto e soprattutto funzionale e
per stendere un Piano d’intervento Riabilitativo,
Adeguato, Personalizzato, Dinamico, Ecologico.
Il caso
A.F. anni 6,3 maschio. Il bambino frequenta l’ultimo anno della scuola
dell’infanzia ed è affetto da ambliopia e da asimmetria dello sguardo
(strabismo divergente alternante), trattato con occlusione alternata su
entrambi gli occhi da maggio 2007 e in attesa di intervento chirurgico, visto
l’immodificabilità del caso (2010).
Il bambino all’osservazione appare molto infastidito e contrariato, non
riesce a correre, ad andare sulla bici (con rotelle) e, anche a piedi, inciampa
e cade spesso. Ha difficoltà nella coordinazione motoria fine e occhiomano, non riesce a giocare con la palla, nemmeno usando entrambe le
mani, colora male, non rispetta i margini, ecc.
Le maestre si lamentano perché è poco collaborativo, distratto,
disorientato, irritabile, si isola (!?).
Viene sottoposto a valutazione medica, psicologica, logopedia e
psicomotoria e naturalmente vengono anche acquisite le valutazioni
oculistiche, che il bambino esegue periodicamente.
Test utilizzati :
La Wisc, il Bender, la CMF, il Frostig motorio e percettivo visivo, il
Test di Head, il test di Rossi, e successivamente il PRCR2.
Si evidenziano notevoli difficoltà:
grosso motorie (incoordinazione sia statica che dinamica,
goffaggine)
fine motoria ( difficoltà nella prensione con presa quadridigitale
nell’uso della matita, difficoltà ad usare chiodini, forbici,usa solo i
lego molto grossi,ecc)
incoordinazione motoria occhio-mano (non riesce né nel lancio
della palla, nemmeno con entrambe le mani, né in quella dei
canestri,ecc. )
dominanza laterale non è strutturata:
occhio al centro, mano dx-sn, piede dx, orecchio dx
difficoltà articolatorie, lieve rotacismo e sgmatismo,
respirazione orale
Difficoltà metafonologiche
Dispercezioni visive, uditive e nella percezione e
rappresentazione del sé corporeo
Al Frostig si evidenziavano difficoltà di
puntamento, orientamento sn-ds, di percezione
figura sfondo, costanza della forma, posizione
nello spazio, analisi e orientamento delle
relazioni spaziali.
Il trattamento riabilitativo, in questa fase ha
inteso promuovere e sviluppare la visione, la
percezione visiva, la consapevolezza corporea,
l’immagine, lo schema e la rappresentazione del
sé corporeo, la lateralità, la dominanza
emisferica, la direzionalità, la percezione uditiva,
il controllo motorio sia generale che fine, la
coordinazione occhio- mano.
Trattamento Riabilitativo
Si è pensato di intervenire globalmente a 360° per
favorire
la percezione
la consapevolezza dei bisogni emotivi
di integrazione sociale
intervenendo sulle difficoltà emotive e relazionali
presenti nel bambino e promuovendo:
l’accettazione del sé
l’autocontrollo
un identità positiva in cui riconoscersi (autostima)
ed essere riconosciuto
Mi chiedo?
Se l’apprendimento della letto-scrittura
presuppone l’integrità dei sistemi nervoso e
sensoriale, come può un bambino con tutti
questi problemi
imparare?
come può farlo un bambino ambliope, strabico
alternante, che deve di “norma” escludere
l’occhio migliore per imparare a “vedere”,
percepire e riconoscere i grafemi con un
alterazione continua del suo sistema visivo?
La visione dipende da fattori:
Sensoriali
Percettivi
1.
Il campo visivo è la quantità di spazio che si abbraccia visivamente in un certo
momento, senza che gli occhi vengano mossi.
2. La
visione binoculare, permette di ricevere l’immagine in rilievo dell’oggetto
osservato ed è necessario che gli occhi convergano medialmente.
3. La
visione stereoscopica avviene grazie alla sovrapposizione di due immagini riprese
con una diversa angolazione e ci permette di percepire la distanza e la profondità
aggiungendo la terza dimensione agli oggetti osservati.
4. L’accomodazione
è quel fenomeno per il quale l’occhio si aggiusta per la visione di
oggetti vicini o lontani coinvolgendo tre fenomeni coordinati:
la convergenza dei globi oculari
la costrizione pupillare
la modificazione del potere del cristallino (tramite le fibre del legamento
sospensore del cristallino) che contraendosi e decondraendosi appiattisce o
gonfia (facendole diventare più convesse) la superficie anteriore o posteriore
del cristallino.
Bambini con occlusione oculare a
permanenza, subiscono un notevole danno:
a livello dei recettori retinici,
della motilità oculare
inficiando in questo modo tutti i processi legati alla
visione:
l’accomodazione,
il campo visivo,
la visione binoculare
la visione stereoscopica
e di conseguenza la percezione visiva e………
l’apprendimento della letto-scrittura.
La deprivazione dei segnali visivi, ottenibile ad esempio
nei gattini tramite sutura palpebrale, induce una perdita
di tessuto dedicato all’occhio chiuso a vantaggio
dell’occhio rimasto aperto.
Questo effetto avviene solo se la deprivazione avviene
entro il periodo critico (nel sistema visivo le colonne di
dominanza oculare, maturano entro le prime due
settimane di vita post-natale!!? - Sabbadini)
Ma in un bambino con strabismo alternante sottoposto ad
occlusione alternante cosa succede? perde o recupera?
È giusto sacrificare l’occhio migliore, sperando in un
futuro miglioramento? Per quanto tempo bisogna
“provare”?
Visual Cortex
Hubel e Wiesel, Nature, 1982
Molte ricerche effettuate negli ultimi 20 anni
hanno dimostrando le grandi capacità
riorganizzazionali del cervello anche maturo
seguendo due modelli:
uno attraverso la riduzione delle informazioni dalla
periferia ai centri nervosi (deprivazione sensoriale)
l’altro mediante l’aumento di esse (riabilitazione).
In questa ottica si colloca il mio contributo.
Il prof. Nudo (et coll.1996) ha condotto degli studi atti a
dimostrare che se, a seguito di lesioni cerebrali della
corteccia motoria (nelle scimmie),
non veniva condotto alcun trattamento riabilitativo, non si
assisteva ad alcun recupero della funzione danneggiata né
si assisteva a riattivazione dei territori corticali adiacenti,
se, invece, venivano sottoposti a trattamento riabilitativo
specifico, (consistente nell’esecuzione di movimenti delle
dita rappresentate nell’area lesa), si assisteva a recupero
funzionale il cui substrato nervoso risiede nei territori
nervosi adiacenti a quello danneggiato.
Ma come avviene l’apprendimento?
L’abilità di leggere e comprendere un testo
rappresentano un’acquisizione fondamentale nella vita di
ogni individuo.
Modello evolutivo gerarchico di Uta Frith:
1. Stadio Logografico
2. Stadio Alfabetico
3. Stadio Ortografico
4. Stadio Lessicale.
Lo sviluppo del bambino si situa a livello logografico e manifesta
notevoli difficoltà poiché non riesce ad accedere alla lettura
strumentale per l’incapacità di riconoscere e nominare velocemente
e correttamente le sillabe che compongono le parole.
Per ridurre le condizioni che sono all’origine di un
insuccesso scolastico è necessario un’ analisi delle abilità
specifiche e dei processi impegnati nell’attività di
apprendimento, occorre esaminare come gli individui:
riconoscono
codificano e immagazzinano
recuperano informazioni,
per risolvere compiti cognitivi.
I bambini dislessici o con disturbi di apprendimento
hanno tante caratteristiche in comune ma sono anche
profondamente diversi l’uno dall’altro, ognuno possiede
un misto di disabilità e di talenti, di creatività, di fantasia,
di desideri ed emozioni, da affrontare con un approccio
scientificamente informato, ma anche sensibile e
flessibile.
Il fallimento in un compito è dovuto alla carenza o alla mancanza di un
aiuto appropriato per modificare i processi intellettivi, migliorabili solo
se ai bambini viene fornita una base appropriata di conoscenze e
vengono attenzionati i processi attraverso i quali questa base può essere
strutturata e applicata.
Funzioni di base
1. Percezione
2. Attenzione
3. Memoria
4. Linguaggio
5. Ragionamento
Deficit di abilità percettive pregiudicano l’abilità di esaminare
correttamente gli stimoli (lettere, parole ed abilità di riprodurli).
L’attenzione svolge funzioni di coordinamento dei processi svolti dal
circuito fonologico e dal magazzino visuo-spaziale ed implica:
Selettività – capacità di focalizzare fra tanti stimoli quelli pertinenti
rispetto al compito o alla situazione;
Resistenza alla distrazione – sviluppando e mantenendo: attenzione
sostenuta, divisa, ecc.
Una attenzione visiva e spaziale lenta comporta una maggiore
interferenza dell’effetto vicinanza tra le lettere, che a sua volta crea
un effetto dannoso sull’analisi ortografica e soprattutto sulla
segmentazione delle stringhe di lettere in unità grafemiche.
Allora che fare?
Riuscirà il nostro eroe ad imparare?
Da queste considerazioni, dubbi, poche certezze,
molte incertezze ma con il grande desiderio di
migliorare la qualità di vita di questo bambino, in
particolare ma anche di tanti altri, evitando che si
instauri fin dalle prime fasi di apprendimento “
l’impotenza appresa” che intacca l’autostima
compromettendone irrimediabilmente il percorso
d’apprendimento, nasce il mio lavoro ed il mio
intervento.
Come si articola il Piano d’intervento
Riabilitativo?
Si articola in fasi, prevede l’intervento in diverse aree per
un periodo che va da 10 a 15 gg per fase.
L’intervento viene eseguito dalla logopedista con cadenza
bisettimanale per la durata di 45 minuti individualmente
ed una seduta in gruppo di 3-4 bambini di psicomotricità
per la durata di 45/60 minuti.
Alcuni esercizi saranno riproposti a casa dai genitori con
“obbligo” di annotare i risultati su schede prestampate.
Ad ogni fine fase viene effettuata rivalutazione ed in base
al risultato vengono apportate modifiche ed integrazioni.
PROTOCOLLO N°1
Cognome e nome:__________________________ Operatore:___________________________
Data
Lanci:
Mano Sx
Occhio Sx
(Pirata)
Lanci
Mano Dx
Occhio
Dx
10x3
10x3
Lanci
liberi
10x3
Coordinazione
Mano-ginocchioocchio (Soldatino)
30x2
Convergenza
Vicinolontano
10x2x2
Palleggi
10x2x2
1
10x2x2
PROTOCOLLO N°2
Cognome e nome:__________________________ Operatore:___________________________
Data
Lanci:
ManoOcchio
Dominante
(Pirata)
10x3
Lanci
liberi
10x3
Coordinazione
Mano-ginocchioocchio
(Soldatino)
40x3
Palleggi
Convergenza
Vicino-lontano
30x2
10x4x2
10x2x2
1
10x3x2
L’approccio utilizzato e di tipo comportamentale con un
costante uso di procedure sistematiche e oggettive di
promozione e valutazione dei cambiamenti
comportamentali prodotti.
Ho utilizzato prompts di vario genere, aiuti gestuali,
istruzioni, esempi, modelli e stimoli aggiuntivi (intrastimolo ed extra stimolo).
Ho fatto ricorso all’uso del rinforzo positivo e all’uso di
gettoni (token).
Nell’ultima fase il bambino ha iniziato a darsi autoistruzioni (sequenziali), pensa ad alta voce, il primo
passo per l’autocontrollo e modificare il proprio stile di
attribuzione (locus of control).
Ho iniziato il trattamento con esercizi atti a stimolare e sviluppare i
parametri inerenti la visione: l’organizzazione dello sguardo,
l’accomodazione, la visione binoculare e stereoscopica.
L’accomodazione viene prodotta stimolando la contrattilità
pupillare mediante l’uso di una luce (penna luminosa usata dagli
oculisti) usata ad intermittenza in modo stabilito per n°e modo,
sollecitando prima l’occhio ambliope poi l’altro ed infine entrambi.
La convergenza viene stimolata con esercizi vicino lontano
interessando prima l’occhio ambliope poi l’altro ed infine entrambi.
Lo sguardo viene organizzato con esercizi che stimolano l’occhio
aggangiando un punto (fissazione) e trascinando lo sguardo dalla
sin alla dx del bambino (pursuit). Successivamente ho lavorato sui
movimenti saccadici.
Tutti gli esercizi vengono eseguiti esclusivamente dall’operatore
con numero di stimoli, tempi, distanza e frequenza ben definiti.
Ho fatto eseguire successivamente esercizi su grandi
superfici (parete), in ambiente in penombra, invitando
il bambino ad eseguire ogni esercizio con occhio e
mano dominante (omolaterale) mentre l’occhio subdominante viene coperto da una benda da Pirata.
Lo schema di partenza è crociato ed i grafismi sono
eseguiti in modo propedeutico, seguendo lo schema
stabilito.
Ho proposto esercizi psicomotori per migliorare la
percezione del sé, sviluppare la coordinazione grosso e
fine motoria, la coordinazione occhio-mano, la
lateralizzazione.
Ho utilizzato esercizi tratti dal programma Brain gym integrati con
esercizi con la palla (palleggi), anch’essi codificati per numero,
frequenza e modalità di esecuzione.
Il programma prevede esercizi di pre-programmazzione motoria
in cui i bambini devono, a turno, programmare un percorso
psicomotorio, comunicarlo ai compagni prima verbalmente, poi
eseguirlo ed infine, dopo riformulazione da parte dei compagni,
eseguirlo motoriamente.
Alla fine delle esecuzioni si commenta insieme, senza dramma.
In questo modo si migliorano
i processi attentivi,
le difficoltà di pianificazioni,
il rispetto dei turni,
i problemi espositivi,
l’integrazione ed il rispetto fra “ pari ”,
il sostegno e l’aiuto reciproco.
Ho proposto esercizi grafo-motori con utilizzo di carta
(fogli A4 e poi A3), pennelli per pittura e colori a
tempera, matite colorate grosse e non grafomotori
quali i bastoncini di Benson e Barton(1970), i cubi di
Corsi e della WAIS (Wechsler,1974) ecc.
Ho utilizzato le schede del programma visuo-percettivo
Frostig per sviluppare le 5 abilità visuo-percettive:
coordinamento motorio
percezione delle figure dallo sfondo
percezione della costanza della forma
percezione della posizione nello spazio e l’orientamento
analisi delle relazioni spaziali.
Durante il trattamento A.F., presentava difficoltà
di lettura strumentale con problemi di:
Analisi e memoria visiva delle forme (non
memorizza le forme scambiandone l’orientamento
o la sequenza <p> con la <q>, <b> con la <d>)
Analisi seriale visiva (discrimina parole isolate
ma ha difficoltà a leggere la stessa all’interno di
un testo in cui il numero di stimoli è più
elevato)vengono utilizzate anche le schede del
PCRC 2.
Ho somministrato le prove criteriali PRCR 2 evidenziando problemi
in tutti i processi parziali implicati nella lettura:
Analisi Visiva (AV)
Discriminazione visiva SN_DX (SD)
Integrazione Visiva-uditiva (IVU)
Globalità Visiva (GV)
Meno compromesse ma comunque da attenzionare,
Discriminazione Uditiva (DUR) a Sintesi Uditiva (MUSFU),
problemi nella corrispondenza fonema-grafema e viceversa, nella
percezione dell’ordine temporale, spaziale e causale.
Ho inteso lavorare in una logica sistemica
collaborando insieme con la famiglia e la scuola.
È importante sapere cosa si può fare a casa e a
scuola per sviluppare le potenzialità dei bambini
aiutandoli a superare il loro problema con giochi
didattici ed attività manuali ma anche attraverso
l’uso di strumenti multimediali, e soprattutto
farlo utilizzando sempre la Mediazione.
Ho utilizzato il Pas (programma di arricchimento
strumentale) di Feurstein per favorire e
incrementare le prestazioni, accrescere la
flessibilità di risposta rispetto al cambiamento e
promuovere consapevolezza.
Il bambino ha eseguito 2 controlli oculistici annuali, durante i
quali è stato riscontrato un miglioramento continuo
nell’accomodazione, nei movimenti oculari, nella visione (ha
recuperato 2 decimi e l’asse oculare è uguale in entrambi gli
occhi, nei primi sei mesi di trattamento).
L’ortottista ha continuato ad indicare l’occlusione come
esercizio riparatore per,almeno, due ore al giorno negli ultimi
sei mesi.
Nell’ultimo controllo (giugno 2013) l’oculista, visti i
miglioramenti continui ottenuti negli ultimi due anni ha
sospeso sia il bendaggio che l’intervento chirurgico agli occhi.
Il bambino però, da due anni, non usa più quel tipo di
bendaggio!!!
Per tutto il 1° anno abbiamo dovuto affrontare una serie infinita di problemi
legati sia alle difficoltà oggettive del bambino che al metodo utilizzato per
l’apprendimento della letto-scrittura.
Ad aprile del 1°anno siamo riusciti finalmente, con buona pace di insegnanti e
genitori, ad iniziare l’uso del corsivo minuscolo.
Il bambino ha continuato il trattamento fino al primo quadrimestre del 2°anno
(febbraio) perché erano ancora presenti problemi di attenzione, disgrafia e
disortografia.
Da marzo fino a giugno 2013 il bambino ha frequentato l’ambulatorio solo per
l’attività psicomotoria.
Si è lavorato molto per promuovere il benessere personale e sociale,
fronteggiando le paure e le incertezze facendogli scoprire ed apprezzare
sempre meglio le capacità potenziali personali (zone prossimali di sviluppo).
È’ stato utilizzato il sistema del Portfolio delle Competenze (legge 53 del
2003, riforma Morin) per raccogliere il materiale utilizzato dal bambino, per
una valutazione longitudinale delle competenze acquisite e per promuovere
consapevolezza e autodeterminazione.
Adesso il bambino è tranquillo,
apprende,
si impegna,
non si isola,
è più partecipe e per niente irritabile,
gioca con gli altri bambini assumendo a turno un ruolo
attivo e propositivo,
non dice più di non essere capace e di non farcela e
nemmeno scrolla le spalle dicendo “tanto..”,
accetta di non essere bravissimo nella scrittura o nella
corsa ma ci prova e sa di fare bene tante, tantissime altre
cose.
Ha un calcio micidiale e fa tanti gol “, in porta”!!!
E gli errori? …. Sono sempre utili per crescere !!!
Il bambino porta gli occhiali e la benda che usa è
solo quella del .…….…………………. Pirata.
GRAZIE
