LASIK e PRK

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LASIK e PRK
per la correzione di
MIOPIA,
ASTIGMATISMO
ed IPERMETROPIA
a cura di
Lucio Buratto
BIOGRAFIA DELL’AUTORE
Nel settore della chirurgia oculare il Dr. Buratto si occupa della correzione laser e chirurgica di miopia, astigmatismo e ipermetropia; in questo settore ha ricevuto
numerosi riconoscimenti a livello internazionale. Così
come per il trattamento chirurgico della cataratta.
Egli ha iniziato nel 1986 ad eseguire, primo in Italia, la
cheratomileusi miopica, la tecnica di correzione chirurgica per la miopia elevata (ora chiamata LASIK).
Nel 1989, primo a livello mondiale, ha iniziato a utilizzare il laser ad eccimeri all’interno della cornea per la
correzione della miopia elevata.
Fino ad oggi ha eseguito parecchie migliaia di interventi di miopia, astigmatismo
ed ipermetropia ed ha acquisito una esperienza ed una competenza unica in
Italia.
Per le sue ricerche e per i suoi risultati nel campo della miopia ha conseguito nel 1992 al congresso internazionale di San Diego (California) il
primo premio per la miglior nuova tecnica chirurgica con laser ad eccimeri.
Nel 1995 è stato insignito del riconoscimento internazionale “Keratomileusis
Study Group” per le sue ricerche ed innovazioni apportate nel campo della chirurgia della miopia.
Nel 1996 ha ideato ed utilizzato per primo al mondo la nuova tecnica di “Lasik
Down up”, perfezionamento della procedura Lasik per la correzione della miopia.
Nel 1998 in coincidenza con il congresso internazionale dell’American
Academy of Opthalmology di New Orleans è stato nominato “Chirurgo Refrattivo
dell’Anno”.
Nel 1998 è stato insignito dalla Società Oftalmologia Italiana del riconoscimento
di “Maestro dell’Oftalmologia Italiana”.
Nel 1999 in coincidenza del Congresso Europeo di Nizza dell’ESCR ha ricevuto
dal “Lasik Institute” il riconoscimento “Pioniere in Chirurgia Refrattiva”.
Nel 1999 è stato insignito della medaglia d’oro “Peter Choyce” al congresso della
Società Inglese UKISCRS per i suoi studi nella Lasik.
Nel 2000 ha ricevuto il massimo riconoscimento internazionale per un
chirurgo refrattivo, il premio “Barraquer” per le sue ricerche ed innovazioni sulla chirurgia refrativa con laser al Congresso Internazionale di
Dallas dell’American Academy of Ophthalmology.
continua in IIIº di copertina
LASIK e PRK
per la correzione di
MIOPIA,
ASTIGMATISMO
ed IPERMETROPIA
a cura di
Lucio Buratto
© Copyright 2007 Centro Ambrosiano di Microchirurgia Oculare
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PREFAZIONE 1
Questo fascicolo è dedicato a tutti quei pazienti che soffrono di uno dei
seguenti difetti, detti “refrattivi”, dell’occhio:
• miopia
• ipermetropia
• astigmatismo
In Italia circa venti milioni di persone sono affette da uno dei suddetti difetti di refrazione; nella maggioranza dei casi l’handicap è poco importante ed
è ben correggibile con una protesi esterna, cioè con un paio di occhiali o di
lenti a contatto; in parecchi casi però il difetto può condizionare la vita lavorativa, professionale, sportiva, affettiva e sociale al punto da richiedere soluzioni più complete e definitive.
La chirurgia refrattiva consente al paziente una nuova esperienza di vita, un
senso particolare di libertà che permette scelte di vita che prima non erano
possibili perché erano ostacolate dagli occhiali o dalle lenti a contatto.
In questi ultimi anni in medicina sono stati fatti importanti progressi ed ora
l’oculista con un intervento di chirurgia refrattiva è in grado di correggere
con ottimi risultati i suddetti “difetti” ed eliminare o ridurre la dipendenza
dall’occhiale o dalle lenti a contatto.
Il laser ad eccimeri ha aperto una nuova era per queste persone e con gli
importanti perfezionamenti apportati dalla sua introduzione in chirurgia
(1989) è ora in grado di fornire risultati molto precisi e attendibili, quando
vengono rispettate le regole che ne indicano l’uso.
La decisione di trattare il difetto spetta solamente al paziente. Il paziente deve
avere aspettative realistiche e la decisione deve essere basata su fatti e non su
speranze o su idee sbagliate.
Questo fascicolo si propone di fornire una spiegazione elementare di ciascuno di questi difetti, di dare una descrizione semplice ma chiara delle possibilità di correzione per ciascun handicap e di mettere in evidenza i vantaggi
ma anche i possibili rischi legati all’intervento.
Raccomando perciò di leggerlo con molta attenzione. È particolarmente
importante leggere il capitolo “Inconvenienti, rischi e complicazioni della
PRK e della LASIK” ed il capitolo “Precauzioni e prescrizioni post-operatorie”.
Prima dell’eventuale intervento è indispensabile che il paziente legga, comprenda e firmi il Consenso Informato; esso autorizza il chirurgo ad eseguire
l’intervento in base alle informazioni contenute in questo fascicolo.
Lucio Buratto
(1) Il presente fascicolo viene stampato ad uso esclusivo dei pazienti in cura presso il Centro
Ambrosiano di Microchirurgia Oculare S.p.A.
3
INDICE
pagina
Anatomia dell’occhio
7
Emmetropia
10
Difetti di refrazione
11
Chirurgia refrattiva
14
La miopia
15
Tipi di miopia
17
Astigmatismo
18
Ipermetropia
20
Presbiopia
21
Il laser ad eccimeri
23
Esami preoperatori
26
PRK
27
LASIK
30
Differenze tra PRK e LASIK
36
Il fenomeno della insufficiente
correzione e della regressione
38
Impianto di anello intracorneale
40
Impianto di cristallino artificiale
41
Chi può sottoporsi e chi no ai trattamenti con laser
ad eccimeri ed alla chirurgia refrattiva in generale
43
Condizioni particolari in cui la chirurgia
refrattiva è di particolare aiuto
44
Confronto fra lente a contatto, occhiale e LASIK o PRK
45
Inconvenienti, rischi e complicazioni
della PRK e della LASIK
46
In preparazione al trattamento con laser ad eccimeri
50
Anestesia
50
Intervento in ambulatorio
51
Precauzioni e prescrizioni postoperatorie
52
PRK: decorso postoperatorio
54
LASIK: decorso postoperatorio
55
Conclusioni
56
Servizio urgenze
56
Questionario
57
Domande e risposte
59
Principali attività
del Centro Ambrosiano di Microchirurgia Oculare
68
Glossario
71
ANATOMIA DELL’OCCHIO
L’occhio si compone di varie strutture anatomiche ognuna
delle quali deve avere caratteristiche ben precise per consentire una visione corretta.
La parte anteriore è costituita dalla cornea: una struttura di
forma convessa costituita da tessuto trasparente; proprio sulla
cornea viene eseguita la maggior parte degli interventi “refrattivi” che consentono cioè la correzione dei difetti di refrazione
(miopia, astigmatismo, ipermetropia).
Ai lati la cornea si continua alla periferia con un tessuto quasi
bianco, la sclera.
Appena dietro la cornea c’è l’iride; quando si dice che una persona ha gli occhi azzurri ecc. ci si riferisce appunto al colore
dell’iride.
L’iride ha al centro un foro che è la pupilla, il diametro della
quale varia con l’intensità della luce ambiente regolando così la
quantità di luce idonea all’occhio per vedere correttamente.
Dietro la pupilla e l’iride c’è il cristallino; si tratta di una lente
trasparente, un po’ più grande di una lenticchia.
Fig. 1 - Le varie componenti dell’occhio in sezione
7
Il cristallino ha lo scopo di filtrare e convergere la luce che
entra nell’occhio in modo da convogliarla sulla retina; il cristallino ha la proprietà di cambiare la sua forma e quindi la distanza focale della luce che entra nell’occhio (processo di accomodazione); in tale maniera l’occhio è in grado di mettere a fuoco
un oggetto situato a varie distanze, sia esso lontano o vicino.
Dopo i 40 anni il cristallino perde progressivamente la sua
capacità di mettere a fuoco gli oggetti vicini (ad esempio i
caratteri della scrittura); è l’inizio della presbiopia, un fenomeno naturale di senescenza del cristallino.
Se il cristallino diviene opaco in parte o completamente si ha
la cataratta; in una tale evenienza occorre procedere chirurgicamente; per creare delle condizioni visive il più possibile vicine a quelle di un occhio normale, è importante inserire un cristallino artificiale al posto di quello opaco che è stato rimosso.
(Consultare il fascicolo Cataratta).
Fig. 2 - Le parti anteriori dell’occhio
Dietro il cristallino, c’è il vitreo, una sostanza gelatinosa e trasparente che riempie tutta la parte centrale posteriore dell’occhio.
8
Sulla superficie posteriore dell’occhio, internamente, è situata
la retina che è la membrana visiva dell’occhio; paragonando
l’occhio ad una macchina fotografica essa ha le stesse funzioni
della pellicola.
La luce dopo esser passata attraverso la cornea, la pupilla, il
cristallino, il vitreo raggiunge la retina; qui stimola alcune speciali cellule chiamate fotorecettori; esse trasmettono lo stimolo ad altre cellule che attraverso dei prolungamenti vanno a
formare il nervo ottico.
Il nervo ottico è costituito da prolungamenti delle cellule retiniche e trasporta gli impulsi nervosi dalla retina al cervello.
Il cervello in una sua area chiamata corteccia visiva riceve gli
impulsi nervosi dall’occhio, li elabora e ne permette la loro
identificazione. Solo a questo punto si può parlare di visione e
perché ciò avvenga correttamente è necessario che tutte le
strutture fino ad ora menzionate siano integre e funzionanti.
Da un punto di vista strettamente refrattivo, cioè ottico,
le due strutture più importanti sono la cornea ed il cristallino; ed è su queste due che si può agire chirurgicamente per modificare la refrazione di un occhio e quindi correggere i cosiddetti difetti di vista (miopia, astigmatismo, ipermetropia) e talora anche la presbiopia.
9
EMMETROPIA
Quando un occhio è privo di difetti di refrazione si dice emmetrope; esso può quindi vedere correttamente e non necessita di
occhiali.
Nell’occhio emmetrope i raggi della luce, che entrano nell’occhio in modo parallelo vengono focalizzati dalla cornea e dal
cristallino esattamente sulla retina in un singolo punto e producono una visione chiara e normale (stato di emmetropia).
Il paziente emmetrope giovane quindi vede bene ad ogni
distanza; perciò quando legge o scrive (visione da vicino) oppure quando guarda la televisione o guida la macchina (visione da
lontano) non necessita di occhiali.
Quando invece l’immagine non va a fuoco sulla retina può
essere messa a fuoco dietro (ipermetropia) o davanti ad essa
(miopia) o in più di una zona (astigmatismo); in tali casi si ha
un “difetto di refrazione”; nella gran parte dei casi essi possono
essere risolti facilmente con lenti da occhiale o con lenti a contatto; in alternativa possono essere corretti con una procedura
laser o chirurgica.
Fig. 3 - Occhio emmetrope, cioé normale: l’immagine è a fuoco sulla retina.
Non occorrono lenti correttive
10
DIFETTI DI REFRAZIONE
I tre difetti o errori o handicap o vizi di refrazione fondamentali sono:
• miopia: il paziente vede bene a distanza ravvicinata ma male
per lontano; è il difetto più comune perciò in questo fascicolo se ne parlerà estesamente;
• ipermetropia: l’occhio vede bene da lontano ma con difficoltà a distanza ravvicinata;
Fig. 4 - Occhio ipermetrope: l’immagine va a fuoco dietro la retina.
Occorre una lente positiva per farla cadere sulla retina oppure un intervento.
• astigmatismo: la persona astigmatica vede con difficoltà sia
da vicino che da lontano e le immagini che percepisce sono
un po’ allungate.
La presbiopia non è un vero difetto refrattivo ma più un problema dell’età. Richiede l’uso degli occhiali per leggere.
Spesso gli errori di refrazione sono già presenti alla nascita; nel
caso della miopia invece frequentemente il difetto insorge nell’infanzia o nell’adolescenza ed aumenta con il passare degli
anni.
11
La correzione ottica degli errori refrattivi si realizza nella maggior parte dei casi con lenti per occhiali e con minor frequenza mediante lenti a contatto; le une e le altre permettono di
modificare il percorso dei raggi della luce e di metterli a fuoco
sulla retina e quindi permettono di ottenere una visione normale, o quasi; ciò si verifica soprattutto nei difetti lievi e medi;
in quelli forti, malgrado l’occhiale o la lente a contatto, spesso
la visione rimane disturbata e talvolta ridotta per la coesistenza
di lesioni interne (soprattutto danni alla retina); l’occhiale forte
provoca anche distorsioni e aberrazioni ottiche che riducono
l’efficacia delle lenti.
Quando una persona non riesce o non vuole portare
l’occhiale e non tollera le lenti a contatto è indicata una
procedura con laser ad eccimeri o un intervento chirurgico per ridurre o eliminare la dipendenza dall’occhiale
o dalla lente a contatto.
Fig. 5 - Occhio miope: l’immagine va a fuoco avanti alla retina.
Occorre una lente negativa per farla cadere sulla retina oppure un intervento.
12
Fig. 6 - Simulazione del modo di vedere di un occhio
miope: gli oggetti posti a distanza ravvicinata vengono
visti correttamente a fuoco; quelli lontani appaiono
tanto più sfocati ed indistinti tanto più la miopia è elevata.
Fig. 7 - Simulazione del modo di vedere di un occhio
ipermetrope: gli oggetti posti a distanza ravvicinata
appaiono sfocati ed indistinti; gli oggetti distanti vengono visti a fuoco, soprattutto se entra in funzione l’accomodazione.
Fig. 8 - Simulazione del modo di vedere di un occhio
astigmatico: le immagini vengono percepite deformate
lungo una certa direzione che dipende dalla direzione
dell’astigmatismo; la deformazione è tanto maggiore,
tanto più elevato è il grado di astigmatismo.
13
CHIRURGIA REFRATTIVA
La chirurgia refrattiva si propone l’obiettivo di correggere i
difetti di refrazione (miopia, ipermetropia, astigmatismo) modificando chirurgicamente cornea o cristallino.
L’intervento con il laser ad eccimeri ha lo scopo di modificare
la curvatura della cornea su tutta o quasi la sua estensione (miopia e ipermetropia) o solo in alcuni settori (astigmatismo) in
modo da far sì che i raggi luminosi vengano focalizzati in un
solo punto della retina.
La chirurgia refrattiva dell’occhio in questi ultimi anni ha compiuto passi da gigante; oggi i nuovi tipi d’intervento e l’impiego di tecnologie sempre più sofisticate, come il laser ad eccimeri, garantiscono risultati quasi perfetti nelle miopie lievi e
molto affidabili nelle miopie medie e forti.
Le principali tecniche di chirurgia refrattiva sono:
• PRK o fotocheratectomia di superficie e le sue parenti LASEK
ed EPILASIK, tutte con laser ad eccimeri
• LASIK o fotocheratectomia all’interno della cornea con laser
ad eccimeri o cheratomileusi miopica
• Impianto di anello intracorneale
• Impianto di cristallino artificiale: senza rimozione di
quello umano oppure con sostituzione del cristallino umano
con uno artificiale
• Radiofrequenza
• Cheratotomia radiale*
• Cheratotomia astigmatica*
• Termocheratoplastica con laser ad olmio*
* Sono tecniche ormai non più in uso
14
LA MIOPIA
La miopia è il più diffuso difetto di vista; in Europa alcune decine
di milioni di persone sono affette da tale problema; in Italia invece
i miopi sono circa dodici milioni.
La miopia è un’imperfezione che riduce la vista per lontano; il
miope cioè vede bene a distanza ravvicinata mentre a distanza di
qualche metro vede sfocato.
Nella miopia semplice l’occhio è sano, cioè non ha alterazioni, per
cui con una appropriata lente può vedere anche 10/10 cioè avere
il massimo dell’acuità visiva.
Nella miopia elevata (miopia patologica o malattia miopica) invece la retina è spesso danneggiata per cui l’occhio anche con le
lenti adeguate ha una visione ridotta ed inferiore a quella normale
(a volte 7/10, a volte 3/10 e in certi casi anche meno di 1/10).
Il miope per correggere in parte o completamente il suo difetto
può ricorrere all’uso di occhiali o di lenti a contatto; in alternativa
può ricorrere ad un trattamento laser o chirurgico della miopia; le
principali tecniche utilizzabili sono:
• PRK o fotoablazione corneale di superficie con laser ad
eccimeri: la tecnica utilizza il laser sulla superficie
• LASIK o cheratomileusi miopica con laser ad eccimeri: la
tecnica utilizza il laser all’interno della cornea (tecnica
mista, in parte chirurgica in parte laser).
Per la correzione della miopia esistono poi altre metodiche, puramente chirurgiche, di uso meno frequente:
• inserzione di cristallino artificiale senza rimozione del cristallino
umano (tecnica del doppio cristallino);
• sostituzione del cristallino umano trasparente con inserzione al
suo posto di un cristallino artificiale (tecnica dello scambio del
cristallino): è uguale all’intervento di cataratta.
• cheratotomia radiale: è in via di abbandono;
• impianto di anello intracorneale (tecnica chirurgica): serve
soprattutto nel trattamento del cheratocono (una malattia della
cornea)
Queste varie metodiche vengono usate di volta in volta a seconda
dell’entità del difetto da correggere; più esattamente:
15
• Miopia lieve: si usa la fotoablazione corneale di superficie con
laser ad eccimeri (PRK). In pratica, con un fascio di luce ultravioletta si “scolpisce” la superficie della cornea per una profondità e per una estensione tali da appiattirla e quindi ottenere la
correzione della miopia.
• Questa tecnica è semplice, rapida ed eseguibile ambulatoriamente in anestesia topica; non richiede il bendaggio dell’occhio.
Ha tempi di guarigione e di recupero visivo lenti.
• Miopia lieve media ed elevata: si usa la fotoablazione corneale all’interno della cornea con laser ad eccimeri (LASIK, chiamata anche cheratomileusi miopica). Essa consiste nell’eseguire il
trattamento laser ad eccimeri all’interno della cornea dopo incisione “lamellare” della stessa. L’operazione viene eseguita in anestesia topica, in ambulatorio; è completamente indolore e non
richiede punti o punture e nemmeno bendaggio dell’occhio.
Ha tempi di guarigione e di recupero visivo rapidi.
• Miopia molto forte: nella maggioranza dei casi si usa un
cristallino artificiale ed ogni singolo caso va valutato singolarmente. In parecchi casi il difetto è tale che può essere corretto
utilizzando solo una tecnica.
In alcune situazioni è necessario associare due tecniche in tempi
diversi per sfruttare i vantaggi di una e dell’altra; naturalmente è
compito del medico oculista esperto di chirurgia refrattiva suggerire la tecnica più idonea; ciò solitamente viene fatto in base al
tipo di occhio, all’età del paziente, alle esigenze visive, oltre che
in base all’esperienza chirurgica del singolo operatore ed alle
strumentazioni disponibili.
Conclusioni per la miopia
La tecnica attualmente più utilizzata è la LASIK; consente di correggere un’ampia gamma di difetti miopici, comporta un rapido
recupero visivo ed una precoce stabilizzazione del risultato (specialmente se applicata utilizzando “Intralase” un nuovo e importante laser che lavora a femtosecondi). Consente anche l’intervento contemporaneo dei due occhi (vedere più avanti “Vantaggi e
inconvenienti dell’intervento bilaterale”).
16
TIPI DI MIOPIA
Miopia lieve o semplice
Miopia forte o malattia miopica
1. Il paziente usa occhiali leggeri e
lenti sottili (lenti comprese fra 1 e
3-4 diottrie)
1. Gli occhiali sono pesanti e le lenti
sono spesse all’esterno e sottili al
centro (lenti di 8 diottrie o più)
2. La miopia tende a fermarsi al completamento dello sviluppo fisico
2. La miopia tende a progredire più o
meno per tutta la vita ed in maniera irregolare
3. L’occhio ha forma e dimensioni
normali (la lunghezza varia fra 22
e 24 millimetri)
3. L’occhio è più grande e più sporgente (la lunghezza varia fra 24 e
36 millimetri)
4. L’occhio è sano e tutte le strutture
che lo compongono hanno un
aspetto normale
4. L’occhio miope è più o meno
“malato” cioè presenta alterazioni
in quasi tutte le sue strutture; particolarmente colpita è la retina
(degenerazione maculare, emorragie, rotture, etc) ed il nervo ottico
5. La visione (con le lenti) è più o
meno normale cioè 10 decimi
oppure 9 o 8 decimi
5. La visone è più o meno ridotta
(anche con lenti) a seconda della
maggiore o minore gravità delle
alterazioni miopiche dell’occhio
(7 o 6 decimi o anche meno)
6. Il trattamento con laser ad eccimeri (PRK o LASIK) consente, nella
maggioranza dei casi, di eliminare
la miopia.
L’acutezza visiva senza occhiali
sarà uguale a quella che c’era
prima con gli occhiali.
6. Il trattamento (LASIK) consente,
nella maggioranza dei casi, di eliminare o di ridurre drasticamente
l’entità della miopia ed in parecchi
casi di eliminarla.
L’acutezza visiva senza occhiali o
con occhiali più leggeri sarà più o
meno eguale a quella esistente
prima dell’intervento con gli
occhiali.
La miopia media (fra 4 e 8 diottrie) si comporta in maniera intermedia
cioé a volte come una miopia leggera, a volte come una miopia forte.
17
ASTIGMATISMO
La cornea in un occhio normale, emmetrope, ha, all’incirca, la
forma di una sezione di sfera; in caso di astigmatismo essa è
ovoidale (ha cioè la superficie più simile a quella di un uovo
che di una sfera). Questo tipo di curvatura corneale non permette la messa a fuoco delle immagini sulla retina in un punto
solo ma ciò avviene su diversi piani; ciò comporta una scarsa
visione sia per lontano che per vicino.
Nella maggioranza dei casi l’occhiale o la lente a contatto forniscono un risultato apprezzabile; in alternativa il difetto è
anche correggibile chirurgicamente o con tecniche laser. A
seconda dell’entità del difetto e della sua associazione o meno
con miopia, ipermetropia, si adopera una tecnica od un’altra; le
procedure più utilizzate sono:
• PRK astigmatica o fotoablazione corneale astigmatica di
superficie con laser ad eccimeri: essa sfrutta il potere di ablazione del laser ad eccimeri; con tale procedura viene asportata una piccolissima quantità di tessuto in alcuni settori della
superficie corneale e di conseguenza la sua curvatura viene
modificata in modo da farla divenire più simile ad una sfera.
Questa procedura viene solitamente riservata per la correzione di difetti astigmatici di lieve entità.
La PRK astigmatica presenta all’incirca gli stessi pregi e
inconvenienti della PRK per miopia al quale si rimanda.
Se sono contemporaneamente presenti, come spesso accade,
miopia ed astigmatismo, si possono correggere i due difetti
contemporaneamente; in tal caso il risultato della correzione,
è un poco meno preciso di quello che si ottiene per la semplice miopia o per il semplice astigmatismo.
• LASIK astigmatica: la procedura è simile alla Lasik con la
differenza che l’ablazione con il laser ad eccimeri viene fatta
con modalità differenti; viene riservata di solito ad astigmatismi medi e forti, ma funziona molto bene anche in quelli leggeri.
18
• Interventi di “cheratotomia astigmatica”: essi comportano
l’esecuzione di due-quattro incisioni sulla cornea periferica,
con bisturi di diamante o con laser a femtosecondi.
• L’intervento è prevalentemente destinato alla correzione di
astigmatismi elevati; viene praticato poco per la prevalente
utilizzazione del laser ad eccimeri.
Conclusioni per l’astigmatismo
La scelta del tipo di procedura dipende dall’entità del difetto,
dall’età del paziente, dalle condizioni dell’occhio, dalla presenza o meno di altri difetti (miopia e/o astigmatismo).La grande
maggioranza degli astigmatismi possono essere corretti e l’intervento fornisce, in generale, ottimi risultati, specialmente se si
utilizza la Lasik.
Sempre più i risultati migliori vengono forniti dalla LASIK.
19
IPERMETROPIA
L’ipermetropia è quel difetto che consente di vedere bene gli
oggetti posti a distanza, mentre rende difficoltosa la visione di
quelli vicini. L’ipermetropia lieve può essere compensata con
un certo sforzo visivo; quella media o elevata invece richiede
l’uso permanente di occhiali o lenti a contatto.
Nell’ipermetropia, in alternativa all’occhiale o alle lenti a contatto si può ricorrere ad un trattamento laser o ad un intervento misto chirurgico e laser.
Le tecniche utilizzabili sono:
• PRK ipermetropica: si usa per difetti lievi soprattutto in
pazienti giovani. La procedura viene eseguita con lo stesso
laser ad eccimeri utilizzato per il trattamento della miopia ma
l’asportazione di tessuto avviene con modalità diverse; l’anestesia, il trattamento, il decorso postoperatorio ed i risultati
visivi hanno un comportamento simile a quello della fotoablazione corneale di superficie per miopia al quale si rimanda.
• LASIK ipermetropica: si utilizza per difetti medi e forti, ma
funziona molto bene anche per quelli lievi. La procedura è
molto simile alla LASIK miopica ed utilizza le stesse strumentazioni; differisce perché il laser ad eccimeri rimuove tessuto
in maniera diversa.
• Impianto di cristallino artificiale: con o senza rimozione
di quello umano; è utilizzabile in casi ben selezionati per
ipermetropie superiori alle 6-7 diottrie.
• Radiofrequenza: per difetti leggeri in pazienti di età superiore a 40 anni.
Conclusioni per l’ipermetropia
Benché l’ipermetropia sia il difetto più difficile da correggere i
risultati sono molto positivi, specialmente quando si utilizza la
LASIK con laser ad eccimeri di quarta generazione.
20
PRESBIOPIA
L’occhio dei giovani riesce senza difficoltà a vedere oggetti
posti a differenti distanze perché l’accomodazione permette di
mettere a fuoco con facilità oggetti lontani e vicini; l’occhio
della persona che ha superato i 40 anni invece non può vedere nitidamente a meno di venticinque centimetri; anzi man
mano che l’età avanza è richiesto un progressivo allontanamento dell’oggetto per avere una visione nitida: questa è la presbiopia.
Sia l’ipermetrope che il presbite vedono male per vicino; i due
difetti sono però diversi; il primo è soprattutto un difetto di
nascita; il secondo è dovuto ad un processo di invecchiamento
del cristallino che perde la sua capacità di accomodazione.
La presbiopia è un fenomeno fisiologico che interessa tutte le
persone che hanno superato i 40 anni.
La presbiopia viene facilmente corretta con un occhiale; il
primo è leggero, ma ogni tre - cinque anni (fra i quaranta e i sessant’anni) è necessario aumentare il potere delle lenti; intorno
ai sessant’anni si ha poi una certa stabilizzazione.
I pazienti di età superiore ai 40 anni che ottengono la correzione del loro difetto di miopia, o astigmatismo o ipermetropia
devono comunque utilizzare un occhiale per la visione da vicino.
Recentemente sono state proposte alcune tecniche per correggere la presbiopia ed esse cominciano ad essere utilizzate in
alcuni centri di avanguardia.
Interventi chirurgici
Esistono parecchie possibilità di tipo chirurgico per il trattamento della presbiopia ma sono tutte in via di perfezionamento.
Laser
L’utilizzo di tecniche con i laser di superficie come il laser ad
eccimeri o altri tipi di laser presenta ancora dei punti di studio
e di affinamento per consentire qualità di vista soddisfacenti
per lontano e per vicino.
21
Cristallini artificiali
Alcuni tipi possono essere inseriti all’interno dell’occhio in
sostituzione del cristallino umano; nello stesso modo in cui un
cristallino artificiale sostituisce la cataratta, essi possono consentire una buona visione sia per lontano sia per vicino senza
la necessità di utilizzare occhiali.
Esistono lentine di tipo multifocale che sono composte da
diversi sottili anelli concentrici con diverso potere proprio per
sfruttare al meglio la visione da lontano e da vicino.
Altri tipi di lentine invece sono chiamate accomodative, in
quanto mimano il fisiologico meccanismo della messa a fuoco,
del cristallino umano asportato. Tali tecniche, con cristallino
multifocale o accomodativo, sono indubbiamente molto interessanti e ormai ben collaudate, ma richiedono un’attenta selezione del paziente per il loro utilizzo e una preparazione ad alto
livello del chirurgo.
Conclusioni
La presbiopia pur rappresentando un problema comune per
tutti, oltre una certa età... può essere affrontata serenamente
con possibilità di correzione idonea per ciascuno. Dal classico
e collaudato occhiale multifocale fino a sofisticate e raffinate
tecniche chirurgiche per evitare gli occhiali. I cristallini artificiali multifocali rappresentano, in questo ambito, una soluzione
indubbiamente interessante e con diversi vantaggi, in considerazione anche del fatto che il tipo di intervento è ormai ampiamente collaudato e sperimentato, poiché è il medesimo utilizzato per la cataratta. I punti di forza di tale metodica sono rappresentati dalla prevedibilità del risultato e dalla stabilità nel
tempo della correzione ottenuta.
Per maggiori informazioni sulla presbiopia vedere il depliant
sull’argomento.
22
IL LASER AD ECCIMERI
Il laser ad eccimeri è uno strumento che emette una luce ultravioletta tale da esercitare sui tessuti un particolare effetto chiamato ablazione; il risultato è che la parte più superficiale del
materiale colpito viene disintegrata, trasformata in vapore.
L’ablazione oltre ad avvenire con precisione inferiore al millesimo di millimetro è “selettiva” cioè avviene solo nella zona di
cornea prescelta per il trattamento, ad una profondità e su una
estensione di ampiezza prestabilita ciò grazie anche al fatto che
il laser è controllato da un computer.
Il risultato di tutto ciò è che la superficie corneale viene ridisegnata, rimodellata in modo tale da ottenere la correzione del
difetto di vista (miopia, astigmatismo ed ipermetropia).
L’applicazione clinica del laser ad eccimeri è stata preceduta da
lunghe e attente valutazioni che hanno evidenziato come esso
agisca senza conseguenze significative per i tessuti circostanti e
senza determinare alcun indebolimento per il bulbo oculare
(sono già passati quasi venti anni dal primo trattamento con
laser ad eccimeri).
Inoltre il trattamento è ripetitivo; ciò vuol dire che il laser può
ripetere il trattamento sempre nella stessa maniera senza variazioni, cosa non possibile in un intervento chirurgico il cui risultato dipende parecchio dalla mano del chirurgo (che è diversa
di volta in volta).
Il laser ad eccimeri può essere utilizzato con due modalità
diverse: sulla superficie della cornea con una procedura chiamata PRK (e altre varianti tipo Lasek/Epilasik)o all’interno della
cornea con una procedura chiamata LASIK.
Ambedue queste procedure possono correggere con ottimi
risultati la miopia ma anche l’astigmatismo e l’ipermetropia.
Altre informazioni sul laser ad eccimeri
I laser ad eccimeri per correggere la miopia sono stati utilizzati per la prima volta nel 1987. Da allora in tutto il mondo sono
stati trattati con grande successo circa venti milioni di persone
affette da miopia ma anche da astigmatismo e da ipermetropia.
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I primi laser ad eccimeri, pur essendo tecnologicamente molto
elaborati, non hanno fornito i risultati che scienziati e pazienti
si attendevano e ciò per varie ragioni; innanzi tutto i raggi laser
emessi dagli strumenti di prima generazione non erano abbastanza omogenei; inoltre venivano utilizzati per trattare solo una
piccola porzione di cornea (zona ottica piccola), inoltre spesso
si “ablava” dalla cornea troppo tessuto, ed a volte si cercava di
correggere miopie troppo forti; altre volte il paziente muoveva
l’occhio durante la procedura alterando la precisione stessa del
trattamento, altre volte sorgevano problemi durante il decorso
postoperatorio.
Attualmente con gli apparecchi di quarta generazione si hanno
fasci laser molto più omogenei e controllabili di quelli prodotti
all’esordio di questa procedura perciò si ottengono trattamenti
di qualità migliore e quindi risultati refrattivi più precisi;
inoltre con i trattamenti cosiddetti “tissue saving” si ottengono, a parità di miopia trattata, ablazioni meno profonde ma più
ampie; tutto ciò consente una stabilità maggiore del risultato
refrattivo ottenuto ed un maggior comfort visivo.
I laser di quarta generazione sono inoltre in grado di evitare i
problemi legati ai possibili movimenti dell’occhio durante il
trattamento; ciò grazie ad un sofisticato sistema di “eye
tracker”. Questo dispositivo consente al laser di “seguire”
l’occhio durante anche i più lievi movimenti favorendo
così la perfetta esecuzione della procedura.
Un’altra importante innovazione riguarda la possibilità di fare
dei trattamenti laser personalizzati; questa è un’importante
modalità che consente notevoli miglioramenti visivi per il
paziente.
In pratica prima dell’intervento con un dispositivo computerizzato si esegue una mappatura dell’occhio da trattare (aberrometria); le informazioni ottenute da questo esame vengono inserite
nel computer del laser; questo esegue il trattamento in base alle
informazioni ricevute. Tutto ciò è un importante elemento di
precisione e di perfezionamento che comporta un’ulteriore ottimizzazione dei risultati, specialmente in situazioni particolari.
24
La radiazione laser, asportando tessuto sulla cornea, scolpisce
una specie di lente (simile alla lente a contatto) e corregge così
il difetto esistente
Nella miopia il laser a luce ultravioletta agisce attraverso una
vaporizzazione di una minima porzione di tessuto della cornea
centrale ciò consente di cambiare la sua curvatura e quindi di
correggere il difetto.
Nell’ipermetropia invece il laser rimuove tessuto soprattutto
nella porzione semiperiferica della cornea; nell’astigmatismo
invece l’ablazione di tessuto viene effettuata soprattutto lungo
un meridiano.
La quantità di tessuto asportato dipende dall’entità del difetto
che si vuole correggere; nella maggioranza dei casi il laser non
rimuove più del 10% del tessuto corneale.
Un laser ad eccimeri di quarta generazione è uno strumento
di prezzo elevato (500.000 Euro circa), e necessita di manutenzione continua e costosa (circa 50.000 Euro l’anno); per
questi interventi inoltre occorrono numerose altre strumentazioni accessorie. Eseguire dei trattamenti laser non è, economicamente parlando, alla portata di tutti i chirurghi e di tutti i
pazienti; questo spiega i costi relativamente elevati della PRK e
della LASIK.
Quattro semplici regole
per ottenere un buon risultato:
1) Idoneità dell’occhio all’intervento: una accurata e precisa visita consente attraverso una serie di esami di valutare se
l’occhio è idoneo all’intervento.
2) Un chirurgo esperto e competente in chirurgia rifrattiva
è di grande importanza per utilizzare nel migliore dei modi
le informazioni ottenute nella visita preoperatoria, per adoperare nel migliore dei modi il laser e per prevenire le complicazioni.
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3) Strumentazione: l’uso di un laser di terza o, meglio, di quarta generazione (cioè dotato di eye tracker, riconoscimento
dell’iride, trattamenti personalizzati) è di grande utilità
per ottimizzare il risultato; lo strumento va però correttamente e frequentemente sottoposto a manutenzione
4) Corretta informazione: il paziente deve essere ben informato su vantaggi e svantaggi, limiti e risultati dell’intervento
e le sue aspettative devono essere congrue con quello che
l’operazione può offrirgli.
GLI ESAMI PREOPERATORI
Oltre a quelli che normalmente vengono eseguiti durante una
visita oculistica, alcuni esami sono importantissimi e servono a
stabilire l’idoneità dell’occhio all’intervento.
La pachimetria: serve a misurare lo spessore della cornea: se
è troppo sottile, l’intervento può essere controindicato.
La topografia corneale: serve a fare una precisa mappatura
della cornea; se si riscontrano delle irregolarità, l’intervento
può essere controindicato.
La pupillometria: serve a misurare il diametro della pupilla: se
la pupilla è molto ampia può essere sconsigliata l’operazione.
Aberrometria: serve ad identificare e quantificare eventuali
piccole anomalie della cornea e dell’occhio in generale; in tal
caso esse possono essere eliminate o ridotte con un trattamento “personalizzato”.
26
PRK
Le miopie lievi, l’astigmatismo lieve e l’ipermetropia lieve vengono attualmente trattate con la PRK o fotoablazione corneale
di superficie mediante laser ad eccimeri; questa tecnica consente di ottenere risultati sufficientemente precisi, sicuri e stabili nel tempo, specialmente con i laser di terza e quarta generazione cioè con quelli di più recente produzione.
La PRK viene usata soprattutto per correggere i lievi difetti di
refrazione dell’occhio.
Per brevità ora verrà descritta la PRK nella miopia ma quanto
detto in seguito vale, sia pure con qualche piccola differenza,
anche per l’astigmatismo e l’ipermetropia.
Tecnica di esecuzione della PRK e decorso postoperatorio
La procedura è indolore, rapida ed eseguibile ambulatoriamente in anestesia topica.
Al paziente viene richiesto di sdraiarsi sul lettino sotto al laser
e poi viene instillata qualche goccia di collirio anestetico.
Poi viene rimosso l’epitelio, cioè lo strato più superficiale di
cellule che ricoprono la cornea per esporre lo strato subito sottostante all’azione del laser:
Al paziente viene poi richiesto di fissare, restando immobile
con ambedue gli occhi aperti, una luce rossa situata entro al
laser.
L’operatore esegue il trattamento laser vero e proprio che dura
dai 30 ai 60 secondi circa.
Durante il trattamento occorre che il paziente stia immobile e
che fissi con attenzione la luce di riferimento del laser tenendo
ambedue gli occhi ben aperti.A fine procedura viene applicata
una lente a contatto terapeutica.
L’intera procedura è indolore; al massimo il paziente può sentire toccare o può avvertire una lieve pressione. La durata totale
della procedura è di circa 10 minuti.
Nelle ore che seguono il trattamento può invece comparire
dolore, talvolta anche di una certa intensità; esso è conseguenza della “ferita” indotta dalla rimozione dello strato di cellule
che ricoprono la cornea e dalla “ferita” provocato dal trattamento laser; frequente è pure la lacrimazione, il fastidio alla
luce ed un certo bruciore all’occhio trattato.
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Il dolore viene sensibilmente controllato con farmaci antidolorifici e dalla lente a contatto “terapeutica” applicata; essa viene
rimossa alcuni giorni dopo l’intervento.
La guarigione anatomica dall’intervento (cioè la guarigione
della ferita provocata dalla rimozione dell’epitelio e dall’applicazione laser) avviene in tre-cinque giorni; solo quando la
superficie corneale ha riacquistato il suo aspetto normale la
visione comincia a divenire limpida; la completa guarigione
funzionale cioè il completo recupero visivo richiede un tempo
maggiore (una o due settimane) mentre la stabilizzazione definitiva necessita talvolta anche alcuni mesi.
I due occhi si possono operare nella stessa seduta o in tempi
diversi; solitamente fra il primo ed il secondo intervento trascorrono una-due settimane il tempo cioè che il primo occhio
cominci a vedere nitidamente.
Fig. 9 - La parte colorata in verde corrisponde all’area in cui è stato rimosso lo strato di
cellule che ricopre la cornea e all’incirca coincide con quella che verrà sottoposta al
trattamento laser.
Fig. 10 - Il raggio laser rimuove il tessuto dalla superficie corneale: visione di profilo.
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Pregi della PRK
Il trattamento di superficie con laser ad eccimeri fornisce una
visione di ottima qualità e corregge con buona esattezza la miopia lieve (e anche l’astigmatismo e l’ipermetropia lievi); è invece soggetto ad imprecisioni nella miopia media e non fornisce
risultati apprezzabili in quella forte (stessa cosa vale per l’astigmatismo e l’ipermetropia).
I pregi di questa tecnica consistono nella sua semplicità di
attuazione, nel fatto che è una procedura di superficie e che
non presenta rischi di rilievo.
Gli inconvenienti, i rischi e le complicazioni della PRK sono
trattati più avanti.
Fig. 11 - Il disegno mostra in rosso l’entità di tessuto rimosso con il laser.
Fig. 12 - Alla fine della procedura viene applicata una lente a contatto terapeutica
(schematizzata in verde), a scopo antidolorifico e protettivo.
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LASIK
Il trattamento con laser ad eccimeri sulla superficie corneale
anteriore, cioè la PRK, fornisce risultati molto buoni nel trattamento di difetti leggeri (miopia, astigmatismo ed ipermetropia
lieve); se il difetto è un po’ più forte conviene eseguire il trattamento laser all’interno della cornea; l’intervento si chiama
“LASIK o cheratomileusi miopica con laser ad eccimeri”.
Nelle pagine seguenti verrà descritta la LASIK per miopia, ma
la procedura è pressoché eguale nel caso dell’astigmatismo e
dell’ipermetropia.
Indicazioni della LASIK
La LASIK è la procedura di scelta quando si voglia correggere
la miopia, l’astigmatismo e l’ipermetropia di grado medio ed
elevato, ma corregge molto bene anche nei difetti leggeri.
La LASIK è inoltre preferita alla PRK tutte le volte che si voglia
ottenere un recupero visivo rapido e una veloce stabilizzazione
visiva; anche ogni qual volta si desideri evitare dolore ed in
generale tutti i disturbi conseguenti all’intervento; è inoltre la
procedura di scelta nei pazienti non più giovani (in cui i tempi
di riformazione dell’epitelio sono allungati); si adopera la LASIK
anche quando il paziente vuole operare contemporaneamente
i due occhi.
Pregi della LASIK
L’operazione viene effettuata in anestesia topica (cioè anestesia
a base di soli colliri), è completamente indolore e viene eseguita in ambulatorio cioè senza ricovero; non richiede punti di
sutura o punture e l’occhio operato non necessita di bendaggio. La durata dell’intervento è di circa 10 minuti.
Abitualmente si opera prima un occhio ed il secondo dopo
alcuni giorni, ma si possono operare anche ambedue gli occhi
contemporaneamente (per i vantaggi e gli svantaggi dell’intervento simultaneo vedere l’apposita tabella).
Dopo l’operazione, contrariamente a quanto succede nella
PRK, il paziente non ha dolori o lacrimazione o fastidio alla
luce, ma ha solo una modesta sensazione di corpo estraneo.
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Il recupero visivo è rapido ed avviene in poche ore; la stabilizzazione della visione richiede invece qualche giorno ed il processo di guarigione si completa in alcune settimane.
Il trattamento laser effettuato all’interno della cornea è tollerato meglio dall’occhio (rispetto a quello di superficie) e comporta una minor risposta riparativa da parte dei tessuti.
L’intervento è ben collaudato, non riduce la robustezza della
cornea e non induce modificazioni sulle strutture interne dell’occhio (spesso alterate da fatti patologici nei miopi elevati).
La LASIK offre risultati duraturi nel tempo anche se non è in
grado di evitare l’eventuale progressione della miopia che spesso, soprattutto nel caso di difetti forti, si protrae per tutta la vita.
La riuscita refrattiva è tanto più precisa quanto minore è il difetto ed è migliore quando il difetto trattato è singolo (solo miopia senza astigmatismo); essa può essere calcolata con una precisione di circa l’85-90% per le miopie forti, ossia se si vogliono
correggere 7 diottrie il risultato può oscillare di 1/2-1,0 diottria
in più o in meno. È invece del 90-95% per le miopie di minor
entità.
Qualora con l’intervento non si ottenga una correzione sufficiente è possibile eseguire un ritocco dopo 6-12 settimane (nel
caso della PRK occorre attendere circa un anno).
La LASIK è l’intervento più usato a livello internazionale per
correggere la miopia; stessa cosa vale per l’astigmatismo e l’ipermetropia.
Gli inconvenienti, i rischi e le complicazioni della LASIK sono
trattati più avanti.
Tecnica di esecuzione della LASIK
Il paziente viene fatto sdraiare sotto al laser e poi vengono
applicate alcune gocce di collirio anestetico.
L’operazione di LASIK consta di due parti: la prima consiste nell’eseguire una cosiddetta “incisione lamellare” sulla cornea cioè
nel tagliare in maniera incompleta un sottile strato semicircolare di tessuto superficiale (per un diametro di 8-10 mm e ad una
profondità di circa il 25% dello spessore totale della cornea);
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questa fase viene fatta con un particolare apparecchio chiamato microcheratomo (che funziona in maniera simile ad una pialla da falegname) o meglio, con un laser a femtosecond; il chirurgo solleva poi il sottile strato di tessuto tagliato e lo appoggia di lato proprio come si apre la pagina di un libro.
La seconda parte dell’intervento consiste nell’eseguire, nella
parte interna della cornea così esposta, il trattamento con il
laser ad eccimeri.
Infine la lamella tagliata viene poi riposizionata senza necessità
di dare punti di sutura e senza bendaggio; basta un paio di
occhiali scuri.
Il laser a femtosecondi
Con il laser a femtosecondi o Intralase, che taglia al posto della
lama metallica, si compie così un altro passo avanti verso una
vista sempre migliore!
Intralase è uno strumento che lavora in femtosecondi, cioè in
tempi infinitamente brevi; l’energia laser focalizzata in un
punto induce la “vaporizzazione” di una micro porzione di tessuto; eseguendo migliaia di vaporizzazioni, una vicino all’altra,
su un piano orizzontale, si ottiene la separazione di lamelle di
tessuto e ciò equivale ad un taglio orizzontale; mettendo, invece, le vaporizzazioni in piano verticale, si ottiene un’incisione.
L’Intralase trova la sua applicazione principale in chirurgia
refrattiva, nella Lasik, ma può servire per numerose altre applicazioni specialmente nel campo dei trapianti di cornea.
I benefici del taglio con Intralase.
1) “Taglio senza lama” scompare l’uso delle lame metalliche; il
paziente può avere una “procedura” completamente laser; la
chirurgia è programmabile e ripetibile in quanto non “chirurgo dipendente”;
2) Massimo controllo e accuratezza nella esecuzione del lembo
corneale: sia per spessore che per diametro che per centratura;
3) Riduzione delle complicazioni relative all’uso del microcheratomo e/o delle lame metalliche;
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4) Taglio indipendente dalle caratteristiche anatomiche dell’orbita e dell’occhio; perciò, possibilità di operare occhi con
scarsa esposizione, palpebre strette, occhi piccoli, bulbi
infossati.
I due svantaggi
- Costo elevato del laser, della manutenzione e degli accessori
chirurgici;
- Dipendenza da una sofisticata tecnologia.
Fig. 13 - Visione di profilo di una cornea non ancora trattata.
Fig. 14 - Dopo aver eseguito il taglio lamellare, viene sollevato il sottile strato di tessuto
ottenuto: visione di profilo.
Fig. 15 - Dopo aver eseguito il taglio lamellare, viene sollevato il sottile strato di tessuto
ottenuto: visione dall’alto.
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Fig. 16 - Viene già eseguito il laser sulla superficie corneale esposta.
Fig. 17 - Il disegno mostra in rosso l’entità di tessuto rimosso con il laser in caso di miopia.
Fig. 18 - Dopo il trattamento il sottile strato di tessuto viene riposizionato in sede senza
suture: la linea blu nel disegno evidenzia il segmento precedentemente sollevato.
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LASIK
Intervento
nei due occhi insieme
Intervento
nei due occhi separatamente
Operando i due occhi nello stesso giorno si fa
una sola seduta chirurgica; ciò vuol dire che il
paziente ha un solo stress chirurgico ed emotivo.
Quando si opera prima un occhio e dopo alcuni giorni l’altro occorrono due sedute chirurgiche.
Dopo l’intervento i due occhi recuperano la
vista insieme per cui sono più equilibrati.
Hanno inoltre la stessa qualità di vista e migliorano insieme.
Il paziente inoltre si adatta meglio alla nuova
situazione.
Nel periodo che intercorre fra un intervento e
l’altro l’occhio operato vede in un modo
(bene...) e quello non operato in maniera
diversa (male...).
L’occhio non operato è in difficoltà perché
non può usare la lente a contatto (in previsione dell’intervento) e perché l’occhiale non
viene tollerato (per la differenza fra un occhio
e l’altro).
L’intervento fornisce un risultato più simile nei
due occhi perché le condizioni chirurgiche ed
ambientali sono uguali.
Operando prima un occhio e successivamente
l’altro si ha il tempo di valutare il risultato ottenuto con il primo intervento e di programmare eventuali modifiche per il secondo intervento.
C’è minor dispersione di tempo e di energia.
È importante per chi lavora, studia o per chi,
non abitando nella città ove viene eseguito
l’intervento, deve viaggiare e stare fuori casa.
Operando prima un occhio, lasciando qualche
giorno di intervallo e poi operando l’altro si
perdono alcuni giorni in più.
Nei giorni successivi i due occhi seguono la
stessa cura e vengono controllati insieme.
Occorre effettuare le cure e le visite di controllo prima per un occhio e poi per l’altro.
In ogni intervento di qualunque tipo eseguito
sul corpo umano c’è la possibilità di infezione;
nella chirurgia laser della cornea il rischio di
una infezione grave è di circa 1 caso ogni
4-5000 interventi.
Con l’intervento contemporaneo dei due
occhi c’è la possibilità che l’infezione colpisca
ambedue gli occhi.
Nel caso di intervento in un solo occhio, il
rischio di infezione riguarda solo l’occhio interessato.
Una grave infezione può comportare serie
ripercussioni sulla cornea, ma non così importanti da compromettere in maniera totale la
vista.
In conclusione
L’intervento simultaneo dei due occhi offre un
recupero visivo globale più rapido e nell’insieme è più comodo. In caso di problemi è più
facile che essi interessino ambedue gli occhi.
L’intervento separato riduce il rischio che
un’eventuale infezione colpisca ambedue gli
occhi, ma comporta per il paziente maggiori
disagi, maggior perdita di tempo, un recupero
visivo globale più lento ed un maggior stress
emotivo.
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DIFFERENZE TRA PRK E LASIK
PRK
per la correzione
della miopia leggera
LASIK
per la correzione
della miopia lieve, media e forte
1. È una procedura laser
1. È una procedura mista chirurgica e laser
2. Fornisce ottimi risultati nella miopia
lieve, scarsi in quella media o forte
2. Fornisce risultati molto buoni nella miopia media e forte, ma anche in quella
lieve.
3. L’occhio da trattare viene anestetizzato
con alcune gocce di collirio anestetico
3. L’occhio da trattare viene anestetizzato
con alcune gocce di collirio anestetico
4. Vengono inserite nel computer del laser
le informazioni necessarie a correggere il
difetto del paziente
4. Vengono inserite nel computer del laser
le informazioni necessarie a correggere il
difetto del paziente
5. L’oculista “raschia” la cornea in superficie
sulla zona in cui verrà eseguito il trattamento laser (rimuove cioè l’epitelio, lo
strato di cellule che riveste la cornea).
Dopo l’intervento poi l’epitelio impiega
4-5 giorni per riformarsi completamente
e quindi anche il recupero visivo si fa
attendere.
5. L’oculista applica sull’occhio il “microcheratomo” oppure posiziona il laser a
femtosecond, cioè l’apparecchio che consente di tagliare un sottile strato di tessuto corneale (poco più di un decimo di
millimetro); il lembo tagliato viene poi
sollevato come fosse la pagina di un libro
6. Il laser viene centrato esattamente sulla
superficie anteriore della cornea corrispondente al centro della pupilla; esso
viene poi attivato dal chirurgo ed esegue
il trattamento previsto in un tempo che
varia fra i 30 ed i 60 secondi.
6. Il trattamento laser viene eseguito sulla
parte interna della cornea esposta durante la fase precedente.
Come per la procedura di superficie, ogni
colpo di laser asporta un quarto di micron
cioè un quarto di millesimo di millimetro.
7. L’occhio viene poi protetto con una speciale lente a contatto terapeutica
7. Il “libro viene chiuso”, cioè la porzione di
cornea sollevata per il trattamento laser,
viene riposizionata senza necessità di
sutura e l’occhio rimane sbendato
8. L’intera procedura dura poco meno di
dieci minuti e può essere utilizzata anche
per correggere l’astigmatismo leggero e
l’ipermetropia leggera
8. L’intera procedura dura meno di dieci
minuti; essa può essere utilizzata anche
per la correzione di astigmatismi e ipermetropie lievi, medi e forti
9. Il paziente viene medicato con un collirio
antibiotico e dopo pochi minuti viene
dimesso con l’occhio protetto da un
occhiale da sole
9. Il paziente viene medicato con un collirio
antibiotico e viene dimesso con l’occhio
protetto da un paio di occhiali da sole
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10. Il trattamento in se stesso è completamente indolore.
L’occhio è fastidioso e dolente nelle
prime 24 ore. I fastidi persistono per 4-5
giorni cioè fino a quando le cellule
rimosse con la “raschiatura” iniziale non
si saranno in parte riprodotte. L’epitelio
si riforma tanto più lentamente, tanto
più l’età del paziente aumenta.
10. L’intervento ed il decorso postoperatorio sono indolori.
Dopo l’intervento è presente solo una
modesta sensazione di corpo estraneo
che dura qualche ora. Il bulbo oculare
non è dolente anche perché la ferita
chirurgica si chiude rapidamente cioè in
poche ore.
11. L’occhio comincia a vedere dopo 4-5
giorni ed il completo processo di guarigione richiede alcuni mesi
11. L’occhio comincia a vedere già 4-5 ore
dopo l’intervento; il processo di guarigione si completa poi nel giro di qualche settimana
12. Per eseguire eventuali ritocchi è preferibile attendere almeno un anno dal
primo intervento
12. Fare un eventuale ritocco è possibile
dopo 6-12 (e preferibilmente non oltre
16) settimane dall’intervento
13. Si opera preferibilmente un occhio per
volta ma si possono operare anche contemporaneamente;
13. l’intervallo è di una-due settimane
13. Si possono operare anche ambedue gli
occhi insieme (per i vantaggi e svantaggi dell’intervento simultaneo vedere
apposita tabella)
In conclusione la PRK è più semplice da eseguire; dopo l’intervento però l’occhio è
spesso dolente, è lento a guarire ed il recupero visivo si fa attendere.
In conclusione la LASIK è un poco più difficile da eseguire; dopo l’intervento però il
paziente non soffre e recupera rapidamente
la vista.
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Il fenomeno della insufficiente correzione e della
regressione.
Poter scolpire la superficie dell’occhio con una precisione di millesimi di millimetro per mezzo di un raggio di luce, quasi senza
toccare l’occhio, è qualcosa di estremamente affascinante; a questo
trattamento così preciso però non sempre corrisponde un’altrettanta esatta correzione del difetto; infatti con una frequenza valutabile dal 5 al 10% dei casi (a seconda dell’entità del difetto) la correzione ottenuta può essere imprecisa o regredire.
Ciò significa che una certa percentuale di pazienti dopo il trattamento non ottiene il risultato desiderato o vede regredire parte
della correzione ottenuta con il trattamento.
Ciò accade soprattutto con i difetti medio-forti (miopia, ipermetropia ed astigmatismo) ma raramente con quelli lievi.
Perché può succedere questo, visto che il laser ad eccimeri è precisissimo, è cioè in grado di asportare il tessuto con esattezza di di
millesimo di millimetro?
In parte accade perché il tessuto corneale può essere leggermente diverso da caso a caso ed interagire quindi in maniera leggermente differente con il laser ad eccimeri.
In parte accade perché “la risposta riparativa dei tessuti” cioè il
processo di guarigione del paziente è spesso un po’ diverso da
paziente a paziente e comunque non è sempre standardizzabile e
prevedibile; in generale si può affermare che la risposta dei tessuti è più elevata (e quindi meno prevedibile) se il trattamento avviene in superficie (PRK) che all’interno della cornea (LASIK) e che
è tanto più elevata quanto più profonda è il trattamento cioè quanto più è elevato il difetto da correggere.
Ecco perché il laser ad eccimeri viene utilizzato in superficie quasi
solo nelle miopie lievi (PRK) mentre viene usato quasi sempre
all’interno della cornea nelle miopie medie e forti (LASIK); infatti
se la procedura laser viene effettuata in superficie (PRK) per correggere una miopia lieve si ha la rimozione di piccolissime quantità di materiale per cui la reazione dei tessuti stessi al trattamento
è minima e quindi la precisione del risultato e la sua stabilità è
buona.
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Se invece il trattamento di superficie (PRK) viene effettuato per
correggere una miopia elevata essa comporta rimozione di maggior tessuto ed una risposta più forte e duratura; ciò comporta una
maggiore reattività dei tessuti ed in una maggiore imprecisione e
regressione del risultato.
Non è così quando la procedura viene eseguita all’interno della
cornea (LASIK); il tessuto in questa sede è poco reattivo anche in
caso di trattamenti fatti per correggere difetti forti per cui la risposta riparativa è inferiore; in conseguenza di ciò il risultato anatomico, refrattivo e visivo è più stabile anche quando si trattano
difetti elevati.
In pratica l’imprecisione correttiva o la regressione accadono perché fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del
laser e dell’intervento possono influenzare il trattamento o la guarigione e quindi il risultato.
In parte ciò dipende anche dall’entità del difetto. Più questo è
forte maggiore è la possibilità che residui qualcosa.
In tale eventualità è possibile fare un ritocco per perfezionare il
risultato dopo alcune settimane per la LASIK e dopo circa un anno
nella PRK.
È importante che il paziente sia al corrente di questo.
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IMPIANTO DI ANELLO INTRACORNEALE
Si tratta di una procedura che serve per correggere miopie
lievi; consiste nell’inserire dentro alla cornea uno anellino in
speciale materiale sintetico.
Per la miopia, l’operazione è poco utilizzata; trova, invece, maggiore applicazione per il trattamento di una malattia della cornea, il cheratocono, specialmente negli stadi iniziali.
L’operazione si esegue in anestesia locale in maniera ambulatoriale ed è reversibile (cioè qualora il paziente non sia soddisfatto del risultato ottenuto può richiedere l’estrazione dell’anello e tornare nelle condizioni iniziali).
Questo intervento ha trovato con l’introduzione del laser a
femtosecondi un importante e significativo perfezionamento
che ha consentito una notevole semplificazione nell’atto chirurgico ed un importante miglioramento dei risultati.
Fig. 19 - Anello intracorneale in sede.
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IMPIANTO DI CRISTALLINO ARTIFICIALE
La procedura consiste nell’introdurre un cristallino artificiale
dentro l’occhio.
È una procedura indicata per la correzione di miopie elevate,
ma anche per forti astigmatismi o importanti ipermetropie
soprattutto per occhi in cui non sia consigliabile o non sia possibile eseguire la LASIK.
L’intervento va sempre preceduto da una serie di meticolosi
esami che consentono di valutare lo stato di salute dell’occhio.
Si esegue in anestesia locale, in modo ambulatoriale.
L’operazione si può eseguire con due tecniche fondamentali.
Tecnica dei due cristallini
Si lascia in sede il cristallino umano e si inserisce un cristallino
artificiale; quest’ultimo può essere posizionato dietro all’iride
cioè “a contatto” della superficie anteriore di quello umano o al
davanti di essa.
L’intervento va sempre preceduto da una serie di accertamenti
e misure che permettono di calcolare se esiste spazio sufficiente per posizionare il cristallino artificiale.
Cornea
Cristallino umano e fibre zonulari
Iride e corpo ciliare
Cristallino artificiale in camera posteriore
Sclera
Palpebre
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Cornea
Cristallino umano e fibre zonulari
Iride e corpo ciliare
Cristallino artificiale in camera anteriore
Sclera
Palpebre
Tecnica di sostituzione del cristallino
Se la miopia è elevata è possibile correggere il difetto anche eseguendo l’estrazione del cristallino trasparente o affetto da cataratta ed inserendo un cristallino artificiale al suo posto; la procedura è esattamente eguale a quella dell’intervento di cataratta.
Quando si esegue questo intervento sarebbe utile e necessario
impiantare un cristallino multifocale in modo da correggere contemporaneamente il difetto visivo per lontano, ma anche quello
per vicino (presbiopia).
La tecnica della sostituzione del cristallino è l’intervento di
prima scelta quando oltre a una miopia elevata (o ad un forte
astigmatismo o ad una importante ipermetropia) comincia a
formarsi un po’ di cataratta oppure quando il difetto non sia
correggibile con altra procedura; è inoltre preferibile, per lo
più, eseguirlo in pazienti di età superiore ai 40 anni.
Fig. 22 - Cristallino artificiale in sede dopo estrazione di cristallino umano trasparente o
di cataratta
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CHI PUÒ SOTTOPORSI E CHI NO AI TRATTAMENTI CON
LASER AD ECCIMERI ED ALLA CHIRURGIA REFRATTIVA
IN GENERALE
Una persona affetta da miopia, astigmatismo o ipermetropia lieve, media o forte che non tollera o non vuol portare
l’occhiale o la lente a contatto, e necessita di una buona
visione per ragioni di lavoro, di rapporti sociali, di vita
affettiva, di sport o di vita quotidiana in generale, può e
deve prendere in considerazione un trattamento laser o
chirurgico del proprio difetto.
L’intervento è inoltre fortemente consigliato quando il difetto
interessa un solo occhio (mentre l’altro è normale) oppure
quando esiste una significativa differenza fra il difetto di un
occhio e quello dell’altro; l’operazione è utile perché elimina o
riduce lo scompenso visivo causato da tale differenza.
L’intervento può essere eseguito in qualunque stagione dell’anno e deve essere preceduta da una accurata visita che ne
stabilisca l’idoneità.
L’idoneità all’intervento deve essere accertata dal medico oculista esperto in chirurgia refrattiva dopo un’accurata visita oculistica, che comprenda tutti gli esami necessari a fare una completa valutazione dell’occhio.
L’intervento, è da evitare salvo rare eccezioni, in pazienti di età
inferiore ai 18 anni ed in occhi con difetto non stabilizzato.
L’intervento è anche sconsigliabile quando l’occhio è affetto da
altri problemi medici di una certa entità (malattie della cornea,
glaucoma grave, ecc.).
Sconsigliata è pure l’operazione a quei pazienti che dall’intervento si aspettano la certezza di eliminare l’occhiale; infatti allo
stato attuale delle conoscenze non è sempre possibile garantire la totale eliminazione dell’occhiale.
In caso di dubbio comunque è sempre bene seguire il parere
dell’oculista esperto di chirurgia refrattiva; egli può suggerire
con scienza e coscienza quando conviene operare e quando è
meglio attendere o rinviare.
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CONDIZIONI PARTICOLARI IN CUI LA CHIRURGIA
REFRATTIVA È DI PARTICOLARE AIUTO
Lavoro
• ambienti polverosi: lavoratori dell’industria o dell’edilizia etc.
• ambienti con vapori chimici: dipendenti di laboratori,
lavanderie etc.
• ambienti caldi: lavoratori dell’industria siderurgica,
vetrai, fornai etc.
• ambienti con alta percentuale di vapore o umidità: cuochi etc.
• bandi di concorso: parecchi giovani non possono accedere per difficoltà visive (polizia, guardie forestali,
accademia navale etc.)
Sport
• tutti gli sportivi hanno grosse difficoltà con gli occhiali; molti sono in difficoltà anche con le lenti a contatto
(chi immagina un giocatore di basket, uno sciatore con
gli occhiali? O un tennista o un golfista?)
Ragioni estetiche
• modelle o modelli, musicisti e cantanti etc.
• gente di spettacolo (televisione, cinema, teatro etc.)
Patente
• non è permesso averla se un occhio è molto diverso
dall’altro.
Impossibilità ad usare
lenti a contatto
• per intolleranza da parte dell’occhio
• per scarsità di lacrime
• per uso eccessivo e sconsiderato
• per secrezione grassa
• per difficoltà ad inserirle ed a toglierle
• per tendenza alla formazione di abrasioni e ulcere
• per lavoro in ambienti polverosi, fumosi.
Impossibilità a
portare l’occhiale
• scomodità
• peso elevato
• lenti spesse
Ragioni psicologiche
• quando l’occhiale o la lente a contatto è sentita come
un handicap
• quando l’occhiale provoca un senso di costrizione o di
insofferenza
• quando l’occhiale è causa di introversione o di
insicurezza
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CONFRONTO FRA LENTE A CONTATTO, OCCHIALE
E LASIK O PRK
Vantaggi
LENTE A CONTATTO
OCCHIALE
LASIK O PRK
Visione nitida
Buona visione
Indipendenza
da mezzi protesici
Estetica
Integrità della lacrimazione
Estetica
Integrità della lacrimazione
Ampio campo di sguardo
Limitato campo di sguardo
Ottima correzione
del difetto
Adatta per attività sportive
Semplicità e praticità
Possibilità di svolgere
ogni attività
Costo medio
Costo ridotto
Interventi ben collaudati
Non idonea per tutti
È una protesi nota a tutti
Accurata selezione
LENTE A CONTATTO
OCCHIALE
LASIK O PRK
Necessità di manutenzione
Peso sul naso
e sulle orecchie
Utilizzabili solo
in età adulta
Training per un corretto uso
Spessore delle lenti
Modesto fastidio
dell’intervento
Alterazione
della lacrimazione
Estetica
Necessità di visite
postoperatorie
Limitazione oraria
giornaliera
Limitazione del campo
visivo periferico
Possibilità di incompleta
correzione
Costo di uso
(liquidi, ricambio lenti etc.)
Lenti che si rovinano
Costo della chirurgia
Ricambio frequente
Rischio di rottura
Temporanei disturbi
postoperatori
Limitazioni ambientali
(luoghi polverosi,
vapori chimici...)
Distorsioni visive
periferiche da lenti
Possibilità di
complicazioni chirurgiche
o post-chirurgiche
Scarsa funzionalità
ai videoterminali
Difficoltà a svolgere
alcune attività
(sportive, lavorative, etc)
A volte difficoltà
nella guida notturna
Svantaggi
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INCONVENIENTI, RISCHI E COMPLICAZIONI DELLA PRK
E DELLA LASIK
Miopia, astigmatismo ed ipermetropia, che fino a pochi anni fa
potevano essere corretti solo con occhiali o lenti a contatto,
possono ora trovare una valida alternativa terapeutica trattamento effettuato con laser ad eccimeri.
La chirurgia refrattiva trova le applicazioni più vantaggiose
quando, escluso il semplice desiderio estetico di non portare
una correzione ottica, esistono condizioni oculari ed ambientali che impediscono l’utilizzazione al meglio della capacità
visiva.
L’accurata selezione delle caratteristiche cliniche e dei motivi
che conducono all’intervento, nonché al tipo di intervento, è
resa necessaria dalla considerazione che l’atto chirurgico non è
reversibile e dalla possibilità del verificarsi di complicazioni,
modificazioni secondarie o effetti indesiderati possibili in tutti
gli interventi chirurgici.
Va inoltre rilevato che ogni atto di chirurgia refrattiva, quale
che sia la tecnica adoperata, si rivolge alla risoluzione delle sole
caratteristiche ottiche, ma non modifica quelle patologiche che
possono essere associate al difetto di vista.
In altre parole, ad esempio, un miope con alterazioni retiniche
che compromettono parte della sua funzionalità visiva non può
sperare di vedere risolto questo problema da un intervento chirurgico a scopo refrattivo, né esso può costituire una “assicurazione” verso complicanze successive o verso possibili progressioni future della miopia. L’intervento potrà, però, ragionevolmente mirare ad una riduzione del potere dell’occhiale o, nei
casi più favorevoli, alla sua completa eliminazione con diminuzione dei problemi che ad essi si accompagnano.
Pertanto, per non andare incontro ad errori ed incomprensioni
sui programmi prefissi e sui risultati raggiunti, è indispensabile
che il paziente venga informato in modo esauriente dal medico, cosìcchè il suo consenso all’intervento sia motivato e convinto.
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Chieda al medico oculista che lo ha in cura, se il suo caso può
trarre vantaggio dall’uso della tecnica del modellamento corneale eseguita con laser ad eccimeri.
Questi interventi sono a bassissimo rischio e forniscono nella
grande maggioranza dei casi ottimi risultati. Non sono però
interventi perfetti.
Come risultato conseguente o effetto secondario al trattamento laser si può talvolta avere:
• Una correzione inferiore a quella prevista: è l’inconveniente
più comune e più frequente; esso comporta comunque una
considerevole riduzione del difetto e delle distorsioni provocate dall’occhiale e quindi un miglioramento della funzione visiva non corretta; talvolta rimane necessario l’uso dell’occhiale,
almeno alcune ore al giorno.
La possibilità che il difetto non venga corretto del tutto aumenta con l’aumentare del difetto stesso ed è più frequente quando si cerca di correggere più di un difetto insieme (miopia +
astigmatismo, ipermetropia + astigmatismo etc).
Quando il risultato refrattivo desiderato non viene ottenuto è
possibile un ritrattamento dopo alcune settimane o mesi dalla
prima procedura; un ritocco va messo in programma abbastanza spesso quando si trattano difetti forti; un terzo trattamento è
però da evitare.
• Da non escludere è pure una correzione superiore al necessario; questa è più rara e comporta ancora l’uso dell’occhiale.
• Possibile è anche, in una modesta percentuale dei casi, una
certa regressione, cioè un parziale ritorno del difetto; appropriate terapie utilizzate al momento opportuno possono limitare tale inconveniente.
• La miopia è talora un difetto che tende a progredire con il
tempo e l’intervento non è in grado di arrestare l’evoluzione
del difetto e/o delle relative alterazioni retiniche, ecc..
• Uso di occhiali: qualora il trattamento laser sia in grado di eliminare l’uso dell’occhiale per lontano occorre ricordare che
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a 40 anni circa inizia la presbiopia e che quindi occorre un
occhiale per vicino (scrittura, lettura etc).
• Velature transitorie della cornea nell’ambito del processo di
cicatrizzazione: queste opacità, che determinano iniziali riduzioni dell’efficienza visiva, si associano frequentemente alla
regressione; esse tendono a ridursi progressivamente in un
arco di tempo che oscilla generalmente intorno ai sei mesi.
• Talvolta la visione pur essendo buona senza dover ricorrere
alle lenti correttive non è così nitida e chiara come lo era
prima con le lenti.
• Dolore: può comparire soprattutto subito dopo il trattamento con PRK, mentre esso è raro dopo la LASIK;
• Abbagliamenti, fotofobia, fluttuazioni visive, aloni, immagini
sdoppiate, soprattutto in condizioni di dilatazione pupillare,
cioè in visione notturna; questi disturbi accompagnano di
frequente le prime fasi postoperatorie e tendono poi a ridursi progressivamente; essi sono tanto più frequenti tanto più il
difetto iniziale è forte e quanto più la pupilla ha tendenza a
dilatarsi in presenza di scarsa luce o al buio. In pazienti con
pupilla molto ampia e/o affetti da difetti importanti tali disturbi possono rendere difficoltosa la guida notturna.
I disturbi sopra menzionati sono più evidenti e più frequenti
subito dopo la chirurgia e tendono a diminuire con il passare
del tempo; in una percentuale ridotta di casi possono rimanere a permanenza.
• Talvolta inoltre può accadere che l’intervento possa essere
sospeso pochi minuti prima della sua esecuzione od anche
durante la sua esecuzione e che debba essere eseguito o
completato in altra giornata.
• La reattività postoperatoria è influenzabile in senso positivo
dal trattamento medico ed è pertanto di importanza basilare
seguire le prescrizioni del chirurgo.
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• Fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del
laser e dell’intervento possono influenzare la guarigione e
quindi il risultato. Variazioni dal risultato ricercato possono
essere possibili e non possono e non devono essere considerate insuccessi.
Quasi tutti gli inconvenienti su menzionati, relativamente frequenti con gli apparecchi laser di prima e seconda generazione, si verificano più raramente con le macchine di terza e
quarta generazione; il paziente può quindi ora affrontare la
correzione dei difetti visivi con maggior possibilità di avere
un trattamento che risolva in maniera migliore il suo difetto.
• Estremamente raro ma possibile è pure il rischio di infezioni,
emorragie o di alterazioni permanenti della cornea e di altre
strutture; nei casi più gravi esse possono condurre anche a
gravi ripercussioni sulla vista.A conoscenza di chi scrive fino
ad ora non è mai stato riportato in letteratura alcun caso di
infezione grave al punto tale da provocare la completa perdita della vista. Quando si operano contemporaneamente i due
occhi i suddetti rischipossono riguardare ambedue gli occhi.
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IN PREPARAZIONE AL TRATTAMENTO CON LASER AD
ECCIMERI
Almeno quindici giorni prima dell’intervento occorre
sospendere l’uso delle lenti a contatto morbide nell’occhio da operare; se le lenti sono rigide invece vanno
sospese almeno tre settimane prima; il trucco alle palpebre invece va arrestato almeno tre giorni prima;
occorre inoltre sospendere eventuali terapie locali a
base di colliri, pomate ecc.
Il giorno dell’intervento evitare di utilizzare profumi,
dopobarba, ecc.
Prima di uscire di casa per l’intervento lavare il viso e le
palpebre con sapone; utile è anche munirsi di un paio di
occhiali da sole da utilizzare dopo l’operazione.
ANESTESIA
La PRK e la LASIK sono interventi che abitualmente vengono
eseguiti in anestesia topica cioè con l’applicazione di alcune
gocce di collirio anestetico; esse sono più che sufficienti ad evitare ogni dolore durante l’esecuzione della procedura ed
hanno il vantaggio di lasciare l’occhio libero di muoversi per
fissare la luce del laser; questo è molto importante per una precisa esecuzione del trattamento.
Con l’anestesia a base di gocce l’intervento è fastidioso circa
come fare una visita oculistica.
L’anestesia per iniezione locale si usa soprattutto quando si
impianta un cristallino artificiale; essa consiste nell’iniettare l’anestetico nell’area circostante all’occhio in modo da rendere
insensibile al dolore la parte da operare.
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INTERVENTO IN AMBULATORIO
La LASIK e la PRK vengono eseguite in ambulatorio cioè senza
ricovero e quindi dopo l’intervento il paziente può essere
dimesso.
Egli può rientrare a casa se abita nelle immediate vicinanze del
centro laser. Invece se abita lontano è preferibile che si fermi
a dormire in prossimità del centro laser perché dopo il trattamento è molto importante qualche ora di sonno e perché il giorno dopo comunque è necessario un controllo del
chirurgo.
È comunque utile che, per l’intervento, il paziente sia accompagnato da un familiare (Uno solo è sufficiente! Due sono troppi!) e che questo lo accompagni a casa, preferibilmente in macchina piuttosto che a piedi o con i mezzi pubblici.
PRK e LASIK non richiedono ricovero in quanto sono interventi che riguardano solo una piccola parte della cornea cioè
lo strato più anteriore dell’occhio; inoltre sono interventi che
non alterano le condizioni fisiche generali del paziente anche
perché non richiedono iniezioni di anestetico e nemmeno anestesia generale ma solo l’instillazione di gocce anestetiche.
L’intervento ambulatoriale riduce di molto la componente
emotiva della procedura ed evita pratiche burocratiche.
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PRECAUZIONI E PRESCRIZIONI POSTOPERATORIE
Nei primi giorni seguenti al trattamento laser l’occhio è
fragile e va protetto; occorre perciò utilizzare un paio di
occhiali leggermente scuri nelle ore diurne e proteggere l’occhio con una conchiglia di plastica durante la notte; per i primi
4-5 giorni essa impedisce involontari strofinamenti o traumi
durante il sonno.
L’attività sportiva leggera (corsa, ginnastica, ecc.) può essere
ripresa anche dopo 2-3 giorni; per fare sport più pesanti (sci,
pallone, ecc.) attendere due-tre settimane. L’uso del computer,
della televisione, dell’auto può iniziare uno-due giorni dopo se
il paziente si sente di farlo. Sesso a discrezione del paziente
due-tre giorni dopo.
È molto importante non strofinare l’occhio sottoposto
al trattamento laser; questa precauzione è bene sia mantenuta durante le prime quattro-sei settimane.
Nelle prime due-tre settimane seguenti all’intervento non fare
bagni in piscina o al mare (a meno che non si usi una maschera), non truccare gli occhi, non esporsi a prodotti spruzzati da
bombolette spray, etc.
Da evitare sono pure gli ambienti con prodotti irritanti
(ambienti con gas chimici, locali fumosi, posti polverosi etc);
per qualche giorno evitare pure che shampoo e sapone entrino nell’occhio operato (la doccia può essere fatta fin dal giorno dopo, tenendo gli occhi chiusi quando si usa lo shampoo).
Nelle prime settimane è inoltre preferibile non esporsi a lungo
alla luce intensa del sole specialmente in alta montagna o al
mare senza un’adeguata protezione con occhiali scuri dotati di
filtro contro i raggi ultravioletti; un occhiale da sole di buona
marca è sufficiente a tale scopo.
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Le cure postoperatorie vanno iniziate 2-4 ore dopo l’operazione.
Consistono nell’instillare uno o più colliri a base di antibiotici,
antinfiammatori e lacrime artificiali; il paziente deve applicarli
sull’occhio operato con la frequenza e per il periodo richiesto
dal chirurgo; solitamente si applicano uno o due colliri 5-6 volte
al giorno.
L’immediato decorso postoperatorio è diverso a seconda che
sia stata eseguita una PRK o una LASIK o un’altra procedura
rifrattiva.
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PRK: DECORSO POSTOPERATORIO
Nei primi giorni successivi all’intervento (ma ciò si verifica
soprattutto nelle prime 24 ore) è possibile che compaia dolore, più o meno accentuato, all’occhio operato; esso può essere
adeguatamente controllato con opportuna terapia medica.
Facile è anche che l’occhio lacrimi abbondantemente, che
“bruci”, che sia arrossato, che abbia fastidio alla luce; la visione è molto annebbiata; c’è inoltre difficoltà a tenere gli
occhi aperti.
I suddetti disturbi sono attenuati dall’applicazione a fine intervento di una speciale lente a contatto (detta “terapeutica”);
consigliabile è inoltre l’uso di un occhiale affumicato; ciò oltre
a proteggere dalla luce, serve a riparare l’occhio da traumi o
contusioni (che nella prima fase postoperatoria possono essere dannosi essendo l’occhio momentaneamente “sensibilizzato” dall’atto chirurgico).
Fin dalle prime ore dopo l’intervento il paziente può utilizzare
senza problemi l’occhio non operato per leggere, scrivere,
guardare la televisione etc. (mettendo un cerotto dietro la lente
dell’occhiale dell’occhio operato).
Solitamente dopo 4-5 giorni dall’intervento, quando le cellule
epiteliali della cornea rimosse per fare il trattamento laser, si
sono riformate, si rimuove la lente a contatto terapeutica applicata dopo l’intervento.
Nei giorni e nelle settimane successive all’intervento la visione
migliora progressivamente; talvolta rimangono degli aloni ed
un certo fastidio alla luce, specialmente durante la guida notturna, inoltre la visione è soggetta a fluttuazioni cioè a variazioni nelle varie ore della giornata ecc. Con il passare del
tempo si ha la progressiva scomparsa di gran parte dei suddetti disturbi.
Il secondo occhio può essere trattato contemporaneamente al
primo o una settimana dopo, cioè quando la visione comincia
ad essere discreta.
Il rientro al lavoro nella maggioranza dei casi può avvenire una
settimana dopo l’operazione.
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LASIK: DECORSO POSTOPERATORIO
Nelle prime ore post-operatorie è possibile che l’occhio bruci
più o meno lievemente, che abbia una sensazione di corpo
estraneo, che lacrimi un poco, che la luce dia fastidio e che la
visione sia offuscata.
Subito dopo l’intervento è molto importante che il
paziente tenga gli occhi chiusi per 3-4 ore o meglio
ancora che dorma qualche ora; al suo risveglio l’occhio sarà
migliorato nettamente ed i suddetti fastidi si saranno notevolmente attenuati o saranno scomparsi. Inoltre la visione comincerà ad essere già discreta.
Il giorno dopo l’intervento l’occhio solitamente il paziente non
ha quasi più disturbi e la visione sarà ulteriormente migliorata;
due giorni dopo, il paziente può, nella quasi totalità dei casi, tornare al lavoro ed alla guida dell’auto.
Nei giorni successivi all’intervento l’occhio guarirà ulteriormente e la visione si stabilizzerà progressivamente; la completa guarigione poi richiederà alcune settimane; è però importante che l’occhio sia regolarmente medicato.
Se nel decorso postoperatorio l’occhio dovesse improvvisamente diventare dolente, cominciare a lacrimare abbondantemente e subire un calo importante della vista, è bene chiamare
subito l’oculista curante e avvisarlo dell’accaduto; il più delle
volte si tratta solo di un lieve spostamento del lembo sollevato
per fare il trattamento laser all’interno della cornea.
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CONCLUSIONI
L’oculista degli anni 2000 può correggere con ottimi
risultati la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo e può
offrire a milioni di persone la visione senza l’impedimento di occhiali e senza l’obbligo di lenti a contatto;
questi interventi sono molto precisi ed a basso rischio,
non sono però perfetti.
Infatti non è sempre possibile correggere esattamente il numero di diottrie che paziente e chirurgo desiderano; talvolta un
residuo di difetto può quindi rimanere; in tal caso si riduce notevolmente la dipendenza dall’occhiale o dalle lenti a contatto, anche se non si elimina; nella grande maggioranza dei
casi si ottiene però il risultato completo cioè la correzione permanente e definitiva del difetto.
SERVIZIO URGENZE
In orario di ufficio (9.15-12.15/13.30-19.00) chiamare lo studio
di Piazza Repubblica 21 al numero 02-6361191 e comunicare il
motivo dell’urgenza.
Solo per i pazienti operati degli ultimi tre giorni e solo
in caso di vera necessità esiste un servizio di reperibilità;
esso è operante negli orari di chiusura dell’ufficio (se possibile, evitare le chiamate notturne).
Chiamare il numero telefonico indicato nel foglio di
terapia che viene dato alla dimissione; è il numero di un
telefono cellulare, in caso di difficoltà ripetere la chiamata o
inviare un sms o lasciare il messaggio in segreteria telefonica
dicendo chiaramente e lentamente nome e cognome e numero di telefono (ripetere due volte il numero telefonico).
Per appuntamenti, informazioni o esigenze di normale amministrazione, chiamare in giorni feriali ed in orario di ufficio lo studio di Piazza Repubblica 21, preferibilmente al mattino, al
seguente numero: 02-6361191.
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Questionario che aiuta a prendere la decisione di sottoporsi o meno alla chirurgia refrattiva.
La chirurgia refrattiva è una procedura di scelta, una chirurgia
di elezione. Non è una chirurgia necessaria per motivi di salute
o di sopravvivenza.
È un’offerta della tecnologia attuale e della medicina moderna,
una opzione dell’era contemporanea che può migliorare notevolmente la qualità della vita e dare maggior libertà di azione.
Come ogni genere di chirurgia ha i suoi rischi ed ha i suoi costi.
Per il paziente i vantaggi sono superiori agli inconvenienti e ai
costi?
La risposta si trova sia nella personalità del paziente che nei
risultati della chirurgia.
Visto che la decisione se operare o meno spetta al paziente è
stata preparata una lista di domande per aiutarlo a decidere se
può essere contento dopo un intervento chirurgia refrattiva.
La LASIK o la PRK può essere presa in considerazione se la
maggioranza delle seguenti affermazioni è valida.
1) Sono stanco del fatto che ogni mattino quando mi sveglio
devo infilare gli occhiali o applicare le lenti a contatto per
poter iniziare la mia giornata.
2) Da qualche tempo tollero poco le lenti a contatto.
3) Ho sempre tollerato male le lenti a contatto e mi sono sempre sforzato a portarle.
4) Sono una persona molto attiva che desidera libertà nel praticare sport o altre attività.
5) Penso che il mio aspetto sia migliore senza occhiali.
6) Ho paura di trovarmi in difficoltà se perdo i miei occhiali
o una lente a contatto.
7) Avere una visione abbastanza buona senza dover ricorrere
alle lenti correttive ha più importanza per me che avere
una vista perfetta con le lenti.
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8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
Sono disponibile ad accettare qualche inconveniente
(aloni serali ecc.) per non dipendere dall’occhiale o dalle
lenti a contatto.
Sarei contento se la mia vista naturale venisse migliorata,
anche se avessi bisogno delle lenti correttive alcune ore al
giorno.
Accetto bene i cambiamenti e mi entusiasmo per le novità.
Sono un tipo calmo e non mi agito facilmente.
Mi piacciono le cose ordinate ma non sono un perfezionista.
Avrei maggiori possibilità nella mia professione e nei miei
passatempi se la vista non dipendesse dagli occhiali o dalle
lenti a contatto.
Ho sempre un po’ invidiato le persone che non avevano
bisogno di portare gli occhiali o le lenti a contatto.
Fin dall’infanzia ho sognato in futuro di poter togliere gli
occhiali.
Sono disponibile ad accettare qualche fastidio pur di
migliorare la mia vista senza occhiali.
La dipendenza dalle lenti correttive mi fa sentire handicappato.
Penso che essere senza occhiali o lenti a contatto migliori
la qualità della vita.
Chi pensa di essere un buon candidato, sentito il parere dell’oculista specialista in chirurgia refrattiva può affrontare l’intervento.
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DOMANDE E RISPOSTE
QUESITI CHE IL PAZIENTE PONE CON MAGGIOR FREQUENZA PRIMA DI UN INTERVENTO DI CHIRURGIA
REFRATTIVA
1. Si parla tanto degli interventi con il laser ad
eccimeri per correggere la miopia, l’astigmatismo
e l’ipermetropia, di che cosa si tratta?
Sono ormai quasi vent’anni che vengono praticati interventi
con un particolare tipo di laser, chiamato laser ad eccimeri, che
“modella” la superficie della cornea asportando in sede appropriata alcune decine di centesimi di millimetro di tessuto, correggendo così molte imperfezioni dell’occhio eliminando o
riducendo l’uso di occhiali o lenti a contatto.
2. Su quale parte dell’occhio viene fatto il laser?
Sulla cornea, che è la parte più anteriore dell’occhio. La cornea
è una sottile calotta sferica perfettamente trasparente, posizionata davanti all’iride, la parte colorata dell’occhio. La sua trasparenza è indispensabile per consentire ai raggi luminosi di
arrivare all’interno del bulbo oculare. Al suo centro è spessa
circa mezzo millimetro. In generale più tessuto si rimuove più
difetto si corregge; nella maggioranza dei casi il trattamento
laser ad eccimeri asporta meno di 50 micron (cioè 50 millesimi di millimetro), l’equivalente dello spessore di un capello
umano.
3. C’è un solo sistema operatorio?
Esistono due tecniche principali: sono la PRK, o cheratectomia
fotorefrattiva, e la LASIK, o cheratomileusi con laser ad eccimeri. La prima impiegata per le miopie leggere, e la seconda per
quelle medie ed elevate, ma anche per quelle leggere. Stessa
cosa per l’astigmatismo e l’ipermetropia.Esistono altre tecniche come la Lasek o la Epilasik che sono “parenti” strette delle
prime due.
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4. Qual è la differenza fra PRK e LASIK?
Nella PRK il laser modifica la superficie corneale anteriore;
nella LASIK invece il laser modifica la porzione interna della
cornea; per fare ciò occorre una sottile incisione semicircolare
che permette di sollevare un fine strato di tessuto, come si apre
la pagina di un libro, per accedere agli strati interni.
5. Quali difetti dell’occhio si possono correggere con
un trattamento laser ad eccimeri?
La miopia lieve e media può essere trattata con ottimi risultati;
nella miopia lieve si usa la PRK, nella miopia media, ma anche
in quella lieve, la LASIK.Anche l’astigmatismo e l’ipermetropia
si prestano bene ad essere corrette con una PRK o con una
LASIK.
6. Dopo l’intervento si possono abolire completamente
gli occhiali?
Nessuna tecnica e nessun chirurgo può garantire con certezza
la completa abolizione delle lenti; ciò può essere ottenuto nella
grande maggioranza dei casi, soprattutto nei difetti lievi; nei
difetti medi e forti può succedere che rimanga una parte del
difetto; esso comunque può essere rimosso con un ritocco eseguito alcune settimane dopo l’intervento; l’occhiale talvolta
può però essere richiesto, anche dopo l’operazione, almeno
per alcune ore del giorno; in generale esso avrà lenti più leggere e montature più facili da portare.
A circa 40 anni comincia la presbiopia, cioè la necessità di portare occhiali per lettura. I pazienti di età superiore ai 40 che vengono operati di miopia dovranno portare occhiali per vicino.
7. Si può trattare a qualunque età e in qualunque
condizione?
È bene trattare solo in età adulta cioè a maturazione fisica completata (dopo i 18 anni); comunque ogni procedura è eseguibile solo quando l’occhio non presenta patologie oculari e dopo
un’accurata visita che ne dimostra l’idoneità.
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È bene anche che il difetto sia stabilizzato; in caso contrario è
possibile che la miopia pian piano possa ricomparire. Non è
così per l’astigmatismo e per l’ipermetropia, che, solitamente,
non sono difetti evolutivi.
8. Il trattamento si esegue con il laser o strumenti
chirurgici?
Alcuni trattamenti di chirurgia refrattiva possono essere eseguiti solo con il laser ad eccimeri, cioè con un raggio di luce (PRK);
altri sono fatti con una tecnica mista (LASIK cioè laser e chirurgia); altri ancora devono essere fatti con un’operazione chirurgica (impianto di cristallino artificiale, inserzione di anelli intracorneali).
9. Come avviene l’intervento di PRK con il laser ad
eccimeri?
Nei difetti leggeri il trattamento preferito è la “fotoablazione
corneale superficiale” o PRK ed avviene in questa maniera: l’operatore applica sull’occhio del paziente una goccia di collirio
anestetico, con un apposito strumento asporta poi lo strato di
cellule che copre la cornea in superficie; programma poi su
computer del laser l’entità di miopia da correggere; il paziente
viene invitato a fissare una luce di riferimento; l’operatore
preme poi sul pedale del laser ed in alcune decine di secondi il
trattamento viene completato.
Viene poi applicata una lente a contatto terapeutica per consentire la guarigione della superficie corneale trattata. Il tutto,
compresa la preparazione dell’occhio, e l’impostazione dell’apparecchio, non supera in genere i dieci-quindici minuti.
L’intervento si esegue con anestesia a base di gocce, non richiede punti ed è completamente indolore (non così però il decorso post-operatorio).
10. Come avviene l’intervento di LASIK?
Nei difetti medi e forti, ma anche in quelli leggeri di miopia,
astigmatismo e ipermetropia si utilizza la LASIK.
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Il chirurgo applica alcune gocce di collirio anestetico, poi con
uno strumento chiamato microcheratomo o meglio con un
laser a femtosecondi esegue un sottile taglio semicircolare sulla
cornea; solleva poi il sottile strato di tessuto tagliato (come si
apre la pagina di un libro); invita poi il paziente a fissare la luce
di riferimento del laser ed in alcune decine di secondi effettua
il trattamento laser.“La pagina del libro” cioè il sottile strato di
tessuto viene riposizionato e l’operazione è completata.
L’intervento si esegue in anestesia a base di gocce, non richiede punti ed è completamente indolore e consente il rapido
recupero della vista.
11. E come si fa a stare fermi durante l’intervento?
Per ottimizzare il trattamento il paziente deve fissare una luce
di riferimento situata entro al laser; egli deve restare immobile
e tenere ambedue gli occhi aperti.
Poiché il tempo reale del trattamento laser dura qualche decina di secondi non ci sono problemi; anche perché il trattamento è completamente indolore. Comunque i laser di quarta generazione dispongono di un sistema di puntamento, chiamato
eye-tracker, che riesce a seguire l’occhio, quando questo si sposta, mantenendo la giusta centratura del trattamento sulla cornea; di aiuto per ottimizzare i risultati è anche il cosiddetto
“riconoscimento computerizzato dell’iride”che consente ancora maggiore precisione.
12. Trattamenti personalizzati: cosa sono?
Ogni occhio è diverso dall’altro... Oltre a correggere la miopia,
l’astigmatismo e l’ipermetropia sarebbe utile correggere anche
altre piccole anomalie dell’occhio (aberrazioni); in tal modo si
può migliorare la qualità della vista e, talvolta, anche la quantità
(se prima il paziente vedeva 10/10 con gli occhiali o le lenti a
contatto... si può arrivare anche a 11 o 12/10) trattando tali
aberrazioni.
62
13. Gli esami da eseguire prima della visita quali sono
ed a che servono?
Gli esami sono importantissimi e servono a stabilire l’idoneità
dell’occhio all’intervento; oltre a quelli di una normale visita
oculistica, sono necessari:
- La pachimetria per misurare lo spessore della cornea: se è
troppo sottile, l’intervento può essere controindicato.
- La topografia corneale: serve per una precisa mappatura della
cornea; se si riscontrano delle irregolarità, l’intervento può
essere controindicato.
- La pupillometria: serve a misurare il diametro della pupilla: se
la pupilla è molto ampia può essere sconsigliata l’operazione.
- Aberrometria: serve ad identificare e quantificare eventuali
piccole anomalie della cornea e dell’occhio; in tal caso esse
possono essere eliminate o ridotte con un trattamento “personalizzato”
14. Occorre anestesia?
Per la PRK e la LASIK e per quasi tutti gli interventi refrattivi si
utilizza un’anestesia a base di sole gocce sull’occhio; questa è
sufficiente ad eliminare ogni dolore durante l’esecuzione della
procedura. Il paziente però sente premere sull’occhio ed ha un
po’ di fastidio, per lo più tollerato con facilità.
15. Occorre una preparazione particolare prima di
fare una PRK o una LASIK o un trattamento
chirurgico?
Occorre sospendere l’uso delle lenti a contatto nell’occhio da operare almeno quindici giorni prima se le lenti
sono morbide e almeno tre settimane prima se sono
rigide; sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ecc. ed il trucco alle palpebre almeno tre
giorni prima.
Occorre inoltre evitare anche di mettersi addosso profumi e dopobarba.
63
16. Il trattamento lascia conseguenze estetiche
sull’occhio o sul viso del paziente?
L’avvenuto trattamento laser o chirurgico può essere rilevato (e
non sempre...) solo da un oculista.
17. Quanto dura l’effetto di un intervento di chirurgia
refrattiva?
Se la miopia era già stabilizzato prima dell’intervento il risultato ottenuto rimane stabile nel tempo. Invece se il difetto era
ancora in evoluzione; esso continuerà ad evolvere anche dopo
l’intervento; in questi ultimi casi quindi si può avere un ritorno
parziale del difetto con il passare degli anni; molto dipende dal
tipo del difetto, dalla sua entità, dalle condizioni dell’occhio,
dall’età del paziente e dal tipo di procedura utilizzata.
Nel caso dell’ipermetropia e dell’astigmatismo,invece, di solito
il difetto viene corretto per sempre.
18. Quanta visione si recupera dopo il trattamento
(laser o chirurgico) di un difetto refrattivo?
Quando l’intervento elimina completamente il difetto
visivo, la visione sarà eguale a quella che il paziente
aveva prima dell’intervento con le lenti a contatto o con
l’occhiale; cioè se l’occhio prima dell’intervento aveva
un’acuità visiva massima con lenti a contatto o con
occhiali di 6/10 dopo l’intervento avrà ancora più o
meno 6/10 però senza lenti a contatto o senza occhiale
(o comunque con un occhiale molto più leggero).
Il trattamento laser può correggere il difetto ma non elimina e non guarisce eventuali altre alterazioni presenti
spesso nell’occhio.
19. L’intervento può migliorare l’acutezza visiva?
Se l’occhio oltre alla miopia ha anche aberrazioni in
quantità rilevante eliminando quest’ultima con un trattamento personalizzato si può anche migliorare l’acuità
visiva; cioè, se prima il paziente vedeva 10/10 si può
anche arrivare a 11 o 12/10.
64
20. I due occhi si possono operare insieme? Quanto
tempo deve intercorrere fra la procedura del
primo occhio e quella del secondo?
Quando si esegue la PRK è preferibile che fra la procedura di
un occhio e quella dell’altro trascorrano almeno 5-10 giorni;
per la LASIK basta attendere uno-tre giorni; è possibile anche
operare i due occhi contemporaneamente; per i vantaggi e
svantaggi dell’intervento contemporaneo nei due occhi vedere
l’apposita tabella contenuta in questo fascicolo.
21. Sono dolorosi questi interventi?
La maggioranza degli interventi vengono eseguiti in anestesia
topica proprio perché non sono dolorosi; il paziente ha solo
qualche lieve fastidio. Per quanto riguarda il decorso postoperatorio invece le condizioni variano a seconda se sia stata eseguita una PRK o una LASIK (vedere apposito capitolo all’interno di questo fascicolo); comunque la PRK è più dolorosa.
22. Quanto dura una procedura refrattiva, una PRK o
una LASIK?
Questi interventi solitamente durano meno di 10-15 minuti.
23. Occorre ricovero per queste procedure?
Questi interventi vengono tutti eseguiti in ambulatorio cioè
senza ricovero in quanto sono eseguibili in anestesia topica e
non alterano le condizioni fisiche generali del paziente.
Solitamente il paziente può lasciare il centro laser mezz’ora
dopo l’intervento, indossando un semplice paio di occhiali
scuri.
24. A casa come si torna? A casa cosa occorre fare?
È senz’altro preferibile andare in macchina piuttosto che con i
mezzi pubblici; se il paziente abita vicino (un’ora, un’ora e
mezza dal centro laser) può rientrare a casa altrimenti è preferibile che vada in albergo, nelle vicinanze del centro chirurgico.
Naturalmente a guidare non sarà la persona operata; arrivato a
65
casa o in albergo è molto importante che il paziente dorma
qualche ora. Ciò aiuta a far guarire meglio e più rapidamente
l’occhio.Deve inoltre mettere le gocce prescritte dal chirurgo e
seguire le sue istruzioni con molta precisione.
25. Quali difetti è possibile correggere?
Oggi è possibile correggere quasi tutti i difetti visivi; il migliore
risultato si ottiene quando, oltre all’esperienza del chirurgo, c’è
la disponibilità di un’attrezzatura moderna e quando il paziente segue correttamente le indicazioni del chirurgo.
26. Quali disturbi si hanno dopo l’operazione?
Dopo la PRK nelle prime ore c’è dolore, più o meno
intenso, oltre che lacrimazione e fastidio alla luce; c’è
invece solo un leggero fastidio dopo la LASIK.
27. In quali casi è consigliabile trattare?
Le procedure di chirurgia refrattiva sono consigliabili
quando esistono sufficienti motivazioni psicologiche,
lavorative, estetiche, sportive etc. e soprattutto quando
gli occhiali o le lenti a contatto non vengono tollerati o
vengono tollerati male ma ancora più importante è che
la visita preoperatoria abbia, attraverso una serie di
esami, determinato l’idoneità all’intervento.
28. Quali sono i rischi maggiori a cui si va incontro
sottoponendosi a un trattamento refrattivo?
Possibile è l’incompleta o l’inadeguata correzione del
difetto; possibile è il fastidio alla luce e la visione di
aloni intorno alle luci serali (tanto più fastidiosi quanto
più il difetto è forte e quanto più la pupilla si dilata al
buio), il residuare di lievi cicatrici corneali; possibile è
l’insorgenza di infezioni o di alterazioni interne all’occhio che in casi gravi, molto rari, possono comportare
gravi conseguenze sulla funzione visiva (per maggiori
informazioni vedere all’interno del fascicolo).
66
29. Quando il trattamento non consente di eliminare
tutto il difetto è possibile ritrattare per completare
il risultato?
È raro dover ricorrere ad un ritocco ma esso è quasi sempre
possibile; il “ritocco” è più facile dopo una LASIK che dopo una
PRK.
Il ritocco si rende tanto più frequente quanto più il difetto iniziale era forte.
Esso va eseguito nel periodo che intercorre fra le 8 e le 16 settimane dell’operazione.
30. È ancora possibile usare lenti a contatto dopo una
PRK o una LASIK o un’altra procedura refrattiva
sulla cornea?
Dopo il trattamento l’uso delle lenti a contatto nella maggioranza dei casi non presenta difficoltà se erano già ben tollerate
precedentemente e in tal casi è preferibile utilizzare lenti a contatto morbide ad uso giornaliero
31. Perché il paziente deve firmare il consenso
informato?
Perché le nuove disposizioni in materia sanitaria lo
richiedono; con il consenso informato il paziente autorizza il chirurgo ad eseguire l’intervento e prende conoscenza dei vantaggi e dei rischi che esso può comportare.
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PRINCIPALI ATTIVITÀ
DEL CENTRO AMBROSIANO
DI MICROCHIRURGIA OCULARE
Chirurgia:
Cataratta
Miopia
Astigmatismo
Ipermetropia
Glaucoma
Terapia Laser:
Miopia (laser ad eccimeri)
Opacità secondaria
Malattie della retina
Glaucoma
Diagnostica:
Aberrometria computerizzata
Autorefrattometria computerizzata
Biometria
Ecografia
Fluorangiografia
OCT del segmento anteriore e posteriore
Ortottica
Perimetria computerizzata
Pachimetria ultrasonica
Topografia corneale
Tonometria ad aria
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Ambulatorio di microchirurgia oculare
È un centro attrezzato per eseguire la chirurgia dell’occhio senza ricovero ed in piena sicurezza.
I pregi in questa modalità chirurgica sono:
- assenza di ricovero
- elevata professionalità
- assistenza personalizzata
- massima sicurezza
Nell’ambulatorio di Microchirurgia Oculare sono eseguibili, fra
gli altri, interventi chirurgici per:
- cataratta
- glaucoma
- miopia
- astigmatismo
- ipermetropia e altri
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Com’è un ambulatorio di Microchirurgia Oculare?
Un ambulatorio per Chirurgia Oculare senza ricovero è un
insieme di ambienti progettati appositamente per la chirurgia
oculare e dotati dei più moderni e sicuri sistemi di assistenza
per il paziente:
- ha due modernissime sale chirurgiche realizzate
ed attrezzate appositamente per la chirurgia dell’occhio;
- ha attrezzature per anestesia locale e generale;
- dispone di personale altamente specializzato fra cui un medico anestesista.
E’ costruito secondo i più avanzati sistemi di sicurezza per il
paziente; dispone fra l’altro di:
- impianto elettrico ad alta sicurezza dotato di alimentazione
autonoma di emergenza
- aria condizionata sterile
- gas di emergenza
- impianto autonomo di sterilizzazione
- pavimenti e tappezzerie antistatici e antipolvere.
E’ dotato dei più moderni e sofisticati strumenti per chirurgia
oculare; dispone fra l’altro di:
- due microscopi operatori
- quattro facoemulsificatori
- un vitrectomo
- due laser ad eccimeri
- un laser a femtosecondi
- due microcheratomi ed altri strumenti necessari
per la microchirurgia oculare.
L’ambulatorio è stato ispezionato ed approvato dai competenti
Organi Sanitari di Controllo.
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GLOSSARIO
• Anestesia: procedura per cui si rende indolore l’intervento chirurgico;
può essere topica (a base di gocce), locale (con iniezione) o generale.
• Astigmatismo: è un difetto di refrazione dovuto ad una curvatura ovoidale della cornea; comporta affaticamento visivo, mal di testa e visione
ridotta.
• Chirurgia refrattiva: ogni tipo di intervento chirurgico che si propone
di correggere un difetto di refrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia, ecc.).
• Cornea: struttura trasparente situata nella parte anteriore dell’occhio;
serve a concentrare la luce sulla retina. Sulla cornea vengono eseguiti la
maggior parte dei trattamenti di chirurgia refrattiva.
• Cristallino umano: lente situata nella porzione interna dell’occhio, dietro al foro pupillare; serve a focalizzare la luce sulla retina.
• Cristallino artificiale: è una piccola lente, costituita da materiale sintetico trasparente; serve a correggere una miopia elevata o a rimpiazzare
il cristallino umano quando questo viene rimosso.
• Decimi di vista: unità convenzionale di misura per valutare quantitativamente l’acuità visiva di un soggetto; non ha corrispondenza con le
diottrie che il paziente usa sull’occhiale o sulla lente a contatto. Una
persona ha dieci decimi quando può leggere le lettere più piccole che
vengono mostrate durante la visita oculistica; ha 5/10 o 1/10 solo quando legge i caratteri di media grandezza o solo quelli più grandi.
• Diottria: è l’unità di potere refrattivo; tanto più un difetto di refrazione
è forte tanto più elevato sarà il numero di diottrie; tante più sono le
diottrie tanto più spesso è l’occhiale e tanto più esso è necessario.
Tante più sono le diottrie del difetto tanto meno il paziente vede senza
la correzione.
• Emmetropia: condizione per la quale un occhio è privo di difetti di
refrazione.
• Epilasik: parente stretto della PRK (vedi).
• Errore o difetto di refrazione: è una anomalia dell’occhio per cui occorre una lente affinché l’occhio veda correttamente (miopia, astigmatismo, ipermetropia).
• ICL: Intraocular Contact Lens ossia lente a contatto intraoculare; è un
cristallino artificiale che serve a correggere elevati difetti di miopia ed
ipermetropia.
• Ipermetropia: difetto di refrazione per cui l’occhio vede male a distanza ravvicinata e meglio per lontano.
71
• Lasek: parente stretto della PRK (vedi).
• Laser ad eccimeri: moderni strumenti in grado di emettere precisi fasci
di luce che consentono la correzione di difetti visivi.
• LASIK: intervento e laser per la correzione della miopia lieve, media ed
elevata; viene utilizzata anche per l’astigmatismo e l’ipermetropia.
• Lente a contatto: sottile disco di materiale plastico che viene applicato
sulla parte anteriore dell’occhio cioè sulla cornea per correggere alcuni difetti di refrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia, afachia).
• Lente intraoculare: è stessa cosa di un cristallino artificiale.
• Miopia: difetto di refrazione per cui un occhio vede bene per vicino e
male per lontano.
• Oculista: medico specializzato nella cura delle malattie dell’occhio; fra
gli oculisti meno del 10% eseguono chirurgia refrattiva.
• Ottico: è un artigiano diplomato che ha il compito di eseguire l’occhiale prescritto dal medico oculista e di consigliare lenti che correggono semplici difetti visivi.
• Optometrista: è un diplomato abilitato a prescrivere lenti per la correzione dei difetti di vista e ad applicare lenti a contatto; l’optometrista
non può prescrivere medicine, curare malattie, fare operazioni, ecc.
• Presbiopia: anomalia per cui un occhio non riesce ad “accomodare”,
non riesce cioè a mettere a fuoco a distanza ravvicinata; richiede
occhiali per ogni attività svolta nel raggio di 20-50 centimetri o meno.
• PRK: consiste nella disintegrazione mediante laser ad eccimeri di uno
strato sottilissimo di cornea anteriore; si utilizza prevalentemente per
la correzione delle miope lievi e medie, ma anche per l’ipermetropia e
l’astigmatismo.
• Visus o acuità visiva: capacità dell’occhio a vedere; un occhio che vede
bene ha 10/10 di visus (cioè il 100 per 100 di vista) un occhio che vede
poco ha 1-2/10 cioè il 10-20% della visione totale; la minore o maggiore acuità visiva dipende in generale dalle condizioni di salute dell’occhio.
• Visione da vicino: quando una persona guarda qualcosa situata ad una
distanza inferiore ai 50 cm circa dal suo occhio si dice che utilizza la
visione per vicino; è in pratica la visione che serve per leggere, scrivere, ecc.
• Visione da lontano: quando una persona guarda qualcosa situata a 3
metri od oltre si dice che usa la visione per lontano; è in pratica la visione che serve per vedere la televisione, per guidare la macchina ecc.
Si usa invece la visione intermedia quando si guarda fra i 50 cm ed i 3
metri.
72
continua dalla IIº di copertina
Nel 2004 per i suoi studi sulla chirurgia della cataratta e chirurgia refrattiva, ha
ricevuto la “Binkhorst Medal” durante il XXII Congresso Europeo dell’ESCRS a
Parigi.
Nel febbraio 2006 ha ricevuto il premio “Fyodorov” durante il Congresso Annuale
dell’HSIOIRS ad Atene per i suoi studi sulla chirurgia refrattiva.
Nel 2006 ha eseguito, primo in Europa, trapianti di cornea utilizzando il
Femtosecond Laser.
È stato fondatore e Presidente della Associazione Italiana di Chirurgia della
Cataratta e Refrativa.
È attuale Presidente Onorario dell’AISO, Accademia Italiana di Scienze
Oftalmologiche.
Dal 1980 ha diretto 55 corsi di aggiornamento sulla chirurgia della cataratta e
della miopia ed ha tenuto 70 corsi per l’insegnamento della chirurgia oculare.
A tutt’oggi ha pubblicato cinque trattati dedicati alla correzione laser o chirurgica della miopia; fra questi Il trattato di chirurgia “LASIK Principles and
Techniques” è stato il best seller internazionale nel 1998.
Il trattato “Lasik Surgical Techniques and Complications” pubblicato nel gennaio
2000 è stato tradotto in tre lingue diverse.
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