PROFESSIONAL
In collaborazione con Società Optometrica Italiana SOPTI
II PARTE
Applicazione di lenti a contatto su cornee operate di
chirurgia refrattiva per la correzione della presbiopia
in soggetti ipermetropi
Charles Di Benedetto - Optometrista
CASE REPORTS
In questa seconda parte dell’articolo, verranno descritti
alcuni casi clinici, seguiti presso il centro optometrico Vision Lab a Desenzano del Garda (responsabile
dell’area di contattologia: Paolo Soragni).
Caso n°1
Applicazione lenti a contatto morbide toriche
Il paziente, uomo 50enne, è stato operato di LASIK
per la correzione dell’ipermetropia e presbiopia.
In figura 1 e 2, sono riportate le mappe dell’occhio
destro e sinistro, acquisite con un sistema Sheimpflug,
che permette di misurare sia la superficie anteriore,
sia posteriore della cornea. Per ciascun occhio sono
rappresentate la mappa dello spessore corneale, la map-
pa tangenziale della superficie anteriore, la mappa di
elevazione della superficie anteriore e posteriore.
Dall’analisi della mappa dell’occhio destro, s’intuisce lo
scopo dell’intervento: al centro della cornea è presente
un potere maggiore per la visione prossima, mentre
andando verso la periferia, diminuisce gradualmente
per la visione a distanza. Infatti, vediamo che a 2,5 mm
di apertura pupillare, il potere è pari a 47,33 D mentre
a 7 mm a 44,46 D, quindi ci sono circa 3 D di differenza; sull’occhio sinistro, invece, la differenza di potere
equivale a circa 1 D. La differenza di potere maggiore si
ha sulla cornea destra, questo è dimostrazione del fatto
che l’occhio destro, essendo quello non dominante, è
stato trattato per avere un potere adatto alla visione
prossima (tecnica della monovisione modificata).
Fig. 1
Mappa topografica occhio destro.
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Il valore di aberrazione sferica longitudinale tende ad
aumentare (in valore assoluto), diventando sempre
più negativo, passando da -0.91 D a 3 mm di apertura
pupillare a -3.63 D a 6 mm; questo rende possibile la
visione prossima con diametri pupillari piccoli e una
visione più remota con diametri più grandi.
Dopo l’intervento (quindi prima dell’applicazione), il
paziente vedeva 8/10 con l’occhio destro e 5/10 con
il sinistro, con una refrazione di:
OD: sf +1.50 cil +2.00 asse 45°;
OS: sf +3.25 cil +1.25 asse 40°.
Al paziente sono state applicate delle lenti a contatto
morbide su misura, toriche a toro interno, con sistema
di stabilizzazione prismatico.
I poteri delle lenti a contatto erano i seguenti:
OD: sf +5.00 cil -3.50 asse 130°; AV 9/10
OS: sf +5.50 cil -1.50 asse 150°; AV 9-10/10
Sono state scelte lenti morbide, poiché il paziente non
le avrebbe utilizzate sempre, ma solo durante la guida e
la caccia, quindi questa tipologia risultava più confortevole e ugualmente funzionale rispetto a quella delle
lenti RGP, che è stata comunque provata.
Caso n° 2
Applicazione lac morbida torica multifocale
Il paziente, uomo di 42 anni operato di LASIK per
ipermetropia e presbiopia, nel post-chirurgia presentava una scarsa visione binoculare dovuta anche ad
una leggera ambliopia sull’occhio sinistro. Il visus era
8-9/10 con l’occhio destro, e 5-6/10 con il sinistro e
la refrazione pari a:
OD: sf +0.50 cil +1.00 asse 87°;
Fig 2
Mappa topografica occhio sinistro.
Fig. 3
Mappa topografica occhio destro.
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OS: sf +0.75 cil +3.25 asse 94°.
In figura 3 e 4, sono riportate le mappe dell’occhio
destro e sinistro. Per ciascun occhio sono rappresentate
la mappa dello spessore corneale, la mappa tangenziale
della superficie anteriore, la mappa di elevazione della
superficie anteriore e posteriore.
Visto il buon visus che l’occhio destro aveva raggiunto
nel post-chirurgia, è stato deciso di applicare la lente a contatto solo sull’occhio sinistro. La prima lente
provata è stata una morbida torica a geometria inversa
con toricità sulla faccia posteriore, essa presentava
un’inversione di 0.30 mm, un raggio base Ro di 8.50
mm di diametro 14.5 mm; con sistema di stabilizzazione dinamica.
Il paziente però riscontrava disagio per la visione prossima, infatti, con la lente a contatto applicata vengono
eliminate gran parte delle aberrazioni, tra cui anche
l’aberrazione sferica (Fig. 5 e 6), la quale come già
affermato in precedenza, permette all’occhio di avere
una messa a fuoco per distanze prossime all’osservatore.
È stata quindi provata una lente con le stesse caratteristiche della precedente, ma avente una multifocalità
a progressione esterna, con addizione pari a +0,75 D
centro per vicino (Fig. 7). Il potere della lente era: sf
+4.50 cil -4.00 asse 16°, con essa è stato raggiunto un
visus di 9-10/10.
Con questo tipo di lente a contatto è stato possibile compensare gran parte dei problemi che l’occhio
sinistro presentava nel post-chirurgia ed è stata resa
possibile anche la visione prossimale, ma soprattutto
è stata migliorata la visione binoculare, “eliminando”
l’elevato astigmatismo che creava una leggera anisometropia (che andava a sommarsi alla condizione di
ambliopia).
Caso n° 3
Applicazione lente a contatto ad asfericità evolvente
Questo paziente, uomo di 68 anni, dopo l’intervento
LASIK, presentava una cornea fortemente modificata
da apparire come un cheratocono.
Fig. 4
Mappa topografica occhio
sinistro.
Fig. 5 -Aberrazione sferica senza lac.
Fig. 6 - Aberrazione sferica con lac.
Fig. 7 - Fotografia alla lampada a fessura con luce diffusa della lac morbida torica a geometria inversa, toro
interno dinamica e con faccia anteriore multifocale.
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Nelle figure 8-12, sono riportate le mappe topografiche ed aberrometriche. Limitandoci ad osservare le
variazioni di colore delle mappe, è evidente che, con
apertura pupillare di 6 mm, su entrambe le cornee,
sono presenti aberrazioni elevate. Essendo state le due
superfici corneali molto prolate e assimilabili a quelle
ectasiche, è stata presa in considerazione la possibilità
di applicare lenti con geometrie per cheratocono.
Le lenti utilizzate sono state delle RGP tetraconiche
ad asfericità evolvente, che permettono di avere una
buona conformità con il profilo della superficie corneale. Questa tipologia di lente per cheratocono, sfrutta
un approccio diverso per l’applicazione di lenti sul
cono, perché osservando l’immagine fluoroscopica
alla lampada a fessura, non andiamo più a valutare
il classico appoggio a 3 punti, da sempre utilizzato
ed efficace, ma a verificare una clearence costante e
uniforme sotto tutta la lente, con un sollevamento sul
bordo che permette il ricambio lacrimale.
La situazione post-intervento era:
OD : sf: +0.50 cil: -1.00 asse 120° per lontano con
AV pari a 6/10;
sf: +3.00 cil: -1.00 asse 120° per vicino;
OS : sf: +1.00 cil: -1.50 asse 150° per lontano con AV
pari a 8/10;
sf: +3.50 cil: -1.50 asse 150° per vicino.
I parametri delle lenti sono:
lente destra: sf = +1.25 ; Ro = 6.70 mm ; dia = 9.60 mm;
lente sinistra: sf = +1.75 ; Ro = 7.25 mm ; dia = 9.60 mm.
È stato raggiunto un visus pari a 7/10 sull’occhio destro,
e 10/10 sul sinistro.
Nelle figure 13 e 14, sono illustrate le fotografie alla
lampada a fessura della lente destra e sinistra, durante
l’esame fluoroscopico.
Fig. 8
Mappe topografiche di
entrambi gli occhi.
Fig. 9
Mappa aberrometrica occhio
destro a 3 mm di apertura
pupillare.
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Fig. 10
Mappa aberrometrica occhio
destro a 6 mm di apertura
pupillare.
Fig. 11
Mappa aberrometrica occhio
sinistro a 3 mm di apertura
pupillare.
Fig. 12
Mappa aberrometrica occhio
sinistro a 6 mm di apertura
pupillare.
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Caso n° 4
Applicazione lenti a contatto post-intervento
INTRACOR
Questo paziente, è un uomo di 55 anni, che inizialmente, fu operato per la prima volta solo sull’occhio
destro. Durante l’anamnesi il paziente non è in grado
di spiegare a che tipo di chirurgia era stato sottoposto.
Alla prima visita di controllo, presentava una haze con
una sottocorrezione di sf +2.00 cil +0.75 asse 110°.
La massima AV raggiungibile con foro stenopeico era
6/10, la refrazione sull’occhio sinistro (mai operato),
era pari a sf +1.00 cil +0.50 asse 10°, con massima AV
raggiungibile di 9-10/10.
Nel mese successivo furono operati entrambi gli occhi
di PRK.
Dopo circa un anno l’AV era la seguente:
OD: 5/10 ; OS: 10/10.
Era comunque presente la lieve opacità sulla cornea
destra, risolta con una cura locale a base di steroidi.
Dopo circa due anni, la refrazione era:
OD sf +0.75 cil +0.75 asse 120° con visus pari a 5/10;
Fig. 13
Immagine fluorosopica della lente destra definitiva.
Fig. 14
Immagine fluorosopica della lente sinistra definitiva.
OS sf +0.75 cil +0.50 asse 15° con visus pari a 9-10/10.
Per vicino, la refrazione era:
OD sf +2.75 cil +0.75 asse 120°;
OS sf +2.75 cil +0.50 asse 15°.
A questo punto, fu deciso di procedere con l’intervento
INTRACOR sull’occhio destro, il risultato post-operatorio fu 5-6/10 naturali. Dieci mesi dopo il destro,
fu consigliato lo stesso intervento anche per l’occhio
sinistro.
La refrazione dopo l’INTRACOR era:
OD sf +0.50 cil +0.75 asse 15°;
OS sf +0.50 cil +0.75 asse 180°;
con presenza di haze periferico sull’occhio destro.
A distanza di circa un anno dall’intervento sull’occhio
sinistro, la situazione è andata degenerandosi: il paziente
lamentava una scarsa visione, soprattutto durante la
notte e, dovendo per motivi di lavoro guidare spesso
di sera, riscontrava grossi disagi.
Le schede esaminate non contengono indicazioni
relative al residuo refrattivo presente, ma la visione
era talmente deteriorata da richiedere un intervento
correttivo ulteriore.
Dunque, dopo circa due anni dall’ultimo intervento
(INTRACOR), furono operati nuovamente entrambi
gli occhi di LASIK, con l’intenzione di eliminare quel
residuo refrattivo.
Dopo qualche mese dal nuovo intervento, la situazione
era la seguente:
visus naturale: OD 1.25/10; OS 4/10,
con refrazione:
OD sf – 2.00, con un visus massimo raggiungibile pari
a: 1-2/10
OS sf – 0.50 / -1.25 ax 50, con massimo visus raggiungibile pari a: 5-6/10.
Fu così richiesta dall’oculista l’applicazione di lenti a
contatto rigide su entrambi gli occhi.
La cornea post-operazione presenta le stesse caratteristiche di quella trattata di LASIK, ma ancora più
accentuate. Infatti, come è possibile vedere dalla figura
15, la cornea diventa molto più piatta passando dal
centro alla periferia.
Anche in questo caso, troviamo un aspetto topografico
simile a un cheratocono.
Osservando le mappe aberrometriche, possiamo vedere
che i valori RMS di coma e delle aberrazioni di alto
ordine aumentano su entrambe le cornee, passando
dai 3 mm ai 6 mm di apertura pupillare. Il valore di
aberrazione sferica longitudinale della superficie anteriore della cornea destra, diventa negativo passando
da -5.61 D a -12.53 D, in midriasi.
Per quanto riguarda la cornea sinistra, il decentramento
apicale determina valori elevati di coma.
Inizialmente furono provate lenti tetraconiche TK4.
Nell’occhio destro la lente risultava ben applicata, inPROFESSIONAL OPTOMETRY
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Fig. 15
Mappa topografica cornea destra.
Fig. 16
Mappa aberrometrica occhio sinistro a 3 mm
di apertura pupillare.
Fig. 17
Mappa aberrometrica occhio destro con
apertura pupillare di 3 mm.
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ducendo anche un certo modellamento, tipo effetto
ortocheratologico (Fig. 21); sul sinistro, la lente risultava
corneoconforme, senza indurre alcun modellamento
(Fig. 22). Ritenendo utile un certo grado di modellamento della superficie corneale, poiché avrebbe reso
possibile un eventuale utilizzo ortocheratologico delle
lenti a contatto, sull’occhio sinistro è stata scelta una
geometria diversa, una pentacurva inversa, per creare
un modellamento più adeguato (Fig. 23). Al fine di
ottimizzare questo effetto ortocheratologico, è stato
deciso di far utilizzare le lenti durante la notte.
In figura 24 sono riportate le mappe differenziali dell’occhio destro e sinistro, esse raffigurano il modellamento
della lente indotto durante il porto notturno, così è
possibile fare la differenza tra la mappa eseguita prima
dell’applicazione e quella effettuata nella mattina seguente al porto notturno della lente. I parametri “pre”
riguardano la cornea di partenza, senza trattamento
ortocheratologico.
Alla sinistra della mappa differenziale in figura 24,
troviamo i parametri corneali relativi alla topografia
effettuata prima del porto notturno, alla destra troviamo
invece quelli riferiti alla topografia della mattina seguente
la notte. Come si può notare, il modellamento indotto
dalla lente durante la notte, riduce l’astigmatismo e
la curva centrale; dunque è effettivamente presente
l’effetto del trattamento ortocheratologico sulla superficie corneale.
Di seguito sono riportati i parametri delle lenti definitive:
OD: lente tetraconica TK4–3B, Ro = 6.95, dia = 9.80,
potere : +1.00 D
OS: lente a geometria inversa, pentacurva ricettata, Ro
= 8.40, dia = 10.40, potere +4.25 D
Alla fine dell’applicazione, una volta decise e stabilite
Fig. 18
Mappa aberrometrica occhio destro con
apertura pupillare di 6 mm.
Fig. 19
Mappa aberrometrica occhio sinistro con
apertura pupillare di 3 mm.
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le lenti, al paziente sono state proposte due alternative
di utilizzo: uso notturno o diurno. Il paziente, dopo
un periodo di prova, ha preferito la scelta dell’utilizzo
diurno, poiché quello notturno non gli garantiva una
buona visione soggettiva per tutta la giornata. Questo
è riscontrabile anche dai visus:
AV con lenti: OD: 8/10; OS: 10/10;
AV dopo il porto notturno: OD: 5/10; OS: 8-9/10.
In conclusione, si è passati da un visus pari a circa 5/10
binoculari prima dell’applicazione, a quello finale di
10/10 sempre binoculare, con le lenti indossate.
CONCLUSIONI
I nuovi interventi per la correzione della presbiopia,
possono essere d’aiuto per il soggetto che vuole fare
a meno di occhiali o lenti a contatto, a volte però può
capitare che la correzione del difetto non vada perfettamente a buon fine, portando il soggetto a riscontrare diverse problematiche, che con il solo utilizzo
di occhiali sono difficilmente compensabili. In queste
circostanze, l’unica soluzione per riottenere una discreta
visione, è costituita dall’impiego di lenti a contatto. Esse
permettono di eliminare gran parte delle irregolarità
(dal punto di vista ottico), compensando aberrazioni
e poteri diottrici.
Come abbiamo visto, ci sono diverse tecniche da poter
scegliere nei casi di post-intervento (con problemi refrattivi) di cheratoplastica LASIK e INTRACOR, per
la correzione della presbiopia in soggetti ipermetropi.
Non esiste un approccio applicativo migliore di un altro,
ma è fondamentale valutare per ogni singolo caso la
migliore soluzione ottenibile; quindi a volte può capitare
che un’applicazione di lenti morbide risulti migliore di
una con lenti rigide, poiché queste possono garantire un
visus migliore, ma allo stesso tempo un peggior comfort.
Tuttavia come abbiamo visto nei casi trattati, sicuramente
l’applicazione di lac in queste circostanze garantisce un
miglioramento della qualità visiva.
Fig. 20
Mappa aberrometrica occhio sinistro con
apertura pupillare di 6 mm.
Fig. 21
Fotografia lente tetraconica destra.
Fig. 22
Fotografia lente tetraconica sinistra.
Fig. 21
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Fig. 22
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La monovisione modificata effettuata con le lenti a
contatto, è un’alternativa per la compensazione di
presbiopie medie/incipienti, per quelle persone che
fanno una vita dinamica e che non richiedono una visione prossima e lontana perfetta; ma che preferiscono
a questa una visione globale di “compromesso” che
permetta loro di poter svolgere la maggior parte delle
attività quotidiane. La tecnica è utilizzata frequentemente ed ha il vantaggio (rispetto a quella LASIK) di
essere completamente reversibile, quindi se un soggetto
non riesce ad adattarsi, si può cambiare tipologia di
lente oppure ritornare all’uso di occhiali.
Per coloro che non vogliano portare lenti a contratto né
occhiali e vogliano sottoporsi all’intervento chirurgico,
sarebbe opportuno che prima dell’intervento LASIK
per la correzione della presbiopia, ci fosse un periodo
di prova della monovisione modificata da parte del
paziente, ottenuta con l’applicazione di lenti a contatto
multifocali, che permetterebbe di capire se il soggetto
è in grado di adattarsi. La prova serve anche a stabilire se ci sono problemi di tollerabilità: disturbi nella
visione binoculare e nella percezione stereoscopica o
della percezione visiva dello spazio.
Una linea di ricerca importante potrebbe essere quella
di condurre studi che evidenziassero la giusta tipologia di lac (geometria e multifocalità) da applicare
ai soggetti che si vogliono sottoporre al trattamento
chirurgico, affinché si possano ottenere multifocalità
paragonabili a quelle ottenute con la tecnica LASIK
per presbiopia. In tal modo, si eviterebbero problemi
post-intervento dovuti all’incapacità del paziente di
adattarsi all’anisometropia e alla monovisione, ottenendo risultati più certi.
Fig. 23
Fig. 23
Fotografia lente a geometria inversa, pentacurva dell’occhio sinistro.
Charles Di Benedetto
Ha conseguito il diploma di Ottico presso l’istituto professionale I.P.S.I.A. G. Fascetti a Pisa nel
2009, il diploma di Contattologia presso l’istituto
Regionale di Studi Ottici e Optometrici IRSOO,
Vinci nel 2012 e la Laurea in Ottica e Optometria presso l’Università degli Studi di Firenze, nel
febbraio del 2013. Nel 2008 ha partecipato alla
Gara Nazionale di Ottica svoltasi nel Cividale del
Friuli, classificandosi secondo. È membro dell’European Academy of Orthokeratology (EUROK)
e partecipa a vari corsi di aggiornamento professionale e congressi. Attualmente svolge l’attività
di optometrista in privato.
Fig. 24 - A sinistra valori cheratometrici pre trattamento; al centro mappa
differenziale occhio destro; a destra valori cheratometrici post trattamento.
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