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PREFAZIONE
Questo libro è dedicato a tutte quelle persone che soffrono di uno dei
seguenti difetti, detti “refrattivi”, dell’occhio:
• miopia
• ipermetropia
• astigmatismo
In Italia circa venti milioni di persone sono affette da uno dei suddetti
difetti di rifrazione; nella maggioranza dei casi l’handicap è poco importante ed è ben correggibile con una protesi esterna, cioè con un paio di
occhiali o di lenti a contatto; in parecchi casi però il difetto può condizionare la vita lavorativa, professionale, sportiva, affettiva e sociale al
punto da richiedere soluzioni più complete e definitive.
La chirurgia rifrattiva consente al paziente una nuova esperienza di vita,
un senso particolare di libertà che permette scelte di vita che prima
non erano possibili perché erano ostacolate dagli occhiali o dalle lenti
a contatto.
In questi ultimi anni in medicina sono stati fatti importanti progressi
ed ora l’oculista con un intervento di chirurgia rifrattiva è in grado di
correggere con ottimi risultati i suddetti “difetti” ed eliminare o ridurre
la dipendenza dall’occhiale o dalle lenti a contatto.
Il laser ad eccimeri ha aperto una nuova era per queste persone e con gli
importanti perfezionamenti apportati dalla sua introduzione in chirurgia (1989) è ora in grado di fornire risultati molto precisi e molto atten-
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
dibili; ma esso fornisce risultati ottimali solo quando ci sono nell’occhio
condizioni idonee cioè quando il difetto non è forte, quando la cornea
ha uno spessore sufficiente, quando la pupilla, in condizioni di poca
luce, non si dilata troppo. Ci sono molti occhi cioè in cui il laser non può
essere utilizzato. In tutti questi casi si può prendere in considerazione
l’impianto di un cristallino artificiale.
La decisione di trattare il difetto spetta solamente al paziente. Il paziente deve avere aspettative realistiche e la decisione deve essere basata su fatti e non su speranze o su idee sbagliate.
Questo libro si propone di fornire una spiegazione elementare di ciascuno di questi difetti, di dare una descrizione semplice ma chiara delle
possibilità di correzione e di mettere in evidenza i vantaggi ma anche i
possibili rischi legati all’intervento.
Raccomando perciò di leggerlo con molta attenzione.
Lucio Buratto
2
PARTE A
ANATOMIA
DELL’APPARATO VISIVO
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
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1
ANATOMIA
DELL’APPARATO VISIVO
(da La vista umana)
utti gli organi di senso (sono disposti alla periferia dell’organismo
e) mettono l’uomo in relazione col mondo esterno; tramite questi
organi l’uomo è in grado di conoscere le proprietà fisiche degli oggetti e
dell’ambiente nel quale vive.
I sensi sono la principale, se non probabilmente l’unica sorgente per la
elaborazione delle idee; sono quindi essenziali per gli atti della psiche.
Inoltre sono delle vere e proprie sentinelle avanzate che proteggono
indicando i pericoli da cui difendersi volontariamente o per reazione
riflessa.
Le informazioni che arrivano agli organi di senso vengono trasportate al
cervello che le elabora trasformandole così in sensazioni; si hanno così
sensazioni tattili, gustative, olfattive, uditive e visive.
Il senso della vista reagisce alla luce e ci dà informazioni su forma,
grandezza, distanza e colore degli oggetti luminosi o illuminati e non
solo questo.
Il fulcro del senso della vista è il globo o bulbo oculare, ma per avere le
sensazioni visive sono necessari anche gli annessi oculari e le vie nervose; l’apparato visivo comprende quindi gli annessi, il bulbo oculare e
le vie nervose.
Gli annessi oculari sono: orbita, muscoli extraoculari, palpebre, apparato lacrimale, congiuntiva
T
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Orbita
Figura 1. Bulbo in sezione
Si tratta di una struttura ossea a forma conica
con l’apice rivolto posteriormente. Essa contiene il bulbo oculare, i muscoli extraoculari, il
grasso orbitario ed altre strutture.
L’orbita ha essenzialmente una funzione protettiva per il bulbo oculare; essa è legata anche ai tessuti molli presenti nell’orbita e al sopracciglio. (Figure 1 e 2)
Muscoli extraoculari.
Figura 2. Bulbo nell’orbita
Figura 3. Bulbo con muscoli
Sono sei muscoli di tipo striato che fanno
muovere il bulbo oculare nelle varie direzioni
di sguardo: sono il piccolo obliquo ed il grande
obliquo, il retto superiore, il retto inferiore, il
retto laterale ed il retto mediale.
I muscoli di ciascun occhio lavorano in modo
complementare in maniera da tenere sempre
i due occhi in una posizione per cui immagini
sostanzialmente uguali di oggetti cadono su
punti retinici corrispondenti.
Nell’orbita esiste anche un settimo muscolo,
l’elevatore della palpebra, che, come dice il
nome, fa elevare la palpebra superiore.
(Figura 3)
Palpebre.
Esistono una palpebra superiore ed una inferiore; hanno la funzione di
proteggere il bulbo oculare.
A questa funzione partecipano attivamente anche le ciglia.
Dall’esterno all’interno le palpebre sono formate da uno strato cutaneo,
da uno strato muscolare e da uno fibroso (tarso); quest’ultimo è ricoperto dalla congiuntiva.
I muscoli della palpebra sono il muscolo orbicolare che serve a serrare
le palpebre, il muscolo elevatore che alza la palpebra superiore e il
muscolo di Muller; quest’ultimo muscolo è formato da fibre lisce ed è
presente in entrambe le palpebre di ciascun occhio, per quasi tutta la
loro larghezza. Quello della palpebra superiore favorisce la sospensio6
ANATOMIA DELL’APPARATO VISIVO
ne elastica della palpebra e serve a regolare
l’ampiezza della rima palpebrale; quello della
palpebra inferiore induce un abbassamento
della stessa. (Figura 4)
Apparato lacrimale.
Percorso delle lacrime
L’apparato lacrimale comprende la ghiandola
lacrimale principale, le ghiandole lacrimali accessorie e le vie di deflusso.
La ghiandola lacrimale principale si trova posizionata nella zona supero-temporale ed anteriore dell’orbita.
Le ghiandole lacrimali accessorie si trovano nello
Figura 4. Palpebra Struttura Alta
spessore delle palpebre.
Le vie di deflusso iniziano con i puntini lacrimali, superiore ed inferiore; essi si trovano sul bordo palpebrale superiore ed inferiore al limite palpebrale verso il naso; si continuano
con i canalini lacrimali che sboccano nel sacco
lacrimale; da qui parte il canale lacrimale che
termina nella cavità nasale inferiore.
La funzione della lacrime è di proteggere, nutrire e bagnare la cornea.
Esistono sostanzialmente due tipi di secrezione lacrimale.
C’è una secrezione lacrimale di base dovuta
alle ghiandole lacrimali accessorie; essa serve
per formare il film lacrimale che protegge il
bulbo e che lo tiene lubrificato; il film lacrimale che riveste, come protezione, la superficie
del bulbo oculare presenta tre strati quello
superficiale lipidico, quello intermedio acquo- Figura 5. Via Lacrimale alta
so e quello profondo, a contatto con la cornea, mucoso.
C’è poi una secrezione lacrimale riflessa dovuta alla ghiandola lacrimale
principale; essa viene stimolata da diversi fattori: emozioni, sbadiglio,
riso, paura, secchezza oculare, corpi estranei, luce intensa etc.
Perché le lacrime possano svolgere adeguatamente la loro funzione di
protezione del bulbo, di nutrimento della cornea e di mezzo ottico è
necessario che esse siano “a posto” sia da un punto di vista quantitativo
sia da un punto di vista qualitativo.
7
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Una riduzione delle lacrime può causare secchezza oculare.
Ci può essere una riduzione in toto della secrezione di liquido lacrimale oppure ci può essere una riduzione del solo strato lipidico del film
lacrimale: ciò causerà una evaporazione maggiore della componente
acquosa e quindi una riduzione generale della lacrima.
Una riduzione dell’ammiccamento, ad es. negli addetti ai videoterminali, avrà lo stesso effetto: un aumento della evaporazione del liquido lacrimale; la riduzione della sola componente acquosa lascia una lacrima
densa che non consente di lubrificare adeguatamente il bulbo oculare.
All’opposto dell’occhio secco, possiamo avere l’occhio lacrimoso; ciò
può dipendere da una eccessiva produzione di lacrime da parte delle
ghiandole lacrimali oppure da un insufficiente deflusso dovuto da una
ostruzione parziale o completa delle vie lacrimali per cui le lacrime non
possono defluire nelle cavità nasali e rigurgitano dal canalino lacrimale
all’esterno (si parla in tal caso di epifora). (Figura 5)
Congiuntiva
Si tratta di una membrana mucosa trasparente che inizia al limbus, la
periferia della cornea e copre la sclera riflettendosi – in questo modo
forma un fornice - a ricoprire la superficie posteriore delle palpebre. Si
parla quindi di congiuntiva bulbare, del fornice e palpebrale.
Bulbo oculare
Si tratta di uno sferoide del peso di 7-7.5 grammi, delimitato da tre
membrane concentriche; dall’esterno all’interno abbiamo: la tunica fibrosa, quella vascolare e quella nervosa.
La tunica fibrosa nel suo sesto anteriore è formata dalla cornea, che è
trasparente e permette di vedere la pupilla e l’iride; gli altri 5/6 sono
formati dalla sclera, che appare bianca ed è ricoperta dalla congiuntiva.
L’iride, che delimita il forame pupillare, e che noi possiamo vedere attraverso la cornea, è la parte anteriore della tunica vascolare o uvea.
L’iride si continua posteriormente nel corpo ciliare, che, a sua volta, si
continua nella coroide.
La tunica nervosa prende il nome di retina e ricopre internamente la
tunica vascolare, ma l’unica parte della tunica nervosa che contiene
i recettori visivi è quella che corrisponde alla coroide ed è la retina
propriamente detta.
All’interno del bulbo si distinguono tre cavità: la camera anteriore
posta tra cornea anteriormente ed iride e cristallino posteriormente;
8
ANATOMIA DELL’APPARATO VISIVO
la camera posteriore delimitata anteriormente dall’iride e posteriormente dal cristallino:
queste due camere contengono entrambe un
liquido chiamato umore acqueo e sono divise
dal forame pupillare e poi c’è la camera vitrea
posta dietro il cristallino che contiene l’umore vitreo (gelatinoso) che è a contatto con la
retina.
Procedendo dal davanti all’indietro, cornea,
umore acqueo, cristallino ed umore vitreo
sono i mezzi diottrici dell’occhio, gli unici trasparenti. (Figura 6)
Figura 6. Sezione alta del Bulbo
Cornea
Si tratta di una struttura trasparente, simile ad un vetro di orologio; ha
spessore di circa mezzo millimetro (tra 500 e 540 micron cioè millesimi
di millimetro); un diametro di 12 mm in orizzontale e di 11 mm in verticale. Il raggio di curvatura della superficie anteriore è di 7,7-7,8 mm,
quello della superficie posteriore è di 6,5 mm.
La sua struttura è composta da cinque strati che, dall’esterno all’interno sono: epitelio, membrana di Bowman, stroma, membrana di Descemet ed endotelio. L’orlo corneale o bordo corneale si chiama limbus
sclero-corneale; si tratta di un’area anulare di circa 1,0 mm di larghezza
che fa da passaggio verso la sclero-congiuntiva; il limbus è molto importante come area di produzione di cellule staminali corneali.
Una cornea con un raggio di curvatura della superficie anteriore di 7,7
mm ha un potere diottrico di 43,8 diottrie; una
cornea con raggio di curvatura di 8,0 mm ha
invece un potere diottrico che si abbassa a
42,2 diottrie; in pratica il raggio di curvatura
è inversamente proporzionale al potere diottrico della cornea: maggiore è il raggio di curvatura minore il potere diottrico e viceversa.
La cornea è il tessuto oculare che viene trattato con il laser ad eccimeri per correggere la
miopia ed anche gli altri difetti rifrattivi; con il
trattamento laser si modifica il potere diottrico corneale, modificando così il potere diottrico totale oculare arrivando alla correzione del
difetto visivo. (Figura 07)
Figura 7. Cornea
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Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Nella LASIK l’epitelio e la Bowman rimangono illese perché si forma un
lembo corneale che poi viene riposizionato sullo stroma che è il tessuto che viene invece trattato. Nella PRK invece si esegue la rimozione
meccanica dell’epitelio, si tratta la Bowman e lo stroma superficiale: l’epitelio si riforma pian piano in lacuni giorni a partire dal limbus, mentre
la membrana di Bowman viene sostituita da tessuto fibroso/connettivo.
Il tessuto stromale “portato via” dal laser ha una moderata tendenza
a ricrescere, soprattutto negli strati stromali superficiali; per questo
motivo nella PRK è necessario un trattamento con colliri a base di cortisone che rallentano o bloccano la proliferazione di nuovo tessuto (la
ricrescita del tessuto annullerebbe parzialmente o totalmente l’effetto
del laser).
Sclera
Essa è composta, come lo stroma corneale, da fibre collagene, ma la
disposizione delle stesse è diversa, per cui la sclera non è trasparente.
Alla sclera si inseriscono i tendini dei muscoli extraoculari e vi sono i
forami di entrata del nervo ottico e delle altre strutture nervose (nervi)
e vascolari (arterie e vene) che arrivano al bulbo oculare.
Dall’arteria oftalmica si stacca l’arteria centrale della retina che serve
per l’irrorazione degli strati più interni della retina.
Esiste poi un sistema di arterie che servono per irrorare l’uvea ed anche per nutrire indirettamente gli strati esterni della retina.
Uvea
Comprende l’iride (la porzione che dà il colore agli occhi); si tratta di
un tessuto al cui interno si trovano i muscoli dilatatore e costrittore della pupilla. Coi suoi movimenti l’iride riduce o dilata il forame pupillare
permettendo all’occhio di adattarsi alle differenti condizioni di luce ambientale.
L’iride risulta colorata in base alla quantità di pigmento contenuta e da
ciò dipende il colore degli occhi; la pupilla viceversa appare nera perché l’occhio dall’interno non riflette la luce.
L’iride si continua con il corpo ciliare; si tratta di una struttura a sezione
grossolanamente triangolare contenente i muscoli accomodativi, cioè
quei muscoli che, agendo sul cristallino, permettono di mettere a fuoco
gli oggetti vicini o lontani; ciò viene ottenuto per il tramite delle fibre
zonulari (la zonula dello Zinn) che si attaccano alla lente cristallina o
cristallino.
10
ANATOMIA DELL’APPARATO VISIVO
La contrazione dei muscoli ciliari mette in tensione o rilascia le fibre
zonulari e ciò fa modificare la curvatura del cristallino permettendo la
messa a fuoco alle diverse distanze; si tratta della cosiddetta accomodazione.
La presbiopia, cioè l’incapacità dovuta all’età di mettere a fuoco gli oggetti vicini è dovuta al fatto che il cristallino perde la capacità di modificare la sua curvatura col passare del tempo.
Il corpo ciliare si continua posteriormente con la coroide; si tratta di
una struttura formata essenzialmente da vasi; serve per la nutrizione
degli strati esterni della retina
Pupilla
L’iride è una struttura che si restringe o si dilata; la pupilla è il forame
situato centralmente ad essa.
Si parla di miosi quando c’è un restringimento della pupilla per azione
del muscolo costrittore dell’iride.
Si parla di midriasi quando c’è un ampliamento della pupilla per azione
del muscolo dilatatore dell’iride.
La pupilla si riduce di diametro alla luce (riflesso pupillare fotomotore)
mentre si dilata al buio. La pupilla si riduce di diametro in automatico
anche con la convergenza (riflesso pupillare per vicino).
Invece fattori emotivi, tipo uno spavento improvviso, possono causare
dilatazione della pupilla.
Produzione dell’umore acqueo
A livello del corpo ciliare esistono i processi ciliari a livello dei quali si
produce l’umore acqueo; questo liquido è il principale determinante
della pressione del bulbo oculare.
L’umore acqueo qui prodotto entra in camera posteriore raggiunge il
forame pupillare e da qui passa in camera anteriore; dalla camera anteriore l’umore acqueo defluisce verso l’angolo della camera e attraverso il trabecolato, una specie di tessuto spugnoso, raggiunge le vene
episclerali fuoriuscendo in questo modo dal bulbo oculare; dalle vene
episclerali il liquido arriva poi nel flusso sanguigno.
Un bulbo oculare contiene circa 100-400 mm cubici di umore acqueo.
In condizioni normali la quantità di umore acqueo prodotta è in equilibrio con la quantità che defluisce dall’occhio: in questo modo la pressione intraoculare rimane costante.
La pressione oculare è fondamentale nel mantenere una determinata
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Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
consistenza al bulbo oculare e sicuramente è
necessaria per mantenere la corretta disposizione delle strutture rifrattive del bulbo.
Se viene meno la pressione oculare, il bulbo si
“affloscia”, se essa aumenta oltre il normale ci
possono essere dei danni ad alcune strutture
del bulbo (si parla allora di glaucoma).
La pressione oculare aumenta perché il deflusso di umore acqueo non compensa più
completamente la sua produzione. Ciò può
succedere attraverso due meccanismi: 1) aumento della produzione di umore acqueo; 2)
Figura 8.
riduzione del deflusso di umore acqueo.
Dei due meccanismi il più comunemente in
gioco è il secondo. Si ritiene che per modificazioni indotte dall’età o per
l’uso di cortisone o per traumi o altre cause il trabecolato perda la sua
elasticità e quindi la sua capacità di far passare e far defluire l’umore
acqueo. (Figura 8)
Cristallino
Si tratta di una struttura solida, trasparente, senza vasi o nervi; ha la forma
di una lente biconvessa, ortogonale all’asse ottico; ha la funzione di far convergere la luce sulla retina e di mettere a fuoco alle varie distanze.
In esso si possono distinguere una capsula di rivestimento una corteccia ed un nucleo centrale.
Quando il cristallino perde di trasparenza si parla di cataratta.
Un tempo dopo l’asportazione del cristallino catarattoso il paziente doveva usare un occhiale per correggere il difetto visivo; oggi si impianta
un cristallino artificiale.
Attualmente l’intervento di cataratta consiste nell’aprire la parte anteriore della capsula del cristallino, rimuovere la corteccia ed il nucleo,
lasciando in sede la capsula posteriore con le connessioni al corpo ciliare. La IOL viene inserita nella posizione naturale del cristallino, all’interno della capsula, cioè nella sua sede naturale.
Retina
Nella retina si distinguono due foglietti, quello più interno nervoso, la
retina propriamente detta, e quello più esterno pigmentato, aderente
all’uvea.
12
ANATOMIA DELL’APPARATO VISIVO
Figura 9.
Figura 10.
Nella retina nervosa si distinguono genericamente tre strati: strato dei
fotorecettori, coni e bastoncelli; strato delle cellule bipolari, che sono
il primo neurone afferente; strato delle cellule ganglionari, che sono il
secondo neurone afferente: gli assoni di queste cellule vanno a formare
le fibre del nervo ottico. La retina quindi, contenendo fotorecettori, è
sensibile agli stimoli luminosi; i fotorecettori ricevono lo stimolo luminoso e lo passano alle cellule bipolari che a loro volta lo trasmettono
alle cellule ganglionari i cui prolungamenti formano il nervo ottico, la
cui testa si chiama papilla ottica; da essa iniziano le vie ottiche.
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Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Le fibre ottiche provengono per 2/3 dalla retina periferica e per 1/3 dalla regione maculare; la regione maculare contiene solo coni che sono
i recettori per i colori e che sono funzionanti in condizioni di luce; il
resto della retina contiene prevalentemente bastoncelli che sono i recettori usati in condizioni di scarsa illuminazione o di buio; essi servono
per distinguere i vari gradi di luce e buio e non per la visione dei colori.
I bastoncelli contengono come pigmento visivo la rodopsina; i coni invece contengono la iodopsina e ve ne sono di tre tipi: per il rosso, per
il verde, per il blu.
Il foglietto esterno della retina è fortemente attaccato alla coroide, da
cui riceve nutrimento, mentre è meno aderente al foglietto interno, che
è molto aderente viceversa al corpo vitreo.
Una rottura del foglietto interno può essere seguita da un distacco di
tale foglietto da quello esterno per trazione della gelatina vitreale; se
poi il vitreo è liquefatto può entrare nella rottura ed allargarla ingrandendo sempre di più il distacco del foglietto interno da quello esterno:
questo è il distacco di retina che in realtà non è un distacco della retina
dalla coroide, ma il distacco del suo foglietto interno da quello esterno.
(Figure 9 e 10)
Considerando invece la superficie della retina possiamo distinguere
una zona centrale del diametro di circa 5 mm e una zona periferica.
Nella porzione centrale si riscontra una zona di 3 mm di diametro che
si chiama macula lutea (lutea perché è presente un pigmento giallo);
centralmente si trova la fovea (1,5 mm di diametro), che ha al centro la
foveola (0,3 mm di diametro); la zona della fovea è priva di vasi.
La fovea è formata solo da coni e non ha bastoncelli; si tratta dell’unica
zona della retina che permette di vedere i 10/10; basta spostarsi anche
di pochissimo fuori da questa area affinché la retina, pur sana e funzionante, sia capace di vedere solo 1-2/10. Possiamo quindi capire quanto
sia importante questa area retinica.
La fovea, essendo di dimensioni ridotte, avendo una nutrizione indiretta (dai vasi coroideali) ed essendo sottile può andare incontro più
facilmente del resto della retina a inconvenenienti legati a problemi
circolatori e, se si altera comporta gravi problemi di vista. Classico è il
caso della DMLE o degenerazione maculare legata all’età.
Vie ottiche
Le vie ottiche inizialmente iniziano con il nervo ottico. I due nervi si
incrociano nel chiasma e da qua si continuano nei tratti ottici. Le fibre
nervose poi arriveranno alla corteccia occipitale.
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ANATOMIA DELL’APPARATO VISIVO
Il nervo ottico ha una lunghezza di 35-55 mm (in media 1 mm intraoculare, 25-30 intraorbitario, 20 mm extraorbitario) dalla retina al chiasma. Il diametro del nervo ottico aumenta da 1,5 mm a 3-4 mm perché
uscendo dal bulbo oculare le fibre del nervo si rivestono della guaina
mielinica.
Gli assoni cioè le fibre nervose che lo compongono sono in numero di
1,2 milioni per ciascun nervo ottico; dove il nervo ottico arriva al bulbo dà origine ad una formazione rotondeggiante che si chiama disco o
papilla ottica.
Chiasma ottico: si tratta di una formazione ad X situata posteriormente
al nervo ottico. A livello del chiasma si incrociano le fibre ottiche dei
due nervi ottici.
Tratto ottico: formato dalle fibre ottiche in partenza dal chiasma raggiunge il corpo genicolato laterale posto a lato del talamo.
Radiazioni ottiche: sono l’insieme delle fibre ottiche che partono dal
corpo genicolato laterale e arrivano alla scissura calcarina della corteccia occipitale.
Funzione visiva.
Tutta la struttura anatomica descritta serve per il senso della vista.
Per capire come funziona l’occhio, basta comprendere come funziona
una macchina fotografica.
In una macchina fotografica la luce esterna passa attraverso una apertura che si chiama diaframma; una lente fa convergere questa luce su
una pellicola sensibile alla luce che viene impressionata.
Nell’occhio il diaframma attraverso cui passa la luce si chiama pupilla;
la luce viene poi fatta convergere dal cristallino e la retina è la “pellicola” fotosensibile. Come per gli altri sensi, anche per il senso della vista
la sensazione si forma a livello del cervello.
Quindi per vedere, deve funzionare tutto il sistema visivo, non basta
che funzioni l’occhio.
Quando la luce, dopo essere passata attraverso la cornea, la pupilla, il
cristallino e il corpo vitreo, raggiunge i fotorecettori (neuroni speciali)
della retina, provoca una reazione chimica e fisica che a sua volta genera un impulso nervoso. E questo, attraverso minuscole fibre che vanno a formare il nervo ottico, arriva al cervello. Qui gli impulsi nervosi
vengono rielaborati da un’apposita area di corteccia cerebrale e si ha la
vera e propria precisione dell’immagine.
Il cervello riceve da ciascun occhio un’immagine dell’oggetto che viene
guardato, ma le fonde in una immagine unica, la cosiddetta visione bi15
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
noculare singola. (Figura 11)
In un occhio privo di difetti le immagini di un
oggetto posto all’infinito sono direttamente a
fuoco sulla retina, senza che l’occhio debba
fare sforzi per mettere a fuoco le immagini.
Viceversa per mettere a fuoco oggetti vicini
deve intervenire l’accomodazione; in pratica
le fibre muscolari ciliari si contraggono: ciò
permette al cristallino di modificare la sua
curvatura mettendo a fuoco gli oggetti vicini.
La visione dei colori e quindi la visione diurna sono appannaggio dei coni presenti nella
parte centrale della retina, mentre la distinzione buio luce e quindi la visione notturna
sono appannaggio dei bastoncelli, che prevalgono nella parte periferica. Di notte una
stella molto piccola, se guardata di fronte
non viene vista, mentre se la si guarda con
la coda dell’occhio la si vede proprio perché
è la periferia retinica che funziona al buio.
Figura 10.
Il fenomeno della vista
Per semplicità potremmo paragonare l’organo della vista ad una sofisticata macchina fotografica: la radiazione luminosa, attraversando
la superficie corneale trasparente e la lente (cristallino) che funge da
obiettivo per il processo di messa a fuoco, raggiunge la retina, che funge da vera e propria pellicola fotografica o meglio ancora come sensore
digitale di immagini, dove i pixel sono una rappresentazione più vicina
e corrispondente ai fotorecettori retinici dell’occhio.
A questo livello la radiazione luminosa interagisce con i composti fotosensibili contenuti all’interno delle cellule retiniche (chiamate fotorecettori) distinti in “coni e bastoncelli”, che analizzano le diverse
intensità e lunghezze d’onda delle radiazioni e trasformano il segnale
elettromagnetico luminoso in impulsi elettrici che convogliati attraverso il nervo ottico e le vie ottiche raggiungono le aree corticali cerebrali
deputate all’analisi ed all’interpretazione visiva e alla formazione di una
immagine cosciente.
I coni sono di tre tipi diversi ed ogni tipo risponde ad una diversa lunghezza d’onda; il fatto che esistano tre tipi diversi di coni è alla base del
meccanismo della visione dei colori. Per la loro capacità di assorbire
16
ANATOMIA DELL’APPARATO VISIVO
diverse sensibilità spettrali luminose i tre tipi diversi di coni vengono
impropriamente chiamati rossi, verdi e blu.
La sensibilità spettrale dei tre coni, nel meccanismo della visione, si
sovrappone e ciò determina la possibilità da parte dell’occhio di discriminare le diverse tonalità e le sfumature dei colori; se ciò non accadesse, distingueremmo solo tre tinte fondamentali nello spettro luminoso.
I coni, in numero di circa 6-7 milioni sul piano retinico, funzionano ad
alta intensità luminosa (luce diurna) e sono depositari della massima
acuità visiva diurna, della visione dei dettagli e della visione cromatica.
I bastoncelli, in numero di quasi 100 milioni hanno tutti la medesima
sensibilità spettrale con un picco a 510 nanometri; possiedono la maggiore sensibilità per la visione crepuscolare e notturna; non distinguono
i colori e non discriminano i particolari più fini e dettagliati. Tutti sanno che entrando dalla luce in una stanza poco illuminata per un certo
lasso di tempo non si riesce a distinguere nulla e, solo dopo un periodo
di adattamento al buio di circa 15 minuti, sarà possibile apprezzare gli
oggetti presenti che però appariranno tutti di tonalità grigiastra.
Questa diversa organizzazione cellulare (coni e bastoncelli) e funzionale giustifica la diversa disposizione anatomica di questi recettori a
livello della retina: l’area più centrale della retina (la macula ed il suo
centro, la fovea) è la porzione deputata alla massima acuità visiva ed
alla visione più raffinata e dettagliata, dove si trovano prevalentemente
coni, mentre nelle altre porzioni retiniche, passando dalla macula alla
periferia, coni e bastoncelli coesistono insieme. Nella periferia retinica
vi sono essenzialmente bastoncelli.
Sia dai coni che dai bastoncelli originano terminazioni nervose che si
uniscono e si intersecano con diversi altri tipi di cellule. E’ da queste
ultime che originano gli assoni che vanno a costituire le fibre nervose
del nervo ottico, attraverso il quale lo stimolo visivo viene inviato alle
vie ottiche intracraniche ed alle aree cerebrali occipitali (area 17), depositarie della vera e propria sensazione visiva a livello cerebrale ove si
sviluppano anche tutta una serie di fenomeni che determinano il realizzarsi della visione ed anche della percezione cromatica e morfoscopica.
Il cervello riceve contemporaneamente due informazioni derivanti
ognuna da ciascun occhio, ma ne percepisce una sola grazie al processo denominato “fusione sensoriale delle immagini” che determina la
visione simultanea delle due immagini acquisite.
La stereopsi o percezione del senso di profondità è una elaborazione ed
espressione della visione binoculare e non potrebbe esistere se i due
occhi non lavorassero in maniera sincrona e se non ci fosse l’elaborazione e l’integrazione cerebrale.
17
2
LA VISITA OCULISTICA
o scopo della visita specialistica
oculistica è la diagnosi di difetti e
malattie oculari. Per ottenere tale risultato è necessario una visita esterna,
cioè di palpebre, congiuntiva e apparati lacrimali ed un esame vero e proprio
dell’occhio, insieme con una serie di
tests diagnostici di vario tipo.
La visita specialistica oculistica si compone generalmente di tre fasi:
1. Anamnesi cioè raccolta di informazioni sullo stato di salute
L
Figura 1. Il tipico occhiale da miope elevato
2. Esame dell’occhio e tests funzionali per stabilire le condizioni
dell’apparto oculare
3. Valutazione dei dati riscontrati, completamento dell’esame dell’occhio, diagnosi e trattamento.
Iniziamo ad esaminare il primo aspetto che deve essere preso in considerazione, cioè la storia clinica del paziente, oftalmica e medica generale.
(Figura 1)
ANAMNESI
L’anamnesi, cioè la raccolta della storia clinica del paziente, può essere
fatta da un assistente oftalmologo come pure la somministrazione di
colliri e l’esecuzione di molti test.
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
L’assistente oftalmologo o l’infermiera iniziano a raccogliere informazioni, sia di stretta pertinenza oculistica, come pure riguardanti la salute generale del paziente e anche la storia clinica dal punto di vista
familiare. Tali dati saranno letti poi dal medico oculista prima di iniziare
la visita vera e propria e contribuiranno a formare nella sua mente un
primo schema che costituisce l’ossatura dell’approccio diagnostico che
andrà arricchendosi poi via via di dati funzionali.
I disturbi ed i problemi più frequenti:
La raccolta della storia clinica del paziente può mettere in evidenza
uno dei seguenti problemi:
Perdita di visione:alcuni pazienti si possono lamentare per la perdita
di una semplice linea all’ottotipo, altri invece non si accorgono di un
grave ed irreversibile , riduzione del visus..
Visione annebbiata: un calo visivo per lontano può denotare miopia,
per vicino denota una probabile ipermetropia. Se insorge dopo i 42 anni
rivelerà una iniziale presbiopia. A seconda del proprio lavoro e delle
abitudini di vita, il paziente riferirà di non vedere la lavagna, i cartelli
stradali, la televisione, i prezzi sugli oggetti nei negozi, la guida del telefono, ecc. Oltre che per un difetto refrattivo può essere dovuta anche a
cause organiche: la differenza sta nel fatto che, solitamente, il paziente
che vede male per una patologia oculare di cataratta o degenerazione
maculare retinica o altro si lamenta di vedere sempre male, indipendentemente dall’attività visiva praticata, sia per lontano che per vicino.
Astenopia: è questo un termine in cui si comprendono affaticamento
visivo, fastidio, pesantezza agli occhi, difficoltà di messa a fuoco, sensazione di abbagliamento, bruciore, lacrimazione o secchezza oculare ecc.,
dopo un’attività visiva prolungata.Tali sintomi possono essere la conseguenza di vizi refrattivi non corretti, congiuntiviti, cheratiti, disturbi del
film lacrimale o delle vie lacrimali, affaticamento, allergie, ecc..
Riduzione del campo visivo: la persona si lamenta chiudendo con
una mano un occhio, di vedere bene l’oggetto fissato ma di non percepire un altro posto di lato. Tale sintomo denota spesso un glaucoma.
Deficit di visione centrale: (Figura 3/b) alcuni pazienti riferiscono
di vedere male, ma di aver mantenuto un buon campo visivo. Raccontano di non vedere i particolari del volto di una persona o di vedere i contorni distorti delle lettere alla lettura. Riferiscono anche che con una
illuminazione molto buona il disturbo si attenua un poco. Il disturbo fa
pensare quasi sempre ad un danno nella porzione centrale della retina,
cioè alla macula (maculopatia senile o simile patologia).
20
LA VISITA OCULISTICA
Visione distorta: anche questo è per lo più un segno di danno maculare, di patologia dell’interfaccia vitreo retinica (pucker ecc..). I pazienti
si accorgono di questo disturbo guardando in genere lo stipite di una
porta, il bordo di un tavolo: appariranno deformati.
Visione di una tenda scura (Figura 3e). Tale sintomo indica per lo
più l’insorgenza di un iniziale distacco di retina. La zona scura è sempre
opposta la sede di distacco retinico
Cecità notturna: il paziente si lamenta di vedere male la sera ed i
disturbi peggiorano col calare della notte. Il medico deve sospettare in
tale situazione di patologie retiniche A (figura 3/c).
Cefalea: in genere, i pazienti affetti da cefalea non ricevono aiuto
dall’oculista. Sono in genere inviati dal medico di famiglia che, dopo
alcuni esami, è stato impossibilitato a individuare la causa della cefalea.
Raramente questi casi hanno una ragione di natura oftalmica, perciò
l’oculista si deve limitare ad una risposta per il collega in cui si evidenzia come sostanzialmente l’obiettività oftalmica sia negativa.
Amaurosi transitorie, cioè perdita temporanea della vista che dura
alcuni secondi: tale sintomo spesso è sottovalutato, ma è importante.
E’ quasi sempre indice di insufficienza cardiaca, arteriosclerosi, fibrillazione atriale e comunque di un difetto di circolazione del sangue.
Diplopia: il paziente lamenta la visione di due immagini. Questo sintomo si ha in presenza di paralisi oculomotorie ed è accompagnato
spesso da malessere, talora nausea, falsa localizzazione dell’immagine,
difficoltà nel camminare e nello svolgere le usuali attività quotidiane.
Si può accompagnare a incapacità di vedere destra o sinistra (Figura
3/d): tale sintomatologia è consecutiva, per lo più, a danni cerebrali.
Occhio rosso: la causa più frequente è la congiuntivite acuta. Ad essa
si associa spesso bruciore, visione annebbiata, dolore oculare. L’occhio
rosso può essere anche una manifestazione talora di irite acuta o di
glaucoma ad angolo stretto, sebbene l’incidenza di queste due patologie sia di gran lunga inferiore alla congiuntivite.
Disturbi della lacrimazione: la lacrimazione eccessiva avviene per
lo più in seguito ad un blocco o ad una riduzione del deflusso delle lacrime dall’occhio. Talora però può essere causata anche da infezioni delle
vie lacrimali o, più semplicemente, corpi estranei corneali, ciglia rivolte
verso l’interno, allergie oculari, congiuntivite cronica.
Secchezza oculare: è quasi sempre la conseguenza di una ridotta produzione di lacrime; può essere conseguente ad un uso eccessivo e
prolungato di lenti a contatto, a disturbi ormonali della menopausa, a
iperevaporazione in presenza di ambienti troppo asciutti o aria condizionata; un agente stimolante è l’inquinamento atmosferico.
21
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Anamnesi oculare e generale, farmaci assunti, allergie
La persona che raccoglie le informazioni chiederà, innanzitutto, se sono
in uso occhiali, lenti a contatto e ne effettuerà la misurazione. E’ anche
necessario che sappia se il paziente li porta, da quanto e per quante ore al
giorno.
Dovrà poi chiedere se la persona ha avuto problemi oculari in passato;
soprattutto, se ha subìto interventi oftalmici e se la persona sta facendo
delle cure per gli occhi; dovrà avere informazioni sul nome dei prodotti usati, la posologia, la durata dell’applicazione ed il motivo. Sapere
inoltre quali prodotti hanno giovato, quali no e se vi sono stati effetti
collaterali o indesiderati.
Per quanto riguarda le condizioni di salute generale del paziente, vorrà sapere quali sono stati gli interventi effettuati e le terapie in uso,
loro posologia e durata dell’assunzione dei farmaci; occorre sapere se vi
sono problemi di ipertensione, diabete, problemi cardiaci, TIA, disturbi alla tiroide, ospedalizzazioni, Per quanto riguarda le allergie, dovrà
sempre chiedere il nome dei farmaci che le hanno causate (se presi per
via sistemica o applicati topicamente) e se si tratta di allergia a prodotti
inalanti (polvere, polline, ecc.) oppure di allergia da contatto (cosmetici, stoffe, montature di occhiali, ecc.) o ancora di allergia ad alimenti
o allergia a farmaci praticati per via parenterale.
Familiarità
E’ sempre utile sapere se esistono vizi refrattivi in famiglia (miopia,
astigmatismo e ipermetropia); oppure problemi più seri quali strabismo, glaucoma, malattie della retina, ecc. Una negatività familiare
non permette di escludere la presenza di una certa patologia, ma può
comunque essere una utile informazione. Talora può essere difficile
raccogliere una corretta anamnesi familiare giacchè spesso i pazienti
non sono al corrente delle patologie dei propri congiunti o talora sono
riluttanti a riferirle.
Anamnesi
l’assistente di oftalmologia deve cercare innanzitutto di mettere il paziente a proprio agio e di fare il colloquio in un ambiente confortevole
e privato. Egli deve cercare di:
1. indentificare il disturbo principale che ha condotto il paziente in visita.
2. Individuare eventuali disturbi secondari.
3. Elencare patologie ed interventi oculari pregressi.
22
LA VISITA OCULISTICA
4. Identificare malattie generali e farmaci assunti.
5. Chiedere se sono usati dal paziente occhiali, lenti a contatto; misurarli e chiedere come e quanto vengono usati.
6. Rilevare precedenti terapie oculari, posologie e loro successo od
insuccesso
Durante tutta la raccolta delle informazioni, l’assistente di oftalmologia
deve cercare di essere sintetico, ma cercare al tempo stesso dettagli
che possono risultare preziosi.
Anamnesi oculare per chi è affetto da difetti refrattivi
Condizione indispensabile per poter procedere ad un intervento refrattivo è la stabilità refrattiva del paziente; questa può essere verificata sia
interrogando il paziente, che controllando le lenti in uso.
L’utilizzo prolungato di lenti a contatto può indurre delle alterazioni
corneali anche importanti. Per questo motivo bisogna interrogare il paziente su che tipo di lenti utilizza (morbide o gas-permeabili), quante
ore al giorno e da quanti anni, inoltre da quanto tempo le ha sospese.
Prima della visita pre-operatoria è consigliata una sospensione di almeno una settimana, prima dell’intervento di almeno tre settimane. In
caso di utilizzatori di lenti a contatto semirigide questo periodo di tempo può essere maggiore, e comunque prima di procedere all’intervento
bisogna che l’aspetto topografico sia normalizzato.
Durante la visita è anche importante sapere dal paziente che lavoro
svolge per capire le sue esigenze e decidere la eventuale tecnica chirurgica da adottare. In generale bisogna distinguere i lavori in cui viene
utilizzata principalmente la visione per lontano (autisti, rappresentanti), da quelli in cui viene utilizzata principalmente la visione per vicino
(videoterminalisti, impiegati, studenti). A questo punto, in funzione
anche dell’età, si potrà decidere se l’intervento correttivo di un eventuale difetto visivo deve mirare all’emmetropia (eliminazione totale del
difetto) o ad una lieve miopia o altro.
ESAMI E TESTS
Prima ancora di iniziare, l’esame del paziente ed eseguire dei test di
funzionalità oculare occorre fare:
Lettura degli occhiali
La lettura degli occhiali va eseguita sia per i pazienti nuovi, per sape-
23
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
re il potere e le caratteristcihe degli occhiali
in uso, ma anche per i pazienti che ritornano,
per controllare che la prescrizione fatta nella precedente visita, sia stata accuratamente
eseguita. A tal scopo si utilizza uno strumento chiamato frontifocometro, che per lo più è
computerizzato.
Quando il paziente possiede più occhiali, per
lontano, per vicino, o per altri usi, alcuni più reFigura 2. Schermata del fronticenti altri più vecchi, sarà buona norma segnare
focometro: è lo strumento che si
sulla scheda del paziente, accanto alla misurautilizza per misurare il potere
zione delle lenti, anche una indicazione riguardo
delle lenti da occhiale e delle lenti
l’aspetto della montatura. Sarà così più semplice,
a contatto
dovendo consigliare al termine della visita quali
occhiali utilizzare e quali eventualmente eliminare, individuarli in base alla
loro forma, colore della montatura e delle lenti. (Figura 2)
Esame generale del paziente
L’esame del paziente ha inizio nel momento in cui l’esaminatore incontra il paziente.
L’esaminatore osserva l’aspetto del paziente e nota la condizione
della pelle, la posizione e l’azione delle palpebre e la sede dei globi
oculari.
Egli fa poi sedere il paziente ed esamina le strutture circostanti il bulbo
oculare; egli inizia dagli annessi oculari, esamina le palpebre e documenta la presenza di eventuali asimmetrie, la presenza di fenomeni
infettivi o infiammatori (eczemi o blefariti) a carico delle ciglia e del
bordo palpebrale, oltre che di alterazioni del bordo palpebrale o situazioni che determinano una alterata occlusione della palpebra. Viene poi
esaminata la motilità oculare.
Ad esso seguono poi altri esami: la successione può variare da caso a
caso; la maggior parte può essere eseguita da un assistente oftalmologo
ma poi l’interpretazione degli stessi va fatta dal medico oftalmologo; gli
esami di base che usualmente compongono la visita sono:
•
•
•
•
•
refrattometria
rilevazione dell’acutezza visiva per lontano e vicino;
esame alla lampada a fessura;
misurazione della pressione oculare;
esame del fondo oculare.
In base a questi viene fatta una prima iniziale diagnosi; in relazione a
24
LA VISITA OCULISTICA
questa poi possono essere eseguiti numerosi altri test ed accertamenti,
che sono decisi di volta in volta dal medico oculista.
Refrattometria
L’occhio umano è costituito da un sistema ottico complesso di lenti
che serve a mettere a fuoco sulla retina gli oggetti osservati. A volte
si riscontrano errori refrattivi che non permettono una chiara e nitida visione dovuti a differenze di forma e lunghezza del bulbo oculare;
la refrattometria costituisce la procedura più idonea per una diagnosi
precisa dell’errore refrattivo del paziente; questo può poi essere corretto con occhiali, lenti a contatto o interventi laser.
Esistono diversi tipi di refrattometri; alcuni sono manuali, altri sono
computerizzati. Tutti comunque sono progettati con lo scopo di essere
utilizzati per lo più dal personale infermieristico, anche in assenza di
specifiche nozioni di ottica e di refrazione.
Il personale paramedico misura l’errore refrattivo e riporta i risultati
sulla scheda clinica del paziente; ciò servirà poi al medico oculista per
effettuare la prescrizione opportuna dell’occhiale, in base alla propria
esperienza clinica.
Esame del visus per lontano
La visione è un fenomeno complesso ed è data dalla somma di diversi
elementi quali acutezza visiva per lontano e vicino, campo visivo, percezione del colore, visione binoculare, visione stereoscopica, sensibilità al
contasto, adattamento a luce e buio ed altre funzioni che troppo spesso
vengono ricondotte alla domanda “….dottore, quanti decimi vedo?”.
Comunque sapere quale è l’acuità visiva è molto importante.
Il visus deve essere misurato con e senza lenti, ed ogni occhio va testato singolarmente.
L’acutezza visiva è determinata dal più piccolo oggetto che può essere
distinto ad una certa distanza; solitamente, vengono usate le tavole di
Snellen, che consistono di lettere accuratamente disegnate o proiettate su uno schermo,
chiamato ottotipo; l’esame viene eseguito ponendo le lettere ad una distanza di 6 metri che
viene considerata come la lunghezza standard
per misurare la visione a distanza e gli ottotipi
sono calibrati in tal modo; ad una distanza di
6 metri i raggi di luce che provengono da un
oggetto sono praticamente paralleli e il lavoro Figura 3. Misurazione del difetto
accomodativo richiesto all’occhio è pressochè refrattivo per lontano con il forottero manuale
nullo.
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Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Per determinare l’acuità visiva del Paziente, l’assistente o il medico posiziona sul volto del paziente una montatura di prova e l’esaminatore
chiude poi uno degli occhi con un occlusore e pone sull’altro lenti correttive.
Poi viene chiesto al Paziente di leggere le lettere che vengono proiettate sull’ottotipo e viene annotata la lettera più piccola che può essere riconosciuta; sull’ottotipo è in genere riportata l’indicazione corrispondente alla acutezza visiva (es. 10/10; 50/10 ecc.). Usualmente per
i bambini si usa la E di Albini ed il piccolo deve dire, mostrandolo con
la propria mano aperta, in che direzione è orientata la E che gli viene
mostrata; in alternativa, si possono usare dei cerchi incompleti cioè gli
anelli di Landoldt e il bambino dovrà invece dire se l’anello è aperto in
alto, basso, destra o sinistra. (Figura 3)
Acutezza visiva per vicino
Essa va misurata monocularmente e/o binocularmente ad una distanza di circa 33 centimetri. L’acutezza visiva per vicino corrisponde
al carattere più piccolo che può essere nitidamente letto. I cartelli sono estremamente variabili e alcuni di essi mostrano brani di giornale, frammenti di cartine stradali, di spartiti
Figura 4. Esame della vista per
musicali, numeri, fotografie.
vicino
Ai Pazienti con riduzione o perdita di accomodazione, per una iniziale presbiopia, è necessario anteporre una lente
positiva per migliorare il visus per vicino. Tale lente varierà in genere
a seconda dell’età del Paziente, da 1 a 3 diottrie (che sarà aggiunta o
sottratta ad un’eventuale correzione ottica per lontano); cioè essa va
considerata partendo dalla eventuale correzione per lontano, qualora
presente, ed anteposta ad essa.
E’ normale e fisiologico che, a partire dall’età di 42-43 anni, con il passare del tempo, aumenti il potere della lente da utilizzare per poter
leggere correttamente i caratteri dei testi scritti alla distanza di circa
33 cm. (Figura 4)
Lampada a fessura
L ‘esame vero e proprio dell’occhio viene eseguito in gran parte alla
lampada a fessura; questo è uno dei più importanti strumenti usati in
oftalmologia. L’esame con lampada a fessura costituisce il cuore e la
parte centrale di una visita oculistica.
L’apparecchio è un microscopio binoculare montato su un tavolo e affian26
LA VISITA OCULISTICA
cato da un sistema di illuminazione particolare:
il microscopio può essere focalizzato grazie ad
un joystick che serve per muoverlo verso l’alto,
il basso, lateralmente, in avanti o indietro.
Il sistema di illuminazione può essere variato,
ampliandolo, restringendolo sino ad una sottile fessura o ad un punto luminoso. (Figura 5)
L’occhio può essere esaminato con le seguenti
diverse tecniche di illuminazione:
1. diffusa: utile per osservare a basso ingrandimento palpebre, ciglia, congiuntiva,
sclera, iride.
Figura 5. Esame del segmento anteriore dell’occhio con la lampada
a fessura
2. diretta: variando l’ampiezza della fonte luminosa ed il suo angolo
di incidenza è possibile osservare dettagli di lesioni ed apprezzarne la
profondità e l’esatta sede.
Dopo uno screening iniziale a basso ingrandimento, la maggior parte
dell’esame alla lampada a fessura è effettuata ad alto ingrandimento,
soprattutto quando lo specialista deve osservare la cornea o la parte
interna dell’occhio.
Gli oculisti godono il privilegio, forse unico tra tutti i medici, di esaminare, visualizzandolo direttamente, l’interno dell’organo da loro studiato. E’ possibile dunque esaminare (cioè vedere) non solo le palpebre, la
congiuntiva e le strutture della parte anteriore dell’occhio, cioè cornea,
iride e cristallino ma anche la retina, la testa del nervo ottico, lo stato dei
vasi retinici (che sono uno specchio dello stato della salute vascolare del
paziente e che altrove non sono così facilmente esaminabili dal vivo).
Molte malattie sistemiche e neurologiche si
manifestano dapprima con alterazioni del
fondo oculare: pertanto l’uso di strumenti per
osservarlo è importante per l’oculista stesso,
come pure per fornire informazioni ad altri
medici di altre branche della moderna medicina.
Per facilitare una buona visione del fondo l’esame andrà preferibilmente effettuato in un
luogo semioscuro, dilatando la pupilla del paFigura 6. Con la lampada a fesziente con farmaci appropriati.
Per meglio vedere i dettagli della struttura sura digitale si possono acquisire
immagini diagnostiche
interna dell’occhio, l’oftalmologo si serve oltre che della lampada a fessura, anche di lenti
27
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
diagnostiche; tali lenti possono essere usate
non a contatto, oppure con procedure a contatto che richiedono l’applicazione della lente
sulla superficie corneale, previa instillazione
di un collirio anestetico di superficie e, sulla
lente stessa, di una sostanza a base di carbossimetilcellulosa, a scopo ottico e meccanicoprotettivo.
L’esame con la lampada a fessura è effettuato
secondo una sequenza logica ed esaminando
in successive varie strutture: palpebre, bordi
palpebrali, film lacrimale, congiuntiva, cornea, umore acqueo, iride, cristallino, corpo
vitreo, retina.(Figura 6)
Film lacrimale:
In previsione di un intervento laser per la correzione di un difetto rifrattivo, ma anche in
una normale visita oculistica, è
fondamentale effettuare una valutazione del film lacrimale.
Uno degli esami di più frequente
esecuzione è il Test di Schirmer
che consente una misura quantitativa della componente acquosa
delle lacrime.
Esso viene eseguito mettendo
una striscia sottile di carta bibula tra la palpebra inferiore e l’occhio. La misura della lunghezza
del segmento bagnato quantifica
la secrezione lacrimale acquosa.
Anche se i valori normali sono
piuttosto variabili, misurazioni
ripetute con risultati inferiori di
5 mm di umidificazione sono altamente indicativi di deficit della componente acquosa del film
Figura 8. Pupillometria dinamica: determina il
lacrimale, mentre valori tra 5-10
diametro minimo e massimo della pupilla in vamm sono dubbi. (Figura 7)
rie condizioni di luce
Figura 7. Test di Schirmer: misura la quantità di lacrime
28
LA VISITA OCULISTICA
Pupillometria
E’ un esame che consiste nell’effettuare la misurazione del diametro pupillare sia in condizioni di luce forte che di bassa illuminazione,
si può effettuare la pupillometria dinamica e
statica: ambedue si ottengono dopo aver stimolato l’occhio del paziente con fonti di luce
di diversa intensità e in situazioni di illuminazione ambientale differenti. Il pupillometro dinamico consente di effettuare anche lo studio
dinamico del processo di dilatazione riflessa
della pupilla; queste informazioni hanno una
valenza notevole soprattutto per orientare il
chirurgo nella scelta della tecnica operatoria
più idonea per quel paziente.
Esso permette anche di identificare i pazienti a
rischio per sviluppare effetti collaterali nel postoperatorio quali aloni o abbagliamenti, anche
se una reale correlazione tra diametro pupillare
ed aloni non è mai stata dimostrata. Esistono
in commercio vari strumenti che permettono di
misurare il diametro pupillare. (Figura 8)
Figura 9..Topografia corneale a
riflessione: determina la curvatura e il potere della cornea: l’esame
consente una vera e propria mappatura corneale
Topografia corneale
La topografia corneale, o mappa corneale che dir si voglia, è un esame
che studia la curvatura della superficie anteriore della cornea, in ogni suo
punto. I punti a medesima curvatura vengono poi indicati sullo stampato
dell’esame con un medesimo colore, e questo stampato finisce con l’assomigliare ad una carta topografica con le sue curve di livello.
Come in geografia il bianco indica le altitudini elevate, il marrone ed il
verde altitudini più basse e l’azzurro più o meno intenso indica il mare
più o meno profondo, così in topografia corneale il rosso indica curvature elevate in diottrie (ovverosia raggi di curvatura piccoli), mentre
l’arancio, il giallo, il verde ed il blu indicano curvature via via più piatte
in diottrie (raggi di curvatura grandi).
Informazioni riguardanti la curvatura corneale possono essere ottenute con una varietà di strumenti che riflettono le immagini di multipli
cerchi concentrici proiettati sulla superficie corneale. Questi strumenti
consentono l’analisi della curvatura corneale sia nelle zone più centrali
che in quelle più periferiche.
29
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Figura 10. Aberrometria: serve a determinare il difetto visivo in termini di
quantità e di qualità
30
LA VISITA OCULISTICA
La topografia corneale è di grande utilità in tutta la moderna diagnostica oculare, in particolare in previsione di un intervento refrattivo; essa
consente di sapere se la cornea ha una forma normale; ma permette
anche di identificare l’astigmatismo irregolare dato dall’impronta di un
eccessivo uso di lente a contatto (warpage), il cheratocono e altre anomalie dello spessore; permette anche di comprendere se la cornea è
stata sottoposta a chirurgia corneale e ad evidenziare eventuali precedenti traumi e condizioni postinfiammatorie e degenerative; serve anche per studiare il risultato della chirurgia quanto a diottrie, centratura
della procedura, dimensione della zona ottica, rapporti con la pupilla.
La topografia corneale è quindi un esame molto importante nella valutazione preoperatoria in pazienti da sottoporre a chirurgie refrattiva.
(Figura 9)
Aberrometria
I tradizionali metodi di misurazione dell’acuità visiva mediante ottotipo
valutano esclusivamente l’acuità visiva in condizioni di buona luminosità. In realtà la visione è un processo molto complesso che necessiterebbe di valutazioni molto più approfondite (visione fotopica cioè in forte
luminosità e scotopica e in bassa luminosità, sensibilità al contrasto,
percezione dei colori, ecc
L’aberrometro è uno strumento indispensabile per un moderno approccio alla chirurgia rifrattiva. Permette una valutazione completa dello
stato rifrattivo del paziente con la possibilità di avere i valori delle aberrazioni di basso ordine (miopia, ipermetropia ed astigmatismo) e delle
aberrazioni di alto ordine, cioè delle piccole anomalie oculari che possono alterare la buona qualità visiva dell’occhio.
L’aberrometro misura le aberrazioni visualizzandole in una mappa a colori.
Questo esame è fondamentale per i pazienti candidati alla chirurgia
refrattiva in quanto oggi è possibile
programmare trattamenti calibrati
sulle caratteristiche individuali, cioè
eseguire trattamenti strettamente
personalizzati con non pochi benefici sul risultato globale.(Figura 10)
Tonometria
Per tonometria si intende la misurazione della pressione oculare (tensione presente all’interno dell’occhio). La misurazione solitamente
Figura 11.Tonometria con tonometro di goldman: consente di
misurare la pressione interna
dell’occhio
31
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
viene effettuata con il cosiddetto tonometro ad applanazione, che va a
contatto della cornea per effettuare la misurazione.
Per eseguire la misurazione devono essere instillati un collirio anestetico
ed un colorante, la fluoresceina. In alternativa al tonometro ad applanazione si può utilizzare il tonometro a soffio; esso presenta il vantaggio
di non richiedere il contatto tra lo strumento e la cornea, pertanto non
richiede l’instillazione di anestetico né di colorante; Le misure sono ottenute dopo che un lieve soffio d’aria è stato diretto verso l’occhio del
Paziente ed un sensore dello strumento invia al monitor dell’apparecchio
la pressione rilevata. L’esame può essere facilmente eseguito dall’assistente di oftalmologia. (Figura 11)
Pachimetria
La pachimetria è un esame che misura lo spessore della cornea. La misura è fondamentale nelle procedure di chirurgia refrattiva interessanti
la cornea, dove spesso condiziona la scelta del tipo di intervento. Lo
strumento che permette di conoscere lo spessore corneale si chiama
pachimetro ad ultrasuoni. E’ uno strumento di facile uso e fornisce una
precisa misurazione.
La cornea in condizioni normali al centro è spessa circa 520 micron, cioè
millesimi di millimetro e lo spessore aumenta nella zona paracentrale
(circa 550 micron) ed in quella periferica (650 micron). In alcune patologie, come nel cheratocono e in presenza di cicatrici corneali, è più sottile.
Figura 12. Pachimetria ottica: determina lo spessore corneale attraverso le
immagini di una scheimpflug camera
32
LA VISITA OCULISTICA
Altre volte, come nei casi di edema spontaneo o indotto, è più spessa.
Una valutazione dello spessore corneale è indispensabile nel pianificare
qualsiasi intervento di chirurgia refrattiva corneale.
In presenza di cornee con spessore inferiore ai 480 micron, molti Autori consigliano di non eseguire un trattamento laser; ogni caso, va comunque valutato singolarmente anche in funzione dell’entità del difetto refrattivo.
Un’altra possibilità molto accurata di misurazione dello spessore corneale è mediante tomografia a coerenza ottica (OCT). Negli ultimi
anni questa tecnologiaha acquisito la possibilità di eseguire valutazioni
sempre più accurate e questo strumento permette oggi di valutare con
grande precisione la pachimetria corneale. (Figura 12)
Conta endoteliale
La cornea è costituita da 5 strati di
tessuto. L’endotelio, è lo strato di cellule più in profondità che riveste cioè
la faccia interna della cornea, quella
verso la camera anteriore.
Si tratta di uno strato di cellule singolo e non rinnovabile, dalla cui integrità dipende in gran parte la trasparenza corneale. Il numero delle cellule
endoteliali diminuisce nel corso della
vita, e da circa 3000 per mm², alla na- Figura 13. Endoteliometria: fotografa le celscita, arriva a meno di 2000 per mm² lule dello strato più interno della cornea,
l’endotelio: consente di contare le cellule
nell’età avanzata.
stesse e consente anche la misurazione ottiGli interventi chirurgici sul segmento ca dello spessore corneale
anteriore, come quello di cataratta,
sono un fattore lesivo per l’endotelio, per cui una sua valutazione prima e dopo gli interventi chirurgici è considerata da tutti molto utile o
fondamentale.
Le cellule endoteliali possono oggi essere contate per mezzo di uno
strumento apposito, endotelioscopio, di impiego assai semplice.
L’esame è indolore, nulla va a contatto del bulbo oculare e tutto si
risolve in una fotografia. Come per tutte le fotografie, occorre restare
fermi e guardare la luce rossa nell’interno della macchina. (Figura 13)
Il campo visivo
Il campo visivo è lo spazio sensoriale che l’occhio immobile può abbracciare. E’ una delle funzioni visive fondamentali. Per comprendere
33
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
la sua importanza basterà anteporre
agli occhi un binocolo e cercare di
camminare gurdando diritto davanti a sé: l’acutezza visiva è massima
al centro, ma la carenza del campo
visivo periferico comporta una mancanza di orientamento spaziale, con
urto degli arredi se in una stanza, dei
marciapiedi e degli altri passanti se in
esterni.
Da un punto di vista pratico, si trova
in maggiore difficoltà chi ha acutezza
visiva buona ma campo visivo molto
ridotto (come avviene nel glaucoma
terminale) rispetto a chi ha acutezza
visiva scarsa ma campo visivo normale (come avviene nella degenerazione
maculare senile avanzata).
Lo studio del campo visivo indica il
tipo di difetto eventualmente presenFigura 14. Esame del campo visivo di un
te e molto spesso fornisce informaocchio normale
zioni sulla sede del danno anatomico
che l’ha provocato.
L’esame del campo visivo si chiama campimetria. Il campimetro è l’apparecchio che permette al tecnico di oftalmologia di misurare il campo
visivo. Al giorno d’oggi, l’esame del campo visivo si fa con uno strumento
computerizzato; si tratta di uno strumento molto preciso ed attendibile.
Purtroppo è spesso un esame di esecuzione lunga e fastidiosa per il paziente, giungendo ad impegnarlo anche 20-30 minuti per occhio e più.
(Figure 14 e 15)
Sensibilità al contrasto
Il contrasto luminoso è la differenza di luminosità fra due superfici contigue dello stesso colore, come avviene in una fotografia bianco/nero.
E’ l’elemento principale da cui dipende la visibilità degli oggetti o dei
caratteri, ad esempio quella della stampa su foglio bianco.
La sensibilità al contrasto è la capacità dell’occhio di riconoscere le diverse
tonalità di uno stesso colore, ad esempio il grigio. Normalmente questa
sensibilità è molto elevata, ma decade in alcune malattie della trasparenza
dei mezzi come la cataratta, in alcune malattie del nervo ottico, ed a seguito di interventi chirurgici che agiscono sui mezzi diottrici dell’occhio.
34
LA VISITA OCULISTICA
Il test ricerca il valore minimo del
contrasto che il soggetto è in grado di
percepire. A questo valore viene dato
il nome di “valore soglia”. Per ciascuno di noi, il valore soglia non è una
costante, ma varia con l’età, l’acutezza visiva, la bontà della correzione
ottica indossata, la qualità e trasparenza dei mezzi diottrici, il diametro
della pupilla, lo stato di attenzione,
alcune malattie generali come il diabete, ecc.. (Figura 16)
Occhio dominante
E’ un esame utile soprattutto quando
si desidera prendere in considerazione la correzione della presbiopia. Tutti
noi abbiamo una mano dominante (di
solito la destra) e così pure un piede…
La stessa cosa accade per gli occhi. Il
test si esegue chiedendo al paziente
con quale occhio fissa l’obiettivo di
una macchina fotografica, oppure gli
si chiede di fissare con entrambi gli
occhi aperti un piccolo oggetto distante attraverso un buco fatto al centro di
un foglio posto a 40 cm. A questo pun-
Figura 16. Misurazione della sensibilità
al contrasto e dell’acuità visiva
Figura 15. Il campo visivo di un paziente affetto da glaucoma avanzato: l’esame
evidenzia una grave compromissione del
nervo ottico
Figura 17. Misurazione della sensibilità al
contrasto e dell’acuità visiva
35
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Figura 18. OCT della retina: l’esame consente di esaminare i vari strati della retina
to si invita al paziente a chiudere prima un occhio e poi l’altro: chiudendo
un occhio l’oggetto fissato è visibile, chiudendo l’altro occhio l’oggetto
scompare: dal lato in cui l’oggetto risulta visibile c’è la dominanza. Questo test è molto importante in caso di trattamenti presbiopici mediante
monovisione. (Figura 17)
OCT della retina
L’OCT della retina o tomografia ottica a luce coerente è un nuovissimo
strumento che consente, senza entrare in contatto con l’occhio, di ottenere immagini della retina a tutto spessore. Questo strumento invia
un raggio che penetra all’interno dell’occhio e attraverso un opportuno
elaboratore viene ricostruita un’immagine rappresentativa di tutti gli
strati della retina.
L’analisi morfologica della retina che si ottiene con questo strumento
consente di evidenziare stati patologici che comportano una modificazione della percezione visiva del paziente. Questo strumento è utile nella
diagnosi di patologie retiniche vascolari, tumorali, degenerative, ma anche nel controllo post-chirurgico di pazienti sottoposti ad interventi sulla
retina per distacco o per altre malattie come le membrane epiretiniche.
L’esame inoltre consente di ottenere informazioni indirette su quale
recupero visivo può avere un paziente che si accinge a sottoporsi ad
un intervento di cataratta o ad un intervento sulla retina. (Figura 18)
36
LA VISITA OCULISTICA
O.C.T. del segmento anteriore
La sua alta risoluzione e tecnologia no-contact
permette di valutare l’ampiezza totale del segmento anteriore dell’occhio per la pianificazione degli interventi chirurgici e per valutare
i risultati postoperatori. La sua funzione è fondamentale per fornire dati sulla dimensione
corneale e del segmento anteriore. Le sue immagini dimostrano la forma, la dimensione e Figura 19.OCT del segmento anla posizione delle strutture che compongono il teriore: l’esame consente di misusegmento anteriore e quindi le corrispondenti rare le vrie strutture della parte
distanze tra di loro. Misura lo spessore corne- anteriore dell’occhio
ale ed il suo profilo, la profondità della camera
anteriore, la distanza angolo-angolo e l’ampiezza in gradi; calcola il diametro pupillare, lo spessore ed il grado di curvatura del cristallino. Lo
strumento fornisce informazioni per aiutare il chirurgo in particolare
quando intende impiantare IOL fachica; esso consente di creare una
simulazione preoperatoria e valutare nel post-operatorio il posizionamento della stessa IOL rispetto alle varie strutture come il cristallino e
l’endotelio corneale. (Figura 19)
Fotografia del fondo oculare e la fluorangiografia
La fotografia del fondo oculare è molto utile in oftalmologia. Serve per
documentare lo stato del fondo oculare per poter chiarire dubbi diagnostici mediante consulto tra colleghi e per controllare a distanza di tempo,
mediante nuove fotografie poi messe a confronto, lo stato di una forma
morbosa. La fluorangiografia retinica è una tecnica diagnostica impiegata per verificare le condizioni circolatorie del fondo oculare, sia per
quanto riguarda i vasi sanguigni sia per quanto riguarda eventuali edemi
tessutali di origine vascolare. Consiste sostanzialmente nell’iniettare nel
circolo venoso un colorante, la fluoresceina sodica, e nell’eseguire successivamente delle fotografie del fondo oculare con particolari filtri. La
fluorangiografia retinica è un esame eseguito correntemente in tutti i
centri oculistici; si calcola che oltre 1.200.000 esami vengano effettuati
ogni anno in Italia. Le applicazioni più comuni sono lo studio della retinopati diabetica e quello delle degenerazioni maculari.
Una tecnica paricolare di fluorangiogafia dei vasi, detta angiografia verde
indocianina, permette di apprezzare alcuni aspetti particolari del circolo
coroideale, non altrimenti evidenziabili con una fluorangiografia standard.
(Figura 20)
37
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Esame dell’occhio con ultrasuoni
Gli ultrasuoni in oftalmologia possono essere
utilizzati in vario modo per studiare l’occhio
ed i suoi annessi.
La biometria è un’ecografia in modalità ASCAN, che misura la distanza fra strutture
anatomiche. Essa serve per misurare la lunghezza assiale di un occhio che si appresta a
ricevere una lente intraoculare; è l’esame che
Figura 20. Esame della retina con
consente al medico oculista di calcolare l’esatla fluorangiografia: un mezzo di
contrasto viene iniettato in vena
to potere della lente da inserire per ridurre o
per valutare la vascolarizzazione
evitare l’uso postoperatorio di occhiali. L’ecoretinicaretinica
biometro è lo strumento che viene impiegato
per l’esame. Invece di un ecobiometro, per effettuare le misurazioni si può adoperare uno
strumento basato su un principio ottico. L’apparecchio si chiama IOLMASTER. Il grande
vantaggio di questo strumento è rappresentato, oltre che dalla precisione, dalla mancanza
di contatto con l’occhio esaminato.
Gli ultrasuoni, in oftalmologia, possono essere
utilizzati anche in modalità B-SCAN. L’ecograFigura 21. Biometria con sistema
fia B-scan è una modalità ecografica che perad immersione: determina con
mette di ottenere immagini dell’occhio simili
precisione la lunghezza del bulbo
a quelle che si ottengono per le altre parti del
oculare. È importante per il calcocorpo. La sonda ecografica emette degli ultralo del potere del cristallino artificiale
suoni con frequenza adatta alla esplorazione
del bulbo oculare e delle parti molli dell’orbita
situate nelle immediate vicinanze del bulbo. L’ecografia B consente di
rilevare in caso di opacità della cornea o di cataratta densa la presenza
di patologie della parte posteriore dell’occhio, tipo distacco di retina,
emorragie ed altre. (Figure 21 e 22)
38
3
VISITA DEL MEDICO
OCULISTA
erminati tutti gli esami, il medico oculista
è in grado di completare la visita oculistica dopo un accurato esame dell’occhio in dilatazione, cioè dopo aver instillato gocce che
dilatano la pupilla; fatto questo egli potrà trarre le conclusioni, fare una diagnosi e fare un’
eventuale prescrizione di occhiali o di un’eventuale terapia, che sia medica o chirurgica.
L’esame dell’occhio in dilatazione viene effettuato in buona parte alla lampada a fessura Figura 1. Per instillare il collirio
(servendosi anche di lenti aggiuntive da ante- è utile abbassare la palpebra infeporre all’occhio o da mettere a suo contatto) , riore e instillare una o due gocce
uno strumento semplice ma di grande utilizzo di collirio nella congiuntiva così
esposta
e che consente una visione completa di tutte
le strutture oculari.
L’esame comprende inizialmente l’osservazione della cornea; la presenza di
una distrofia endoteliale (cornea guttata) può controindicare un eventuale
intervento chirurgico e comunque impone cautela nella sua esecuzione, è
quindi molto importante esserne a conoscenza anche perché questa, come
tante altre condizioni cliniche, va inserita nel consenso informato.
L’esame del segmento anteriore prosegue esaminando l’ampiezza, la
profondità e il contenuto della camera anteriore. (Figura 01)
Riducendo ed aumentando il diametro della fessura di luce della lampada a fessura è poi possibile studiare nei dettagli il cristallino; l’attenzione è rivolta alla sede del cristallino, alla forma, al grado di opacità, ai
T
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
suoi rapporti con le strutture limitrofe; importante è anche soprattutto
valutarne la perfetta trasparenza. La midriasi evidenzia meglio l’entità
di una eventuale cataratta, il tipo di opacità, la forma e la densità, l’eventuale lussazione del cristallino e spesso permette di documentare
una eventuale lassità delle fibre zonulari.
Utilizzando la lente a tre specchi di Goldmann l’oftalmolgo esegue poi
l’esame della camera vitrea e della retina.
L’esame della camera vitrea deve escludere la presenza di fenomeni
flogistici o trazionali sulla retina e valutare la presenza di corpi mobili.
L’ispezione del polo posteriore e della papilla ottica consentono di
escludere la presenza di un ipertono oculare, di patologie vascolari o
degenerative; nel caso di anomalie a carico del polo posteriore e del
nervo ottico può essere utile far eseguire alcuni esami strumentali specifici, quali l’OCT.
A livello maculare è opportuno valutare la presenza di alterazioni quali
maculopatie a cellophane o pucker maculare e segni di degenerazione
maculare senile in fase più o meno avanzata. Questi ultimi aspetti possono inficiare il risultato finale dell’intervento di un intervento di miopia o di altro tipo a causa del possibile scarso recupero visivo. L’esame
della periferia retinica consente di valutare lesioni predisponenti alla
rottura o al distacco di retina.
Come instillare un collirio
1. Assicurarsi che il paziente sia in posizione confortevole e con una
buona illuminazione.
2. Il paziente deve sedersi su una sedia (in alternativa può stare
sdraiato a letto), deve aprire bene ambedue gli occhi e guardare verso
il soffitto.
3. Lavarsi sempre le mani prima di iniziare.
4. Posizionare il collirio o pomata all’altezza della fronte del paziente, tenendolo dolcemente con una mano.
5. Poi deve abbassare con l’indice della mano sinistra la palpebra
inferiore; a tale scopo si può utilizzare una piccola garza o un fazzolettino; in tal maniera fra l’occhio e la palpebra si forma una specie di
coppa che serve a ricevere le gocce di collirio medicinale.
6. Chiedere al paziente di guardare in alto.
7. Instillare una goccia di collirio nel fornice inferiore (o mezzo cen40
VISITA DEL MEDICO OCULISTA
timetro circa di pomata lungo il fornice inferiore andando dal canto
interno all’esterno). La goccia non va generalmente instillata sulla
cornea perché questo provoca più fastidio ed ammiccamento al paziente. La goccia non va neppure instillata troppo vicino al canto interno perché imboccherebbe il puntino e il canalino lacrimale, con
minore efficacia terapeutica.
8. Rilasciare le palpebre chiedendo al paziente di chiudere gli occhi
con dolcezza, come se dormisse: questo permette un miglior assorbimento del farmaco.
9. Rimuovere gentilmente il farmaco in eccesso, asciugando la palpebra delicatamente con una piccola garza o un fazzoletto, che fuoriesce dalle palpebre, per migliorare il confort del paziente e per minimizzare l’insorgenza di eventuali reazioni irritative o allergie cutanee.
10. Quando i colliri prescritti sono più di uno essi vanno applicati uno
di seguito all’altro a distanza di qualche minuto.
11. E’ bene che almeno nei primi 2-3 giorni dopo un intervento sia un
familiare ad instillare i colliri.
12. Durante l’applicazione del collirio occorre prestare attenzione a
non esercitare pressioni nell’occhio appena operato.
13. Gettare garza e fazzolettino sporchi nel cestino.
Preferibilmente utilizzare colliri in monodose perché privi di conservanti; ciò perché occasionalmente il conservante può irritare gli occhi
di alcuni pazienti causando arrossamento, lacrimazione e talora dolore.
Se il collirio è in sospensione, scuotere con vigore la boccetta per ridistribuire nella sospensione il farmaco. Tali prodotti recano sempre sull’etichetta la dicitura “agitare bene prima dell’uso”. (Figure 02 e 03)
Figura 2. Le palpebre vanno tenute
ben pulite e quindi vanno deterse
con apposite salviettine
Figura 3. Applicazione della fluoresceina per l’esame del film lacrimale
e delle cellule epiteliali
41
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Precauzioni igieniche universali durante le visite
Ogni visita ed ogni esame clinico deve basarsi sulla considerazione che
tutti i fluidi del corpo umano sono potenzialmente infetti.
Le linee guida per un esame oculistico di routine comprendono le seguenti:
• lavare con frequenza le mani preferibilmente tra una visita e l’altra.
Utilizzare appositi guanti in presenza di ferite aperte , sangue o fluido
contaminato da sangue. Adoperare anche bastoncini in cotone per
manipolare le palpebre ed evitare il contatto diretto.
• Evitare il contatto non necessario. Le boccette di collirio utilizzate
negli studi medici non dovrebbero toccare direttamente la superficie
oculare di ogni paziente.
• Quando c’è necessità di colorare alcune strutture oculari,le striscette sterili monouso impregnate con il colorante sono l’ideale quando disponibili.
• Tutti gli strumenti messi a contatto con l’occhio devono essere sterilizzati, prima e dopo l’uso.
• Maneggiare con prudenza gli strumenti a punta. Gli aghi devono
essere sempre buttati in recipienti resistenti alla perforazione.
42
4
VISITE CONSIGLIATE
E OBBLIGATORIE
revenzione. E’ questa la modalità che permette di evitare o limitare
i danni che le malattie possono provocare. Ed è sempre la prevenzione che consente di curare precocemente e quindi migliorare il risultato. Ecco perché è fondamentale per le persone andare a farsi visitare
periodicamente. Per prevenire.
E poi non dimentichiamo mai che la vista fin dalle origini della vita umana è stato poco utilizzata e solo per guardare da lontano; il cambiamento
avvenuto in questi ultimi decenni è stato violento e repentino per l’occhio che d’improvviso si è trovato a dover svolgere un lavoro straordinariamente pesante: leggere e scrivere a tutte le ore del giorno e della
notte in tutte le più strane condizioni di luce; non solo ma poi c’è TV,
PC, I-Pad, cellulare e non basta; la guida, i cartelloni pubblicitari e tante altre attività faticose e impegnative per l’occhio. Senza considerare
l’aria condizionata, l’inquinamento atmosferico e l’allungamento dell’età
media con conseguente possibilità e necessità di utilizzare la vista per
un numero maggiore di anni.
Per rendersi conto di quello che fa oggi l’occhio, basta andare con il pensiero a quello che deve fare dal momento del risveglio a quello del sonno
ristoratore, esaminando momento per momento dell’intera giornata.
E quindi bisogna aiutare questo prezioso organo con delle “manutenzioni” periodiche cioè con delle visite oculistiche.
P
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Sviluppo della vista
• Alla nascita il bambino vede molto poco (1/100 di quello che vede
un adulto con vista normale) e vede il mondo in grigio. Ed in effetti
un neonato non ha bisogno di vedere bene.
• Alla fine del secondo mese: il piccolo comincia a osservare i movimenti delle proprie mani ma la fissazione è ancora incostante. Non
percepisce ancora i colori. Vede 1-2/10.
• Verso il quarto mese: comincia a fissare meglio ed osservare con
più attenzione le proprie mani, che sono le cose che può vedere con
maggior frequenza e facilità.
• Alla fine del sesto mese: può fissare bene gli oggetti e percepire i
particolari anche perché comincia a vedere benino i colori e ad avere
una certa visione binoculare, a vedere, cioè, anche in tridimensione.E’
l’età in cui comincia a riconoscere il viso della mamma e di altre persone. L’acuità visiva è tra i 2 e i 4/10.
• Tra il primo e il terzo anno di vita lo sviluppo della vista procede
velocemente per completarsi verso i 6 anni e, a questa età, in assenza
di problemi visivi, vede i famosi 10/10, ha una normale percezione
dei colori, una buona visione stetoscopica e la competenza gnosica è
ottima , riesce cioè a riconoscere bene persone, oggetti ed altro.
Visite dell’infanzia
I genitori la cui vita di coppia viene allietata dalla nascita di un bimbo
o di una bimba pensano che gli occhi del loro bambino siano sani e che
il loro sviluppo avverrà normalmente, ma può anche accadere che così
non sia. Quindi è utile fare degli esami medici preventivi. Rincrescerebbe dover recriminare scoprendo in ritardo che problemi, presi in
tempo, potevano essere risolti o mitigati.
• Una prima visita va quindi fatta entro le prime 4 settimane: il neonato va sottoposto ad esame oculistico per la diagnosi di malattie
come il glaucoma, la cataratta e per la ricerca della conseguenza di
malattie della madre in gravidanza (rosolia e altre); nel prematuro,
che è rimasto a lungo in un’icubatrice, occorre assicurarsi dell’assenza di una eventuale retinopatia del prematuro.
• Un’altra visita è importante entro il primo-secondo anno di vita soprattutto quando i genitori hanno problemi agli occhi (ad es. astigmatismo e miopia) e soprattutto se chiudendo per pochi istanti un
44
VISITE CONSIGLIATE E OBBLIGATORIE
Figura 1. Per instillare il collirio è utile abbassare la palpebra inferiore e instillare
una o due gocce di collirio nella congiuntiva così esposta
occhio per volta al bambino, il genitore nota un diverso e significativo
comportamento tra un occhio e l’altro.
• A questa età l’oculista è già in grado di valutare, a grandi linee, la capacità visiva del bambino e ricercare la presenza di fattori che possano causare il cosiddetto “occhio pigro” (termine che indica un occhio
ambliope, cioè un occhio che ha una mancanza di vista pur in assenza
di malattie clinicamente rilevabili), cioè strabismo e importanti difetti
di vista. In questo periodo un impedimento all’uso di uno o entrambi
gli occhi, farà si che il cervello sviluppi maggiormente la funzione visiva dell’altro occhio o sviluppi poco quella di entrambi. In questo modo
l’occhio non usato diventerà ambliope. L’ambliopia, se non prevenuta, può diventare un deficit permanente invalidante: si tratta di una
situazione che si può evitare solo intervenendo nella prima infanzia.
Fondamentale è quindi una diagnosi precoce. (Figura 1)
Occhio pigro o ambliope
Da un punto di vista medico si usa il termine ambliopia: ridotta acuità
visiva di uno o entrambi gli occhi in presenza di un bulbo anatomicamente normale, cioè senza alterazioni clinicamente rilevabili.
Compare (frequenza 1-4%) per inadeguata stimolazione visiva durante
il periodo di sviluppo visivo. E’ la maggiore causa di riduzione di acuità
visiva sotto i 4-5 anni.
E’ causata da difetti refrattivi, strabismo, impedimento ad usare la vista (in questo caso c’è una causa organica, come ad es. una cataratta
congenita).
In caso di ambliopia monolaterale, come terapia, si occlude l’occhio che
vede bene in modo da far lavorare l’occhio pigro.
I risultati sono migliori, più precoce è la diagnosi e l’inizio della cura.
45
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
• - All’ età di 5-6 anni, meglio se prima dell’ inizio della scuola: alla ricerca di difetti dell’apparato visivo; se il bambino fa fatica a vedere, è possibile che abbia un difetto refrattivo che può essere causa di stanchezza, annebbiamenti visivi, cefalea, arrossamenti. Il bambino in questo
caso cercherà di usare gli occhi il meno possibile e quindi perderà interesse per lo studio e non vorrà impegnarsi in attività che lo stancano.
Un paio di semplici occhiali per la correzione del vizio rifrattivo può
facilitare l’uso della vista ed eliminare il problema.
Visite della giovinezza e dell’età adulta
Nell’adolescenza, cioè verso i 12-14 anni: è questo un periodo di cambiamenti per l’organismo e quindi anche per l’occhio; il corpo cambia con
una rapidità straordinaria, sembra quasi che ogni giorno, ogni settimana
sia diverso e quasi altrettanto velocemente può cambiare l’occhio.
E’ il periodo in cui la miopia compare più frequentemente ma il ragazzo
per lo più non se ne accorge perché per lui comunque il cambiamento
è lento…avviene in settimane, mesi e comunque non si può pretendere
che sia lui a farsi una diagnosi.
Nel miope non corretto, solo gli oggetti vicini sono a fuoco mentre gli
oggetti lontani vengono visti sfuocati; maggiore è la miopia meno uno
vede gli oggetti posti a qualche metro di distanza. In genere la miopia
compare verso la pubertà e peggiora fino alla fine del periodo di crescita, verso i 20-25 anni per poi stabilizzarsi. Forme gravi possono comparire più precocemente e peggiorare anche più a lungo.
Verso i 18-20 anni : a questa età ci sono le visite burocratiche.
L’esame per la patente talora presenta sorprese, è bene quindi fare una
visita oculistica prima di questo esame; visto che la patente per un giovane ha un valore estremamente importante.
C’è poi la visita per il servizio militare (allo stato attuale non più di obbligo ma qualcuno potrebbe voler fare il volontario), che può mettere
in evidenza difetti agli occhi.
Questa è anche l’età in cui spesso si entra nel mondo del lavoro ed oggi
il lavoro è dominato dall’uso della vista e perché essa funzioni alla perfezione occorre che eventuali difetti vengano corretti.
Tra i 20 e 40 anni: se fino all’età della maturità l’occhio non ha avuto
problemi la situazione tra i 20 e i 40 anni, in mancanza di problemi visivi
46
VISITE CONSIGLIATE E OBBLIGATORIE
diagnosticati precedentemente rappresenta un periodo di tranquillità
per il giovane che può attendere parecchi anni prima di rivolgersi ancora all’oculista.
A 40-42 anni: in passato quando la durata della vita era più breve di
oggi, l’età dei 40 anni era considerata lo spartiacque tra giovinezza e
vecchiaia .
Oggi, una persona a 40 anni è ancora più che giovane anzi forse è nel
momento migliore della sua vita, ma a questa età l’occhio comincia ad
avere difficoltà nella visione da vicino e per riuscire a leggere diventa
necessario un occhiale!
Ci vuole una visita agli occhi, la prescrizione della giusta lente per la
correzione della presbiopia ma occorre anche per accertare che l’occhio non abbia altri problemi.
Infatti intorno ai 40 anni, a volte, comincia a comparire il glaucoma,
una malattia insidiosa che, pian piano, si porta via la vista se non viene
diagnosticata e curata in tempo.
Tra 40 e 50 anni, una visita ogni 3/4 anni è in generale sufficiente se non
vengono riscontrati problemi durante le visite dell’obbligo; dopo i 50 è
meglio accorciare i tempi.
Il glaucoma
Il glaucoma è una malattia caratterizzata da un aumento della pressione interna dell’occhio con danno del nervo ottico e del campo visivo,
che può portare a cecità se non riconosciuto in tempo. La forma cronica, quella più comune, è asintomatica per anni: quando il paziente
riferisce disturbi, vuol dire che il glaucoma è già in uno stadio avanzato.
Una diagnosi precoce è essenziale, perché i danni da glaucoma sono
irreversibili e la terapia (colliri, laser e chirurgia) permette di bloccare
possibili peggioramenti.
E’ essenziale la prevenzione della malattia da parte del paziente e, una
volta diagnosticata la malattia, la sua stretta collaborazione con il medico oftalmologo nella gestione della stessa.
Visite della terza età
Una visita ogni 2-3 anni, a partire dai 60 anni, è indispensabile, perché questa è senz’altro l’età più difficile per l’occhio e per la visione;
il maggior lavoro a cui l’occhio è sottoposto con i progressi della vita
47
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
moderna, l’allungamento della vita media delle persone, ha reso molto
frequenti la comparsa di malattie come cataratta, glaucoma, alterazioni
della retina e del nervo ottico di vario tipo e gravità.
Uno dei problemi più gravi che si verifica con l’aumentare dell’età è la
degenerazione maculare senile o distrofia correlata all’ età: essa è spesso causa di importanti limitazioni visive sia nella lettura che nella guida;
i rimedi oggi disponibili , sono più efficaci se applicati precocemente
anche se non riescono ancora a dominare la situazione.
LE DODICI VISITE DELL’OBBLIGO
1
Nei primi mesi di vita
Per diagnosticare eventuali malattie
congenite
2
Tra i 2 e i 3 anni
Per ricercare difetti visivi potenzialmente responsabili dell’occhio
“pigro”
3
Verso i 6 anni
Prima di mandare il piccolo a scuola
per ricercare difetti rifrattivi (miopia, astigmatismo, ipermetropia)
4
Verso i 12-14 anni
Per ricercare la miopia
5
Verso i 18 anni
Onde prepararsi per la patente, il
lavoro, l’eventuale servizio militare
6
Verso i 40 anni
Per la correzione della presbiopia,
la secchezza oculare
7-8-9
10-11-12
48
Verso i 50 anni ogni 3-4 Per prevenire malattie come glauanni
coma, cataratta ed altre
Dai 60 anni ogni 2-3 anni
Per ricercare la degenerazione
maculare senile, la cataratta, il
glaucoma
5
I DIFETTI VISIVI
difetti refrattivi della vista si chiamano miopia, ipermetropia e astigmatismo; essi sono
delle deviazioni di quella che viene chiamata
emmetropia. Si ha l’emmetropia quando i raggi luminosi provenienti da una distanza praticamente infinita vanno a fuoco sulla retina, in
condizioni di risposo accomodativo.
Le principali strutture ottiche dell’occhio sono
la cornea, e il cristallino; essi sono delle vere e
proprie lenti che deviano i raggi luminosi; per Figura 1. L’occhio può essere pauna precisa e corretta visione intervengono ragonato ad una fotocamera: la
inoltre il film lacrimale e il foro irideo, chiamato cornea funge da obiettivo, l’iride è
pupilla. Il primo è formato dalle lacrime e man- il diaframma, il cristallino la lente di messa a fuoco, la retina è il
tiene perfettamente omogenea e trasparente la sensore ccd che riceve la luce
superficie della cornea che per questo motivo
assume un aspetto specchiante e lucido, che
consente solo in tali condizioni, l’utilizzo massimo della capacità visiva
dell’occhio; il secondo, aumentando o diminuendo il suo diametro, regola
la quantità di luce che entra all’interno del bulbo oculare, limitando la
presenza di luce intensa o aumentandola in caso di scarsa illuminazione.
I difetti di rifrazione sono errori e alterazioni per i quali i raggi luminosi
sono convogliati sulla retina in maniera anomala, provocando una visione indistinta.
I
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
I principali difetti visivi, come è stato appena detto, sono la miopia,
l’astigmatismo e l’ipermetropia. (Figura 1)
La miopia
E’ facile riconoscere un miope, privo di correzione; egli tende a strizzare le palpebre cioè a ridurre la fessura palpebrale per migliorare la
visione degli oggetti posti ad una certa distanza. Il miope infatti vede
male per lontano e, stringendo le palpebre, può modificare sia pure di
poco la messa a fuoco, così facendo può vedere meglio.
Nella miopia i raggi luminosi che arrivano all’occhio non vengono focalizzati sulla retina ma al davanti di essa; ciò è per lo più dovuto al fatto
che il miope ha l’occhio più lungo del normale; il miope avvicinando agli
occhi l’oggetto guardato riesce a mettere a fuoco sulla retina e ad avere
la visione distinta di quanto osservato.
Esistono sostanzialmente due tipi di miopia:
• miopia semplice: in cui l’occhio non ha alterazioni nelle sue strutture; in questo caso l’occhio è sano, cioè non ha alterazioni, per cui con
una appropriata lente può vedere anche 10/10 cioè avere il massimo
dell’acuità visiva;
• miopia grave o maligna o patologica o malattia miopica caratterizzata da una serie di alterazioni del bulbo oculare; la struttura che più
frequentemente interessata da alterazioni è la retina per cui l’occhio,
spesso anche con le lenti adeguate, ha una visione inferiore a quella
normale; più le alterazioni retiniche sono gravi più la vista è ridotta; a
volte può essere 7/10, a volte 3/10 e in certi casi anche meno di 1/10.
La miopia è il difetto della vista più diffuso in assoluto: ne è affetto circa
il 30 - 35 % della popolazione mondiale, e la percentuale è in costante
aumento.
L’entità della miopia si misura in base al numero di diottrie negative
che bisogna anteporre all’occhio sulle lenti per portare a fuoco i raggi luminosi sulla retina cioè per far vecedere bene senza che l’occhio
debba affaticarsi. La miopia si definisce lieve fino alle 4 diottrie, media
sino alle 8, ed elevata oltre questi valori (talora può raggiungere anche
le 20 o 30 diottrie).
La miopia può comparire già nell’infanzia ma l’età tipica di insorgenza
è quella della pubertà; quella semplice tende ad aumentare con lo sviluppo fisico per stabilizzarsi con l’età adulta; quella patologica chiamata
anche degenerativa, aumenta a volte anche durante tutto l’arco della
vita e progressivamente compromette le strutture del bulbo oculare;
50
I DIFETTI VISIVI
Figura 2. Le palpebre vanno tenute ben
pulite e quindi vanno deterse con apposite salviettine
Figura 3. Applicazione della fluoresceina
per l’esame del film lacrimale e delle cellule epiteliali
i danni si verificano soprattutto a carico un po’ di tutte le strutture
dell’occhio (assottigliamento della sclera, distrofia retinica, maculopatia miopica, alterazioni degenerative della periferia retinica, rottura di
retina, distacco di retina, emorragie, membrane retiniche, atrofia; il vitreo si fluidifica e compare il distacco di vitreo; l’occhio con miopia degenerativa è poi quattro volte più a rischio di insorgenza della cataratta
di un occhio non miope e presenta con maggior frequenza glaucoma ed
altri problemi visivi ed oculari.
La miopia si corregge con lenti negative, cioè divergenti, che spostano
l’immagine sul fondo dell’occhio cioè sulla retina rendendo così la visione
nitida e chiara (se non ci sono alterazioni della retina). (Figure 2 e 3)
Miopia lieve o semplice
• Il paziente usa occhiali leggeri e lenti sottili (lenti comprese fra 1 e
3-4 diottrie)
• La miopia tende a fermarsi al completamento dello sviluppo fisico
• L’occhio ha forma e dimensioni normali (la lunghezza varia fra 22 e
24 millimetri)
• L’occhio è sano e tutte le strutture che lo compongono hanno un
aspetto normale
• La visione (con le lenti) è più o meno normale cioè 10 decimi oppure 9 o 8 decimi
• Il trattamento con laser ad eccimeri (PRK o LASIK) consente, nella
maggioranza dei casi, di eliminare la miopia.
• L’acutezza visiva dopo la correzione laser sarà uguale a quella che
c’era prima con gli occhiali.
51
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Miopia forte o malattia miopica
• Gli occhiali sono pesanti e le lenti sono spesse all’esterno e sottili al
centro (lenti di 8 diottrie o più)
• La miopia tende a progredire più o meno per tutta la vita ed in
maniera irregolare
• L’occhio è grande e sporgente (la lunghezza varia fra 24 e 36 millimetri)
• L’occhio miope è più o meno “malato” cioè presenta alterazioni in
quasi tutte le sue strutture; particolarmente colpita è la retina (degenerazione maculare, emorragie, rotture, etc) ed il nervo ottico
• La visione è più o meno ridotta (anche con lenti) a seconda della
maggiore o minore gravità delle alterazioni miopiche dell’occhio (7 o
6 decimi o anche meno)
• Il trattamento (LASIK o impianto di cristallino artificiale) consente,
nella maggioranza dei casi, di eliminare o di ridurre drasticamente
l’entità della miopia ed in parecchi casi di eliminarla.
• L’acutezza visiva dopo l’intervento sarà più o meno eguale a quella
esistente prima dell’intervento con gli occhiali.
Diversi fattori possono causare miopia cioè la messa a fuoco delle immagini al davanti della retina:
allungamento del bulbo: con il passare degli anni la misura anteroposteriore (cioè dalla faccia anteriore della cornea alla retina) aumenta
e conduce ad un progressivo aumento della miopia. Questo fattore è la
causa più frequente di miopia, specie di quella elevata e può indurre
alterazioni dei tessuti oculari, in particolare della retina e trasformare,
come appena detto, il difetto in una vera e propria patologia (malattia
miopica).
Più frequenti sono altri fattori di insorgenza della miopia; essi sono per
lo più dovuti ad una variazione di rapporto tra le varie strutture dell’occhio: curvatura corneale superiore alla norma; cristallino troppo vicino
alla cornea, curvatura delle superfici del cristallino superiore alla norma, indice di rifrazione del nucleo del cristallino superiore alla norma
(miopia d’indice).
L’eziologia, cioè lo studio della causa o dell’origine della miopia ha
prodotto quantità enormi di ipotesi e di controversie e le teorie sono
numerosissime e spesso contrastanti. In ogni caso si può ritenere che
l’eziologia delle miopia sia multifattoriale.
Però i due fattori principali responsabili dell’insorgenza della miopia
52
I DIFETTI VISIVI
sono sicuramente il fattore ereditario ed il fattore “ambientale”; da non
trascurare poi sono le differenze razziali ed etniche: la miopia è più frequente nelle popolazioni asiatiche ed in quella ebraica, mentre è rara
nelle popolazioni di etnia nera, più specificatamente nelle popolazioni
primitive dell’Africa.
Fattore ereditario: molti studi indicano una componente genetica
come causa di insorgenza della miopia ma non è ben chiaro che tipo di
ereditarietà entri in gioco; è molto probabile che quella lieve-moderata
abbia una ereditarietà diversa da quella elevata patologica.
Fattore “ambientale”: per cui la miopia sarebbe dovuta all’uso-abuso della vista: la miopia comparirebbe per un eccesso di attività oculare
nell’applicazione da vicino (lettura, scrittura, computer, cucito, etc.).
A favore di queste ipotesi si possono considerare alcuni fatti.
L’occhio sottoposto ad un continuativo e prolungato lavoro da vicino “si
adatta” a questa situazione e diventando miope si affatica di meno nel
lavoro a distanza ravvicinata; la miopia può essere considerata quindi
come una strategia di adattamento; in condizioni normali l’uso della
vista per un’attività da vicino è causa di affaticamento (cosa che non
accade per la visione da lontano); nella condizione di miopia l’attività a
distanza ravvicinata è facilitata, perché l’occhio miope è già a fuoco per
vicino e quindi non si affatica in questo tipo di lavoro; ne deriva che chi
è più dedito al lavoro continuato e prolungato nel vicino è potenzialmente più a rischio diventare miope.
Ed in effetti comparando delle scolaresche di aree rurali poco impegnate nell’attività da vicino con altre di tipo urbano in cui l’impegno
scolastico è maggiore e l’uso della vista da vicino è aumentato, soprattutto negli orari extrascolastici, la miopia è più frequente in città che
in campagna.
Inoltre è frequente osservare che la miopia di grado lieve o medio inizia
a comparire in età scolare, specialmente nel passaggio tra le classi elementari e medie, cioè al momento in cui le ore necessarie per lo studio
e l’impegno visivo e quindi accomodativo aumentano.
Per di più le statistiche confermano che la percentuale di soggetti miopi aumenta rapidamente e stabilmente nel corso degli anni di scolarizzazione e di vita universitaria e che essa è un difetto comune nelle occupazioni in cui gli occhi vengono assiduamente impiegati nello studio
o nell’attenta osservazione di oggetti di piccole dimensioni.
In ogni caso l’età scolare sembra essere quella nella quale la miopia si
sviluppa con maggior frequenza; anche per il fatto che i bambini miopi
tendono a stare in ambienti ristretti cioè a casa piuttosto che giocare all’a53
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
perto perché in ambienti ristretti vedono bene; in conseguenza di ciò, essi
sceglieranno di preferenza un’occupazione che comporti un lavoro per vicino e questo non fa altro che far peggiorare ulteriormente la loro miopia.
Bisogna però ricordare che la condizione di miopia si manifesta anche in
soggetti analfabeti e in chi svolge lavori non da vicino, e che ci sono molte
persone dedite a lavoro per vicino che non sviluppano mai miopia.
La teoria dell’eccessivo lavoro da vicino come causa di miopia, avvalora molto l’ipotesi che l’attività a distanza ravvicinata innesti da sola
la comparsa del difetto; ma al fattore ambientale spesso si associa il
fattore ereditario.
Un recente studio evidenzia il rischio di maggiore possibilità di miopia
tra i bambini che hanno i genitori miopi e tra coloro che ottengono un
migliore test di I.Q. (Quoziente di Intelligenza). In effetti, i giapponesi
che sono in alta percentuale miopi, non considerano lo studio causa
di miopia, ma considerano i miopi più intelligenti degli altri soggetti e
quindi più portati allo studio.
Viste tutte le ipotetiche cause di miopia e la difficoltà ad individuare
una singola causa sulla quale sia possibile attuare dei meccanismi preventivi o instaurare delle terapie ne deriva che, gli studiosi e i ricercatori hanno convenuto che la miopia non può essere prevenuta o curata
ma solo corretta con gli occhiali o le lenti a contatto o con metodi laser.
L’introduzione del laser nel mondo medico ha cambiato la vita a milioni
di miopi ed attualmente la correzione della miopia viene fatta quasi
esclusivamente con il laser ad eccimeri principalmente utilizzando la
LASIK e più raramente la PRK:
- PRK: chiamata anche fotoablazione corneale di superficie, utilizza il
laser a eccimeri sulla superficie esterna della cornea, modellandola per
consentirle di mettere a fuoco correttamente i raggi della luce sulla
retina e quindi fornire all’occhio una buona vista senza necessità di
occhiali o lenti a contatto. Viene utilizzata soprattutto per miopie lievi.
- Lasik: ottiene la correzione del difetto visivo agendo in modo diverso;
essa utilizza il laser a eccimeri ma all’interno della cornea, dopo aver
aperto con un altro laser (laser a femtosecondi) una finestrella che poi
si richiuderà autonomamente, senza bisogno di alcun punto di sutura;
la lasik viene utilizzata prevalentemente per miopie medie ma è validissima anche nelle forme lievi.
Il miope può essere psicologicamente in difficoltà
Vivere la propria miopia può essere molto difficile. Specialmente se uno
è giovane e, quindi, molto vulnerabile come un fragile arbusto è esposto
a tutti i venti. In primo luogo non sa o non capisce perché non vede cose
54
I DIFETTI VISIVI
che gli altri vedono; di conseguenza si vergogna d’avere qualcosa in meno rispetto agli altri e ciò proprio negli anni dell’adolescenza in
cui la competizione fisica comincia a spingere
al confronto con gli altri. E’ una fase delicatissima che avviene di solito a cavallo dei primi
anni scolastici e che richiede molta attenzione
da parte dei genitori e degli insegnanti, perché
la miopia potrebbe essere confusa con svogliatezza ed aggravare pertanto il senso di colpa e
Figura 4. Occhiale da miope eled’impotenza del ragazzo. Un ragazzo che non vato
riesce a leggere bene quanto è scritto alla lavagna o deve avvicinare il libro al naso per vedere, già si sente in difficoltà per sé stesso, se poi subentrano lo scherno e
la derisione dei suoi compagni la situazione peggiora.
Quando poi la miopia è forte l’occhiale diventa pure antiestetico perché
le lenti sono spesse, il peso psicologico si aggrava e la reazione può essere una chiusura a riccio del soggetto che può autoisolarsi e vivere la
sua condizione come una menomazione dalla quale difficilmente esce
da solo; bisogna a tutti i costi che qualcuno intervenga per farlo uscire
della sua situazione di difficoltà.
Anche nell’adulto la miopia può essere causa di problemi psicologici, ed
anzi le ripercussioni sono talvolta più pesanti. Basta riflettere sull’importanza che lo sguardo ha assunto nella vita sociale, per comprendere come un paio di lenti spesse possa isolare il miope da importanti
relazioni con le altre persone privandolo di una delle più importanti
modalità di contatto. Con gli occhi si asserisce e si nega, si conquista e
si minaccia, si provoca e si seduce, si fa l’amore ben prima che si riesca
a tradurre in azione l’intenzione dell’animo. (Figura 04)
Un miope grave può avere molta difficoltà a socializzare perchè molte
vie gli sono precluse e allora può sentirsi escluso da molti rapporti interpersonali, e ciò può ripercuotersi nell’mabiente di lavoro ed in quello
affettivo. Anche per gli adulti, quindi, l’aiuto di un bravo psicoterapeuta
può essere di aiuto; ma il rimedio migliore rimane la possibilità di ricorrere ai numerosi strumenti moderni che, eliminando gli antiestetici
occhiali, ridanno fiducia e qualità della vita; all’inizio un buon paio di
lenti a contatto può risolvere tanti tanti problemi; successivamente un
intervento di correzione laser del difetto può riconciliare il miope con
la sua vista e i suoi occhi, ma soprattutto con il mondo che lo circonda;
ed egli così potrà finalmente godere tutte le capacità e potenzialità che
prima gli erano in parte negate.
55
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
CONFRONTO FRA LENTE A CONTATTO, OCCHIALE
E LASIK O PRK
Vantaggi
LENTE A CONTATTO
OCCHIALE
LASIK O PRK
Visione nitida
Buona visione
Indipendenza da mezzi
protesici
Estetica
Integrità della
lacrimazione
Estetica e
Integrità della
lacrimazione
Ampio campo di sguardo
Limitato campo di
sguardo
Ottima correzione del
difetto
Adatta per attività
sportive
Semplicità e praticità
Possibilità di svolgere
ogni attività
Costo medio
Costo ridotto
Interventi ben collaudati
Non idonea per tutti
È una protesi nota a tutti
Accurata selezione
LENTE A CONTATTO
OCCHIALE
LASIK O PRK
Necessità di manutenzione
Peso sul naso e sulle
orecchie
Utilizzabili solo in età
adulta
Training per un corretto
uso
Spessore delle lenti
Modesto fastidio dell’intervento
Alterazione della lacrimazione
Limitazione del campo
visivo periferico
Necessità di visite postoperatorie
Limitazione oraria giornaliera
Semplicità e praticità
Possibilità di incompleta
correzione
Costo di uso (liquidi,
ricambio lenti etc.)
Lenti che si rovinano
Costo della chirurgia
Ricambio frequente
Rischio di rottura
Temporanei disturbi
postoperatori
Limitazioni ambientali
(luoghi polverosi, vapori
chimici...)
Distorsioni visive periferiche da lenti
Possibilità di complicazioni chirurgiche o postchirurgiche
Scarsa funzionalità ai
videoterminali
Difficoltà a svolgere
alcune attività (sportive,
lavorative, etc)
A volte difficoltà nella
guida notturna
Svantaggi
56
I DIFETTI VISIVI
Astigmatismo
La persona che è astigmatica vede un punto luminoso allungato, ed un
cerchio come un’ellissi, più o meno schiacciata a seconda dell’entità
del difetto. L’astigmatismo è un difetto della vista per il quale la cornea
presenta una forma ovoidale invece che sferica, e tale tipo di curvatura
non permette la messa a fuoco delle immagini sulla retina in un solo
punto ma su diversi piani. Ciò comporta una scarsa e imprecisa visione
sia da lontano che da vicino.
L’astigmatismo, può presentarsi da solo, ma è quasi sempre associato
alla miopia o all’ipermetropia.
Astigmatismo
•
•
•
•
Lieve: 1.0 D o meno (70%)
Moderato: tra 1.0 e 2.0 D (15%)
Alto: Tra 2.0 e 3.0 (8%)
Molto alto: più di 3.0 D (7%)
Il difetto di astigmatismo solitamente è già presente alla nascita e rimane
stabile nell’arco della vita, non presenta cioè la progressione e il peggioramento tipico della miopia per cui in caso di correzione laser, ad esempio,
una volta effettuato il trattamento non accade che il difetto si ripresenti.
Usare la vista in presenza di astigmatismo senza correzione comporta
dopo un certo lasso di tempo disturbi di vario tipo; la loro entità dipende dall’entità dell’astigmatismo e dal tipo di astigmatismo (ne esistono
numerose varianti), dall’età e dal tipo di lavoro che fanno gli occhi;
dopo brevi periodi di applicazione, alla
lettura, al videoterminale o alla guida
gli occhi si stancano; compaiono bruciori e arrossamenti, accompagnati da
irritazione del bordo delle palpebre e
cefalea. L’astigmatismo si corregge ottimamente con un occhiale prescritto
bene e montato bene; utili possono essere anche le lenti a contatto.
(Figura 5)
Per correggere definitivamente i difetti Figura 5. L’occhio astigmatico vede tutti
astigmatici di lieve entità si adopera il gli oggetti, vicini e lontani, sfocati e allunlaser ad eccimeri e si adotta la tecnica gati nella direzione dell’asse dell’astigmatismo
“PRK astigmatica” che consiste nell’a57
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
blazione della superficie della cornea in alcuni punti predeterminati, in
modo da far assumere all’occhio una conformazione più sferoidale (invece che ovoidale). Per astigmatismi di media e forte entità la LASIK
astigmatica fornisce risultati più precisi con tempi di guarigione più
brevi e con minori dolori e disturbi postoperatori.
L’astigmatismo può essere corretto anche con un intervento esclusivamente chirurgico detto cheratotomia astigmatica che consiste in una o
più incisioni sulla periferia della cornea effettuate con un bisturi metallico o meglio di diamante (le lame dei bisturi chirurgici sono quasi sempre di metallo, salvo alcune realizzate con pietre preziose dure come il
diamante).
Oggi queste incisioni possono essere anche fatte con il laser a femtosecondi che è meno aggressivo e fornisce risultati più precisi con minori
inconvenienti.
Ipermetropia
L’ipermetropia, presente in oltre il 20% della popolazione, è il difetto
visivo che permette di vedere bene gli oggetti lontani, mentre rende
difficoltosa la visione di quelli vicini (e dunque crea problemi di affaticamento soprattutto alla lettura).
L’ipermetropia è quel difetto visivo in cui il fuoco delle immagini cade
dietro la retina; questo difetto refrattivo è per lo più la conseguenza
di un occhio più corto del normale; ma l’anomalia può essere anche
la conseguenza di un alterato rapporto tra le varie strutture ottiche
dell’occhio.
L’entità dell’ipermetropia viene misurata in base al numero di diottrie
positive che bisogna anteporre all’occhio per portare a fuoco i raggi
luminosi sulla retina (cioè per far vedere bene senza che l’occhio debba
affaticarsi o accomodare).
L’occhio alla nascita è sempre ipermetrope e poi con lo sviluppo le sue
dimensioni aumentano e allungandosi pian piano diventa emmetrope
(cioè privo di difetti) ciò qualora l’occhio abbia uno sviluppo normale.
Nel bambino è importante che una eventuale ipermetropia venga diagnosticata precocemente altrimenti può essere causa di strabismo e/o
di ambliopia (occhio pigro).
L’ipermetropia è considerata lieve fino a 1,0-1,50 diottrie e media circa
fino alle 4 diottrie, elevata se supera questo valore.
L’ipermetropia è un difetto rifrattivo molto diffuso ma spesso chi ne
è affetto, soprattutto se il difetto è lieve, non sa di esserlo fino al momento di un’attenta visita oculistica; se il difetto è lieve spesso non è
58
I DIFETTI VISIVI
necessaria la correzione ottica, per lo
meno fino a quando non si manifestano
disturbi visivi. Il difetto è quasi sempre
congenito, e il soggetto, soprattutto
giovane, vede bene sia lontano che vicino, ma a prezzo di un continuo sforzo
di messa a fuoco (definito di accomodazione); l’ipermetropia si corregge
con lenti positive cioè convergenti e le
lenti vanno usate sia per lontano che Figura 6. In un occhio ipermetrope l’immagine di un oggetto lontano si forma olper vicino.
Da giovane, l’ipermetrope lieve vede tre la retina
bene o relativamente bene per lontano
e per vicino anche senza occhiali. Se il
difetto è un po’ più forte o è presente in persone che impegnano molto la
vista senza occhiali, a lungo andare si
manifestano disturbi come mal di testa, affaticamento visivo alla lettura ed
al computer, arrossamento degli occhi,
bruciori.
I disturbi legati all’ipermetropia si accentuano verso i quarant’anni per ri- Figura 7. L’occhio ipermetrope vede legduzione della capacità accomodativa germente sfocati gli oggetti lontani (in redell’occhio e la comparsa della presbio- lazione all’entità del difetto) e più sfocatti
pia; a questa età l’ipermetrope deve, gli oggetti posti vicino
più delle altre persone, servirsi di occhiali da lettura.
Oltre che con occhiali la correzione può avvenire anche con lenti a
contatto, ma meglio ancora con l’utilizzo del laser ad eccimeri. Se il
difetto è lieve, si può affrontare con la PRK ipermetropica; per i difetti
medi, ma anche per quelli lievi si utilizza invece sempre la Lasik.
(Figure 6 e 7)
La presbiopia
E’ uno degli inconvenienti visivi più comuni, forse il più diffuso in assoluto nel mondo occidentale, ed é legato al naturale processo di invecchiamento dell’occhio ed il risultato è un’aumentata difficoltà nella
visione da vicino.
La presbiopia è un fenomeno naturale che si manifesta intorno ai 4059
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
42 anni; ciò significa che “tutti” dopo i quarant’anni diventano presbiti. L’inconveniente si manifesta più precocemente ed in maniera più
eclatante negli ipermetropi ed in molti astigmatici ed, in modo meno
fastidioso ed evidente, nei miopi.
Per comprendere la presbiopia occorre capire che l’occhio funziona
un po’ come una macchina fotografica; ha cioè un obiettivo che può
mettere a fuoco a varie distanze; ciò avviene per mezzo di una lentina
chiamata cristallino situata all’interno dell’occhio. Nel bambino e nel
giovane questa lente permette, in assenza di patologie, di vedere chiaramente sia da lontano sia da vicino perché attraverso il meccanismo
dell’accomodazione essa consente una precisa messa a fuoco degli oggetti, posti a varie distanze, sulla retina.
Verso i 40-45 anni questa lente inizia a perdere parte delle sue capacità di mettere a fuoco e cioè compare la presbiopia; essa si presenta
inizialmente in maniera lenta e graduale con la difficoltà nel leggere a
distanza ravvicinata; poi con il passare degli anni il disturbo si accentua
per arrestarsi intorno ai 60 anni.
La presbiopia rappresenta la fisiologica e naturale e voluzione dell’occhio negli anni, ed è dovuta alla perdita di elasticità del cristallino; per
cui dopo i 40-45 anni è inevitabile allungare le braccia per riuscire a
distinguere chiaramente le parole scritte. Il fenomeno è lentamente
progressivo, per questo dopo un certo numero di anni è necessario
aumentare la potenza degli occhiali per vicino. Fino al momento della
stabilizzazione, intorno ai 65 anni. (Figura 8)
La difficoltà di lettura è il principale sintomo della presbiopia. Ma spesso vi sono associati disturbi come l’affaticamento visivo nella lettura
prolungata, lo sdoppiamento delle lettere, lievi bruciori e arrossamento
agli occhi e talvolta anche cefalea. Questo se non vengono usate lenti
correttive. Nei soggetti con una miopia lieve invece il disturbo è evidenziato dalla necessità di togliere gli occhiali quando si deve leggere.
La presbiopia non può essere prevenuta o curata, essendo un processo
naturale che avviene in tutte le persone, indistintamente. Bisogna però
evitare le conseguenze che essa porta se non adeguatamente trattata.
Un impegno eccessivo e non controllato della vista può acutizzare segni
di stanchezza visiva, fino a determinare vere e proprie patologie.
La prima cosa da fare è un’accurata visita dal medico oculista intorno
ai 40 anni, che consente di individuare nel momento più opportuno la
presenza della presbiopia e la prescrizione di un corretto paio di occhiali; ciò evita di costringere a lavorare e leggere con poca voglia e con
tanta difficoltà. Gli occhiali sono il rimedio più antico, semplice, pratico
ed efficace. Esistono occhiali a mezza lunetta che si adoperano solo
60
I DIFETTI VISIVI
per vicino e non interferiscono con la
visione per lontano. Le lenti bifocali di
vetusta memoria, sono ormai soppiantate dalle multifocali o progressive, che
consentono, in una sola lente, di avere
una corretta visione per la lontananza
e per vicino. Gli ottimi materiali odierni consentono un rapido adattamento
a questo tipo di lenti, con scarsi e temporanei fastidi. Questi occhiali sono Figura 8. L’occhio dopo i 42-45 anni dimolto adatti anche al lavoro al video- venta presbite: gli oggetti vicini diventano
sfocati e non riesce più a metterli a fuoco
terminale.
Per chi non vuole portare gli occhiali ci
sono le lenti a contatto multifocali, ma
il loro uso, data anche la non ottimale
qualità visiva offerta, non risulta essere
di largo impiego.
Ma oggi esistono parecchie possibilità
di tipo laser e chirurgico per il trattamento della presbiopia.
Il laser ad eccimeri consente di ottenere una cornea multifocale che consente vista di qualità soddisfacente per Figura 9. L’occhiale con lenti progressive
lontano e per vicino.
fa sì che un occhio presbite riesca a vedere
Utili applicazioni presenta anche il la- gli oggetti a distanza vicina, intermedia
e lontano.
ser a femtosecondi.
Per chi ha la cataratta o è in età da cataratta i cristallini artificiali multifocali o accomodativi rappresentano
una buona soluzione per la correzione della presbiopia.
In conclusione la presbiopia, pur rappresentando un problema comune per tutti, oltre una certa età, può essere serenamente affrontata
con possibilità di correzione idonea. Dal classico e collaudato occhiale
multifocale fino a sofisticate e raffinate tecniche laser o chirurgiche per
evitare gli occhiali. (Figura 9)
61
PARTE B
LA CORREZIONE LASER
DEI DIFETTI VISIVI
6
LA CORREZIONE
DEI DIFETTI VISIVI
bbiamo detto che quando un occhio è privo di difetti di rifrazione
si dice emmetrope; esso può quindi vedere correttamente e non
necessita di occhiali.
Nell’occhio emmetrope i raggi della luce, entrano nell’occhio in modo
parallelo e vengono focalizzati dalla cornea e dal cristallino esattamente
sulla retina in un singolo punto e producono una visione chiara e distinta; il paziente emmetrope giovane quindi vede bene ad ogni distanza;
perciò quando legge o scrive (visione da vicino) oppure quando guarda
la televisione o guida la macchina (visione da lontano) non necessita di
occhiali.
Quando invece l’immagine non va a fuoco sulla retina può essere messa
a fuoco dietro (ipermetropia) o davanti ad essa (miopia) o in più di una
zona (astigmatismo); in tali casi si ha un “difetto di rifrazione”.
La correzione ottica degli errori refrattivi si realizza nella maggior parte
dei casi con lenti per occhiali e con minor frequenza mediante lenti a
contatto; le une e le altre permettono di modificare il percorso dei raggi
della luce e di metterli a fuoco sulla retina e quindi consentono di ottenere una visione normale (se non ci sono altre anomalie o patologie
dell’occhio).
Quando una persona non riesce o non vuole portare l’occhiale e non tollera le lenti a contatto è indicata una procedura refrattiva con laser ad
eccimeri o un intervento chirurgico. Anche i trattamenti laser, come le
A
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
lenti degli occhiali o le lenti a contatto, si propongono l’obiettivo di mettere a fuoco i raggi della luce sulla retina per eliminare la dipendenza
dall’occhiale o dalla lente a contatto. La differenza sostanziale è che le
procedure laser modificano in maniera permanente la condizione visiva.
Chirurgia refrattiva
La chirurgia rifrattiva è quella branca della chirurgia oculare che si propone l’obiettivo di correggere i difetti di rifrazione (miopia, ipermetropia, astigmatismo) modificando con il laser o chirurgicamente cornea
o cristallino.
L’intervento con il laser ad eccimeri ha lo scopo di modificare la curvatura della cornea su tutta o quasi la sua estensione (miopia e ipermetropia) o solo in alcuni settori (astigmatismo) in modo da far sì che i
raggi luminosi vengano focalizzati in un solo punto della retina.
Quando l’intervento elimina completamente il difetto visivo, la visione sarà
uguale a quella che il paziente aveva
prima dell’intervento indossando gli
occhiali o portando le lenti a contatto;
cioè se l’occhio prima dell’intervento
aveva un’acuità visiva con lenti a contatto o con occhiali di 6 decimi dopo
l’intervento avrà ancora 6 decimi, però
senza lenti a contatto o senza occhiali
Figura 1. Laser ad eccimeri di 5° generazione
(o, qualora la correzione non sia stata
completa, comunque con lenti molto
più leggere). Il trattamento laser può quindi correggere il difetto rifrattivo ma non eliminare o guarire eventuali altre alterazioni dell’occhio
(che talvolta sono presenti, in particolare nei miopi). (Figura 1)
Le principali tecniche di chirurgia rifrattiva oggi in uso sono:
• PRK o fotocheratectomia di superficie e le sue parenti LASEK ed
EPILASIK, tutte con laser ad eccimeri
• LASIK o cheratomileusi miopica o fotocheratectomia all’interno della
cornea che si serve del laser ad eccimeri e del laser a femtosecondi
• Impianto di cristallino artificiale: senza rimozione di quello umano oppure con sostituzione del cristallino umano con uno artificiale
Per semplicità in questo testo non verranno prese in considerazione le
tecniche obsolete quali la cheratoma radiale, la termo cheratoplastica
come laser ad olmio e la radiofrequenza.
66
LA CORREZIONE DEI DIFETTI VISIVI
Condizioni in cui evitare l’intervento laser:
• nei pazienti di età inferiore ai vent’anni
• nelle persone che hanno una miopia non ancora stabilizzata;
• quando la cornea è troppo sottile;
• quando l’occhio è affetto da malattie della cornea, da glaucoma, da
problemi di retina e da altre patologie;
• in chi assume ormoni o psicofarmaci;
• nei pazienti che dall’intervento si aspettano la certezza di eliminare
gli occhiali: non è sempre possibile garantire la totale eliminazione
delle lenti correttive.
Condizioni sistemiche che possono essere una
controindicazione assoluta o relativa all’intervento di laser correzione di difetti visivi:
• Gravidanza/allattamento: vi possono essere delle modificazioni
temporanee della refrazione, situazione che ovviamente sconsiglia di
eseguire alcun trattamento refrattivo.
• Diabete: questa patologia rallenta i processi di guarigione e induce una maggiore suscettibilità alle infezioni della cornea; quindi, in
presenza di tale patologia, risultano relativamente controindicate le
tecniche di superficie (PRK, LASEK). La LASIK in casi selezionati
può essere eseguita
• Patologie autoimmuni/malattie del tessuto connettivo (artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, panarterite nodosa): in questi pazienti il trattamento laser può comportare un maggior rischio di complicazioni posoprtatorie.
• Pazienti immunocompromessi o HIV positivi: vanno trattati con
estrema cautela per la loro predisposizione ad andare incontro ad
infezioni.
Condizioni oculari che costituiscono una controindicazione assoluta o relativa all’intervento di correzione di un difetto refrattivo:
• Cheratocono: questa patologia è dovuta ad un indebolimento costituzionale della cornea e comporta la comparsa di un vizio di refrazione
spesso elevato, poco correggibile con occhiali. Le procedure laser, in
tale situazione, possono indebolire ulteriormente la cornea dal punto
67
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
di vista biomeccanico per cui il cheratocono sia in forma manifesta,
che in forma frusta, rappresenta una controindicazione all’intervento.
• Una instabilità refrattiva associata ad un astigmatismo irregolare
poco correggibile con occhiali devono far insospettire. Indispensabile
è una valutazione dell’aspetto topografico anteriore e posteriore della
cornea e il suo spessore. Fenomeni di deformazione corneale da uso
prolungato di lenti a contatto possono simulare l’aspetto topografico
di un cheratocono. In casi dubbi è buona norma ripetere l’esame a
distanza di tempo per valutare la sua evoluzione nel tempo.
• Cheratite erpetica recidivante: solitamente rappresenta una controindicazione assoluta, in quanto un trattamento con laser ad eccimeri può stimolare le recidive; in caso di un episodio di vecchia data
si può considerare l’intervento, instaurando però terapia antivirale
topica e sistemica per lunghi periodi.
• Pregressa chirurgia refrattiva: importante è interrogare il paziente
sul tipo di chirurgia è stato sottoposto, possibilmente verificando le
lettere di dimissione in suo possesso. E’ utile, inoltre, sapere quanto
tempo è trascorso dalla chirurgia e se l’eventuale intervento ha comportato stabilità rifrattiva e per quanto tempo.
• Pazienti con pregressa chirurgia corneale, pazienti precedentemente sottoposti a una qualche forma di trapianto di cornea, possono
Figura 2. Topografia di un occhio affetto da cheratocono e quindi non idoneo ad effettuare l’intervento di chirurgia refrattiva con il laser ad eccimeri
68
LA CORREZIONE DEI DIFETTI VISIVI
venire sottoposti a chirurgia rifrattiva per correggere le ametropie
residue. Le tecniche di superficie inducono importanti Haze per cui
sono sconsigliate. La Lasik specialmente se utilizza anche il laser a
femtosecondi permette di ottenere, a volte, risultati molto soddisfacenti. Comunque, in generale, i risultati rifrattivi sono meno precisi
e meno attendibili di quelli ottenibili in cornee non sottoposte precedentemente ad altre procedure chirurgiche.
• Blefariti croniche: questa condizione è un fattore di rischio per le
infezioni post-operatorie. Il primo approccio è una prescrizione di
prodotti per l’igiene palpebrale. Può essere utile prescrivere una terapia con antibiotici locali in pomata o in collirio.
• Occhio secco: nella visita pre-operatoria è importante eseguire il
test di funzionalità lacrimale. Pazienti affetti da una importante patologia da occhio secco o utilizzatori cronici di sostituti lacrimali, vanno
valutati con grande attenzione per la possibilità di un aggravamento
di questa situazione nel post-operatorio; anche perché dopo chirurgia refrattiva quasi tutti i pazienti hanno una temporanea sintomatologia da occhio secco.
• Allergie: pazienti con congiuntivite allergica stagionale andrebbero
operati in mesi diversi dalla stagionalità allergica. L’occhio deve essere comunque in quiete, senza manifestazioni allergiche in atto. Andrebbero comunque sempre utilizzati colliri in monodose, per evitare
reazioni allergiche ai conservanti. (Figura 2)
Correzione della miopia
La miopia è il più diffuso difetto di vista; in Europa alcune decine di
milioni di persone sono affette da tale problema; in Italia i miopi sono
circa dodici milioni.
Il miope per correggere in parte o completamente il suo difetto può
ricorrere ad un trattamento laser o chirurgico ; le principali tecniche
utilizzabili sono:
• PRK con laser ad eccimeri: la tecnica utilizza il laser sulla superficie
della cornea .
• LASIK con laser ad eccimeri: la tecnica utilizza il laser all’interno
della cornea.
Per la correzione della miopia esistono poi altre metodiche, puramente
chirurgiche, di uso meno frequente:
69
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
• inserzione di cristallino artificiale senza rimozione del cristallino
umano (tecnica del doppio cristallino);
• sostituzione del cristallino umano trasparente con inserzione al suo
posto di un cristallino artificiale (tecnica dello scambio del cristallino): è uguale all’intervento di cataratta;
• Queste varie metodiche vengono usate di volta in volta a seconda
dell’entità del difetto da correggere; più esattamente:
• Miopia lieve: si usa la fotoablazione laser di superficie (PRK). In
pratica, con un fascio di luce ultravioletta si “scolpisce” la superficie
della cornea per una profondità e per una estensione tali da appiattirla e quindi ottenere la correzione della miopia.
• Questa tecnica è semplice, rapida ed eseguibile ambulatoriamente
in anestesia topica; non richiede il bendaggio dell’occhio; ha tempi di
guarigione e di recupero visivo lenti.
• Miopia lieve media ed elevata: si usa la fotoablazione laser all’interno della cornea (LASIK). Essa consiste nell’eseguire il trattamento
laser ad eccimeri all’interno della cornea dopo incisione “lamellare”
della stessa, con un altro laser, il laser a femtosecondi. L’operazione
viene eseguita in anestesia topica, in ambulatorio; è completamente indolore e non richiede punti o punture e nemmeno bendaggio
dell’occhio; ha tempi di guarigione e di recupero visivo rapidi.
• Miopia molto forte: si usa un cristallino artificiale. Esso viene impiantato all’interno dell’occhio con un intervento di breve durata eseguibile con anestesia a base di gocce.
In situazioni in cui il difetto è molto forte, oppure è associato, ad un rilevante astigmatismo, può essere necessario associare due tecniche in
tempi diversi per sfruttare i vantaggi di una e dell’altra. Naturalmente è
compito del medico oculista esperto di chirurgia rifrattiva suggerire la
tecnica più idonea; ciò solitamente viene fatto in base al tipo di occhio,
all’età del paziente, alle esigenze visive, oltre che in base all’esperienza
chirurgica del singolo operatore ed alle strumentazioni disponibili.
Conclusioni per la miopia
La tecnica attualmente più utilizzata è la LASIK; consente di correggere un’ampia gamma di difetti miopici, comporta un rapido recupero
visivo ed una precoce stabilizzazione del risultato.
Consente anche l’intervento contemporaneo dei due occhi
70
LA CORREZIONE DEI DIFETTI VISIVI
Correzione dell’astigmatismo
La cornea in un occhio normale, emmetrope, ha, all’incirca, la forma di
una sezione di sfera; in caso di astigmatismo essa è ovoidale (ha cioè la
superficie più simile a quella di un uovo che di una sfera).
Il difetto di astigmatismo è correggibile con tecniche laser e, in casi
particolari, con tecniche chirurgiche.
Se sono contemporaneamente presenti, come spesso accade, miopia ed
astigmatismo, si possono correggere i due difetti contemporaneamente; in
tal caso il risultato della correzione, è un poco meno preciso di quello che si
ottiene per la semplice miopia o per il semplice astigmatismo.
A seconda dell’entità del difetto e della sua associazione o meno con
miopia, ipermetropia, si adopera una tecnica od un’altra; le procedure
più utilizzate sono:
• PRK astigmatica o fotoablazione astigmatica di superficie con laser ad eccimeri: con tale procedura viene asportata una piccolissima
quantità di tessuto in alcuni settori della superficie corneale e di conseguenza la sua curvatura viene modificata in modo da farla divenire
più simile ad una sfera. Questa procedura viene solitamente riservata
per la correzione di difetti astigmatici di lieve entità. La PRK astigmatica presenta all’incirca gli stessi pregi e inconvenienti della PRK per
miopia alla quale si rimanda.
• LASIK astigmatica: la procedura è simile alla Lasik per miopia con
la differenza che l’ablazione con il laser ad eccimeri viene fatta con
modalità differenti; viene riservata di solito ad astigmatismi medi e
forti, ma funziona molto bene anche in quelli leggeri.
• Interventi di “cheratotomia astigmatica”: essi comportano l’esecuzione di due-quattro incisioni sulla cornea periferica, con bisturi di
diamante o con laser a femtosecondi.
• Impianto di cristallino artificiale: questo intervento è prevalentemente destinato alla correzione di astigmatismi elevati; viene praticato poco per la prevalente utilizzazione del laser ad eccimeri.
Conclusioni per l’astigmatismo
La scelta del tipo di procedura dipende dall’entità del difetto, dall’età
del paziente, dalle condizioni dell’occhio, dalla presenza o meno di altri
difetti (miopia e/o astigmatismo).La grande maggioranza degli astigmatismi possono essere corretti e l’intervento fornisce, in generale, ottimi risultati, specialmente se si utilizza la Lasik.
Sempre più i risultati migliori vengono forniti dalla LASIK.
71
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Correzione della ipermetropia
L’ipermetropia è quel difetto che consente di vedere bene gli oggetti
posti a distanza, mentre rende difficoltosa la visione di quelli vicini.
L’ipermetropia lieve può essere compensata con un certo impegno visivo, cioè attivando il meccanismo dell’accomodazione; quella media o
elevata invece richiede un trattamento laser o ad un intervento misto
chirurgico e laser.
Le tecniche utilizzabili sono:
• PRK ipermetropica: si usa per difetti lievi soprattutto in pazienti
giovani. La procedura viene eseguita con lo stesso laser ad eccimeri
utilizzato per il trattamento della miopia ma l’asportazione di tessuto
avviene con modalità diverse; l’anestesia, il trattamento, il decorso
postoperatorio ed i risultati visivi hanno un comportamento simile a
quello della fotoablazione corneale di superficie per miopia alla quale
si rimanda.
• LASIK ipermetropica: si utilizza per difetti medi e forti, ma funziona molto bene anche per quelli lievi. La procedura è molto simile alla
LASIK miopica ed utilizza le stesse strumentazioni; differisce perché
il laser ad eccimeri rimuove tessuto in maniera diversa.
• Impianto di cristallino artificiale: con o senza rimozione di quello
umano; è utilizzabile in casi ben selezionati per ipermetropie superiori alle 4-5 diottrie.
Conclusioni per l’ipermetropia
Benché l’ipermetropia sia il difetto più difficile da correggere i risultati
sono molto positivi, specialmente quando si utilizza la LASIK con laser
ad eccimeri di quarta-quinta generazione associato al laser a femtosecondi.
Correzione della presbiopia
L’occhio dei giovani riesce senza difficoltà a vedere oggetti posti a differenti
distanze perché l’accomodazione permette di mettere a fuoco con facilità
oggetti lontani e vicini; l’occhio della persona che ha superato i 40 anni invece non può vedere nitidamente a meno di trenta centimetri; anzi man mano
che l’età avanza è richiesto un progressivo allontanamento dell’oggetto per
avere una visione nitida: questa è la presbiopia.
72
LA CORREZIONE DEI DIFETTI VISIVI
Sia l’ipermetrope che il presbite vedono male per vicino; i due difetti
sono però diversi; il primo è soprattutto un difetto di nascita; il secondo
è dovuto ad un processo di invecchiamento del cristallino che perde la
sua capacità di accomodazione.
La presbiopia è un fenomeno fisiologico che interessa tutte le persone
che hanno superato i 40 anni.
La presbiopia viene facilmente corretta con un occhiale; il primo è leggero, ma ogni tre - cinque anni (fra i quaranta e i sessant’anni) è necessario aumentare il potere delle lenti; intorno ai sessant’anni si ha poi
una certa stabilizzazione.
Oggi per correggere la presbiopia si può usare il laser ad eccimeri per
creare multifocalità sulla cornea; in alcuni casi, anche il laser a femtosecondi può consentire buoni risultati per superare il problema della
presbiopia.
I pazienti di età superiore ai 40 anni che ottengono la correzione del
loro difetto di miopia, o astigmatismo o ipermetropia devono utilizzare
un occhiale per la visione da vicino, perché di fatto, dopo il trattamento, i loro occhi si comportano come occhi di chi non ha mai avuto difetti
rifrattivi. In alcuni casi, però, in combinazione con il trattamento che
corregge i difetti rifrattivi, si può anche effettuare un intervento laser
di correzione della presbiopia e, quindi, evitare l’uso dell’occhiale da
lettura.
Nei pazienti con cataratta o in età di cataratta invece la presbiopia si
corregge con un cristallino artificiale.
Utile può essere anche ricorrere alla monovisione cioè rendere un occhio leggermente miope per essere utilizzato da vicino e correggere
l’altro in modo da farlo vedere da lontano.
73
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
CONDIZIONI PARTICOLARI IN CUI LA CHIRURGIA
RIFRATTIVA È DI PARTICOLARE AIUTO
Lavoro
• ambienti polverosi: lavoratori dell’industria o
dell’edilizia etc.
• ambienti con vapori chimici: dipendenti di laboratori, lavanderie etc.
• ambienti caldi: lavoratori dell’industria siderurgica, vetrai, fornai etc.
• ambienti con alta percentuale di vapore o umidità: cuochi etc.
• bandi di concorso: parecchi giovani non possono
accedere per difficoltà visive (polizia, guardie forestali, accademia navale etc.)
Sport
• tutti gli sportivi hanno grandi difficoltà con gli
occhiali; molti sono in difficoltà anche con le lenti
a contatto (chi immagina un giocatore di basket,
uno sciatore con gli occhiali? O un tennista o un
golfista?)
Ragioni estetiche
• modelle o modelli, musicisti e cantanti etc.
• gente di spettacolo (televisione, cinema, teatro
etc.)
Patente
• non è permesso averla se un occhio è molto diverso dall’altro.
Impossibilità ad usare lenti a contatto
Impossibilità a portare l’occhiale
Ragioni
psicologiche
74
•
•
•
•
•
•
•
per intolleranza da parte dell’occhio
per scarsità di lacrime
per uso eccessivo e sconsiderato
per secrezione grassa
per difficoltà ad inserirle ed a toglierle
per tendenza alla formazione di abrasioni e ulcere
per lavoro in ambienti polverosi, fumosi.
• scomodità
• peso elevato
• lenti spesse
• quando l’occhiale o la lente a contatto è sentita
come un handicap
• quando l’occhiale provoca un senso di costrizione o di insofferenza
• quando l’occhiale è causa di introversione o di
insicurezza
7
IL LASER AD ECCIMERI
l laser ad eccimeri è uno strumento che emette una luce ultravioletta
tale da esercitare sui tessuti un particolare effetto chiamato ablazione; il risultato è che la parte più superficiale del materiale colpito viene
disintegrata, trasformata in gas.
Il laser ad eccimeri può essere utilizzato con due modalità diverse: sulla
superficie della cornea con una procedura chiamata PRK (e altre varianti tipo Lasek/Epilasik) o all’interno della cornea con una procedura chiamata LASIK. Ambedue queste procedure possono correggere la
miopia ma anche l’astigmatismo e l’ipermetropia.
Nella miopia il laser a luce ultravioletta agisce attraverso una vaporizzazione di una minima porzione di tessuto della cornea centrale ciò
consente di cambiare la sua curvatura, cioè di appiattirla e quindi di
correggere il difetto.
Nell’ipermetropia invece il laser rimuove tessuto soprattutto nella porzione semiperiferica della cornea e ciò induce un incurvamento della
porzione centrale della cornea; nell’astigmatismo invece l’ablazione di
tessuto viene effettuata soprattutto lungo un meridiano e trasforma la
superficie da una di forma ovoidale in una di forma sferoide.
La quantità di tessuto asportato dipende dall’entità del difetto che si
vuole correggere; nella maggioranza dei casi il laser non rimuove più del
10% del tessuto corneale.
L’ablazione oltre ad avvenire con precisione inferiore al millesimo di
millimetro è “selettiva” cioè avviene solo nella zona di cornea prescelta
per il trattamento, ad una profondità e su una estensione di ampiezza
I
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
prestabilita ciò grazie anche al fatto che il laser è controllato da un
computer.
Il risultato di tutto ciò è che la superficie corneale viene ridisegnata,
rimodellata in modo tale da ottenere la correzione del difetto di vista
trattato (miopia, astigmatismo ed ipermetropia).
L’applicazione clinica del laser ad eccimeri in oftalmologia è stata preceduta da lunghe e attente valutazioni che hanno evidenziato come
esso agisca senza conseguenze significative per i tessuti circostanti a
quelli trattati e senza determinare alcun indebolimento per il bulbo
oculare.
I laser ad eccimeri per correggere la miopia sono stati utilizzati per la
prima volta nel 1987. Da allora in tutto il mondo sono stati trattati con
grande successo più di cinquanta milioni di persone affette da miopia
ma anche da astigmatismo e da ipermetropia.
Inoltre il trattamento è ripetitivo; ciò vuol dire che il laser può ripetere
un trattamento sempre nella stessa maniera senza variazioni, cosa non
possibile in un intervento chirurgico il cui risultato dipende parecchio
dalla mano del chirurgo (la cui azione è diversa di volta in volta).
I primi laser ad eccimeri, pur essendo tecnologicamente molto elaborati, non hanno fornito i risultati che scienziati e pazienti si attendevano
e ciò per varie ragioni; innanzi tutto i raggi laser emessi dagli strumenti
di prima generazione non erano abbastanza omogenei (per cui le superfici trattate non erano belle lisce e ciò influiva negativamente sulla
qualità visiva); inoltre venivano utilizzati per trattare solo una piccola
area di cornea (zona ottica piccola), a volte si cercava di correggere
miopie troppo forti; altre volte il paziente muoveva l’occhio durante la
procedura alterando la precisione stessa del trattamento. Ma questo
accadeva con i laser di prima e seconda generazione e in parte anche
con quelli di terza. Tutte cose che ora non si verificano più.
Attualmente con gli apparecchi di quarta-quinta generazione si hanno
fasci laser perfettamente omogenei e perciò si ottengono trattamenti
di qualità pressoché perfetta e quindi risultati refrattivi molto precisi
sia come entità di correzione che come qualità visiva; inoltre oggi con
i trattamenti cosiddetti “tissue saving” si ottengono, a parità di miopia trattata, ablazioni meno profonde ma in aree più ampie; tutto ciò
consente una stabilità maggiore del risultato rifrattivo ottenuto ed un
maggior comfort visivo.
I laser di quarta-quinta generazione sono inoltre in grado di evitare i
problemi legati ai possibili movimenti dell’occhio durante il trattamento; ciò grazie ad un sofisticato sistema di “eye tracker”; questo dispositivo consente al laser di “seguire” l’occhio durante anche i più lievi
76
IL LASER AD ECCIMERI
movimenti favorendo così la perfetta centratura della procedura anche
se il pazeinte sposta l’occhio.
Altro dispositivo molto utile di recente introduzione è il riconoscimento dell’iride: un sensore del laser esamina l’iride e utilizza l’informazione raccolta durante l’emissione della radiazione laser per ottimizzare la
centratura del trattamento stesso; questo dispositivo è particolarmente utile nella correzione dell’astigmatismo e dell’ipermetropia.
Un’altra importante innovazione riguarda la possibilità di fare dei trattamenti laser personalizzati; questa è un’importante modalità che consente notevoli miglioramenti visivi per il paziente.
In pratica prima dell’intervento con un dispositivo computerizzato si
esegue una mappatura dell’occhio da trattare (aberrometria); le informazioni ottenute da questo esame vengono inserite nel computer del
laser; questo esegue il trattamento in base alle informazioni ricevute.
Tutto ciò è un ulteriore importante
elemento di precisione e di perfezionamento che comporta un’ulteriore ottimizzazione dei risultati, specialmente
in situazioni particolari. (Figura 1)
Poter scolpire la superficie dell’occhio con una precisione di millesimi di
millimetro per mezzo di un raggio di
luce molto omogeneo e preciso, quasi
senza toccare l’occhio, è qualcosa di
estremamente affascinante; a questo Figura 1. Il Dr Buratto al laser ad eccimeri dutrattamento così preciso in qualche rante un intervento di lasik per la correzione
raro caso però non sempre corrispon- di un difetto refrattivo
de un’altrettanta esatta correzione del
difetto; infatti con una frequenza valutabile dal 3 al 5% dei casi (a seconda dell’entità del difetto e di altre variabili) la correzione ottenuta
può essere imprecisa.
Ciò significa che una certa percentuale di pazienti dopo il trattamento
non ottiene il risultato desiderato; ciò accade soprattutto con i difetti
medio-forti (miopia, ipermetropia ed astigmatismo) e molto più raramente con quelli lievi.
Perché può succedere questo, visto che il laser ad eccimeri è precisissimo, è cioè in grado di asportare il tessuto con esattezza di millesimo
di millimetro?
In parte accade perché il tessuto corneale può essere leggermente diverso da persona a persona ed interagire quindi in maniera leggermente differente con il laser ad eccimeri.
77
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Inoltre “la risposta riparativa dei tessuti” cioè il processo di guarigione
del paziente è spesso un po’ diverso da paziente a paziente e comunque
non è sempre standardizzabile e prevedibile; in generale si può affermare che la risposta riparativa dei tessuti è più elevata (e quindi meno
prevedibile) se il trattamento avviene in superficie (PRK) piuttosto che
all’interno della cornea (LASIK) e che è tanto più elevata quanto più profonda è il trattamento cioè quanto più è elevato il difetto da correggere.
Ecco perché il laser ad eccimeri viene utilizzato in superficie quasi solo
nelle miopie lievi (PRK) mentre viene usato quasi sempre all’interno
della cornea nelle miopie medie e forti (LASIK); infatti se la procedura
laser viene effettuata in superficie per correggere una miopia lieve si
ha la rimozione di piccolissime quantità di materiale per cui la reazione
dei tessuti stessi al trattamento è minima e quindi la precisione del
risultato e la sua stabilità è migliore.
Se invece il trattamento di superficie (PRK) viene effettuato per correggere una miopia elevata essa comporta rimozione di maggior tessuto, una maggiore reattività dei tessuti e di conseguenza una maggiore
imprecisione del risultato ed una possibile successiva regressione.
Non è così quando la procedura viene eseguita all’interno della cornea
(LASIK); il tessuto in questa sede è poco reattivo anche in caso di trattamenti fatti per correggere difetti forti per cui la risposta riparativa è
inferiore; in conseguenza di ciò il risultato anatomico, rifrattivo e visivo
è più stabile anche quando si trattano difetti elevati.
In pratica l’imprecisione correttiva o la regressione accadono perché
fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del laser e
dell’intervento possono influenzare il trattamento o la guarigione e
quindi il risultato.
Qualora residui un difetto è possibile fare un ritocco per perfezionare
il risultato; ciò viene fatto dopo alcune settimane per la LASIK e dopo
circa un anno nella PRK.
È importante che il paziente sia al corrente di questo.
Un laser ad eccimeri di quarta-quinta generazione è uno strumento di
prezzo elevato e necessita di manutenzione continua e costosa; per
questi interventi inoltre occorrono numerose altre strumentazioni accessorie. Eseguire dei trattamenti laser non è, economicamente parlando, alla portata di tutti i chirurghi e di tutti i pazienti; questo spiega i
costi relativamente elevati della PRK e della LASIK. Nella Lasik, i costi
sono superiori perché, oltre che ad utilizzare il laser ad eccimeri, si
adopera un secondo laser, il laser a femtosecondi.
78
IL LASER AD ECCIMERI
Il laser a femtosecondi
Il laser a femtosecondi, utilizzato nella tecnica Femto-Lasik, rappresenta l’ultima evoluzione nel campo della chirurgia rifrattiva. Di che
cosa si tratta? Un femtosecondo è un’unità di tempo così breve da risultare impossibile da immaginare: equivale, infatti, a un milionesimo
di un miliardesimo di secondo. Il tempo, cioè, che un elettrone impiega
per passare da un atomo all’altro.
Il laser pulsato a femtosecondi (chiamato anche femtolaser) utilizza
una luce infrarossa che, per così dire, viene polverizzata in una pioggia
di impulsi con una brevissima durata. Questa sorta di pioggia viene poi
indirizzata con estrema precisione, dal sistema di controllo del laser,
sulla zona della cornea da trattare, e ha un effetto meno invasivo sui
tessuti, rispetto ai laser tradizionali. Ogni impulso genera una sorta di
bolla di gas (ottenuta da una micro disintegrazione di tessuto) con un
effetto che è paragonabile a quello di
un’incisione, ma molto più delicato.
L’energia laser focalizzata in un punto
induce la “vaporizzazione” di una micro
porzione di tessuto; eseguendo migliaia di vaporizzazioni, una vicino all’altra, su un piano orizzontale, si ottiene
la separazione di lamelle di tessuto e
ciò equivale ad un taglio orizzontale;
mettendo, invece, le vaporizzazioni in
piano verticale, si ottiene un’incisione. Figura 2 .Femtolaser di ultima generazione
Il laser a femtosecondi trova la sua appli- per interventi lasik e per la chirurgia corneale
cazione principale in chirurgia rifrattiva,
nella Lasik, ma può servire per numerose altre applicazioni specialmente
nel campo dei trapianti di cornea e più recentemente anche nella chirurgia
della cataratta. (Figura 2)
I benefici del taglio con questo laser sono:
1. “Taglio senza lama” scompare l’uso delle lame metalliche; il paziente può avere una “procedura” completamente laser; la chirurgia è
programmabile e ripetibile in quanto non “chirurgo dipendente”;
2. Massimo controllo e accuratezza nella esecuzione del lembo corneale: sia per spessore che per diametro che per centratura;
3. Riduzione delle complicazioni relative all’uso del microcheratomo
e/o delle lame metalliche;
4. Taglio indipendente dalle caratteristiche anatomiche dell’orbita e
79
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
dell’occhio; perciò, possibilità di operare occhi con scarsa esposizione, palpebre strette, occhi piccoli, bulbi infossati.
I due svantaggi
• Costo elevato del laser, della manutenzione e degli accessori chirurgici;
• Dipendenza da una sofisticata tecnologia.
Con il laser a femtosecondi, che taglia al posto della lama metallica, si
compie un altro grande passo avanti verso una vista sempre migliore!
80
8
ESAMI FONDAMENTALI
PER STABILIRE L’IDONEITA’
ALL’INTERVENTO
na persona affetta da miopia, astigmatismo o ipermetropia lieve,
media o forte che non tollera o non vuol portare l’occhiale o la lente a contatto, e necessita di una buona visione per ragioni di lavoro, di
rapporti sociali, di vita affettiva, di sport o di vita quotidiana in generale,
può e deve prendere in considerazione un trattamento laser o chirurgico del proprio difetto.
L’intervento, è da evitare salvo rare eccezioni, in pazienti di età inferiore
ai 18 anni ed in occhi con difetto non stabilizzato.
L’intervento è anche sconsigliabile quando l’occhio è affetto da altri problemi medici di una certa entità (malattie della cornea, glaucoma grave,
ecc.).
Sconsigliata è pure l’operazione a quei pazienti che dall’intervento si
aspettano la certezza di eliminare l’occhiale; infatti non è sempre possibile garantire la totale eliminazione dell’occhiale.
L’idoneità all’intervento deve essere accertata dal medico oculista
esperto in chirurgia rifrattiva dopo un’accurata visita oculistica, che
comprenda tutti gli esami necessari a fare una completa valutazione
dell’occhio.
U
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
I 4+4 esami fondamentali
La visita per stabilire l’idoneità alla
chirurgia laser dovrebbe durare almeno un’ora tra un esame e l’altro, ed il
medico, coi suoi assistenti, dovrebbe
eseguire almeno 4 esami fondamentali,
più altri 4 di grande utilità:
Figura 1 pachimetria corneale a contatto con
ultrasuoni: misura lo spessore della cornea
Figura 2 Topografia corneale ed aberrometria
eseguite contemporaneamente con lo stesso
strumento
Figura 3 .Aberrometria dalla quale si rilevano
i dati per effettuare trattamenti personalizzati
con il laser ad eccimeri
82
1. Pachimetria: Consente di misurare
lo spessore della cornea. E’ un esame
fondamentale per capire se l’occhio
è adatto alla chirurgia refrattiva (una
cornea troppo sottile non può essere
trattata con il laser, che la riduce ulteriormente di spessore). (Figura 1)
2. Topografia corneale: è una mappa
della superficie della cornea. Si esegue
con una macchina (topografo), costituita da un lettore molto preciso che
misura il raggio di curvatura praticamente in ogni singolo punto della cornea e da un microprocessore, capace
di ricostruire l’immagine della superficie corneale sulla base di questi dati.
Per eseguire il test, l’oculista proietta
sulla cornea un disco formato da numerosi cerchi, ugualmente distanziati
fra loro (disco di Placido). Una telecamera registra poi l’immagine riflessa
del disco e il computer la confronta
con alcune sfere di riferimento. E si
realizza una vera e propria mappatura
simile a quella che fanno i geometri per
la descrizione dei terreni.
Questo esame è indispensabile per
preparare al meglio l’operazione e
per valutare con precisione la zona da
trattare e i rapporti con la pupilla (un
intervento limitato a un’area della cor-
ESAMI FONDAMENTALI PER STABILIRE L’IDONEITA’ ALL’INTERVENTO
nea più piccola di quella della pupilla, alla massima apertura, può, in
alcuni casi, indurre fastidiosi aloni).La topografia corneale permette
anche di individuare l’eventuale presenza di un cheratocono (distrofia
corneale progressiva) che rappresenta una controindicazione per l’intervento. (Figura 2)
3. Aberrometria: questo esame si esegue con uno dei più recenti ritrovati tecnologici per lo studio dell’occhio, l’aberrometro corneale, che
analizza il modo in cui la luce passa all’interno dell’occhio e crea una
serie di elaborazioni matematiche, per descrivere il difetto rifrattivo
presente e rilevare le piccole imperfezioni che alterano la qualità visiva
e che sono tipiche e diverse per ogni persona. L’aberrometria è essenziale nella preparazione degli interventi personalizzati. (Figura 3)
4. Pupillometria: permette di verificare il diametro della pupilla. Nella sua forma più semplice misura il diametro massimo, quando l’occhio
si trova al buio. Nella versione più completa questo esame consente,
invece, di registrare anche il comportamento dinamico della pupilla, in
tutte le situazioni di luce, buio e penombra, a cui l’occhio può essere
sottoposto nelle varie situazioni giornaliere. I pazienti che presentano
un diametro pupillare particolarmente ampio possono non essere idonei al trattamento laser perché esso può comportare, dopo l’intervento,
la percezione fastidiosa di aloni intorno alle luci durante le ore notturne, soprattutto se il difetto trattato è piuttosto forte.
Altri quattro esami utili sono:
1. Autorefrattometria: è un sistema diagnostico computerizzato
che valuta in modo rapido l’eventuale presenza e l’entità di un vizio di
rifrazione. L’alta affidabilità delle strumentazioni di ultima generazione permette di ottenere precise informazioni sul tipo di correzione da
fare, in meno tempo e con standard più elevati dei sistemi manuali di
un tempo.
2. Endoteliometria: serve per capire se le cellule della cornea hanno
una buona vitalità. In particolare, con questo esame si osservano e si
contano le cellule endoteliali, quelle dello strato più interno, che garantiscono il ricambio nutrizionale degli strati intermedi e di quello più
superficiale. Un danno all’endotelio può compromettere la funzionalità
della cornea e la sua trasparenza.
3. Tonometria: misura la pressione oculare. I valori normali sono com83
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
presi tra 10 e 21 millimetri di mercurio: rilevazioni superiori devono
indurre il medico a indagare più a fondo lo stato generale dell’occhio
(un’eccessiva pressione può danneggiare il nervo ottico). In questi casi
anche l’intervento di chirurgia rifrattiva può essere controindicato.
4. Esame del fondo dell’occhio con dilatazione della pupilla: è
una procedura necessaria per analizzare le strutture interne dell’occhio, tramite strumenti come l’oftalmoscopio, la lampada a fessura e
altri.La dilatazione si ottiene con appositi colliri. Se la pupilla è ristretta, l’oculista non riesce a vedere in modo completo il fondo dell’occhio,
cioè la retina ed il nervo ottico.
Quattro semplici regole per ottenere un buon
risultato con trattamento laser:
1. Idoneità dell’occhio all’intervento: una accurata e precisa visita
consente attraverso una completa serie di esami di valutare se l’occhio è idoneo all’intervento.
2. Un chirurgo esperto e competente in chirurgia rifrattiva è di grande importanza per utilizzare nel migliore dei modi le informazioni ottenute nella visita preoperatoria, per adoperare nel migliore dei modi
il laser e per prevenire le complicazioni.
3. Strumentazione: l’uso di un laser di quarta-quinta generazione
(cioè dotato di eye tracker, riconoscimento dell’iride, trattamenti personalizzati) è di grande utilità per ottimizzare il risultato; lo strumento, tra le altre cose, prima di ogni trattamento esegue dei controlli
interni ed abilita all’intervento solo se tutto funziona alla perfezione.
4. Corretta informazione: il paziente deve essere ben informato su
vantaggi e svantaggi, limiti e risultati dell’intervento e le sue aspettative devono essere congrue con quello che l’operazione può offrirgli
84
9
PRK
a miopia, l’astigmatismo e l’ipermetropia di lieve entità possono essere corrette con la PRK o fotoablazione corneale di superficie mediante laser ad eccimeri; questa tecnica consente di ottenere risultati
precisi, sicuri e stabili nel tempo, specialmente con i laser di quarta e
quinta generazione cioè con quelli di più recente produzione.
Per brevità ora verrà descritta la PRK nella miopia ma quanto detto in
seguito vale, sia pure con qualche piccola differenza, anche per l’astigmatismo e l’ipermetropia.
L
In preparazione all’intervento
Almeno quindici giorni prima dell’intervento occorre sospendere l’uso
delle lenti a contatto morbide nell’occhio da operare; se le lenti sono
rigide invece vanno sospese almeno tre settimane prima; il trucco alle
palpebre invece va arrestato almeno tre giorni prima; occorre inoltre
sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ecc.
Il giorno dell’intervento evitare di utilizzare profumi, dopobarba, ecc.
Prima di uscire di casa per l’intervento lavare il viso e le palpebre con
sapone; utile è anche munirsi di un paio di occhiali da sole da utilizzare
dopo l’operazione.
La PRK è un intervento che abitualmente viene eseguito in anestesia
topica cioè con l’applicazione di alcune gocce di collirio anestetico; esse
sono più che sufficienti ad evitare ogni dolore durante l’esecuzione della
procedura ed hanno il vantaggio di lasciare l’occhio libero di muoversi
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
per fissare la luce del laser; questo è molto importante per una precisa
esecuzione del trattamento.
Tecnica di esecuzione della PRK e decorso postoperatorio
L’operatore laser inserisce nel computer del laser il nome e cognome
del paziente , oltre che tutte le informazioni necessarie all’esecuzione
dell’intervento.
Viene richiesto al paziente di sdraiarsi sul lettino sotto al laser e poi viene
instillata qualche goccia di collirio anestetico; viene applicato un divaricatore per tenere le palpebre aperte ed il globo oculare ben esposto.
Poi il chirurgo oculista rimuove l’epitelio, cioè lo strato più superficiale
di cellule che ricopre la cornea per esporre lo strato subito sottostante
all’azione del laser.
Al paziente viene poi richiesto di fissare, restando immobile con ambedue gli occhi aperti, una luce rossa situata entro al laser. Il chirurgo
coniuga i sistemi di controllo del laser con l’occhio del paziente e cioè
attiva l’eye tracker ed il riconoscimento irideo; in tal modo il trattamento laser non viene disturbato, anche se il paziente muove l’occhio. E’
comunque utile che, durante il trattamento, il paziente rimanga immobile e che fissi con attenzione la luce di riferimento del laser tenendo
ambedue gli occhi ben aperti.
Il chirurgo oculista, assistito anche dall’operatore laser, attiva il laser ed
esegue il trattamento vero e proprio che dura dai 30 ai 60 secondi circa.
Durante l’emissione laser, il chirurgo oculista, verifica che l’occhio del
paziente rimanga immobile e che il trattamento si svolga correttamente; se necessario, egli è in grado, in ogni momento, di interrompere la
procedura e fare una breve pausa.
A fine procedura viene applicata qualche goccia di un collirio antibiotico ; esso aiuta a diminuire il dolore che spesso compare nelle ore
successive al trattamento e riduce gli altri disturbi conseguenti all’operazione laser cioè lacrimazione, bruciore e senso di corpo estraneo; allo
stesso tempo facilita il processo di guarigione dell’occhio .
La durata totale dell’intera procedura è di circa 10 minuti; durante l’intervento il paziente può sentire toccare o può avvertire una lieve pressione o qualche fastidio ma non sente dolore.
Nelle ore che seguono il trattamento può invece comparire dolore, talvolta anche di una certa intensità; esso è conseguenza della “ferita”
indotta dalla rimozione dello strato di cellule che ricoprono la cornea e
dalla “ferita” provocato dal trattamento laser.
86
PRK
Il dolore viene sensibilmente controllato con farmaci antidolorifici e
dalla lente a contatto “terapeutica” applicata.
Facile è anche che l’occhio lacrimi abbondantemente, che “bruci”, che
sia arrossato, che abbia fastidio alla luce; la visione è molto annebbiata;
c’è inoltre difficoltà a tenere gli occhi aperti.
A questo scopo è consigliabile l’uso di un occhiale affumicato; ciò oltre
a proteggere dalla luce, serve a riparare l’occhio da traumi o contusioni
(che nella prima fase postoperatoria possono essere dannosi essendo
l’occhio momentaneamente “sensibilizzato” dall’atto chirurgico).
Fin dalle prime ore dopo l’intervento il paziente può utilizzare senza
problemi l’occhio non operato per leggere, scrivere, guardare la televisione etc. (eventualmente mettendo un cerotto dietro la lente dell’occhiale dell’occhio operato per escluderlo temporaneamente).
La guarigione anatomica dall’intervento (cioè la guarigione della ferita
provocata dalla rimozione dell’epitelio e dall’applicazione laser) avviene in tre-cinque giorni; solo quando la superficie corneale ha riacquistato il suo aspetto normale la visione comincia a divenire limpida; nei
giorni e nelle settimane successive all’intervento la visione migliora
progressivamente; talvolta rimangono degli aloni ed un certo fastidio
alla luce, specialmente durante la guida notturna, inoltre la visione può
essere soggetta a fluttuazioni cioè a variazioni nelle varie ore della giornata ecc. Con il passare del tempo si ha la progressiva scomparsa di
gran parte dei suddetti disturbi.
Il rientro al lavoro, nella maggioranza dei casi, può avvenire una settimana dopo l’operazione.
La completa guarigione funzionale cioè il completo recupero visivo richiede un tempo maggiore (una o due settimane) mentre la stabilizzazione definitiva necessita talvolta anche alcuni mesi.
I due occhi si possono operare nella stessa seduta o in tempi diversi;
quando l’intervento avviene separatamente, fra il primo ed il secondo
intervento trascorrono in media una-due settimane, il tempo cioè che il
primo occhio cominci a vedere nitidamente.
La PRK viene solitamente eseguita in ambulatorio cioè senza ricovero e
quindi dopo l’intervento il paziente può essere dimesso.
Egli può rientrare a casa se abita nelle immediate vicinanze del centro
laser. Invece se abita lontano è preferibile che si fermi a dormire in
prossimità del centro laser perché dopo il trattamento è molto importante qualche ora di sonno e perché il giorno dopo comunque è necessario un controllo del chirurgo.
È comunque utile che, per l’intervento, il paziente sia accompagnato
da un familiare e che questo lo accompagni a casa, preferibilmente in
87
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Figura 1. Occhio che deve essere sottoposto
a PRK
macchina piuttosto che a piedi o con i
mezzi pubblici.
La PRK non richiede ricovero in quanto
è un intervento che riguarda solo una
piccola parte della cornea cioè lo strato
più anteriore dell’occhio; inoltre è un
intervento che non altera le condizioni
fisiche generali del paziente anche perché non richiede iniezioni di anestetico
e nemmeno anestesia generale ma solo
l’instillazione di gocce anestetiche.
L’intervento ambulatoriale riduce di
molto la componente emotiva della
procedura ed evita pratiche burocratiche. (Figure 1, 2 e 3)
Pregi della PRK
Figura 2. Con una spatolina si rimuove
l’epitelio corneale, cioè lo strato superficiale della cornea (che poi ricrescerà nei
giorni successivi)
Figura 3.Il laser ad eccimeri con piccoli
spot guidati da un sistema di inseguimento dell’occhio (eye tracker) rimuove, ad
ogni emissione, microscopiche porzioni
di tessuto (dell’ordine di millesimi di millimetro) e rimodella la superficie corneale
correggendo il difetto
88
I pregi di questa tecnica consistono
nella sua semplicità di attuazione, nel
fatto che è una procedura di superficie
e che non presenta rischi di rilievo. La
procedura inoltre è indolore, rapida ed
eseguibile ambulatoriamente.
Il trattamento di superficie con laser ad
eccimeri fornisce una visione di ottima
qualità e corregge con buona esattezza
la miopia lieve (e anche l’astigmatismo
e l’ipermetropia lievi); è invece soggetto ad imprecisioni nella miopia media
e non fornisce risultati apprezzabili in
quella forte (stessa cosa vale per l’astigmatismo e l’ipermetropia).
Gli inconvenienti, i rischi e le complicazioni della PRK sono trattati più avanti.
PRK
Intervento nei due occhi insieme o separatamente?
Intervento nei due occhi insieme
Intervento nei due occhi separatamente
Operando i due occhi nello stesso
giorno si fa una sola seduta chirurgica;
ciò vuol dire che il paziente ha un solo
stress chirurgico ed emotivo.
Quando si opera prima un occhio e
dopo alcuni giorni l’altro occorrono
due sedute chirurgiche.
Dopo l’intervento i due occhi recuperano la vista insieme per cui sono più
equilibrati.
Hanno inoltre la stessa qualità di vista
e migliorano insieme.
Il paziente inoltre si adatta rapidamente alla nuova situazione.
Nel periodo che intercorre fra un intervento e l’altro l’occhio operato vede
in un modo (bene...) e quello non operato in maniera diversa (male...).
L’occhio non operato è in difficoltà
perché non può usare la lente a contatto (in previsione dell’intervento) e
perché l’occhiale non viene tollerato
(per la differenza fra un occhio e l’altro).
L’intervento fornisce un risultato più
simile nei due occhi perché le condizioni chirurgiche ed ambientali sono
uguali.
Operando prima un occhio e successivamente l’altro si ha il tempo di valutare il risultato ottenuto con il primo
intervento e di programmare eventuali modifiche per il secondo intervento.
C’è minor dispersione di tempo e di
energia.
È importante per chi lavora, studia o
per chi, non abitando nella città ove
viene eseguito l’intervento, deve viaggiare e stare fuori casa.
Operando prima un occhio, lasciando
qualche giorno di intervallo e poi operando l’altro si perdono alcuni giorni
in più.
Nei giorni successivi i due occhi seguono la stessa cura e vengono controllati insieme.
Occorre effettuare le cure e le visite
di controllo prima per un occhio e poi
per l’altro.
Nel caso di intervento in un solo occhio, il rischio di infezione riguarda
solo l’occhio interessato.
In ogni intervento di qualunque tipo
eseguito sul corpo umano c’è la possibilità di infezione; nella chirurgia laser
della cornea il rischio di una infezione
grave è di circa 1 caso ogni
4-5000 interventi.
Con l’intervento contemporaneo dei
due occhi c’è la possibilità che l’infezione colpisca ambedue gli occhi.
Una grave infezione può comportare
serie ripercussioni sulla cornea, ma
non così importanti da compromettere in maniera totale la vista.
89
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
In conclusione
L’intervento simultaneo dei due occhi offre un recupero visivo globale
più rapido e nell’insieme è più comodo. In caso di problemi è più facile
che essi interessino ambedue gli occhi.
L’intervento separato riduce il rischio che un’eventuale infezione colpisca ambedue gli occhi, ma comporta per il paziente maggiori disagi,
maggior perdita di tempo, un recupero visivo globale più lento ed un
maggior stress emotivo.
90
10
LASIK
irca l’85% di interventi di correzione della miopia vengono eseguiti
con la metodica Lasik e l’altro 15% con la PRK.
Circa 45 milioni di Lasik eseguite fino ad ora a livello mondiale posizionano questa procedura al secondo posto dopo la cataratta fra le procedure chirurgiche oculari (5 milioni circa di PRK nello stesso periodo).
La Lasik è in tutto il mondo, la procedura di scelta per la correzione
degli errori rifrattivi; e viene continuamente perfezionata sia per quanto
riguarda la parte inziale dell’intervento sia per quanto concerne il trattamento laser vero e proprio.
La LASIK è preferita alla PRK oltre che per la precisione nel correggere
il difetto anche perché consente di ottenere un recupero visivo rapido
e una veloce stabilizzazione visiva; inoltre, evita al paziente dolore ed
in generale tutti i disturbi connessi all’intervento di PRK; è inoltre la
procedura di scelta nei pazienti non più giovani (in cui i tempi di riformazione dell’epitelio sono allungati).
C
In preparazione all’intervento
Almeno quindici giorni prima dell’intervento occorre sospendere l’uso
delle lenti a contatto morbide nell’occhio da operare; se le lenti sono
rigide invece vanno sospese almeno tre settimane prima; il trucco alle
palpebre invece va arrestato almeno tre giorni prima; occorre inoltre
sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ecc.
Il giorno dell’intervento evitare di utilizzare profumi, dopobarba, ecc.
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Prima di uscire di casa per l’intervento lavare il viso e le palpebre con
sapone; utile è anche munirsi di un paio di occhiali da sole da utilizzare
dopo l’operazione.
La Lasik è un intervento che abitualmente viene eseguito in anestesia topica cioè con l’applicazione di alcune gocce di collirio anestetico;
esse sono più che sufficienti ad evitare ogni dolore durante l’esecuzione della procedura ed hanno il vantaggio di lasciare l’occhio libero di
muoversi per fissare la luce del laser; questo è molto importante per
una precisa esecuzione del trattamento.
La LASIK viene abitualmente eseguita in ambulatorio cioè senza ricovero e quindi dopo l’intervento il paziente può essere dimesso.
Pregi della LASIK
L’INTERVENTO LASIK: la procedura più utilizzata a livello
mondiale
• La Lasik è la più frequente operazione rifrattiva eseguita nel mondo.
• È l’intervento rifrattivo che offre i migliori risultati.
• E’ l’operazione che comporta le maggiori soddisfazioni per il paziente.
• Può correggere sia miopia, che ipermetropia e astigmatismo.
• È l’unico in grado di trattare sia i difetti lievi, che medi e forti (dopo
aver stabilito con opportuni esami l’idoneità all’intervento).
• E’ l’unico in grado di trattare anche difetti residuati da altri interventi rifrattivi e non (difetti dopo PRK, impianto di lente intraoculare, intervento di cataratta o trapianto di cornea) ed altri.
• È l’operazione in cui si utilizzano le strumentazioni di diagnosi e
trattamento più sofisticate e avanzate.
• È eseguibile con sola anestesia a base di gocce ed è indolore.
• Viene eseguito in modo ambulatoriale, cioè non richiede ricovero
ospedaliero.
• Non richiede punti di sutura, malgrado si esegua una incisione corneale ampia.
• Non richiede bendaggio: dopo l’intervento vengono forniti solo occhiali scuri.
• Ha tempi brevissimi di ricupero visivo.
Tecnica di esecuzione della LASIK
L’operazione di LASIK consta di due parti: la prima consiste nell’eseguire una cosiddetta “incisione lamellare” sulla cornea cioè nell’incidere
92
LASIK
in maniera incompleta un sottile strato
semicircolare di tessuto superficiale
(per un diametro di 8-10 mm e ad una
profondità di circa il 20% dello spessore totale della cornea); questa fase
alcuni chirurghi refrattivi la eseguono
ancora con un particolare apparecchio
chiamato microcheratomo (che funziona in maniera simile ad una pialla da
falegname) e che si serve per il taglio
di una lama metallica che vibra a forte
velocità; i chirurghi tecnologicamente
più dotati adoperano invece un laser a
femtosecondi che consente una operazione “bladeless” cioè senza lame, e
quindi più sicura ma anche in grado
di fare un atto chirurgico più preciso;
il chirurgo solleva poi il sottile strato
di tessuto inciso e lo appoggia di lato
proprio come se aprisse la pagina di un
libro. (Figure 1 e 2)
La seconda parte dell’intervento consiste nell’eseguire, nella parte interna
della cornea così esposta, il trattamento vero e proprio della miopia con un
secondo laser, il laser ad eccimeri.
Infine la lamella tagliata viene poi riposizionata senza necessità di dare punti
di sutura e senza bendaggio; basta un
paio di occhiali scuri.
Figura 1. Due modelli di microcheratomo,
strumento meccanico con cui in passato si
eseguiva il lembo corneale per la Lasik per interventi Lasik e per la chirurgia corneale
Figura 2 .Il laser a femtosecondi ha sostituito
il microcheratomo, rendendo la creazione del
lembo più precisa e sicura
All’atto pratico la successione delle fasi operatorie è la seguente:
il paziente viene fatto sdraiare sotto al laser e poi vengono applicate
alcune gocce di collirio anestetico; viene poi applicato un divaricatore
per tenere le palpebre moderatamente aperte; viene poi applicato un
anello a suzione, una specie di ventosa che poi viene coniugata al laser
a femtosecondi; il chirurgo oculista assistito dal tecnico laser imposta
il trattamento ed il laser a femtosecondi in 30-40” esegue l’incisione
lamellare della cornea.La prima fase dell’interento è terminata.
Se il paziente ha scelto di operare anche il secondo occhio nella stessa
seduta la procedura viene ripetuta per l’altro occhio.
93
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Figura 3. Due modelli di microcheratomo, strumento meccanico con cui
in passato si eseguiva il lembo corneale per la Lasik per interventi Lasik e
per la chirurgia corneale
Per procedere alla seconda fase è necessario
attendere qualche minuto affinchè vengano
assorbite dai tessuti oculari alcune microbolle
di gas che si sono prodotte durante il trattamento con laser a femtosecondi.
Il paziente viene poi spostato sotto al laser ad
eccimeri; il chirurgo rifrattivo solleva il lembo di tessuto corneale ottenuto con il laser a
femtosecondi e poi coniuga il laser ad eccimeri
con l’occhio del paziente; attiva cioè il sistema
che consetirà al laser di seguire eventuali spostamenti dell’occhio durante il trattamento ed
i dispositivi che verificano l’esatta centratura
del trattamento (eye tracker e riconoscimento
dell’iride).
Il chirurgo refrattivo attiva poi l’emissione
laser e durante il trattamento vero e proprio
verifica che l’occhio rimanga fermo e che tutto
si svolga correttamente; egli è in grado in ogni
momento di interrompere la procedura per
fare una breve pausa, qualora sia necessaria;
terminata la fase laser il chirurgo riposiziona
il lembo di tessuto corneale nella sua esatta
sede originale e poi attende qualche minuto
che esso aderisca spontaneamente (cioè senza necessità di applicare punti di sutura) al
tessuto corneale sottostante.
(Figure 3, 4, 5, 6, 7, 8 e 9)
Figura 4. Il laser a femtosecondi crea
una superficie precisa e uniforme,
grazie a milioni di microspot laser
Due laser per la tecnica LASIK
• Utilizzo di un laser a femtosecondi per l’esecuzione di un lembo
di esatto spessore, precise dimensioni e dotato di superfici lisce ed
omogenee.
• Utilizzo di laser ad eccimeri di quarta-quinta generazione dotato
di flying spot, eye tracker e riconoscimento dell’iride per eseguire
l’ablazione refrattiva con una accurata centratura e per un ottimale
risultato.
94
LASIK
Figura 5. Il lembo creato con il laser a
femtosecondi viene sollevato delicatamente con una speciale spatola
Figura 6. Trattamento miopico sferico: il laser ad eccimeri, guidato da
un preciso sistema di inseguimento
dell’occhio (eye tracker) rimodella la
curvatura corneale diminuendo il
potere della cornea su tutti i 360°: per
farlo il laser lavora maggiormente al
centro della cornea rispetto alla periferia: fase iniziale del trattamento
Figura 7. Trattamento miopico sferico: fase intermedia del trattamento
Figura 9. Il lembo viene riposizionato
sulla cornea e vi aderisce spontaneamente
Figura 8. Trattamento miopico sferico: fase finale del trattamento
95
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
La procedura di correzione della miopia è terminata e il chirurgo rimuove il divaricatore;
applica qualche goccia di collirio antibiotico e
fa trasferire il paziente in una sala adiacente.
Dopo una mezz’ora il paziente verrà controllato e poi dimesso.
Egli può rientrare a casa se abita nelle immediate vicinanze del centro laser. Invece se abita lontano è preferibile che si fermi a dormire
in prossimità del centro laser perché dopo il
trattamento è molto importante qualche ora
Figura 10. Trattamento dell’astigmadi
sonno e perché il giorno dopo comunque è
tismo miopico: il laser rimodella la
necessario un controllo del chirurgo.
curvatura corneale diminuendo il
potere della cornea, cioè riducendo il
È comunque utile che, per l’intervento, il papotere del meridiano più curvo della
ziente sia accompagnato da un familiare e che
cornea, rendendolo simile all’altro
questo lo accompagni a casa, preferibilmente
meridiano: fase iniziale del trattain macchina piuttosto che a piedi o con i mezzi
mento
pubblici.
La LASIK non richiede ricovero in quanto è
un intervento che riguarda solo una piccola
parte della cornea cioè lo strato più anteriore
dell’occhio; inoltre è un intervento che non altera le condizioni fisiche generali del paziente
anche perché non richiede iniezioni di anestetico e nemmeno anestesia generale ma solo
l’instillazione di gocce anestetiche.
L’intervento ambulatoriale riduce di molto la
componente emotiva della procedura ed evita
pratiche burocratiche.
Figura 11. Trattamento dell’astigmaNelle pagine seguenti verrà descritta la LASIK
tismo miopico: fase intermedia del
per la correzione della miopia, che, comuntrattamento
que, è molto simile a quella per la correzione
dell’astigmatismo e dell’ipermetropia.
L’operazione viene effettuata in anestesia topica (cioè anestesia a base
di soli colliri), è completamente indolore e viene eseguita in ambulatorio cioè senza ricovero; non richiede punti di sutura o punture e l’occhio operato non necessita di bendaggio. La durata dell’intervento è di
circa 10 minuti.
Alcuni pazienti preferiscono fare l’operazione prima in un occhio e
dopo alcuni giorni nel secondo, ma si possono operare anche ambedue gli occhi contemporaneamente (per i vantaggi e gli svantaggi
96
LASIK
Figura 12. Trattamento dell’astigmatismo miopico: fase finale del
trattamento
Figura 13. Trattamento dell’ipermetropia sferica: il laser rimodella la
curvatura corneale aumentando il
potere della cornea centrale su tutti
i 360°: per farlo il laser lavora maggiormente nella periferia della cornea: fase iniziale della procedura
Figura 14. Trattamento dell’astigmatismo miopico: fase intermedia del
trattamento
Figura 15. Trattamento dell’astigmatismo miopico: fase finale della
procedura
Figura 16. Trattamento dell’astigmatismo ipermetropico: il
laser rimodella la curvatura corneale aumentando il potere
del meridiano più piatto della cornea, rendendolo simile
all’altro meridiano: fase iniziale del trattamento
97
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Figura 17. Trattamento dell’astigmatismo miopico: fase finale della
procedura
Figura 18. Trattamento dell’astigmatismo ipermetropico: fase finale della procedura
dell’intervento simultaneo vedere l’apposita tabella).
Il trattamento laser effettuato all’interno della
cornea è tollerato meglio dall’occhio (rispetto
a quello di superficie) e comporta una minor
risposta riparativa da parte dei tessuti.
L’intervento è ben collaudato, non induce modificazioni sulle strutture interne dell’occhio (spesso
alterate da fatti patologici nei miopi elevati).
La LASIK offre risultati duraturi nel tempo
anche se non è in grado di evitare l’eventuale progressione della miopia che talvolta, soprattutto nel caso di difetti forti, si protrae
per tutta la vita. La riuscita rifrattiva è tanto
più precisa quanto minore è il difetto ed è migliore quando il difetto trattato è singolo (solo
miopia senza astigmatismo); essa può essere
calcolata con una precisione di circa il 90-95%
per le miopie medie e forti, ossia se si vogliono
correggere 7 diottrie il risultato può oscillare
di 1/2-2/3 diottrie in più o in meno. È invece di
oltre 95% circa per le miopie di minor entità.
Qualora con l’intervento non si ottenga una
correzione sufficiente è possibile eseguire un
ritocco dopo 6-12 settimane (nel caso della
PRK occorre attendere circa un anno).
Gli inconvenienti, i rischi e le complicazioni
della LASIK sono trattati più avanti. (Figure
10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 e 18)
Lasik: decorso postoperatorio
Dopo l’operazione, contrariamente a quanto succede nella PRK, il
paziente non ha dolori, ma ha solo una modesta sensazione di corpo
estraneo e una leggera lacrimazione, un po’ di bruciore e un moderato
fastidio alla luce.
Il recupero visivo è rapido ed avviene in poche ore; la stabilizzazione
della visione richiede invece qualche giorno ed il processo di guarigione si completa in alcune settimane.
Subito dopo l’intervento è molto importante che il paziente tenga gli
occhi chiusi per 3-4 ore o meglio ancora che dorma qualche ora; al suo
98
LASIK
risveglio la microscopica ferita corneale prodotta dal laser a femtosecondi sarà chiusa e l’occhio sarà migliorato nettamente ed i suddetti
fastidi si saranno notevolmente attenuati o saranno scomparsi. Inoltre
la visione comincerà ad essere già abbastanza limpida.
Il giorno dopo l’intervento solitamente il paziente non ha quasi più disturbi e la visione sarà ulteriormente migliorata; due giorni dopo, il paziente può, nella quasi totalità dei casi, tornare al lavoro ed alla guida
dell’auto.
Nei giorni successivi all’intervento l’occhio guarirà ulteriormente e la
visione si stabilizzerà progressivamente; la completa guarigione poi richiederà alcune settimane; è però importante che l’occhio sia regolarmente medicato.
Se nel decorso postoperatorio l’occhio dovesse improvvisamente diventare dolente, cominciare a lacrimare abbondantemente e subire un
calo importante della vista, è bene chiamare subito l’oculista curante e
avvisarlo dell’accaduto; il più delle volte si tratta solo di un lieve spostamento del lembo sollevato per fare il trattamento laser all’interno della
cornea. Esso deve essere riposizionato al più presto.
99
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
DIFFERENZE TRA PRK E LASIK
PRK per la correzione della miopia
leggera
LASIK per la correzione della miopia
lieve, media e forte
1. È una procedura che utilizza il solo
laser ad eccimeri
1. È una procedura che utilizza due
laser: il laser a femtosecondi e il laser
ad eccimeri.
2. Fornisce ottimi risultati nella miopia lieve, scarsi in quella media o forte
2. Fornisce risultati molto buoni nella miopia media e forte, ma anche in
quella lieve.
3. L’occhio da trattare viene anestetizzato con alcune gocce di collirio anestetico
3. L’occhio da trattare viene anestetizzato con alcune gocce di collirio anestetico
4. Vengono inserite nel computer del
laser le informazioni necessarie a correggere il difetto del paziente
4. Vengono inserite nel computer del
laser le a informazioni necessarie a
correggere il difetto del paziente
5. L’oculista “raschia” la cornea in superficie sulla zona in cui verrà eseguito il trattamento laser (rimuove cioè
l’epitelio, lo strato di cellule che riveste la cornea).
Dopo l’intervento poi l’epitelio impiega 4-5 giorni per riformarsi completamente e quindi anche il recupero visivo si fa attendere.
5. L’oculista applica sull’occhio il
“microcheratomo” oppure posiziona
l’anello a suzione del laser a femtosecondi, cioè l’apparecchio che consente
di tagliare un sottile strato di tessuto
corneale (poco più di un decimo di
millimetro); il lembo tagliato viene poi
sollevato come fosse la pagina di un
libro
6. Il laser viene centrato esattamente
sulla superficie anteriore della cornea
corrispondente al centro della pupilla;
esso viene poi attivato dal chirurgo ed
esegue il trattamento previsto in un
tempo che varia fra i 30 ed i 60 secondi.
6. Il trattamento laser ad eccimeri viene eseguito sulla parte interna della
cornea esposta durante la fase precedente.
Come per la procedura di superficie,
ogni colpo di laser asporta un quarto
di micron cioè un quarto di millesimo
di millimetro.
7. L’occhio viene poi protetto con una
speciale lente a contatto terapeutica
7. Il “libro viene chiuso”, cioè la porzione di cornea sollevata per il trattamento laser ad eccimeri, viene riposizionata senza necessità di sutura e
l’occhio rimane sbendato
100
LASIK
PRK per la correzione della miopia
leggera
LASIK per la correzione della miopia
lieve, media e forte
8. L’intera procedura dura poco meno
di dieci minuti e può essere utilizzata
anche per correggere l’astigmatismo
leggero e l’ipermetropia leggera
8. L’intera procedura dura meno di
dieci minuti; essa può essere utilizzata
anche per la correzione di astigmatismi e ipermetropie lievi, medi e forti
9. Il paziente viene medicato con un
collirio antibiotico e dopo pochi minuti
viene dimesso con l’occhio protetto da
un occhiale da sole
9. Il paziente viene medicato con un
collirio antibiotico e, dopo pochi minuti, viene dimesso con l’occhio protetto
da un paio di occhiali da sole
10. Il trattamento in se stesso è completamente indolore. L’occhio è fastidioso e dolente nelle prime 24 ore. I
fastidi persistono per 4-5 giorni cioè
fino a quando le cellule rimosse con la
“raschiatura” iniziale non si saranno in
parte riprodotte. L’epitelio si riforma
tanto più lentamente, tanto più l’età
del paziente aumenta.
10. L’intervento ed il decorso postoperatorio sono indolori.
Dopo l’intervento è presente solo una
modesta sensazione di corpo estraneo
che dura qualche ora. Il bulbo oculare
non è dolente anche perché la ferita
chirurgica si chiude rapidamente cioè
in poche ore.
11. L’occhio comincia a vedere dopo
4-5 giorni ed il completo processo di
guarigione richiede alcuni mesi
11. L’occhio comincia a vedere già 4-5
ore dopo l’intervento; il processo di
guarigione si completa poi nel giro di
qualche settimana
12. Per eseguire eventuali ritocchi è
preferibile attendere almeno un anno
dal primo intervento
12. Fare un eventuale ritocco è possibile dopo 6-12 (e preferibilmente non
oltre 16) settimane dall’intervento
13. Si possono operare anche ambedue gli occhi insieme (per i vantaggi
e svantaggi dell’intervento simultaneo
vedere apposita tabella)
13. Si possono operare anche ambedue gli occhi insieme (per i vantaggi
e svantaggi dell’intervento simultaneo
vedere apposita tabella)
In conclusione la PRK è più semplice
da eseguire; dopo l’intervento però
l’occhio è spesso dolente, è lento a
guarire ed il recupero visivo si fa attendere.
In conclusione la LASIK è un poco più
difficile da eseguire; dopo l’intervento
però il paziente non soffre e recupera
rapidamente la vista.
101
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
ALTRE PRECAUZIONI E PRESCRIZIONI POSTOPERATORIE PER GLI OPERATI DI PRK E LASIK
Nei primi giorni seguenti al trattamento laser l’occhio è fragile e va
protetto; occorre perciò utilizzare un paio di occhiali leggermente scuri
nelle ore diurne e proteggere l’occhio con una conchiglia di plastica
durante la notte; per i primi 4-5 giorni essa impedisce involontari strofinamenti o traumi durante il sonno.
L’attività sportiva leggera (corsa, ginnastica, ecc.) può essere ripresa
anche dopo 2-3 giorni; per fare sport più pesanti (sci, pallone, ecc.)
attendere due-tre settimane. L’uso del computer, della televisione,
dell’auto può iniziare uno-due giorni dopo se il paziente si sente di farlo. Sesso a discrezione del paziente due-tre giorni dopo.
È molto importante non strofinare l’occhio sottoposto al trattamento
laser; questa precauzione è bene sia mantenuta durante le prime quattro-sei settimane.
Nelle prime due-tre settimane seguenti all’intervento non fare bagni in
piscina o al mare (a meno che non si usi una maschera), non truccare
gli occhi, non esporsi a prodotti spruzzati da bombolette spray, etc.
Da evitare sono pure gli ambienti con prodotti irritanti (ambienti con
gas chimici, locali fumosi, posti polverosi etc); per qualche giorno evitare pure che shampoo e sapone entrino nell’occhio operato (la doccia
può essere fatta fin dal giorno dopo, tenendo gli occhi chiusi quando si
usa lo shampoo).
Nelle prime settimane è inoltre preferibile non esporsi a lungo alla luce
intensa del sole specialmente in alta montagna o al mare senza un’adeguata protezione con occhiali scuri dotati di filtro contro i raggi ultravioletti; un occhiale da sole di buona marca è sufficiente a tale scopo.
Le cure postoperatorie vanno iniziate 2-4 ore dopo l’operazione. Consistono nell’instillare uno o più colliri a base di antibiotici, antinfiammatori e lacrime artificiali; il paziente deve applicarli sull’occhio operato
con la frequenza e per il periodo richiesto dal chirurgo; solitamente si
applicano uno o due colliri 5-6 volte al giorno.
INCONVENIENTI, RISCHI E COMPLICAZIONI
DELLA PRK E DELLA LASIK
Miopia, astigmatismo ed ipermetropia, che fino a pochi anni fa potevano essere corretti solo con occhiali o lenti a contatto, possono ora
trovare un’ottima alternativa nel trattamento effettuato con laser ad
eccimeri.
102
LASIK
La chirurgia rifrattiva trova le applicazioni più vantaggiose quando,
escluso il semplice desiderio estetico di non portare una correzione
ottica, esistono condizioni oculari ed ambientali che impediscono l’utilizzazione al meglio della capacità visiva.
L’accurata selezione delle caratteristiche cliniche e dei motivi che conducono all’intervento, nonché al tipo di intervento, è resa necessaria
dalla considerazione che l’atto chirurgico non è reversibile e dalla possibilità del verificarsi di complicazioni, modificazioni secondarie o effetti indesiderati possibili in tutti gli interventi chirurgici.
Va inoltre rilevato che ogni atto di chirurgia rifrattiva, quale che sia la
tecnica adoperata, si rivolge alla risoluzione delle sole caratteristiche
ottiche, ma non modifica quelle patologiche che possono essere associate al difetto di vista.
In altre parole, ad esempio, un miope con alterazioni retiniche che
compromettono parte della sua funzionalità visiva non può sperare di
vedere risolto questo problema da un intervento chirurgico a scopo
rifrattivo, né esso può costituire una “assicurazione” verso complicanze
successive o verso possibili progressioni future della miopia. L’intervento potrà, però, ragionevolmente mirare alla eliminazione dell’occhiale o, nei casi meno favorevoli, alla sua riduzione con diminuzione
dei problemi che ad essi si accompagnano.
Pertanto, per non andare incontro ad errori ed incomprensioni sui programmi prefissi e sui risultati raggiunti, è indispensabile che il paziente
venga informato in modo esauriente dal medico, cosìcchè il suo consenso all’intervento sia motivato e convinto. Egli deve chiedere al medico
oculista che lo ha in cura, se il suo caso può trarre vantaggio dall’uso
della tecnica del modellamento corneale eseguita con laser ad eccimeri.
Questi interventi sono a bassissimo rischio e forniscono nella grande
maggioranza dei casi ottimi risultati. Ma non possono dare la perfezione che ha un occhio privo di difetti.
Come risultato conseguente o effetto secondario al trattamento laser si può talvolta avere:
• Una correzione inferiore a quella prevista: è l’inconveniente più comune e più frequente; l’intervento comporta comunque una considerevole
riduzione del difetto e delle distorsioni provocate dall’occhiale e quindi
un miglioramento della funzione visiva non corretta; talvolta rimane
necessario l’uso dell’occhiale, almeno alcune ore al giorno.
La possibilità che il difetto non venga corretto del tutto aumenta con
l’aumentare del difetto stesso ed è più frequente quando si cerca di
103
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
correggere più di un difetto insieme (miopia + astigmatismo, ipermetropia + astigmatismo etc).
Quando il risultato rifrattivo desiderato non viene ottenuto è possibile
un ritrattamento dopo alcune settimane o mesi dalla prima procedura;
un ritocco può rendersi necessario più spesso quando si trattano difetti
forti; un terzo trattamento è però preferibile evitarlo.
• Da non escludere è pure una correzione superiore al necessario; questa
è più rara e comporta ancora l’uso dell’occhiale o la necessità di un ritocco.
• Possibile è anche, in una modesta percentuale dei casi, una certa regressione, cioè un parziale ritorno del difetto; appropriate terapie utilizzate al momento opportuno possono limitare tale inconveniente che si
presenta prevalentemente con la PRK.
• La miopia è talora un difetto che tende a progredire con il tempo e
l’intervento non è in grado di arrestare l’evoluzione del difetto e/o delle
relative alterazioni retiniche, ecc..essa va perciò preferibilmente fatta
quando il difetto è stabilizzato.
• Uso di occhiali: qualora il trattamento laser sia in grado di eliminare
l’uso dell’occhiale per lontano occorre ricordare che a 40-42 anni circa
inizia la presbiopia e che quindi occorre un occhiale per vicino (scrittura, lettura etc).
• Una percentuale molto alta dei pazienti operati con Lasik o Prk, fino al
50% secondo alcuni ricercatori, mostra nelle prime settimane problemi
di scarsa lacrimazione e secchezza oculare. Con il tempo questa percentuale tende progressivamente a ridursi. Il problema si verifica, probabilmente, perché il laser può asportare alcune fibricole nervose collegate
al meccanismo dell’ammicamento, fondamentale per garantire una buona lubrificazione dell’occhio. L’inconveneiente viene arginato somministrando lacrime artificiali per tre-quattro mesi dopo l’intervento.
• Velature transitorie della cornea nell’ambito del processo di cicatrizzazione in seguito a PRK: queste opacità, che determinano iniziali riduzioni dell’efficienza visiva, si associano frequentemente alla regressione;
esse tendono a ridursi progressivamente in un arco di tempo che oscilla
generalmente intorno ai sei mesi.
• Talvolta la visione pur essendo buona senza dover ricorrere alle lenti
correttive non è così nitida e chiara come lo era prima con le lenti.
104
LASIK
• Dolore: può comparire soprattutto subito dopo il trattamento con
PRK, mentre esso è raro dopo la LASIK;
• Abbagliamenti, fotofobia, fluttuazioni visive, aloni, immagini sdoppiate, soprattutto in condizioni di dilatazione pupillare, cioè in visione
notturna; questi disturbi possono accompagnare le prime fasi postoperatorie e tendono poi a ridursi progressivamente; essi sono tanto più
frequenti tanto più il difetto iniziale è forte e quanto più la pupilla ha
tendenza a dilatarsi in presenza di scarsa luce o al buio. In pazienti con
pupilla molto ampia e/o affetti da difetti importanti tali disturbi possono
rendere difficoltosa la guida notturna.
I disturbi sopra menzionati sono più evidenti e più frequenti subito
dopo la chirurgia e tendono a diminuire con il passare del tempo; in una
percentuale ridotta di casi possono rimanere a permanenza.
• Sospensione dell’intervento: talvolta inoltre può accadere che l’intervento possa essere interrotto pochi minuti prima della sua esecuzione
od anche durante la sua esecuzione e che debba essere eseguito o completato in altra giornata.
• Estremamente raro ma possibile è il rischio di infezioni, emorragie o
di alterazioni permanenti della cornea e di altre strutture; nei casi più
gravi esse possono condurre anche a gravi ripercussioni sulla vista. A
conoscenza di chi scrive fino ad ora non è mai stato riportato in letteratura alcun caso di infezione grave al punto tale da provocare la completa
perdita della vista. Quando si operano contemporaneamente i due occhi
i suddetti rischi possono riguardare ambedue gli occhi.
• La reattività postoperatoria è influenzabile in senso positivo dal trattamento medico ed è pertanto di importanza basilare seguire le prescrizioni terapeutiche del chirurgo.
• Fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del laser e
dell’intervento possono influenzare la guarigione e quindi il risultato.
Variazioni dal risultato ricercato possono essere possibili e non possono
e non devono essere considerate insuccessi.
Quasi tutti gli inconvenienti su menzionati, relativamente frequenti con gli
apparecchi laser di prima, seconda e terza generazione, si verificano ora
raramente con le macchine di quarta-quinta generazione; il paziente può
quindi ora affrontare la correzione dei difetti visivi con maggior garanzia di
avere un trattamento che risolva in maniera migliore il suo difetto.
105
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
CONCLUSIONI
L’oculista degli anni 2012 e seguenti può correggere con ottimi risultati
la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo e può offrire a milioni di persone la visione senza l’impedimento di occhiali e senza l’obbligo di lenti
a contatto; questi interventi sono molto precisi ed a basso rischio, non
sono però perfetti.
Infatti non è sempre possibile correggere esattamente il numero di
diottrie che paziente e chirurgo desiderano; talvolta un lieve difetto
può quindi rimanere; in tal caso si riduce notevolmente la dipendenza dall’occhiale o dalle lenti a contatto, anche se non si elimina; nella
grande maggioranza dei casi si ottiene però il risultato completo cioè la
correzione permanente e definitiva del difetto.
106
PARTE C
LA CORREZIONE DEI
DIFETTI VISIVI FORTI CON
CRISTALLINO ARTIFICIALE
11
MIOPIA FORTE
E CRISTALLINO
ARTIFICIALE
Limiti della chirurgia refrattiva
con laser ad eccimeri
La gran parte della chirurgia refrattiva viene eseguita con il laser ad
eccimeri usando due tecniche: la PRK e la LASIK.
La chirurgia refrattiva corneale con laser ad eccimeri agisce modificando la curvatura esterna della cornea in modo tale che la luce attraversandola vada a fuoco sulla retina: è come se la cornea venisse modellata
come la lente a contatto ottimale per correggere quel difetto di vista.
L’aspetto più importante di questa chirurgia sta nel fatto che si ottengono ottimi risultati mediante un intervento breve, indolore e di rapido
recupero visivo; inoltre, cosa molto importante, l’operazione con il laser avviene all’esterno dell’occhio per cui si tratta di un intervento non
invasivo. Inoltre grazie alle modalità operatorie il recupero è generalmente molto rapido e poco disturbato da effetti collaterali; l’intervento
è indolore, non richiede punti o punture o bendaggio e nella stragrande
maggioranza dei casi fornisce ottimi risultati visivi; tutto ciò purché siano rispettate le regole di una corretta selezione del paziente, dell’uso di
macchine appropriate e che l’operatore sia di comprovata esperienza.
I limiti della chirurgia con il laser ad eccimeri sono determinati da alcuni
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
fattori, soprattutto riguardanti la cornea: ad esempio lo spessore, la
curvatura o la forma della cornea possono impedire l’esecuzione dell’intervento con laser ad eccimeri o limitare fortemente l’entità del difetto
correggibile o dare un risultato visivo qualitativamente non ottimale;
ci sono poi altre situazioni in cui l’operazione con il laser, lascerebbe
disturbi tali da non soddisfare il paziente (aloni in pazienti con difetti
elevati soprattutto in caso di pupilla che si dilata molto alla sera, etc).
Inoltre l’intervento con il laser è poco consigliabile in caso di miopia o
ipermetropie forti, o, in caso di difetti ancora evolutivi (cioè nel caso in
cui la miopia non sia ancora stabilizzata).
In questi casi quindi se si vuole correggere il difetto è preferibile ricorrere ad un’altra procedura cioè all’impianto di un cristallino artificiale,
ciò perché esso oltre a correggere importanti difetti può anche, a parità
di difetto corretto, fornire una visione di miglior qualità. Non solo ma in
casi di miopia progressiva si può correggere il difetto con il cristallino e
successivamente nel tempo intervenire con il laser per trattare difetti
ulteriormente sopravvenuti.
DIFFERENZE TRA LASER AD ECCIMERI E CRISTALLINO ARTIFICIALE NELLA MIOPIA
LASER
PRK o LASIK con laser ad eccimeri
CRISTALLINO ARTIFICIALE
per la correzione della miopia forte
È una procedura laser e viene eseguita
all’esterno dell’occhio, sulla parte anteriore della cornea
È una procedura chirurgica che si esegue all’interno dell’occhio e quindi più
invasiva del laser
Fornisce ottimi risultati nella miopia
lieve e media
Fornisce risultati molto buoni nella
miopia media e forte.
L’occhio da trattare viene anestetizzato con alcune gocce di collirio anestetico
L’occhio da trattare viene anestetizzato con alcune gocce di collirio anestetico o con iniezione di anestetico
Vengono inserite nel computer del
laser le informazioni necessarie a correggere il difetto del paziente
L’oculista incide la cornea al confine
con la zona bianca
110
MIOPIA FORTE E CRISTALLINO ARTIFICIALE
LASER
PRK o LASIK con laser ad eccimeri
CRISTALLINO ARTIFICIALE
per la correzione della miopia forte
L’oculista “prepara” la cornea sulla
zona in cui verrà eseguito il trattamento laser ed esegue poi il trattamento
laser stesso. L’intervento è all’esterno
dell’occhio cioè sulla cornea.
Inietta poi una sostanza viscosa entro
all’occhio per creare lo spazio sufficiente all’ingresso del cristallino artificiale; quest’ultimo, essendo morbido
cioè pieghevole, viene “iniettato” o introdotto all’interno dell’occhio.
Il laser viene centrato esattamente
sulla superficie anteriore della cornea
corrispondente al centro della pupilla;
esso viene poi attivato dal chirurgo ed
esegue il trattamento previsto in un
tempo che varia fra i 30 ed i 60 secondi.
Il cristallino viene messo nella giusta
sede. Viene rimossa la sostanza vistoelastica.
L’occhio viene poi protetto con una
speciale lente a contatto terapeutica
La ferita viene chiusa con un punto o
senza utilizzando cioè un sistema di
autochiusura
L’intera procedura dura poco meno
di dieci minuti e può essere utilizzata
anche per correggere l’astigmatismo e
l’ipermetropia leggera e media
L’intera procedura dura circa venti
minuti; essa può essere utilizzata anche per la correzione di astigmatismi e
ipermetropie medi e forti
Il paziente viene medicato con un collirio antibiotico e dopo pochi minuti
viene dimesso con l’occhio protetto da
un occhiale da sole
Il paziente viene medicato con un collirio antibiotico e viene dimesso con
l’occhio protetto da un paio di occhiali
da sole
Il trattamento in se stesso è indolore:
l’occhio può essere fastidioso e dolente nelle prime 24-48 ore se è stata fatta la PRK, ha solo sensazione di sabbia
se è stato sottoposto a Lasik.
L’intervento ed il decorso postoperatorio sono per lo più indolori. Dopo
l’intervento è presente solo una modesta sensazione di corpo estraneo e di
pesantezza che dura qualche ora.
L’occhio comincia a vedere dopo alcune ore se è stata fatta la Lasik e dopo
4-5 giorni se è stata praticata la PRK
L’occhio comincia a vedere già dopo
alcune ore dall’intervento; il processo
di guarigione si completa poi nel giro
di qualche settimana
Si opera preferibilmente ambedue gli
occhi nella stessa sessione ma si possono operare anche separatamente;
l’intervallo in tal caso è di una-due
settimane
È preferibile operare separatamente
un occhio dall’altro
111
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Cristallino artificiale o lente intraoculare
Il cristallino artificiale è una piccola lente di plastica che viene inserita
all’interno dell’occhio.
L’inserimento di una lente intraoculare permette di correggere elevati
difetti di vista sia miopici che ipermetropici che astigmatici mantenendo una elevata qualità di immagine.
La chirurgia con l’inserimento di lenti all’interno dell’occhio è stata resa
particolarmente efficace dal miglioramento portato sia alle metodiche
chirurgiche che alle stesse lenti dalla tecnologia moderna; attualmente
si hanno cristallini artificiali differenti per forma, materiali, grandezza,
e potere ottico: ciò consente la massima adattabilità alla correzione dei
più vari difetti di vista e alle strutture oculari più diverse.
I cristallini artificiali possono essere rigidi o morbidi; attualmente si
preferisce il cristallino morbido perché potendo essere piegato può essere inserito attraverso un’incisione molto piccola; in tal modo nella
maggioranza dei casi si può evitare l’applicazione di punti di sutura
(quando si inserisce quello rigido invece occorrono uno o più punti).
Il cristallino artificiale si può inserire senza togliere quello umano (cristallino fachico); in tal caso esso coesiste con quello naturale.
Un tipo diversa di lente intraoculare (cristallino pseudofachico) viene
inserita dal chirurgo durante la fase terminale della seduta operatoria
necessaria per l’estrazione del cristallino umano (intervento di sostituzione del cristallino); esso viene collocato per lo più proprio nella
posizione originalmente occupata dal cristallino umano (cristallino da
camera posteriore). La lente intraoculare, quando è correttamente inserita in un occhio idoneo, è perfettamente tollerata e non comporta
fenomeni di rigetto; inoltre il materiale con cui è costruita è pressoché
inalterabile nell’arco di vita del paziente per cui essa è utilizzabile anche in pazienti giovani; essa rimpiazza il cristallino naturale opacato
(cataratta) e restituisce all’occhio una visione pressoché naturale (a
condizione che le altre strutture dell’occhio siano sane).
Salvo poche eccezioni, tutti i pazienti sono idonei all’impianto di un cristallino artificiale; sta però all’oculista decidere se e quando utilizzarlo
e con quale modalità (in aggiunta o in sostituzione di quello umano).
Il potere ottico del cristallino artificiale viene calcolato sulla base di
alcuni esami strumentali; questi, anche se ottenuti con grande accuratezza, possono non essere estremamente precisi e quindi è possibile
che si renda necessario successivamente all’intervento o un perfezionamento del risultato con laser o l’uso di un leggero occhiale o per
lontano o per vicino o per ambedue le distanze.
112
MIOPIA FORTE E CRISTALLINO ARTIFICIALE
Questa chirurgia con lenti intraoculari è più
invasiva della chirurgia laser; essa infatti viene eseguita all’interno dell’occhio e ciò può
aumentare la possibilità di eventuali complicazioni per l’occhio; è però anche vero che
essa (in caso di difetti forti) è in grado di dare
una migliore qualità visiva ed una maggiore
correzione delle tecniche laser.
Figura 1. Lente intraoculare da camera anteriore a fissazione iridea
Tecnica del cristallino fachico o dei due
cristallini
In questo caso la lentina intraoculare viene
inserita nell’occhio senza asportare il cristallino naturale. Questa tecnica viene generalmente riservata a pazienti di età inferiore ai
45-50 anni.
Questa chirurgia permette di correggere il Figura 2. Lente intraoculare da cadifetto di vista presente mantenendo la fun- mera anteriore ad appoggio angolazionalità del cristallino naturale, essenziale, remente con una speciale spatola
come abbiamo detto altrove, per la visione
per vicino ma anche per la stabilità all’interno dell’occhio.
Offre inoltre il vantaggio di poter correggere miopie anche di 14-15 diottrie con grande
precisione, fornendo una qualità visiva molto
buona (migliore, a parità di difetto corretto,
di quella ottenibile con laser ad eccimeri).
Non solo: la correzione effettuata non è sog- Figura 3. Lente intraoculare da cagetta a regressione, come talvolta avviene mera posteriore
con il laser, in quanto la lente è in materiale
plastico inalterabile nel tempo.
Sono disponibili tre categorie di lentine intraoculari fachiche; esse si
differenziano in base a dove vengono collocate: la forma e le caratteristiche dipendono dal sito intraoculare in cui vanno posizionate, le dimensioni dalla grandezza dell’occhio e la correzione dal difetto di vista
che devono correggere. (Figure 1, 2 e 3)
Se si guarda l’occhio dall’esterno si incontra per prima la cornea, lo
spazio detto camera anteriore, l’iride che delimita la pupilla, la camera
posteriore, il cristallino e, separata da quest’ultimo dal corpo vitreo, la
retina. Si distinguono quindi:
113
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
• lentine da camera anteriore che si appoggiano nell’angolo della camera anteriore;
• lentine da camera anteriore che si agganciano all’iride;
• lentine da camera posteriore che si collocano appena dietro all’iride
e al davanti del cristallino umano.
Nei difetti estremi, cioè nella miopia superiore alle 18-20 diottrie specialmente in presenza anche di astigmatismo, una singola tecnica chirurgica o laser non può correggere da sola in modo completo il difetto
refrattivo, invece l’unione di due tecniche può arrivare a ciò: si chiama
tecnica bi-ottica. Prima si utilizza la IOL fachica per correggere la gran
parte del difetto e poi il laser ad eccimeri per trattare il difetto residuo.
Sebbene la IOL fachica venga usata soprattutto per correggere forti
miopie, essa può permettere anche la correzione dei forti difetti astigmatici; si usa in tal caso una IOL “torica”, che naturalmente deve essere
posizionata in modo corretto, in relazione all’asse dell’astigmatismo.
Inoltre, esistono in commercio anche IOL fachiche per correggere l’ipermetropia elevata; ma sono di uso limitato; un pò perchè tale difetto
è molto più raro della miopia, un pò perchè l’occhio ipermetrope elevato è, spesso, di dimensioni ridotte, tali da non permettere l’inserzione
di una IOL fachica.
Nella maggioranza dei casi quando si programma di inserire una di queste lenti è opportuno procedere all’esecuzione preventiva, mediante un
laser, in modo indolore, di un piccolo “foro” di passaggio a livello dell’iride (iridectomia) che facilita la circolazione dei liquidi intraoculari.
La relativa facilità di impianto e la possibilità di scelta tra i diversi modelli di lentine nonché la grande esperienza chirurgica accumulata negli anni, fa si che questa chirurgia, pur essendo una chirurgia intraoculare, presenti pochi e rari effetti collaterali.
Una delle caratteristiche importanti di questa chirurgia è rappresentata dalla reversibilità ad esempio la comparsa di alterazioni a carico del
cristallino o di altre strutture intraoculari può richiedere la rimozione
della lentina intraoculare, eseguibile con relativa facilità; caratteristica
che unita all’estrema versatilità ne fanno una valida alternativa laddove
la chirurgia refrattiva corneale con laser ad eccimeri non possa essere
applicata.
L’intervento è per lo più eseguibile in anestesia topica (solo con gocce
anestetiche), altre volte con anestesia mediante iniezione; è ambulatoriale ed il recupero di una vista adatta alle comuni attività di tutti i
giorni richiede alcuni giorni.
L’operazione è eseguibile in qualunque stagione dell’anno.
114
MIOPIA FORTE E CRISTALLINO ARTIFICIALE
L’intervento
L’oculista incide la cornea al confine con la zona bianca, poi inietta una
sostanza, chiamata viscoelastica, dentro l’occhio per creare lo spazio
sufficiente all’ingresso della lente intraoculare. La lente viene iniettata
dentro l’occhio e posizionata nella giusta sede, quindi viene rimossa
la sostanza viscoelastica. La ferita viene chiusa con uno o più punti di
sutura o con un sistema senza punti di autochiusura.
L’intera procedura dura circa venti minuti. Al termine, il paziente viene
medicato con un collirio antibiotico e viene dimesso con l’occhio protetto da un paio di occhiali da sole. L’occhio comincia a vedere già dopo
alcune ore dall’intervento. Il lavoro d’ufficio può essere ripreso anche
uno-due giorni dopo l’operazione. Per i lavori pesanti, specialmente se
eseguiti in ambienti polverosi, occorre attendere un periodo maggiore.
La guida della macchina nella grande maggioranza dei casi può essere
ripresa dopo tre- quattro giorni. Il processo di guarigione si completa
nel giro di qualche settimana.
Alcune di queste lenti sono costruite in materiale rigido, altre in materiale pieghevole; queste ultime sono introducibili attraverso una piccola
incisione, che per lo più non richiede punti di sutura; le altre attraverso
un’apertura più larga che richiede punti di sutura. Sia l’una che l’altra,
una volta inserite, non vengono percepite dal paziente.
La scelta della lente più idonea viene determinata dal chirurgo in base
alle caratteristiche dell’occhio oltre che in relazione all’esperienza operatoria.
Indicazioni all’impianto di cristallino artificiale
• età compresa tra i 21 ed i 50 anni
• assenza di problemi oculari (in particolare di patologie della retina)
• anisometropie: cioè importanti differenze di miopia tra un occhio
e l’altro
• miopia elevata
Indicazioni alla bioptic (impianto di cristallino più intervento laser)
• difetti estremi: miopia superiore alle 18 diottrie
• difetti combinati: miopie elevate associate a forte astigmatismo
• forte anisometropia: un occhio affetto da moderata miopia e l’altro
con forte miopia
115
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Gli esami preoperatori prima di impiantare un cristallino
La chirurgia con cristallino artificiale, come già detto, si distingue in
due gruppi a seconda che la lentina intraoculare venga aggiunta lasciando il cristallino umano in sede (tecnica dei due cristallini o del
cristallino fachico) oppure, che il cristallino umano venga asportato
e sostituito con la lentina intraoculare (tecnica della sostituzione del
cristallino o del cristallino pseudofachico).
Essa richiede una accurata visita preoperatoria e l’esecuzione di alcuni
importanti esami.
Oltre a quelli che normalmente vengono eseguiti durante una visita
oculistica, alcuni esami sono particolarmente importanti e servono a
stabilire l’idoneità dell’occhio all’intervento di impianto di cristallino in
particolare di quello fachico.
• OCT da camera anteriore: consente di prendere tutte le misure utili e
necessarie a valutare se all’interno dell’occhio c’è uno spazio sufficiente per il cristallino ed offre indicazioni sulla sede più appropriata per
posizionarlo.
• Endotelioscopia: serve a valutare le condizioni dello strato più interno della cornea cioè di quello che sarà più in vicinanza al cristallino
artificiale fachico.
Qualora l’endotelio mostri una scarsa vitalità può essere controindicato l’intervento. Questo esame è molto importante anche negli anni
seguenti all’intervento e va ripetuto almeno una volta all’anno; esso è
un buon indice della compatibilità del cristallino con i tessuti oculari.
• La topografia corneale: serve a fare una precisa mappatura della cornea; se si riscontrano delle irregolarità, l’intervento può essere controindicato.
• La pupillometria: serve a misurare il diametro della pupilla: se la pupilla è molto ampia può essere sconsigliata l’operazione.
Tre semplici regole per ottenere un buon risultato con l’impianto di un cristallino artificiale:
1. Idoneità dell’occhio all’intervento: una accurata e precisa visita
consente attraverso una serie di esami di valutare se l’occhio è idoneo
all’intervento.
2. Un chirurgo esperto e competente in chirurgia è di grande importanza per utilizzare nel migliore dei modi le informazioni ottenute
nella visita preoperatoria e per prevenire le complicazioni.
116
MIOPIA FORTE E CRISTALLINO ARTIFICIALE
3. Corretta informazione: il paziente deve essere ben informato su vantaggi e svantaggi, limiti e risultati dell’intervento e le sue aspettative devono essere congrue con quello che l’operazione può offrirgli.
Occorre considerare che in generale l’occhio miope elevato è comunque un occhio più fragile rispetto ad un occhio normale privo di difetti;
la sua fragilità consiste nel fatto che è più soggetto ad alterazioni della
retina (degenerazione, emorragie, fori, distacco) inoltre è 4 volte più
soggetto alla formazione di cataratta di un occhio non miope; è inoltre
più predisposto a glaucoma, problemi vitreali ed altre patologie.
Figura 4. Lente intraoculare da
camera anteriore ad appoggio
angolare: viene fatta una piccola
incisione nella zona tra la cornea
e la sclera
Figura 5. La lente viene inserita
all’interno dell’occhio
Figura 6. La lente viene posizionata all’interno dell’occhio e posizionata
Figura 7. La lente ora è nella sua sede
finale
117
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Figura 8.Lente intraoculare da camera anteriore a fissazione iridea
in materiale morbido: viene praticata una piccola incisione appena
perifericamente alla cornea
Figura 10. Con una speciale pinza si tiene ferma la lente e si fissano le “chele” all’irida in modo che
la lente resti fissa in posizione
Figura 12. Con una speciale pinza
si tiene ferma la lente e si fissano
le “chele” all’irida in modo che la
lente resti fissa in posizione
118
Figura 9. La lente viene inserita
all’interno dell’occhio
Figura 11.Vengono dati uno, due o
tre punti solo superficiali sulla sclera,
anche se quasi sempre l’incisione è
auto-chiudente
Figura 13. La lente viene iniettata
all’interno dell’occhio
MIOPIA FORTE E CRISTALLINO ARTIFICIALE
Figura 14. Con l’aiuto di una spatolina la lente viene inserita dietro l’iride e ruotata nella corretta
posizionenea
Figura 15. L’intervento è concluso
Indicazioni alle IOL fachiche
Una persona affetta da un difetto medio o forte di miopia, astigmatismo
o ipermetropia che non tollera o non
vuol portare l’occhiale o la lente a contatto e che non è idonea alla correzione con laser ad eccimeri e necessita di
una buona visione per ragioni di lavoro,
di rapporti sociali, di vita affettiva, di
sport o di vita quotidiana in generale,
può prendere in considerazione l’impianto di un cristallino artificiale per la
correzione del proprio difetto.
L’intervento è consigliato soprattutto
quando il difetto interessa un solo occhio (mentre l’altro è normale) oppure
quando esiste una significativa differenza fra il difetto di un occhio e quello
dell’altro; l’operazione è utile perché
elimina o riduce lo scompenso visivo
causato da tale differenza. L’intervento inoltre è indicato soprattutto nelle
miopie superiori a 8 diottrie, soprattutto se coesiste una intolleranza alle lenti
a contatto. (Figura 16)
Figura 16. Il dr buratto al microscopio
operatorio durante un intervento di inserimento di cristallino fachico
119
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Le indicazioni delle IOL (lenti intraoculari) fachiche sono rigorose, anche se vi possono essere leggere differenze tra chirurghi; in linea di
massima, esse sono da utilizzare quando la miopia è stabile o soggetta a
progressione lieve ed il paziente deve avere un’età superiore ai 20 anni.
L’occhio, anche se miope, deve avere buone condizioni strutturali e
deve essere privo di patologie significative e senza alterazioni che possano far temere il rischio di distacco di retina.
Gli esami clinici sull’occhio devono riscontrare spazi adeguati e condizioni idonee.
Necessariamente bisogna valutare la situazione globale dell’apparato
visivo del paziente con degli esami preoperatori, per evidenziare eventuali controindicazioni all’impianto di IOL fachica; ci sono diverse situazioni che lo impediscono; esse sono: cataratta iniziale, storia di infiammazioni oculari, problemi di endotelio corneale, glaucoma, anamnesi
familiare di distacco di retina, danno oculare da diabete e comunque
ogni patologia oculare di una certa rilevanza.
Sconsigliata è pure l’operazione a quei pazienti che dall’intervento si
aspettano la certezza di eliminare l’occhiale; infatti allo stato attuale
delle conoscenze non è sempre possibile garantire la totale eliminazione dell’occhiale.
Un’altra cosa da tenere presente, anche se può sembrare banale, è il
fatto che un paziente solito a strofinarsi gli occhi non è un paziente
ideale all’impianto di IOL fachica (IOL= Intra Ocular Lens cioè Lente
Intra Oculare).
Occorre considerare che in generale l’occhio miope elevato è comunque un occhio più fragile rispetto ad un occhio normale; la sua fragilità
consiste nel fatto che è più soggetto ad alterazioni della retina (emorragie, fori, distacco), alla formazione di cataratta, glaucoma, problemi
vitreali ed altre patologie.
L’idoneità all’intervento deve essere accertata dal medico oculista
esperto in chirurgia refrattiva dopo un’accurata visita oculistica, che
comprenda tutti gli esami necessari a fare una completa valutazione
dell’occhio. Come in ogni chirurgia, occorre che l’operazione sia eseguita da un chirurgo esperto e buon conoscitore della materia.
In caso di dubbio comunque è sempre bene seguire il parere dell’oculista esperto di chirurgia refrattiva; egli può suggerire con scienza
e coscienza quando conviene operare e quando è meglio attendere o
rinviare.
120
MIOPIA FORTE E CRISTALLINO ARTIFICIALE
Tecnica del cristallino pseudofachico o la sostituzione del cristallino
Per la correzione dei difetti refrattivi, si può anche sostituire il cristallino naturale con una lentina intraoculare di adeguato potere. Questo
intervento si avvale oramai di tutta l’esperienza e di tutti i miglioramenti approntati alla chirurgia della cataratta: i due interventi sono
infatti identici, la diversità è nel cristallino: nell’intervento di cataratta
si toglie un cristallino opaco (=cataratta) che non fa più passare la luce;
invece, nel caso dei difetti refrattivi di elevata entità, miopici o ipermetropici, il cristallino viene tolto quando è trasparente o quando inizia a
perdere trasparenza per sostituirlo con uno che corregga il difetto di
vista presente.
Questa metodica comporta la perdita della capacità accomodativa del
cristallino, che nei soggetti giovani serve per la messa a fuoco per vicino o per lontano; per cui questo intervento è indicato soprattutto per
pazienti di età superiore ai 45 anni quando cioè la fisiologica capacità
di mettere a fuoco si va comunque riducendo. Per sopperire al problema della perdita dell’accomodazione si può impiantare un cristallino
multifocale o accomodativo, in grado cioè di dare visione da lontano
e da vicino; in tal modo si elimina o riduce la necessità di occhiali; per
cui anche il problema della presbiopia viene risolto. Le lenti multifocali sono fatte dello stesso materiale degli altri cristallini artificiali ma
hanno un disegno particolare della lente che consente loro di fornire
questo risultato. In alternativa ai cristallini multifocali si possono usare
quelli accomodativi; essi hanno la caratteristica di presentare un supporto elastico, che essendo fissato alla struttura muscolare oculare che
provoca le modifiche del cristallino naturale, permettono di mettere a
fuoco l’immagine per lontano; inoltre, contraendo la muscolatura accomodativa e variando la posizione della lentina consentono di mettere a
fuoco anche l’immagine per vicino.
In questo modo o con un cristallino multifocale o con uno accomodativo si può offrire una risoluzione completa del problema visivo a molti
soggetti, che presentando un difetto refrattivo possono eliminare in un
solo colpo sia gli occhiali per lontano che quelli per vicino.
Purtroppo questi cristallini accomodativi e multifocali non sempre possono essere usati nei miopi forti perché non possono essere prodotti in
basse diottrie.
Nel caso invece si inserisca una lente monofocale occorre un occhiale
per lettura.
121
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Indicazioni alla sostituzione del cristallino
• età preferibilmente superiore ai 45 anni
• assenza di importanti patologie dell’occhio o di alterazioni che possono predisporre a complicazioni (rottura di retina, ecc.)
• difetto refrattivo elevato non correggibile con il laser ad eccimeri o
non indicato alla correzione con lente fachica.
• iniziale cataratta o predisposizione alla cataratta.
Figura 17. IOL pseudofachica che
corregge anche l’astigmatismo
Figura 18. IOL pseudofachica
122
In preparazione all’intervento chirurgico
Almeno una settimana prima dell’intervento
occorre sospendere l’uso delle lenti a contatto
morbide nell’occhio da operare; il trucco alle
palpebre invece va arrestato almeno tre giorni
prima; occorre inoltre sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ecc.
Prima di uscire di casa per l’intervento lavare il
viso e le palpebre con sapone; utile è anche munirsi di un paio di occhiali da sole da utilizzare
dopo l’operazione.
L’operazione di impianto di cristallino artificiale
è un intervento di microchirurgia molto delicato e preciso che richiede molta competenza ed
esperienza; esso deve essere sempre eseguito
con l’aiuto di un microscopio operatorio.
L’intervento dura quindici-venti minuti ed è indolore; l’anestesia può essere topica, locale o
totale; la più usata attualmente è quella topica.
Se l’anestesia è locale il chirurgo inietta un
anestetico nella regione circostante all’occhio;
questo ottiene vari risultati: evita al paziente di
sentire dolore durante l’intervento, inoltre impedisce i movimenti dell’occhio e la chiusura
delle palpebre; consente quindi al chirurgo di
operare quasi come se il paziente fosse addormentato.
Anestesia topica cioè anestesia mediante colliri anestetici: con questa procedura si evitano le
iniezioni intorno all’occhio pur potendo eseguire l’operazione in maniera indolore. Non solo,
ma il paziente comincia a vedere, anche se in
MIOPIA FORTE E CRISTALLINO ARTIFICIALE
maniera non precisa, già alcuni minuti dopo l’operazione; inoltre egli
non necessita di bendaggio per cui può lasciare l’ambulatorio chirurgico con l’occhio protetto solo da un paio di occhiali da sole.
I progressi fatti recentemente nella chirurgia oculare consentono di
eseguire, nella maggioranza dei casi, l’intervento in anestesia topica
senza dare dei punti ed in maniera ambulatoriale.
Quando durante l’operazione vengono applicati dei punti di sutura essi
vanno quasi sempre rimossi; la manovra è semplice ed indolore e viene
eseguita in ambulatorio.
Questa chirurgia intraoculare sia che venga fatta aggiungendo una lentina intraoculare, sia che avvenga sostituendo il cristallino richiede di
controllare l’occhio nel tempo, in modo tale da verificare il mantenimento del buono stato di salute e di visione dell’occhio così operato; ciò
sebbene le nuove generazioni di lenti intraoculari abbiano ormai bassissime complicazioni ed un’ottima tolleranza e costituiscano pertanto
un’alternativa più che valida per tutte quelle persone la cui qualità della vita è compromessa da occhiali pesanti e poco funzionali o dall’uso di
lenti a contatto poco o mal tollerate.
Intervento in ambulatorio
Premesso che le attuali tecniche chirurgiche sono già per conto loro
più sicure e più precise di quelle utilizzate fino a pochi anni or sono, la
chirurgia con impianto di cristallino artificiale eseguita in ambulatorio
presenta, rispetto a quella eseguita in ospedale, parecchi vantaggi:
la sala chirurgica e le sale complementari (sale d’attesa, sala postoperatoria) sono attrezzate per le specifiche esigenze dell’oculista e del
paziente oftalmico; inoltre il paziente viene assistito da personale specificamente educato e preparato alla chirurgia oftalmica; esso quindi ha
una competenza specialistica maggiore e si occupa con più competenza
del paziente; l’utilizzazione sempre dello stesso personale permette di
ottenere una sua migliore conoscenza e familiarità con le strumentazioni e quindi un miglior uso delle stesse.
Il paziente evita il ricovero, elemento questo che comporta sempre una
certa ansia e preoccupazione (a nessuno piace andare in ospedale...
anche perché spesso proprio in ospedale talvolta si prendono delle
malattie...); il paziente può essere mobilizzato subito, può cioè alzarsi,
camminare etc; il paziente può avere la compagnia e l’assistenza dei
suoi familiari per cui egli si trova in un’atmosfera rilassante prima e
dopo l’intervento; ciò riduce il suo stato di ansia e di tensione per cui
egli affronta con maggior tranquillità l’operazione con indubbi effetti
123
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Figura 19. Intervento di cataratta con tecnica classica: viene
eseguita con il bisturi: vengono
praticate tre piccole incisioni
per poter consentire al chirurgo
di “lavorare” dentro l’occhio
Figura 20. Con una pinza viene
tolto l’involucro anteriore della
cataratta
Figura 21. Con il facoemulsificatore si rimuove la cataratta
124
positivi sul risultato finale; tutto ciò permette
anche di utilizzare una minor quantità di farmaci sedativi ed anestetici.
L’intervento avviene con l’assistenza di un anestesista e ciò offre maggior tranquillità e sicurezza.
Dopo l’operazione il paziente viene trattenuto
al centro per una mezz’ora circa e poi, dopo un
adeguato controllo sanitario, se abita vicino alla
struttura chirurgica, viene inviato a casa (accompagnato da un familiare). A casa non è richiesta una particolare assistenza generale, solo
la compagnia di qualcuno.
Se invece abita lontano (a più di un’ora e mezza
dalla struttura chirurgica) è bene che rimanga
a dormire per la prima notte in un albergo nelle
vicinanze dell’ambulatorio chirurgico. (Figure
19, 20, 21, 22 e 23)
Il laser a femtosecondi nella chirurgia della cataratta e nella sostituzione del cristallino
Da vent’anni, la tecnica più utilizzata e che fornisce i migliori risultati per l’intervento di cataratta è la facoemulsificazione : una sottile punta
metallica, messa opportunamente a contatto
con la parte più densa della cataratta, vibrando
a velocità ultrasonica, la frammenta e poi un sistema adeguato di lavaggio/aspirazione effettua
la rimozione dei frammenti.
La scienza e’ in continua evoluzione e progressione ed in particolare la chirurgia della cataratta continua ad avere perfezionamenti nelle
tecniche e negli strumenti utilizzati; il miglioramento dei facoemulsificatori e delle lenti intraoculari ha consentito un decorso intraoperatorio
e postoperatorio più semplice con una guarigione più veloce ed un migliore recupero funzionale dell’occhio operato.
Ora c’è anche un altro metodo, per facilitare la
rimozione del cristallino …un metodo completamente nuovo che utilizza un laser a femtose-
MIOPIA FORTE E CRISTALLINO ARTIFICIALE
condi per “rompere” in condizioni di sicurezza il
materiale costitutivo del cristallino naturale trasparente od opacato che esso sia. (Figura 24)
Ma vediamo come si svolge l’intervento di facoemulsificazione e quali sono i vantaggi derivanti
dall’uso del laser.
Nella chirurgia della cataratta come solitamente
viene svolta oggi con facoemulsificatore esistono diversi passaggi o steps chirurgici.
Si parte con l’incisione corneale per penetrare
all’interno del bulbo poi si procede con l’apertura dell’ involucro anteriore della cataratta per arrivare alle porzioni opache interne del cristallino
(nucleo centrale della cataratta), quindi si frantuma il nucleo stesso con la punta ad ultrasuoni;
i frammenti poi vengono aspirati con un sistema
di irrigazione ed aspirazione prima di introdurre il
cristallino artificiale nel sacco capsulare.
Il laser a femtosecondi permette semplificare e
rendere più sicuro l’intervento agendo in varie
fasi dell’operazione; innanzi tutto consente di
eseguire il taglio corneale monitorando la sua
estensione e profondità, consente anche il taglio dell’involucro anteriore (capsuloressi) per
il raggiungimento della porzione centrale dura
della cataratta (nucleo) e come ultimo passaggio, di frantumare la cataratta per la successiva
aspirazione.
La frantumazione della cataratta con laser a
femtosecondi riduce (ma non elimina ancora
del tutto) l’utilizzo della frammentazione classica fatta con la sonda ad ultrasuoni che, comunque, allo stato attuale della chirurgia con
femtolaser è ancora necessaria; poter usare il
laser è comunque già un grande ed importante vantaggio perché minore è la manipolazione
meccanica all’interno dell’occhio, minore è il rischio che le strutture bulbari possano soffrire
per l’intervento.
Il vantaggio nell’utilizzo del laser in altri passaggi
chirurgici dell’operazione è sicuramente la pre-
Figura 22. Il cristallino pseudofachico viene inserito da una
piccola incisione con l’aiuto di
un iniettore
Figura 23. L’occhio a fine intervento
Figura 24. Nuovissimo laser a
femtosecondi per la chirurgia
della cataratta
125
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Figura 25. Con il laser a
femtosecondi il chirurgo può
eseguire le incisioni per penetrare dentro l’occhio, può
incidere con molta precisione
l’involucro anteriore della cataratta e poi ammorbidire la
cataratta in modo facilitarne
la successiva aspirazione con
il facoemulsificatore
cisione del taglio, la sua prevedibilità, la sua riproducibilità, la maggior
possibilità di pianificazione, soprattutto in funzione dell’impianto di lenti
multifocali e accomodative .
Il laser a femtosecondi, è già entrato ufficialmente nella chirurgia della
cataratta, e permette di eseguire l’intervento di cataratta con maggior
velocità e sicurezza, ma soprattutto con maggior precisione in alcune
importanti fasi chirurgiche; ed è dimostrato che comporta inoltre un
minor trauma dei tessuti oculari. (Figura 25)
Infatti, cosa importante, i tessuti di pazienti operati ora con femtolaser, nei centri che già lo utilizzano, il giorno dopo la chirurgia, appaiono meno coinvolti e meno traumatizzati: ad esempio la cornea appare
chiara e trasparente con meno reazione edematosa.
In questa tecnologia ,come in ogni atto chirurgico, la precisione del
laser sostituisce e sempre più sostituirà l’atto chirurgico attualmente
fatto con i taglienti (aghi, bisturi, pinze).
Il laser a femtosecondi ha quindi un futuro molto luminoso anche nella
chirurgia della cataratta e non è quindi utilizzabile solo in quello della
chirurgia refrattiva, dove costituisce già una realtà importante.
I vantaggi del laser a femtosecondi nella
chirurgia del cristallino
• Sostituisce alcune procedure operatorie dipendenti dall’abilità del
chirurgo con altre controllate dal computer del laser
• Riduce l’ingresso di strumenti chirurgici dentro all’occhio
• L’accuratezza, la precisione, la prevedibilità del laser è superiore
126
MIOPIA FORTE E CRISTALLINO ARTIFICIALE
alla microchirurgia eseguita manualmente
• La “luce laser” è più delicata rispetto alla tecnica chirurgica standard di facoemulsificazione a ultrasuoni eseguita di routine oggi (con
risultati più che ottimi).
Svantaggi
• Il laser a femtosecondi è di ausilio solo nella prima parte dell’intervento; quindi una parte dell’operazione è ancora chirurgica.
• Costi e manutenzione maggiori che nella chirurgia standard
Attualmente la facoemulsificazione rimane la tecnica di scelta per la
rimozione della cataratta ma il laser costituisce già un importante strumento che semplifica la sua esecuzione.
IL CRISTALLINO FACHICO
Intervento: Inserimento di un cristallino all’interno dell’occhio in aggiunta a quello umano, che quindi rimane in sede
•
•
•
•
•
Anestesia locale a base di gocce o con iniezione di anestetici
Senza sutura con uno o più punti di sutura
Dimissione senza bendaggio
Durata 15 minuti circa
Indicato soprattutto per pazienti di età fra i 25 ed i 50 anni
Vantaggi
• Corregge forti difetti di miopia, astigmatismo ed ipermetropia
• Correzione precisa e stabile del difetto
• Consente ottima qualità visiva e spesso migliora l’acuità visiva
• Se la miopia progredisce, si può utilizzare il laser per ulteriori correzioni
• Reversibilità: in caso di problemi il cristallino può essere tolto
• Intervento ambulatoriale
Svantaggi
• Richiede un intervento intraoculare che è più invasivo e comporta
qualche rischio e complicazione in più di quello con il laser (però
offre maggior correzione e miglior qualità visiva a parità di difetto)
127
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
IL CRISTALLINO PSEUDOFACHICO
Intervento: Rimozione del cristallino umano opaco (cataratta) o trasparente e inserimento di un cristallino artificiale monofocale , accomodativo o multifocale al suo posto
• Esecuzione di alcune fasi chirurgiche iniziali con il laser a femtosecondi
• Rimozione del cristallino umano opaco o trasparente mediante facoemulsificazione
• Impianto di un cristallino artificiale
• Senza sutura o con uno - due punti
• Anestesia topica
• Durata circa 15 minuti circa
• Dimissione senza bendaggio
• Indicato soprattutto per i pazienti di età superiore a 50 anni (cioè
in età di presbiopia e/o cataratta)
Vantaggi
•
•
•
•
Intervento ben conosciuto e di grande sicurezza
Consente la precisa correzione di difetti molto forti
Cristallini la cui tolleranza dimostrata supera i trent’anni
Intervento ambulatoriale
Svantaggi
• È un intervento intraoculare
• Comporta la perdita dell’accomodazione; a questo si può supplire
impiantando un cristallino multifocale.
PRECAUZIONI E PRESCRIZIONI POSTOPERATORIE
DOPO L’IMPIANTO DI CRISTALLINO ARTIFICIALE
Le cure
Prima di lasciare il centro chirurgico viene consegnato un foglio con
le istruzioni dei farmaci da utilizzare. Il paziente deve iniziare le cure
dopo un paio d’ore dall’intervento, deve cioè iniziare a prendere le pillole e i colliri prescritti dal chirurgo.
Il paziente non deve mai sospendere le cure (colliri o pillole) a meno
che sia il chirurgo a dirlo; esse aiutano l’occhio operato a guarire meglio
ed a prevenire complicazioni.
L’occhio operato viene raramente bendato; il più delle volte viene pro128
MIOPIA FORTE E CRISTALLINO ARTIFICIALE
tetto con un paio di occhiali da sole che hanno lo scopo di riparare
l’occhio dalla luce, dall’aria, dalla polvere e soprattutto da eventuali
traumi; gli occhiali da sole (non occorre che siano molto scuri...) vanno
tenuti durante tutta la giornata (quindi anche in casa) e per 4-5 giorni.
Il paziente che si appresta ad affrontare l’intervento si munisca di un
occhiale da sole.
Le precauzioni
Nei primi giorni seguenti all’intervento l’occhio è fragile e va protetto;
occorre perciò utilizzare un paio di occhiali leggermente scuri nelle ore
diurne e proteggere l’occhio con una conchiglia di plastica durante la
notte, per i primi 4-5 giorni; essa impedisce involontari strofinamenti o
traumi durante il sonno.
Nelle prime settimane è comunque preferibile non esporsi a lungo alla luce
intensa del sole specialmente in alta montagna o al mare senza un’adeguata
protezione con occhiali scuri dotati di filtro contro i raggi ultravioletti; un
occhiale da sole di buona marca è sufficiente a tale scopo.
L’attività sportiva leggera (corsa, ginnastica, ecc.) può essere ripresa anche
dopo 3-4 giorni; per fare sport più pesanti attendere 4-6 settimane.
Nelle prime due-tre settimane seguenti all’intervento non fare bagni in
piscina o al mare (a meno che non si usi una maschera), non truccare
gli occhi, non esporsi a prodotti spruzzati da bombolette spray, etc.
Da evitare sono pure gli ambienti con prodotti irritanti (ambienti con
gas chimici, locali fumosi, posti polverosi etc); per qualche giorno evitare pure che shampoo e sapone entrino nell’occhio operato (la doccia
può essere fatta fin dal giorno dopo, tenendo gli occhi chiusi quando si
usa lo shampoo).
L’uso del computer, della televisione può iniziare uno-due giorni dopo
se il paziente si sente di farlo; la guida 3-4 giorni dopo.
Sesso a discrezione del paziente due-tre giorni dopo.
È molto importante non strofinare l’occhio sottoposto ad intervento;
questa precauzione è bene sia mantenuta durante l’immediato periodo
post operatorio ma anche nei mesi ed anni successivi all’intervento.
Nei giorni seguenti all’operazione l’occhio appare più o meno “rosso”
e moderatamente dolente; c’è inoltre una certa sensazione di corpo
estraneo (dovuta ad eventuali punti ed al taglio praticato per inserire
il cristallino) ed un certo fastidio alla luce; tutti questi sintomi sono
normali e non devono preoccupare il paziente.
L’occhio operato, nei primi giorni, percepisce i colori in maniera diversa
da un occhio sano non operato, spesso vede rosso; talvolta inoltre vede
le luci un po’ allungate e con degli aloni intorno.
129
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Nei primi giorni successivi all’intervento la visione dell’occhio operato
è talvolta molto chiara e limpida, talvolta invece è torbida e occorre
attendere qualche giorno perché raggiunga livelli migliori; in questo
periodo occorre avere un po’ di pazienza; la guarigione completa avviene di norma entro una o più settimane (dipende dal tipo di intervento
eseguito).
Ricordare che l’entità di visione recuperabile con l’intervento dipende
molto dalle preesistenti condizioni dell’occhio, in particolare della retina e del nervo ottico.
Per concludere il paziente deve ricordarsi che anche a guarigione avvenuta l’occhio va periodicamente controllato dall’oculista; nei mesi e negli anni successivi all’intervento egli deve quindi sottoporsi a periodici
controlli che vengono progressivamente diradati ma che devono essere
continuati per tutto l’arco della vita (un controllo all’anno è sufficiente,
salvo diversa richiesta del chirurgo); l’insorgenza di problemi è rara e
nella gran parte dei casi essi, quando vengono diagnosticati in tempo,
possono essere risolti facilmente.
In caso di dubbi sulle modalità della terapia da seguire o sull’andamento del decorso postoperatorio il paziente deve contattare uno dei componenti dell’èquipe chirurgica.
INCONVENIENTI, RISCHI E COMPLICAZIONI
DELL’IMPIANTO DI CRISTALLINO ARTIFICIALE
I difetti medi e forti di miopia, astigmatismo ed ipermetropia, che fino a
pochi anni fa potevano essere corretti solo con occhiali o lenti a contatto, possono ora trovare una valida alternativa terapeutica trattamento
effettuato con lenti intraoculari (cristallini artificiali).
Le tecniche con cristallino artificiale sono tecniche chirurgiche che
agiscono dentro all’occhio, sono quindi più invasive di quelle laser ed
espongono, quindi, l’occhio a qualche rischio supplementare rispetto
a quelli eseguiti con metodiche laser però consentono di correggere
miopie più elevate e danno, a parità di miopia trattata, una qualità di
vista migliore di quella con il laser.
Il recupero visivo è legato, oltre che alla corretta conduzione dell’intervento, alle condizioni anatomiche e funzionali preoperatorie dell’occhio; quindi se esistono danni alla retina o sul nervo ottico o altrove, la
visione potrà essere imperfetta malgrado la corretta esecuzione dell’intervento e l’inserimento di un cristallino artificiale.
Con l’impianto di cristallino il paziente avrà all’incirca la stessa acuità
130
MIOPIA FORTE E CRISTALLINO ARTIFICIALE
visiva che aveva prima con l’occhiale o con la lente a contatto (ora però
senza di queste o con una correzione molto più lieve).
L’impianto di cristallino artificiale è un intervento chirurgico delicato
ma generalmente sicuro. Comunque, come qualsiasi altro intervento,
non è privo di rischi e il suo successo non può essere garantito in quanto possono intervenire condizioni che potrebbero avere ripercussioni
negative sulle condizioni finali della vista.
Rischi e complicazioni all’intervento di impianto del cristallino fachico (tecnica dei due cristallini)
Alcuni possibili disturbi o inconvenienti successivi all’intervento sono:
• Sensazione di fastidio o dolore più o meno modesto.
• Una correzione refrattiva inferiore a quella prevista: esso comporta comunque una considerevole riduzione del difetto e delle distorsioni provocate dall’occhiale e quindi un miglioramento
della funzione visiva non corretta; talvolta rimane necessario l’uso
dell’occhiale, almeno alcune ore al giorno.
La possibilità che il difetto non venga corretto del tutto aumenta con
l’aumentare del difetto stesso ed è più frequente quando si cerca di
correggere più di un difetto insieme (miopia + astigmatismo, ipermetropia + astigmatismo etc). Quando il risultato refrattivo desiderato
non viene ottenuto in molti casi è possibile un ulteriore intervento
correttivo con laser ad eccimeri per “rifinire” il risultato; esso va eseguito dopo alcune settimane o mesi dalla prima procedura.
• Possibile è pure una correzione superiore al necessario; questa è
più rara e comporta ancora l’uso dell’occhiale.
• Progressione del difetto: la miopia è talora un difetto che tende
a progredire con il tempo e l’intervento non è in grado di arrestare
l’evoluzione del difetto e/o delle relative alterazioni retiniche e delle
altre problematiche associate. La ricomparsa della miopia, trattandosi generalmente di difetti lievi, può essere trattata con il laser ad
eccimeri.
• Uso di occhiali: qualora l’impianto di cristallino artificiale sia in grado di eliminare l’uso dell’occhiale per lontano occorre ricordare che
dai 40-42 anni in avanti circa inizia la presbiopia e che quindi occorre
un occhiale per vicino (scrittura, lettura etc).
• Abbagliamenti, fotofobia, fluttuazioni visive, aloni, immagini sdoppiate sono disturbi tipici del primo periodo successivo all’intervento
soprattutto in condizioni di dilatazione pupillare, cioè in visione notturna; essi sono tanto più frequenti tanto più il difetto iniziale è forte
131
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
e quanto più la pupilla ha tendenza a dilatarsi in presenza di scarsa
luce o al buio. In pazienti con pupilla molto ampia e/o affetti da difetti
importanti tali disturbi possono rendere difficoltosa la guida notturna.
La maggior parte di questi disturbi che accompagnano di frequente
le prime fasi postoperatorie tendono poi a ridursi progressivamente
nel tempo.
Possibile, anche se raro, il verificarsi di altre complicanze oltre a quelle
sopramenzionate:
• innalzamento transitorio della pressione intraoculare;
• infiammazione transitoria in vicinanza del cristallino artificiale o
della retina;
• alterazioni temporanee o permanenti della cornea che nei casi più
gravi possono condurre a perdita di trasparenza della cornea stessa;
• opacità del cristallino naturale, in rari casi con evoluzione in cataratta; è comunque da tener presente che nel miope elevato la possibilità che nell’arco della vita si verifichi cataratta è 4 volte maggiore
che nel non miope;
• emorragie: che generalmente vengono riassorbite spontaneamente
senza conseguenze visive; altre volte le emorragie sono più gravi e
possono comportare riduzione permanente della vista;
• peggioramento dei danni preesistenti alla retina che nei casi più
gravi possono condurre a riduzione dell’acuità visiva e anche al distacco di retina;
• irregolarità della pupilla;
• talvolta anche nel caso sia già stato programmato l’impianto della
lente intraoculare, si possono verificare condizioni intraoperatorie
che rendono non indicato l’uso del cristallino artificiale; questa decisione finale può essere presa solamente dal chirurgo al momento
dell’intervento. In caso di mancata inserzione si può, con un altro
intervento, inserire successivamente il cristallino artificiale;
in alcuni casi, nell’immediato periodo postoperatorio o dopo mesi o anni,
potrà essere necessario dover rimuovere e sostituire la lente impiantata oppure di doverla riposizionare.
In alcune delle suddette complicazioni, che comunque si verificano
molto raramente, è possibile che l’occhio abbia conseguenze che possono ridurre in maniera permanente l’acuità visiva.
132
MIOPIA FORTE E CRISTALLINO ARTIFICIALE
Fra le complicazioni postoperatorie alcune sono controllabili con terapie mediche ed è pertanto di importanza basilare seguire le prescrizioni del chirurgo; altre possono essere permanenti o rendere necessario
un successivo intervento (estrazione di cataratta, trapianto di cornea,
distacco di retina).
Rischi e complicazioni all’intervento di sostituzione del cristallino opaco (cataratta o trasparente)
La rimozione della cataratta è un intervento chirurgico delicato ma generalmente sicuro. Comunque, come qualsiasi altro intervento, non è
privo di rischi e il suo successo non può essere garantito in quanto
possono intervenire condizioni che potrebbero avere ripercussioni negative sulle condizioni finali della vista.
Le complicanze possono includere sensazione di fastidio o di dolore di diversa entità all’interno o intorno all’occhio, emorragie (sanguinamento),
estrazione incompleta della cataratta, perdita di vitreo, opacità corneale transitoria, irregolarità della pupilla, prolasso dell’iride, innalzamento della pressione intraoculare, infiammazione e, in rarissime occasioni,
infezione dell’occhio, distacco della retina. Queste ed altre complicanze
possono determinare una riduzione o la perdita totale della vista.
Altri disturbi minori sono: incompleta chiusura della ferita chirurgica,
la percezione di mosche volanti, sensibilizzazione accresciuta alla luce,
insorgenza di astigmatismo, sdoppiamento della vista.
Talvolta anche nel caso sia già stato programmato l’impianto della lente
intraoculare, si possono verificare condizioni intraoperatorie che rendono non indicato l’uso del cristallino artificiale; questa decisione finale
può essere presa solamente dal chirurgo al momento dell’intervento. In
caso di mancata inserzione si può, con un altro intervento, inserire successivamente il cristallino artificiale. Fra le complicazioni postoperatorie alcune sono controllabili con terapie mediche; altre possono essere
permanenti o rendere necessario un successivo intervento (trapianto
di cornea, distacco di retina). Occasionalmente settimane, mesi e anche alcuni anni dopo l’intervento chirurgico si può verificare la necessità di riposizionare o rimuovere il cristallino artificiale.
Il recupero visivo è legato, oltre che alla corretta conduzione dell’intervento, alle condizioni anatomiche e funzionali preoperatorie del nervo
ottico e della retina, oltre che allo stato della pressione intraoculare ed
alle condizioni generali dell’occhio.
Quindi se esistono danni alla retina o sul nervo ottico o altrove, la visione potrà essere imperfetta malgrado la corretta esecuzione dell’intervento di cataratta e l’inserimento di un cristallino artificiale.
133
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
134
PARTE D
LA PRESBIOPIA
12
TECNICHE
PER LA CORREZIONE
DELLA PRESBIOPIA
PREMESSA
Uno dei più importanti traguardi che l’oculistica mondiale si propone di
raggiungere e che in buona parte ha già ottenuto, è la correzione della
presbiopia, cioè dare la possibilità di poter leggere, scrivere, lavorare al
computer senza occhiali.
Ciò perché le persone chiedono sempre più frequentemente e insistentemente di poter vedere senza occhiali o lenti a contatto, ma anche
perché con l’aumento della età media della popolazione, la presbiopia
sta diventando il problema visivo più diffuso nei paesi tecnologicamente
più avanzati.
In via teorica, l’ideale sarebbe poter eseguire una procedura capace di
restituire l’accomodazione del giovane a un cristallino di un presbite ma
è come voler ridare la giovinezza ad un anziano….; ci sono però diverse
ottime tecniche in grado di correggere la presbiopia in maniera soddisfacente.
Per scegliere con esattezza quella in grado di soddisfare le esigenze del
paziente è importante che il medico oculista, specializzato nella correzione dei difetti visivi, valuti in modo preciso la situazione visiva della
persona interessata, il suo stile di vita, le sue necessità e le sue aspetta-
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
tive, al fine di definire innanzitutto se il soggetto è adatto a ricevere un
intervento correttivo per la presbiopia, e poi per poter scegliere tra gli
interventi esistenti quello più idoneo per quel singolo paziente.
Quanto detto rende quasi obbligatorio che l’oculista sia in grado di eseguire se non tutti gli interventi in questione almeno quelli più idonei a
fornire un buon risultato.
Altra cosa molto importante è che l’oftalmologo “perda” tempo a spiegare bene al paziente che cosa egli può ottenere dall’intervento e fornisca aspettative realistiche. Il “consiglio” è essenziale per il successo di
questa chirurgia, ancor più che per altre procedure operatorie.
Gli interventi correttivi della presbiopia
Gli interventi oggi eseguibili per la correzione della presbiopia sono
divisibili in due gruppi in base alla struttura sulla quale si va ad operare.
Gruppo 1: interventi sulla cornea, cioè sulla struttura trasparente anteriore dell’occhio; sono procedura extraoculari, cioè che non richiedono di penetrare dentro l’occhio per ottenere l’obiettivo programmato.
In genere sono indicati per presbiti in giovane età (tra i 40 e 52-55
anni). Di questo gruppo fanno parte le tecniche laser e quelle con inserimento di lenti all’interno della cornea.
• Tecniche laser: si propongono di ottenere un effetto di multifocalità; mediante il laser ad Eccimeri (tecnica LASIK e PRK) o con il
laser a Femtosecondi (Intracor). Sono procedure laser e quindi poco
invasive anche perchè eseguite su una struttura esterna dell’occhio,
la cornea.
• Tecniche con lenti all’interno della cornea: adoperano una sottile
lente inserita nello spessore della cornea per migliorare la visione da
vicino aumentando la profondità del fuoco.
Gruppo 2: interventi sul cristallino, cioè su una struttura interna
all’occhio; essi prevedono la sostituzione del cristallino umano (opaco,
cioè con cataratta o trasparente) con uno artificiale di vario tipo. Sono
tecniche in genere più indicate per presbiti di oltre 50-55 anni. Le tecniche di questo gruppo si avvalgono di:
• cristallini artificiali multifocali: si sostituisce il cristallino umano
con uno artificiale multifocale.
• Cristallini artificiali accomodativi: si tratta di una procedura che
utilizza un cristallino accomodativo invece che multifocale.
138
TECNICHE PER LA CORREZIONE DELLA PRESBIOPIA
Sia le tecniche del primo gruppo che quelle del secondo gruppo possono
avere l’obiettivo finale di consentire l’uso contemporaneo e simmetrico
dei due occhi oppure dare una correzione basata sul concetto della monovisione. Essa consiste nel rendere un occhio in grado di essere usato
per lontano senza occhiali, mentre l’altro viene reso moderatamente
miope per essere usato da vicino; questo risultato si può ottenere con il
laser o con le lenti intracorneali o con i cristallini artificiali intraoculari.
Sia con le tecniche del primo gruppo che con quelle del secondo gruppo, qualora la persona che si sottopone all’intervento oltre che presbite
sia anche miope o astigmatico o ipermetrope può essere corretta anche
da questo difetto.
Classificazione in base alla sede dell’intervento
e all’obiettivo che la tecnica si propone.
Classificazione in base all’obiettivo che la tecnica si propone
1) PROCEDURE SULLA CORNEA
A) MULTIFOCALITÀ CORNEALE
• con laser ad Eccimeri
• con laser a Femtosecondi
B) LENTI DA INSERIRE ALL’INTERNO DELLA CORNEA
2) PROCEDURE INTRAOCULARI
A) MULTIFOCALITÀ con cristallino artificiale multifocale (M-IOL)
B) PSEUDO ACCOMODAZIONE con cristallino artificiale o accomodativo (A-IOL)
Gruppo 1 Tecniche sulla cornea
Lasik per ottenere multifocalità corneale tramite laser ad Eccimeri
Per ottenere la multifocalità corneale si utilizza solitamente la Lasik
ma un risultato paragonabile può essere ottenuto anche con una PRK
sebbene quest’ultima fornisca risultati meno utili.
La LASIK presbiopica è una tecnica per la correzione della presbiopia
che utilizza il laser ad eccimeri per modificare il profilo corneale e consentirgli la possibilità di vedere da lontano e da vicino senza occhiali,
correggendo allo stesso tempo anche un eventuale altro difetto visivo
esistente (come miopia, astigmatismo e ipermetropia).
L’obiettivo è di ottenere una superficie corneale multifocale e aumen139
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Figura 1. Viene trattata l’area
più centrale della cornea: il
trattamento è riservato alla sede
strettamente centrale
Figura 2. Viene trattata un’area
paracentrale della cornea
Figura 3. Viene trattata un’area
paracentrale inferiore della cornea
140
tare la profondità di fuoco e quindi migliorare la
visione da vicino.
Ciò viene ottenuto con dei software che si propongono di indurre delle “aberrazioni sferiche
negative” come quelle che si hanno durante l’accomodazione nell’occhio del giovane;
Il vantaggio della LASIK- Presbiopica è che si
tratta di una modalità nota (la Lasik), di semplice esecuzione e utilizzabile anche in caso di
ipermetropia, astigmatismo e miopia; occorre
però un laser ad eccimeri di quinta generazione
dotato di un buon software adatto allo scopo oltre che di eye-tracker e riconoscimento dell’iride (vedere capitolo su laser ad eccimeri).
Questa tecnica si applica solitamente in tutte e
due gli occhi, ma, volendo, anche ad un singolo
occhio ottenendo così una specie di monovisione (vedere più avanti): in realtà, non si tratta
di una vera monovisione perché da lontano vengono usati entrambi gli occhi (l’occhio sottoposto a LASIK standard viene trattato per ottenere la correzione del difetto visivo inizialmente
presente e ottenere, quindi, visione buona per
lontano, mentre nell’altro oltre alla correzione
del difetto preesistente viene indotta la multifocalità per ottenere visione da vicino (Lasik presbiopica)).
I soggetti sottoponibili a questo tipo di intervento sono gli stessi che possono essere sottoposti
ad una LASIK convenzionale, naturalmente in
età di presbiopia, cioè al di sopra dei 40 anni;
sono idonei anche coloro che sono stati precedentemente operati di estrazione/sostituzione
del cristallino per cataratta; uno dei vantaggi, in
questo ultimo caso è che si può correggere anche un eventuale astigmatismo presente.
La LASIK presbiopica è una tecnica predittibile, efficace che consente di ottenere una buona
qualità visiva soddisfacendo nella gran parte dei
casi le esigenze funzionali del paziente anche
se talvolta comporta la comparsa di moderati
TECNICHE PER LA CORREZIONE DELLA PRESBIOPIA
aloni, sensibilità alle fonti luminose e di altri disturbi visivi, a cui la maggioranza delle persone
si adatta gradualmente. In generale, il risultato
ottenuto con una Lasik presbiopica, può essere,
entro certi limiti, “cancellato” con un secondo
intervento laser, chiamato wavefront, che mantiene, però, la correzione fatta degli eventuali
altri difetti preesistenti (miopia, ipermetropia e
astigmatismo).
(Figure 1, 2, 3, 4 e 5)
Figura 4. Viene trattata un’area
Tra le tecniche di Lasik-presbiopica la più re- centrale abbastanza ampia
cente ed innovativa è la Supracor che sfrutta un
nuovo software per il laser ad eccimeri ottimizzato per la presbiopia applicabile ad occhi emmetropi, miopi, ipermetropi ed anche già operati di cataratta.
Il profilo corneale, ottenuto con il trattamento, è
simile nei due occhi e fornisce la visione per lontano e vicino simile nei due occhi per cui non c’è
perdita o riduzione della visione binoculare; la
correzione della presbiopia è ottima e la qualità
visiva per distanza non viene significativamente
cambiata.
Figura 5. Viene trattata sui 360°
L’intervento viene eseguito in anestesia con un’area semicentrale della corcolliri, è ambulatoriale, non doloroso e di breve nea
durata (circa 10’ per occhio). Il decorso postoperatorio è privo di particolari disturbi ed il ricupero visivo è rapido. Il
paziente deve comunque tener presente che la correzione della presbiopia con il laser ad eccimeri cambia la percezione della visione preesistente e richiede un periodo di adeguamento, che per alcuni pazienti
può essere lungo e non privo di disturbi.
Multifocalità corneale con il laser a Femtosecond laser
Con il laser a Femtosecondi si può agire all’interno del tessuto corneale
senza alterare la superficie cioè senza la necessità di creare un lembo
corneale come avviene nella LASIK o di rimuovere gli strati più superficiali della cornea come nella PRK. Il laser a femtosecondi, infatti, ha la
capacità di attraversare gli strati anteriori della cornea senza alterarli e
di lavorare solamente al suo interno. Cosa difficile da credere ma vera.
In questa procedura, chiamata Intracor, non viene toccato lo strato an141
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Figura 6. Con il laser a Femtosecondi si creano alcuni “cilindri” all’interno
della cornea che creano una multifocalità della stessa rendendo possibile la
visione per vicino
teriore della cornea e nemmeno quello posteriore e non viene nemmeno alterato lo spessore corneale (al contrario di quanto avviene con le
tecniche che usano il laser ad eccimeri), anche se vengono modificate
le proprietà meccaniche della cornea e ne viene cambiata la forma.
In questa procedura il laser produce 5 incisioni concentriche di altezza
differente, all’interno della cornea.Il diametro del cilindro più interno
è di 1,8 mm, di quello più esterno è di circa 2,6 mm. La pressione
interna dell’occhio sposta la parte più centrale della cornea in avanti
modificandone la posizione di circa 5-8 millesimi di millimetro; in pratica è quasi come mettere davanti alla porzione centrale della cornea
una lente di potere positivo ed in questa maniera si favorisce la visione da vicino; la periferia
e la media periferia della cornea non subiscono cambiamenti per cui il resto della cornea è a
fuoco per lontano.
(Figura 06)
Di fatto la cornea diventa multifocale ma la sensibilità al contrasto e la visione stereoscopica
Figura 7. Lente intracorneale
non vengono modificate significativamente.
per la correzione della presbioI principali inconvenienti di questa procedura
pia: con il laser a femtosecondi
sono: comparsa di una leggera miopia, (per cui
si imposta la profondità e la dile persone che si fanno trattare non devono essemensione della tasca che dovrà
re miopi anzi è preferibile che siano leggermente
contenere la lente
142
TECNICHE PER LA CORREZIONE DELLA PRESBIOPIA
ipermetropi) ed una moderata presenza di aloni intorno alle luci in visione notturna; in genere
quest’ultimo disturbo si attenua o scompare entro 6-12 settimane.
Sono idonei a questa procedura soggetti leggermente ipermetropi o emmetropi, mentre non
deve essere usata in soggetti miopi o in ipermetropi elevati; l’astigmatismo non deve essere
superiore a mezza diottria. Intracor può essere
usata come tecnica per la monovisione, oppure
può essere applicata bilateralmente.
Può essere utilizzata anche per trattare pazienti
operati di cataratta mentre la validità è ancora
da provare in soggetti precedentemente sottoposti a LASIK o PRK.
La stabilità dei risultati è confermata almeno a 2,0
anni di distanza dall’intervento.
L’intervento è molto rapido…dura 20-25 secondi.
Il recupero del paziente è veloce. E’ eseguibile in
anestesia a base di colliri e non è assolutamente
doloroso.
Come tutte le tecniche di correzione della presbiopia, anche la Intracor può determinare la presenza
di aloni, che possono risultare fastidiosi soprattutto durante la guida nelle ore notturne. Questo
disturbo nella maggior parte dei casi si attenua
progressivamente e tende a scomparire nel giro
di 6-12 settimane.
Figura 8. Con una apposita spatolina si separano delicatamente le due superfici già divise dal
laser
Figura 9. La lente viene montata su un particolare supporto
e inserita all’interno del canale
fino al centro della pupillanea
Lenti Intracorneali
La correzione della presbiopia può essere ottenuta anche con delle microscopiche lenti che
vengono posizionate all’interno della cornea
dopo aver fatto una sottilissima incisione con un
laser a femtosecondi.
Si tratta di piccole lenti di varia forma e diametro con o senza poteri ottici; esse, a seconda del
modello e dell’azienda produttrice, consentono
la correzione della presbiopia con varie modalità; un tipo di lenti è dotato di potere ottico centrale e il potere refrattivo della cornea aumenta
Figura 10. Visione dell’occhio a
fine intervento con la lente perfettamente centrata
143
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
per l’effetto dell’addizione positiva della lente; un altro tipo ha il potere
positivo nella parte periferica mentre la porzione centrale ne è priva
e un’altra ancora ha un foro al centro e una corona circostante opaca.
Prima di impiantare una di queste lenti, se c’è un difetto refrattivo preesistente, esso può essere corretto con la Lasik; se invece l’occhio è
emmetrope l’impianto può avvenire semplicemente dopo aver realizzato una tasca con il laser a femtosecondi.
L’intervento si esegue in anestesia con colliri anestetici, in modo ambulatoriale, non è doloroso ed il ricupero visivo è molto rapido. La procedura è reversibile.
Come per la Lasik presbiopica e la Intracor, questo tipo di intervento
modifica, però, la percezione della visione e impone al cervello un periodo di adattamento. (Figure 7, 8, 9 e 10)
Gruppo 2 Tecniche intraoculari
Multifocalità intraoculare con cristallino
(M-IOL=Multifocal Intra Ocular Lens)
artificiale
Nelle persone che devono essere operate di cataratta, l’impianto di IOL
multifocale è la tecnica in uso per correggere la
presbiopia; più raramente viene utilizzato per
scopi puramente refrattivi con rimozione della
lente cristallina trasparente ( scambio lente); la
procedura chirurgica è identica a quella che si
segue per il routinario intervento di cataratta.
Le M-IOL presentano sulla superficie dei sottilissimi solchi concentrici che modificano il percorso della luce in modo differente nelle differenti zone della IOL ottenendo così una visione
multifocale.
In generale queste IOL multifocali permettono
una buona visione da vicino, oltre che da lontano, ma scarsa in quella intermedia. L’intervento
per offrire risultati migliori va eseguito in ambedue gli occhi come effetti secondari negativi
c’è il fatto che una certa percentuale di pazienti
ha abbagliamenti, aloni, cioè percezione di cerchi intorno alle luci, riduzione della sensibilità
al contrasto e una generale moderata riduzione
Figura 11. Cristallino multifodella qualità visiva. Ciò è la naturale conseguencale AcrySof ReStor
144
TECNICHE PER LA CORREZIONE DELLA PRESBIOPIA
za del disegno ottico di queste IOL. (Figure 11,
12, 13)
Tali disturbi, quando presenti , per lo più si riducono con il tempo, per cui il paziente deve
sapere che possono occorrere parecchi mesi
prima che egli abbia un buon confort visivo. In
effetti ci sono soggetti con adattamento veloce,
soggetti con adattamento lento, ma anche soggetti che non si adattano mai.
Solo la sensibilità al contrasto non migliora col
tempo, dato che la sua riduzione è legato diret- Figura 12. Cristallino multifotamente alla quantità di luce utilizzata per for- cale Tecnis
mare l’immagine retinica (e tutte le lenti multifocali riducono comunque la disponibilità di
luce per ogni distanza utilizzata).
La tecnica del cristallino artificiale multifocale
presenta due vantaggi; il primo consiste nel fatto che utilizza una procedura chirurgica, quella
della sostituzione del cristallino umano opaco o
trasparente, che è ben nota a tutti gli oculisti; il
secondo è che fornisce un risultato stabile nel
tempo; la procedura è entro certi limiti modificabile, cioè, in caso di necessità, si può cambiare
la IOL.
Qualora questo tipo di intervento venga preso in Figura 13. Cristallino multifoconsiderazione per persone con cristallino tra- cale AcriLisa
sparente, i soggetti ideali in questo caso sono
gli ipermetropi; è preferibile evitare l’impianto
invece, in giovani presbiti che solitamente hanno una pupilla ampia.
In realtà in presenza di astigmatismo si può egualmente tale tecnica
può essere utilizzata, impiantando una IOL multifocale torica e/o associandola ad una correzione con laser ad eccimeri (PRK o LASIK)
dell’astigmatismo.
Inoltre la precisione richiesta nel calcolo della IOL deve essere massima affinché la lente fornisca un risultato soddisfacente; qualora rimanga un piccolo difetto rifrattivo, può rendersi necessario un intervento
laser per eliminarlo e ottimizzare il risultato visivo.
145
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Accomodazione intraoculare con cristallino artificiale Accomodativo o A-IOL (Accomodative Intra Ocular Lens)
La IOL accomodativa viene usata come la multifocale, soprattutto nell’intervento di cataratta e
solo in casi particolari, nell’intervento di scambio di cristallino trasparente.
Il modello di IOL accomodativa/pseudo-accomodativa più in uso è la Crystalens; essa consente
la visione da vicino ed a distanza intermedia, olFigura 14. Lente accomodativa
tre che per lontano; funziona perché si modifica
CrysaLens
la curvatura dell’ottica per effetto di un suo movimento in avanti durante “l’accomodazione”;
ciò è dovuto ad uno spostamento anteriore della
ottica della lente per effetto del muscolo ciliare e di altre strutture interne all’occhio; il movimento in avanti è permesso dalla presenza di
componenti delle IOL particolarmente flessibili
del cristallino artificiale.
Una IOL accomodativa in via teorica sarebbe la
soluzione ideale per la correzione della presbiopia, in quanto il disco ottico è privo degli anelli
tipici della M-IOL ed è quindi privo degli effetti
secondari negativi delle M-IOL, ma l’efficacia dei
Figura 15. Lente accomodativa
modelli attuali non consente sempre di ottenere
synchrony
risultati rifrattivi completamente stabili, precisi
e duraturi nel tempo. (Figure 14 e15)
Malgrado la modalità il funzionamento agisca correttamente nella grande maggioranza degli occhi operati, in casi particolari, può succedere
che il muscolo ciliare non faccia il suo lavoro e quindi l’occhio non ottenga dalla IOL la capacità di accomodare (in questo caso la IOL accomodativa comunque si comporta come una IOL monofocale ma null’altro succede se non la necessità di usare occhiali).
Un’altra lente accomodativa che si sta guadagnando spazio è la Synchrony
dual-optic lens; è costituita da due lenti con una ottica tipo telescopio.
In questo settore, le ricerche sono proiettate verso la possibilità di riempire il sacco della lente cristallina umana con una sostanza – polimero, silicone od altro che possa sostituire fisiologicamente il funzionamento del cristallino umano.
146
TECNICHE PER LA CORREZIONE DELLA PRESBIOPIA
Monovisione
Per monovisione si intende una situazione visiva per cui una persona
usa un occhio per vedere da lontano ed un occhio per vedere da vicino.
Il risultato è semplice da ottenere e consente una buona indipendenza
dall’occhiale a tutte le distanze e, quindi, fornisce una buona soddisfazione.
Con la modalità correttiva della monovisione, l’oculista ha come obbiettivo l’eliminazione di difetti visivi nell’occhio dominante e un residuo di
miopia nell’occhio non dominante.
Tale residuo può variare a seconda dell’età della persona che viene
operata, per un presbite di circa 50 anni dovrebbe essere di circa 1,251,5 diottrie; per i pazienti di età inferiore ai 44 anni di 0,5-1,00 diottrie,
tra i 44 e i 48 anni di 1,00-1,25 diottrie, tra i 49 e i 52 anni di 1,25-1,50
diottrie e sopra i 53 anni di 1,5 diottrie.
L’esperienza clinica insegna che una differenza tra i due occhi uguale o
superiore a 1,75-2,0 diottrie non è ben tollerata.
Prima di applicare la tecnica della monovisione occorre, come d’altronde prima di utilizzare ogni altra procedura oculare, un’accurata visita
oculistica che escluda problematiche tali da impedire un buon risultato. Occorre poi anche capire bene quali sono le esigenze del paziente;
ad esempio,
la monovisione non va bene in pazienti che richiedono una visione precisa in presenza di basse illuminazioni come nella guida notturna.
Nel complesso l’accettazione della monovisione da parte dei pazienti è
molto alta. Comunque prima di realizzarla con il laser o altra metodica
è utile fare un test con lenti a contatto che riesce a dare al paziente una
buona idea di come sarà la vista in monovisione.
Il medico oculista, d’altro canto, deve far ben capire al paziente benefici
e svantaggi della monovisione e spiegare con chiarezza che sono necessari in genere 1 - 6 mesi perché il cervello si adatti a questa situazione.
Una cosa comunque positiva di tutte le procedure che si propongono
di ottenere la monovisione ( sono più di una) è che sono, per lo più,
reversibili, per cui, in caso di non accettazione da parte del paziente,
si può ritornare alla condizione di equilibrio tra i due occhi.
Vi sono persone che naturalmente si trovano nella condizione di monovisione fin dalla nascita o dalla giovinezza (si parla di anisometropia);
si tratta spesso di soggetti che, quando il difetto non è forte e la differenza tra i due occhi non è consistente, non sentono il bisogno di usare
l’occhiale o la lente a contatto se non hanno delle esigenze specifiche.
In queste persone il cervello si adatta fin dalla tenera età o, in ogni caso,
dalla giovinezza ad usare i due occhi non in contemporanea: pratica147
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
mente il cervello quasi abolisce l’immagine dell’occhio che non viene
usato in quel momento per cui il soggetto non si lamenta di disturbi, di
stanchezza o di non vedere bene.
Diversa è la situazione di una persona che da sempre usa i due occhi
in contemporanea e che ad un certo momento della sua vita decide
di cambiare modalità di visione; obbligare il cervello ad usare un solo
occhio per volta, uno per lontano ed uno per vicino, può non essere
sempre facile; può richiedere tempo e quindi un certo disagio, prima
che ci sia un buon adattamento.
Il negativo, e contemporaneamente il positivo di questa modalità, è che
i due occhi lavorano comunque insieme, sia pure parzialmente, per cui
accanto all’immagine chiara dell’oggetto visto da vicino o da lontano c’è
sempre presente un’immagine parzialmente fuori fuoco: molti pazienti
si adattano, ma non tutti.
In effetti la monovisione è da considerare una modalità visiva di compromesso in quanto in nessuna condizione (vicino, intermedio, lontano) offre una visione perfetta; ma è anche vero che consente una buona indipendenza dall’occhiale ed un buon confort visivo per la maggior
parte delle attività quotidiane, specialmente per un uso generico della
vista (cioè quando uno non deve stare ore alla scrivania o al pc o alla
guida).
Quando si decide di proporre ad un paziente una correzione della presbiopia con la tecnica della monovisione è molto importante definire
quale è l’occhio dominante perché è questo l’occhio che deve vedere
da lontano (e di conseguenza se c’è un difetto rifrattivo questo va corretto); un’eccezione può essere il soggetto che per motivi di lavoro o
di hobby sfrutta di più la sua vista da vicino; in tal caso si può fare il
contrario.
La tecnica della monovisione si ottiene con:
- il laser , in pratica, se una persona in età di presbiopia ha un difetto
visivo come miopia, astigmatismo e ipermetropia, può essere trattata
con il laser per togliere il difetto visivo nell’occhio dominante e quindi
dare visione buona da lontano e togliere anche il difetto visivo nell’occhio non dominante ma indurre in questo anche una lieve miopia che
consenta la visione da vicino.
- la chirurgia del cristallino: quando un paziente deve essere operato di
cataratta, il chirurgo oculista può inserire nell’occhio dominante un cristallino che dia buona visione da lontano e nell’altro uno che dia buona
visione da vicino. In questa situazione solitamente il chirurgo impianta,
in ambedue gli occhi, un cristallino monofocale che quindi offre una
buona qualità visiva senza gli effetti negativi dei cristallini multifocali.
148
TECNICHE PER LA CORREZIONE DELLA PRESBIOPIA
Il risultato della monovisione può essere ottenuto anche con una lente
intracorneale; generalmente questo tipo di intervento viene eseguito
solo nell’occhio non dominante; il lato positivo di questa tecnica consiste nel fatto che non fornisce una vera monovisione perché comunque
i due occhi per lontano vedono correttamente.
Il neuroadattamento visivo
In ognuno di noi avviene un fenomeno spontaneo chiamato neuroadattamento visivo: vuol dire che il cervello aggiusta le immagini che gli
arrivano dagli occhi, anche quando sono imperfette. Non basta, infatti,
che la retina trasmetta, attraveso il nervo ottico, gli impulsi della visione: il cervello deve elaborarli, per poterli utilizzare davvero. Anche
un occhio sano presenta le cosiddette aberrazioni visive: un punto ben
definito, per esempio, può essere visto come un poco sbavato. Ma, entro certi limiti, il cervello interviene, scarta le immagini “sbagliate” e
tiene le migliori, fornendo una visione nitida. Come hanno dimostrato vari esperimenti, questa plasticità può rendere migliore la visione
sfuocata, la percezione dei colori o la distorsione del campo visivo. Il
neuroadattamento interviene in maniera più o meno significativa tutte
le volte che il modo di vedere viene cambiato (per esempio in seguito
a un trauma, a una patologia o a un’operazione chirurgica) e, in particolare, è chiamato a svolgere un ruolo importante in seguito agli interventi per la presbiopia, che più degli altri possono provocare variazioni
sulla qualità della visione. La corteccia cerebrale può essere in grado
di compensare una parte di queste variazioni, come avviene per certe
aberrazioni fisiologiche, e alcuni disturbi post chirurgici che, in effetti,
tendono a ridursi gradualmente .
Conclusioni
Oggi la presbiopia può essere corretta: vi sono diversi metodi e la modalità va scelta in base all’età, alla presenza di un eventuale difetto visivo preesistente (miopia, astigmatismo e ipermetropia), alle necessità
lavorative e di altro tipo del soggetto da operare.
Ognuna delle possibili tecniche presenta vantaggi e svantaggi.
• La monovisione: tra tutte è forse la tecnica attualmente più comunemente usata, perché semplice da ottenere, perché non induce significative alterazioni della qualità visiva ed infine perché è per lo più
reversibile; una attenta selezione del paziente da trattare ed il fatto che
149
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
gran parte dei disturbi spesso si risolvono entro i primi mesi dall’intervento, fa sì però che, nel complesso la grande maggioranza dei soggetti
operati con questa tecnica sia soddisfatta dei risultati.
La possibilità di far provare all’operando la monovisione tramite LAC,
permette al chirurgo di escludere i soggetti che non reagiscono positivamente a tale prova.
• Multifocalità a livello corneale si ottiene con il laser ad Eccimeri, con
la tecnica LASIK; sebbene in alcuni casi ci possono essere come effetti secondari comparsa di aloni ed abbagliamenti i risultati sono molto
buoni e l’accettazione da parte dei pazienti è alta.
• Multifocalità intraoculare è un’altra tecnica molto usata, soprattutto
nei pazienti che si sottopongono all’intervento di cataratta, in tal caso
la correzione viene ottenuta tramite M- IOL cioè un cristallino artificiale multifocale; le differenti zone ottiche concentriche per focalizzare
alle diverse distanze causano alcuni effetti collaterali ma in compenso
l’indipendenza dagli occhiali è alta.
• Cristallino artificiale accomodativo: la possibilità di creare, sostituendo il cristallino naturale, una accomodazione artificiale, è una bella realtà anche se ha alcuni limiti: uno è quello dovuto al fatto che anche
quando tutto viene fatto e riesce a regola d’arte, in ogni caso il potere
accomodativo è limitato a non più di 1,5 diottrie. Un altro è che, talvolta, il meccanismo accomodativo non funziona a dovere e la lente si
comporta come un monofocale.
L’ultima tecnica scesa in campo e quindi si basa sull’utilizzo di piccole
lenti da impiantare all’interno della cornea; i risultati sono promettenti,
ma il numero di interventi fatti è ancora basso; si tratta in ogni modo
di una tecnica reversibile, poco traumatica che non richiede chirurgia
invasiva, per cui viene accettata piuttosto bene dai pazienti. Inoltre
anche quando viene applicata ad un occhio solo, la visione binoculare è
pressochè normale, e ciò è una cosa positiva per il paziente.
150
PARTE E
QUESTIONARIO E
GLOSSARIO
QUESTIONARIO CHE AIUTA A
PRENDERE LA DECISIONE DI
SOTTOPORSI O MENO ALLA
CHIRURGIA RIFRATTIVA.
a chirurgia rifrattiva è una chirurgia necessaria per motivi di salute
o di sopravvivenza; è una procedura di scelta, una chirurgia di elezione. È un’offerta della tecnologia attuale e della medicina moderna,
una opzione dell’era contemporanea che può migliorare notevolmente
la qualità della vita e dare maggior libertà di azione.
Come ogni genere di chirurgia ha i suoi rischi ed ha i suoi costi.
Per il paziente i vantaggi sono superiori agli inconvenienti e ai costi?
La risposta si trova sia nella personalità del paziente che nei risultati
della chirurgia.
Visto che la decisione se operare o meno spetta al paziente è stata preparata una lista di domande per aiutarlo a decidere se può essere contento dopo un intervento chirurgia rifrattiva.
L
La LASIK o la PRK può essere presa in considerazione se la maggioranza delle seguenti affermazioni è valida.
1. Fin dall’infanzia ho sognato in futuro di poter togliere gli occhiali.
2. Sono stanco del fatto che ogni mattina quando mi sveglio devo infilare gli occhiali o applicare le lenti a contatto per poter iniziare la
mia giornata.
3. Ho sempre tollerato male le lenti a contatto e mi sono sempre sforzato a portarle.
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
4. Da qualche tempo tollero poco le lenti a contatto.
5. Sono una persona molto attiva che desidera libertà nel praticare
sport o altre attività.
6. Penso che il mio aspetto sia migliore senza occhiali.
7. Ho paura di trovarmi in difficoltà se perdo i miei occhiali o una
lente a contatto.
8. Avere una buona visione senza dover ricorrere alle lenti correttive
ha più importanza per me che avere una vista perfetta con le lenti.
9. Avrei maggiori possibilità nella mia professione ed in generale in
tutte le mie attività quotidiane se la mia vista non dipendesse dagli
occhiali o dalle lenti a contatto.
10. Sono disponibile ad accettare qualche inconveniente (aloni serali
ecc.) pur di non dipendere dall’occhiale o dalle lenti a contatto.
11. Sarei contento se la mia vista naturale venisse migliorata, anche se
avessi bisogno delle lenti correttive alcune ore al giorno.
12. Accetto bene i cambiamenti e mi entusiasmo per le novità.
13. Sono un tipo calmo e non mi agito facilmente.
14. Mi piacciono le cose ordinate ma non sono un perfezionista.
15. Ho sempre un po’ invidiato le persone che non avevano bisogno di
portare gli occhiali o le lenti a contatto.
16. Sono disponibile ad un sacrificio economico per evitare l’uso di occhiali o lenti a contatto.
17. La dipendenza dalle lenti correttive mi fa sentire limitato nelle mie
possibilità.
18. Penso che essere senza occhiali o lenti a contatto migliori la qualità
della vita.
19. Gli occhiali e/o le lenti a contatto limitano i rapporti interpersonali.
20. Temo di perdere gli occhiali e/o le lenti a contatto in una situazione
potenzialmente a rischio.
Chi pensa di essere un buon candidato, sentito il parere dell’oculista
specialista in chirurgia rifrattiva può affrontare l’intervento.
154
DOMANDE E RISPOSTE SUGLI
INTERVENTI LASER PER
MIOPIA, ASTIGMATISMO E
IPERMETROPIA
uesiti che il paziente pone con maggior frequenza prima di un intervento:
Q
1. Si parla tanto degli interventi con il laser ad eccimeri per
correggere la miopia, l’astigmatismo e l’ipermetropia, di che
cosa si tratta?
Sono più di vent’anni che vengono praticati interventi con un particolare tipo di laser, chiamato laser ad eccimeri, che “modella” la superficie
della cornea asportando in sede appropriata alcune decine di centesimi
di millimetro di tessuto, eliminando o riducendo l’uso di occhiali o lenti
a contatto e correggendo molte imperfezioni dell’occhio.
2. Su quale parte dell’occhio viene fatto il laser?
Sulla cornea, che è la parte più anteriore dell’occhio. La cornea è una
sottile calotta sferica perfettamente trasparente, posizionata davanti
all’iride, la parte colorata dell’occhio. E’ un po’ come il vetrino di un
orologio; la sua trasparenza è indispensabile per consentire ai raggi luminosi di arrivare all’interno del bulbo oculare. Al suo centro è spessa
circa mezzo millimetro. Nella maggioranza dei casi il trattamento laser
ad eccimeri asporta meno di 50 micron (cioè 50 millesimi di millimetro), l’equivalente dello spessore di un capello umano.
3. C’è un solo sistema operatorio?
Esistono due tecniche principali: sono la PRK e la LASIK. La prima
155
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
impiegata per le miopie leggere, e la seconda per quelle medie ed elevate, ma anche per quelle leggere. Stessa cosa per l’astigmatismo e
l’ipermetropia.
Esistono anche altre tecniche come la Lasek o la Epilasik che sono “parenti” strette delle prime due e sono molto meno usate.
4. Qual è la differenza fra PRK e LASIK?
Nella PRK il laser modifica la superficie corneale anteriore; nella LASIK
invece il laser modifica la porzione interna della cornea; per fare ciò
occorre una sottile incisione semicircolare che permette di sollevare un
fine strato di tessuto, come si apre la pagina di un libro, per accedere
agli strati interni. Quest’ultima procedura nel passato era fatta con uno
strumento chirurgico chiamato microcheratomo che utilizza una lama
chirurgica; oggi viene fatta con un laser a femtosecondi, cioè senza utilizzare bisturi o strumenti chirurgici taglienti.
5. Quali difetti dell’occhio si possono correggere con un trattamento laser ad eccimeri?
La miopia lieve e media può essere trattata con ottimi risultati; nella
miopia lieve si usa la PRK, nella miopia media, ma anche in quella lieve,
la LASIK. Anche l’astigmatismo e l’ipermetropia si prestano bene ad
essere corrette con una PRK o con una LASIK.
6. Dopo l’intervento si possono abolire completamente gli occhiali?
Nessuna tecnica e nessun chirurgo può garantire con certezza la completa abolizione delle lenti; ciò può essere ottenuto nella grande maggioranza dei casi, soprattutto nei difetti lievi; nei difetti medi e forti può
rimanere una piccola parte del difetto;se ciò accade esso comunque
può essere rimosso con un ritocco eseguito alcune settimane dopo l’intervento.
Talvolta, l’occhiale può però essere richiesto, anche dopo l’operazione,
almeno per alcune ore del giorno; in generale esso avrà lenti più leggere e montature più facili da portare.
A circa 40 anni comincia la presbiopia, cioè la necessità di portare occhiali per lettura. I pazienti di età superiore ai 40 che vengono operati
di miopia dovranno verosimilmente portare occhiali per vicino.
7. Si può fare l’intervento laser a qualunque età e in qualunque
condizione?
È bene trattare solo in età adulta cioè a maturazione fisica completata
156
(dopo i 18 anni); comunque ogni procedura è eseguibile solo quando
l’occhio non presenta patologie oculari e dopo un’accurata visita che ne
dimostra l’idoneità.
È bene anche che il difetto sia stabilizzato; in caso contrario è possibile
che una leggera miopia possa ricomparire. Non è così per l’astigmatismo e per l’ipermetropia, che, solitamente, sono difetti non evolutivi.
8. La correzione dei difetti rifrattivi si esegue con il laser o
strumenti chirurgici?
Alcuni trattamenti di chirurgia rifrattiva possono essere eseguiti solo
con il laser ad eccimeri, cioè con un raggio di luce (PRK); altri sono
fatti con una tecnica che utilizza due laser: il laser ad eccimeri ed il
laser a femtosecondi (LASIK ); altri ancora devono essere fatti con
un’operazione chirurgica (impianto di cristallino artificiale).
9. Come avviene l’intervento di PRK con il laser ad eccimeri?
La “fotoablazione corneale superficiale” o PRK avviene in questa maniera: l’operatore applica sull’occhio del paziente una goccia di collirio
anestetico, con un apposito strumento asporta poi lo strato di cellule
che copre la cornea in superficie; programma poi su computer del laser
l’entità di miopia da correggere; il paziente viene invitato a fissare una
luce di riferimento; l’operatore preme poi sul pedale del laser ed in alcune decine di secondi il trattamento viene completato.
Viene poi applicata una lente a contatto terapeutica per consentire la
guarigione della superficie corneale trattata. Il tutto, compresa la preparazione dell’occhio, e l’impostazione dell’apparecchio, non supera in
genere i dieci-quindici minuti.
L’intervento si esegue con anestesia a base di gocce, non richiede punti ed è completamente indolore. Il decorso postoperatorio invece può
presentare dolore e lacrimazione intensa ed il recupero della vista richiede qualche giorno.
10. Come avviene l’intervento di LASIK?
Nei difetti medi e forti, ma anche in quelli leggeri di miopia, astigmatismo e ipermetropia si utilizza la LASIK.
Il chirurgo applica alcune gocce di collirio anestetico, poi con uno strumento chiamato microcheratomo o meglio con un laser a femtosecondi
esegue un sottile taglio semicircolare sulla cornea; solleva poi il sottile
strato di tessuto tagliato (come si apre la pagina di un libro); invita poi
il paziente a fissare la luce di riferimento del laser ed in alcune decine
di secondi effettua il trattamento laser. “La pagina del libro” cioè il sot157
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
tile strato di tessuto viene riposizionato e l’operazione è completata.
L’intervento si esegue in anestesia a base di gocce, non richiede punti,
è indolore e consente il rapido recupero della vista.
11. E se il paziente muove l’occhio durante l’intervento?
Per ottimizzare il trattamento il paziente deve fissare una luce di riferimento situata entro al laser; egli deve restare immobile e tenere
ambedue gli occhi aperti.
Poiché il tempo reale del trattamento laser dura qualche decina di secondi solitamente non ci sono problemi; anche perché il trattamento
è completamente indolore. Comunque i laser di quarta-quinta generazione dispongono di un sistema di puntamento, chiamato eye-tracker,
che riesce a seguire l’occhio, quando questo si sposta, mantenendo la
giusta centratura del trattamento sulla cornea; di aiuto per ottimizzare
i risultati è anche il cosiddetto “riconoscimento computerizzato dell’iride” che consente ancora maggiore precisione. Quindi, se anche il paziente muove l’occhio durante il trattamento laser, non succede nulla
di particolare.
12. I trattamenti laser personalizzati: cosa sono?
Ogni occhio è diverso dall’altro... come le impronte digitali delle dita
sono diverse da persona a persona…Oltre a correggere la miopia, l’astigmatismo e l’ipermetropia con il laser si possono correggere anche
altre piccole anomalie dell’occhio tipiche di una particolare persona
diverse da quelle di altri soggetti (aberrazioni); in tal modo si può migliorare la qualità della vista e, talvolta, anche la quantità (se prima
il paziente vedeva 10/10 con gli occhiali o le lenti a contatto... si può
arrivare anche a 11 o 12/10) trattando tali aberrazioni.
La visita preoperatoria permette di ottenere informazioni sull’entità
delle aberrazioni e, quindi, di valutare se un trattamento personalizzato
può essere di utilità.
13. Gli esami da eseguire prima della visita quali sono ed a che
servono?
Gli esami sono importantissimi e servono a stabilire l’idoneità dell’occhio all’intervento ed a meglio programmarlo; oltre a quelli di una normale visita oculistica, sono necessari:
• La pachimetria per misurare lo spessore della cornea: se è troppo
sottile, l’intervento può essere controindicato.
• La topografia corneale: serve per una precisa mappatura della cor158
nea; se si riscontrano delle irregolarità, l’intervento può essere controindicato.
• Aberrometria: serve ad identificare e quantificare eventuali piccole
anomalie della cornea e dell’occhio; in tal caso esse possono essere
eliminate o ridotte con un trattamento “personalizzato”.
• La pupillometria: serve a misurare il diametro della pupilla: se la pupilla è molto ampia può essere sconsigliata l’operazione (soprattutto
se si deve correggere un difetto forte).
14. Occorre anestesia?
Per la PRK e la LASIK e per quasi tutti gli interventi rifrattivi si utilizza
un’anestesia a base di sole gocce sull’occhio; questa è sufficiente ad
eliminare ogni dolore durante l’esecuzione della procedura. Il paziente
però sente premere e toccare sull’occhio ed ha un po’ di fastidio, per lo
più tollerato con facilità.
15. I due occhi si possono operare insieme? Quanto tempo deve intercorrere fra la procedura del primo occhio e quella del secondo?
Quasi sempre è possibile operare i due occhi contemporaneamente;
per i vantaggi e svantaggi dell’intervento contemporaneo nei due occhi vedere l’apposita tabella contenuta in questo libro. Se si opta per
operare separatamente i due occhi è bene che l’intervallo sia almeno
di 2-3 giorni.
16. Sono dolorosi questi interventi?
La maggioranza degli interventi vengono eseguiti in anestesia topica
proprio perché non sono dolorosi; il paziente ha solo qualche lieve fastidio. Per quanto riguarda il decorso postoperatorio invece le condizioni variano a seconda se sia stata eseguita una PRK o una LASIK
(vedere apposito capitolo all’interno di questo fascicolo); la PRK è più
dolorosa della Lasik.
17. Quanto dura una procedura rifrattiva, una PRK o una LASIK?
Questi interventi solitamente durano 10-15 minuti per occhio.
18. Occorre ricovero per queste procedure?
Questi interventi vengono tutti eseguiti in ambulatorio cioè senza ricovero in quanto sono eseguibili in anestesia topica e non alterano le
condizioni fisiche generali del paziente. Solitamente il paziente può lasciare il centro laser mezz’ora dopo l’intervento, indossando un semplice paio di occhiali scuri.
159
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
19. Occorre una preparazione particolare prima di fare una
PRK o una LASIK o un trattamento chirurgico?
Occorre sospendere l’uso delle lenti a contatto nell’occhio da operare
almeno quindici giorni prima se le lenti sono morbide e almeno tre settimane prima se sono rigide; sospendere eventuali terapie locali a base
di colliri, pomate ed il trucco alle palpebre almeno tre giorni prima.
Occorre inoltre evitare anche di mettersi addosso profumi e dopobarba
nelle ore che precedono l’intervento.
20. Il trattamento laser può lasciare conseguenze estetiche
sull’occhio o sul viso del paziente?
No, assolutamente no; anzi, l’avvenuto trattamento laser o chirurgico
può essere rilevato (e non sempre...) solo da un oculista, utilizzando
strumenti di ingrandimento ed esami particolari.
21. Quanto dura l’effetto di un intervento di chirurgia rifrattiva?
Se la miopia era già stabilizzata prima dell’intervento il risultato ottenuto rimane stabile nel tempo. Invece se il difetto era ancora in evoluzione; esso potrà continuare ad evolvere anche dopo l’intervento; in
questi ultimi casi quindi si può avere un ritorno parziale del difetto con
il passare degli anni; molto dipende dal tipo del difetto, dalla sua entità,
dalle condizioni dell’occhio, dall’età del paziente e dal tipo di procedura
utilizzata.
22. Quanta visione si recupera dopo il trattamento (laser o chirurgico) di un difetto rifrattivo?
Quando l’intervento elimina completamente il difetto visivo, la visione
sarà eguale a quella che il paziente aveva prima dell’intervento con le
lenti a contatto o con l’occhiale; cioè se l’occhio prima dell’intervento
aveva un’acuità visiva massima con lenti a contatto o con occhiali di
6/10 dopo l’intervento avrà ancora più o meno 6/10 però senza lenti
a contatto o senza occhiale (o comunque con un occhiale molto più
leggero).
Il trattamento laser può correggere il difetto ma non elimina e non guarisce eventuali altre alterazioni presenti spesso nell’occhio.
23. L’intervento può migliorare l’acutezza visiva?
Se l’occhio oltre alla miopia ha anche aberrazioni in quantità significative eliminando oltre al difetto visivo anche quest’ultime con un trattamento personalizzato si può migliorare l’acuità visiva; cioè, se prima il
paziente vedeva 10/10 si può anche arrivare a 11 o 12/10.
160
24. A casa come si torna? A casa cosa occorre fare?
È senz’altro preferibile andare in macchina piuttosto che con i mezzi
pubblici e, naturalmente, non deve essere l’operato a guidare; se il paziente abita vicino (un’ora, un’ora e mezza dal centro laser) può rientrare a casa altrimenti è preferibile che vada in albergo, nelle vicinanze
del centro laser, perché comunque il giorno dopo è necessaria una visita di controllo.
Arrivato a casa o in albergo è molto importante che il paziente dorma
qualche ora o, quanto meno, che stia 2-4 ore con gli occhi chiusi. Ciò
aiuta a far guarire meglio e più rapidamente l’occhio. Deve inoltre mettere le gocce prescritte dal chirurgo e seguire con molta precisione le
istruzioni date.
25. Quali difetti è possibile correggere?
Oggi è possibile correggere quasi tutti i difetti visivi quando viene determinata l’idoneità all’intervento; il migliore risultato si ottiene quando, oltre all’esperienza del chirurgo, c’è la disponibilità di un’attrezzatura moderna e quando il paziente segue correttamente le indicazioni
del chirurgo.
26. Quali disturbi si hanno nelle ore successive all’operazione?
Dopo la PRK nelle prime ore c’è dolore, più o meno intenso, oltre che
abbondante lacrimazione e fastidio alla luce; dopo la LASIK c’è invece
solo un leggero fastidio ed una moderata lacrimazione.
27. In quali casi è consigliabile trattare?
Le procedure di chirurgia rifrattiva sono consigliabili quando esistono sufficienti motivazioni psicologiche, lavorative, estetiche, sportive
etc. e soprattutto quando gli occhiali o le lenti a contatto non vengono
tollerati o vengono tollerati male ma ancora più importante è che la
visita preoperatoria abbia, attraverso una serie di esami, determinato
l’idoneità all’intervento.
28. Quali sono i rischi maggiori a cui si va incontro sottoponendosi a un trattamento rifrattivo?
Possibile è l’incompleta o l’inadeguata correzione del difetto; possibile
è che permanga fastidio alla luce e visione di aloni intorno alle luci serali (tanto più fastidiosi quanto più il difetto iniziale è forte e quanto più
la pupilla si dilata al buio), il residuare di lievi cicatrici corneali; possibile è l’insorgenza di infezioni o di alterazioni interne all’occhio che
in casi gravi, molto rari, possono comportare importanti conseguenze
161
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
sulla funzione visiva (per maggiori informazioni vedere all’interno del
fascicolo).
29. Quando il trattamento non consente di eliminare tutto il
difetto è possibile ritrattare per completare il risultato?
È raro dover ricorrere ad un ritocco ma esso è quasi sempre possibile;
il “ritocco” è più facile dopo una LASIK che dopo una PRK.
Esso va eseguito nel periodo che intercorre fra le 8 e le 16 settimane
dell’operazione ed è più frequente farlo se il difetto iniziale era forte.
30. È ancora possibile usare lenti a contatto dopo una PRK o
una LASIK o un’altra procedura rifrattiva sulla cornea?
Dopo il trattamento l’uso delle lenti a contatto nella maggioranza dei
casi non presenta difficoltà se erano già ben tollerate precedentemente e in tal casi è preferibile utilizzare lenti a contatto morbide ad uso
giornaliero. E’ comunque raro che un operato senta la necessità di una
correzione ottica.
31. Perché il paziente deve firmare il consenso informato?
Perché le nuove disposizioni in materia sanitaria lo richiedono; con il
consenso informato il paziente autorizza il chirurgo ad eseguire l’intervento e prende conoscenza dei vantaggi e dei rischi che esso può
comportare. Il consenso informato non esonera il chirurgo dalle sue
eventuali responsabilità.
162
DOMANDE E RISPOSTE SUGLI
INTERVENTI CON CRISTALLINI
ARTIFICIALI
1. Cos’è un cristallino artificiale?
Un cristallino artificiale o lente intraoculare o IOL è un sottile dischetto
di plastica che si introduce nell’occhio con l’operazione e serve per correggere soprattutto la miopia e talvolta l’astigmatismo e l’ipermetropia.
Può essere rigido o morbido; quest’ultimo può essere piegato ed inserito attraverso un’incisione molto piccola che nella maggioranza dei casi
non richiede punti di sutura.
Può essere inserito senza togliere quello naturale (tecnica dei due cristallini) o sostituendo quello umano.
2. In che cosa consiste l’impianto di un cristallino fachico? Cioè
la tecnica dei due cristallini?
La procedura si avvale dell’inserzione di un cristallino artificiale davanti a quello naturale normalmente presente all’interno dell’occhio.
Il cristallino che viene inserito è concettualmente simile ad una lente
a contatto; quest’ultima però corregge il difetto rimanendo all’esterno
dell’occhio mentre il cristallino artificiale viene posizionato all’interno
dell’occhio.
3. E la sostituzione del cristallino invece in che cosa consiste?
In persone di età superiore ai 45 anni, ma in casi particolari anche ad
età inferiore, un forte difetto refrattivo (miopia, astigmatismo o ipermetropia) può essere corretto rimuovendo il cristallino naturale normalmente presente in un occhio sano ed integro con uno artificiale.
Sia l’uno che l’altro sono delle lenti e, quindi, con opportuni calcoli la
163
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
sostituzione consente di correggere eventuali difetti rifrattivi quando
ciò non è possibile con un cristallino fachico o con il laser ad eccimeri.
4. Dopo l’intervento con impianto di cristallino artificiale si
possono abolire completamente gli occhiali?
Nessuna tecnica e nessun chirurgo può garantire con certezza la completa abolizione delle lenti; ma ciò può essere ottenuto nella grande
maggioranza dei casi.
L’occhiale talvolta può perciò essere richiesto, anche dopo l’operazione, per alcune ore del giorno; in generale esso avrà lenti molto più
leggere e montature più facili da portare. In alcuni casi, dopo l’impianto
di cristallino artificiale, si può prendere in considerazione la correzione
del difetto residuo con laser ad eccimeri.
A circa 40 anni comincia la presbiopia, cioè la necessità di portare occhiali per lettura. I pazienti di età superiore ai 40 che vengono operati
di miopia dovranno verosimilmente portare occhiali per vicino.
5. Si può impiantare un cristallino artificiale a qualunque età e
in qualunque condizione?
È bene operare solo in età adulta cioè a maturazione fisica completata
(dopo i 21 anni).
È bene anche che il difetto sia stabilizzato; in caso contrario è possibile che la miopia pian piano possa ricomparire, anche se, ovviamente,
quanto corretto con l’intervento è comunque ottenuto. Non è così per
l’astigmatismo e per l’ipermetropia, che, solitamente, sono difetti stabili nell’arco della vita e cioè non evolutivi.. Comunque ogni procedura è
eseguibile solo quando l’occhio non presenta patologie oculari e dopo
un’accurata visita che ne dimostri l’idoneità.
6. Gli esami da eseguire prima della visita quali sono ed a che
servono?
Gli esami sono importantissimi e servono a stabilire l’idoneità dell’occhio all’intervento; oltre a quelli di una normale visita oculistica, sono
necessari:
OCT da camera anteriore, endotelioscopia, topografia corneale e pupillometria.(Per maggiori informazioni su questi esami vedere all’interno
del libro).
7. Quanta visione si recupera dopo l’impianto del cristallino
artificiale?
Quando l’intervento elimina completamente il difetto visivo, la visione
164
sarà più o meno eguale a quella che il paziente aveva prima dell’intervento con le lenti a contatto o con l’occhiale; cioè se l’occhio prima
dell’intervento aveva un’acuità visiva massima di 6/10 con lenti a contatto o con occhiali dopo l’intervento avrà ancora più o meno 6/10 però
senza lenti a contatto o senza occhiale (o comunque con un occhiale
molto più leggero).
Se le strutture che compongono l’occhio sono sane dopo l’intervento
la visione raggiungerà livelli di normalità; se esistono dei danni sulla
retina o sul nervo ottico o altrove, la visione potrà essere imperfetta
malgrado la corretta esecuzione dell’intervento di inserimento di un
cristallino artificiale.
L’intervento può correggere il difetto ma non elimina e non guarisce
eventuali altre alterazioni presenti spesso nell’occhio. L’intervento cioè
corregge la miopia ma non la guarisce.
8. Quale anestesia è migliore?
E’ bene lasciarsi consigliare dal chirurgo o dall’anestesista cioè dallo
specialista in anestesia che si occupa anche delle condizioni generali
del paziente durante l’intervento; nella gran parte dei casi l’anestesia
topica a base di gocce è più che sufficiente; altre volte può essere preferibile iniettare un po’ di anestetico vicino all’occhio da operare.
9. Si danno dei punti? Rimangono dopo o si tolgono?
Con le tecniche più recenti di chirurgia spesso non si applicano punti
di sutura. Quando vengono dati punti essi sono in materiale idoneo
ad essere tollerato dall’occhio ed a restare quindi in sede anche per
lungo tempo; talvolta essi vanno tolti ma possono essere anche lasciati
in sede . I punti vengono sempre applicati quando si inserisce un cristallino rigido.
10. Esteticamente parlando l’intervento lascia delle conseguenze?
L’occhio può essere più o meno arrossato per le prime settimane seguenti all’operazione; i cristallini posizionati avanti all’iride possono
essere visti dall’esterno in particolare condizioni di luce da un osservatore attento mentre quelli posti dietro all’iride sono invisibili.
11. Il cristallino multifocale cosa è?
Per chi esegue l’intervento di sostituzione del cristallino umano con
uno artificiale ora c’è una generazione di cristallini artificiali pieghevoli
multifocali; essi, grazie ad un particolare disegno, sono in grado di permettere la messa a fuoco a varie distanze; possono, quindi, consentire
165
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
al paziente di eliminare completamente o quasi, non solo l’occhiale per
lontano, ma anche quello per vicino e far vivere al paziente una vita
senza occhiali.
12. Quanto dura un cristallino artificiale?
Il materiale si può considerare inalterabile nell’arco della vita del paziente.
13. E’ possibile il rigetto del cristallino artificiale o lente intraoculare?
Il rigetto avviene solo per un tessuto umano e non per uno sintetico.
L’intolleranza, con le lenti attuali, si verifica in casi rarissimi; in generale
però si può affermare che un cristallino fachico non rimane nell’occhio
per tutta la vita del paziente; prima o poi esso dovrà essere rimosso per
eseguire l’intervento di cataratta (che nei miopi tende a verificarsi con
frequenza quattro volte maggiore che nei non miopi ed a comparire in
età più giovanile).
14. Si devono usare occhiali o lenti a contatto dopo un intervento in cui si mette una lente intraoculare?
In alcuni casi un leggero occhiale per leggere o per la guida o per la
televisione è necessario; anche l’uso di lenti a contatto, se necessario, è
compatibile con l’impianto di un cristallino artificiale.
15. È ancora possibile usare lenti a contatto dopo l’impianto di
un cristallino artificiale?
L’uso delle lenti a contatto nella maggioranza dei casi non presenta
difficoltà se erano già ben tollerate precedentemente.
16. C’è una stagione preferenziale per fare questi interventi?
No, ogni stagione va bene.
17. Quanto impiega l’occhio a recuperare la sua massima acuità
visiva?
Già nelle prime ore successive all’intervento l’occhio comincia a vedere discretamente, anche se spesso vede “rosso” e offuscato; nei giorni
successivi poi pian piano recupera l’acuità visiva che era presente prima dell’intervento.
18. Quando si può riprendere il lavoro e la guida della macchina?
Il lavoro d’ufficio può essere ripreso anche uno-due giorni dopo l’operazione; per i lavori pesanti, specialmente se eseguiti in ambienti polve166
rosi, occorre attendere un periodo maggiore. La guida della macchina
nella grande maggioranza dei casi può essere ripresa dopo 3-4 giorni.
19. Quanto dura l’intervento? Quanto dura la degenza?
Un’operazione con impianto di cristallino artificiale dura 15-20 minuti.
Nella grande maggioranza dei casi l’intervento viene fatto in ambulatorio e, quindi, il paziente può lasciare la struttura chirurgica dopo circa
mezz’ora dall’intervento.
20. Si sente dolore durante l’intervento? E dopo l’intervento?
L’operazione è indolore quale che sia l’anestesia praticata; il paziente
può però percepire fastidio oltre a qualche piccolo disagio.
Un modesto dolore è possibile nelle prime ore successive all’intervento; esso è però facilmente tollerato e comunque può essere ridotto od
eliminato con un semplice antidolorifico per bocca.
21. È possibile muoversi dopo l’operazione?
Già dopo pochi minuti, il paziente può riprendere una certa motilità, sia
pure con alcune limitazioni elencate all’interno di questo libro.
22. I due occhi si possono operare insieme? Quanto tempo deve intercorrere fra la procedura del primo occhio e quella del secondo?
E’ preferibile operare separatamente i due occhi; un intervallo di qualche giorno tra un intervento e l’altro è più che sufficiente.
23. Quando il trattamento non consente di eliminare tutto il
difetto è possibile ritrattare per completare il risultato?
È abbastanza raro dover ricorrere ad un perfezionamento ma esso è
quasi sempre possibile; si utilizza in tal caso il laser ad eccimeri.
Il ritocco può rendersi necessario soprattutto se il difetto iniziale era forte.
Esso va eseguito non prima di 3-4 mesi dall’intervento iniziale di impianto di cristallino artificiale.
24. A casa come si torna dopo l’intervento? A casa come ci si
comporta?
È senz’altro preferibile andare in macchina piuttosto che con i mezzi
pubblici; se il paziente abita vicino (un’ora, un’ora e mezza dal centro
chirurgico) può rientrare a casa altrimenti è preferibile che vada in
albergo, nelle vicinanze del centro operatorio, anche perché il giorno
dopo deve essere controllato dal chirurgo.
Naturalmente, se l’operato va a casa in macchina, a guidare sarà un’al167
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
tra persona; arrivato a casa o in albergo è importante che il paziente
riposi qualche ora. Ciò aiuta a far guarire meglio e più rapidamente
l’occhio.
Deve inoltre mettere le gocce prescritte dal chirurgo e seguire le sue
istruzioni con molta precisione.
25. Quali sono gli inconvenienti a cui si va incontro sottoponendosi all’intervento?
Possibile è l’incompleta o l’inadeguata correzione del difetto; possibile
è il fastidio alla luce e la visione di aloni intorno alle luci serali (tanto
più fastidiosi quanto più il difetto è forte e quanto più la pupilla si dilata
al buio). Possibile è l’insorgenza di complicazioni intra e post operatorie. Per maggiori informazioni vedere all’interno del libro.
26. Quali sono per l’occhio i rischi dovuti all’operazione con
impianto di cristallino artificiale?
Alcune complicazioni, anche se rare, sono possibili (infiammazione,
emorragia, infezione, cataratta, opacità della cornea, distacco di retina,
infiammazione di retina, aumento della pressione oculare, ecc.); esse
variano in base alle caratteristiche dell’occhio del paziente, all’esperienza del chirurgo, al tipo di tecnica usata, alle attrezzature disponibili in sala operatoria, alle condizioni generali dell’operato, al tipo di
anestesia, alla fatalità ecc. Esse possono comportare riduzione della
qualità e quantità visiva. Per maggiori informazioni leggere all’interno
di questo libro.
27. Occorrono visite periodiche di controllo dopo l’impianto di
un cristallino fachico?
Sì, una visita all’anno è utile soprattutto in considerazione che vengano
operate soprattutto pesone con miopie forti e quindi con occhi predisposti a problemi di vario tipo.
168
DOMANDE E RISPOSTE
SULLA PRESBIOPIA
1. In che cosa consiste l’emmetropia?
Emmetropia deriva dal greco e significa “occhio ben proporzionato”.
Vuol dire che le varie parti dell’occhio sono assemblate talmente bene
che la visione di un oggetto situato all’infinito è perfettamente a fuoco
sulla retina. In questa condizione di assenza di vizi di refrazione, i raggi
luminosi paralleli, provenienti da distanze superiori ai 6 metri (considerata come infinito) cadono esattamente a fuoco sulla retina, senza la
necessità di lenti correttive e senza necessità di lavoro accomodativo,
con il risultato di una visione nitida.
2. Cosa è la presbiopia?
E’ l’incapacità di un occhio, pur privo di difetti visivi, cioè emmetrope,
di poter mettere a fuoco da vicino (giornale, libri, cellulare); la presbiopia è la conseguenza dell’incapacità dei muscoli interni dell’occhio di
accomodare, cioè di cambiare la sua refrazione nel passare dalla visione
da lontano a quella per vicino.
3. Quando insorge la presbiopia?
La presbiopia è un fenomeno naturale che inizia a manifestarsi dopo i
40 anni; ciò significa che “tutti” dopo i 40 anni diventano presbiti. Non
è possibile prevenire la presbiopia, essendo un processo naturale che
avviene in conseguenza dell’invecchiamento.
4. Come si esegue la correzione della presbiopia?
La correzione della presbiopia può avvalersi oggi di svariate soluzioni.
Si va dal semplice occhiale con lenti del tipo “premontato” reperibile
anche nei supermercati ad un buon occhiale effettuato dopo un’accurata visita oculistica.
169
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
Le lenti per la correzione della presbiopia possono essere monofocali,
bifocali, trifocali (in disuso) e multifocali; queste ultime sono quelle
che meglio risolvono il problema.
La presbiopia poi si può correggere anche con il laser o con altre metodiche chirurgiche.
5. Perché gli occhiali per presbiti che si comprano in farmacia o
al supermercato non vanno bene?
In genere questi occhiali hanno un prezzo basso e, di conseguenza, lenti non sempre di prima qualità; ma soprattutto hanno uguali diottrie,
mentre spesso i due occhi sono diversi. Inoltre, queste lenti non correggono l’eventuale astigmatismo presente insieme alla presbiopia. Per
questi motivi, gli occhiali non prescritti dall’oculista dopo un accurato
esame della vista e realizzati in un buon negozio di ottica, vanno utilizzati per periodi limitati e non per lunghe ore di lavoro, passate magari
davanti al monitor del computer. Soltanto una accurata visita oculistica
può accertare il reale difetto visivo, che frequentemente non è dello
stesso valore nei due occhi.
6. Perché sono poco utilizzate le lenti a contatto per presbiti?
Mentre le lenti a contatto che correggono la miopia funzionano in generale molto bene e forniscono risultati visivi molto positivi, quelle multifocali per la presbiopia danno risultati meno soddisfacenti in termini
di qualità visiva per vicino e per lontano; inoltre il loro impiego può
essere frenato da problemi di secchezza lacrimale che sono sempre più
frequenti con l’aumentare dell’età.
7. È vero che quando uno è presbite deve sforzarsi leggere o
lavorare senza gli occhiali?
Assolutamente no. Non ha nessun senso sottoporre l’apparato visivo
ad inutili affaticamenti e rendere difficoltosa la vista. Nel momento in
cui gli occhi fanno fatica a leggere è necessario utilizzare gli occhiali o
sottoporsi ad un trattamento correttivo con laser.
8. Perché dopo i 40 anni, con il passare degli anni, occorre cambiare gli occhiali ogni 3-4 anni?
La presbiopia procede nel tempo e bisogna adattare gli occhiali a questo passare degli anni. E’ quindi corretto cambiare le lenti periodicamente.
170
9. Se una persona ha 35 anni e vede male da vicino, vuol dire
che è presbite?
Non ancora. Verosimilmente è presente un difetto visivo chiamato ipermetropia, che deve essere corretto con degli occhiali da usare tutto il
giorno, non solo per leggere.
10. Esistono esercizi da fare per evitare l’uso di occhiali da
lettura?
Esistono ma non sono molto efficaci e non forniscono risultati duraturi
nel tempo. L’occhio deve procedere nella sua fisiologica evoluzione e
non bisogna forzarlo in maniera errata.
11. A volte capita di incontrare cinquantenni e sessantenni che
orgogliosamente affermano di vedere bene lontano e di leggere
senza occhiali da presbite. Perché alcuni riescono a leggere da
vicino anche senza occhiali pur essendo nell’età della presbiopia?
Una luce intensa provoca il restringersi della pupilla, ciò aumenta la
profondità di fuoco, che è lo spazio nel quale si riesce a comprendere
ciò che si vuole osservare. Una luce forte inoltre aumenta il contrasto
e ciò facilita il riconoscimento dei caratteri di stampa. Altre volte la
persona riesce a leggere perché era miope sin da giovane o perché è
diventata miope di recente.
Questo tipo di miopia acquisita in età senile si chiama miopia d’indice
e consente a volte alla persona anziana di levarsi gli occhiali da lettura
per leggere, anche se l’acuità visiva globale risulta spesso diminuita per
la comparsa di una iniziale cataratta.
12. A volte, si vedono persone di 70 anni leggere senza gli occhiali? Come mai?
Oltre una certa età può comparire la cataratta, che in particolari casi
rende miope l’occhio. In tal modo l’occhiale da vicino è spesso superfluo, ma solo per un tempo limitato, poiché successivamente l’evoluzione della cataratta comporterà una progressiva riduzione visiva, sia per
lontano che per vicino e si renderà necessario ricorrere all’intervento
chirurgico di cataratta.
La miopia, indotta dalla cataratta, compensa almeno in parte la presbiopia, dunque permette, entro certi limiti, di vedere da vicino anche
senza occhiali, annullandone gli effetti.
171
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
13. Oltre agli occhiali e alle lenti a contatto, quali sono le varie
metodiche di correzione della presbiopia?
Oggi esistono sofisticate e raffinate tecniche chirurgiche o laser.
Le tecniche laser hanno il vantaggio di essere eseguibili sulla cornea,
cioè all’esterno dell’occhio e di essere quindi poco invasive; si utilizzano prevalentemente in presbiti giovani o quasi giovani.
Le tecniche intraoculari prevedono l’impianto di cristallini artificiali,
multifocali e/o accomodativi e si utilizzano prevalentemente quando
compare la cataratta o comunque a persone in età di cataratta.
14. Quali sono le tecniche laser per la correzione della presbiopia?
I laser utilizzabili sono di almeno due tipi diversi ed almeno altrettante
sono le tecniche.
Lasik presbiopica: con il laser ad eccimeri si modifica la curvatura della
cornea anteriore inducendo una multifocalità (simile a quella delle lenti multifocali degli occhiali) che consente una buona visione per lontano e per vicino; sia pure con qualche problema di qualità visiva.
Con un altro tipo di laser, il laser a femtosecondi, si possono fare delle
microincisioni corneali circolari che inducono una variazione della cornea sufficiente a migliorare l’attività visiva per vicino.
15. Se si corregge la presbiopia con il laser si devono poi usare
gli occhiali per vicino?
Generalmente non è più necessario utilizzare occhiali per la maggior
parte della giornata. Una lieve correzione potrebbe essere necessaria
solo per attività particolari o per la guida.
16. Tecniche con cristallino per correggere la presbiopia.
Consistono nel sostituire il cristallino umano, opaco o trasparente, con
uno artificiale (chiamato anche lente intraoculare). Per correggere anche la presbiopia, il cristallino deve essere multifocale o accomodativo
e deve consentire una buona visione sia per lontano sia per vicino senza
la necessità di utilizzare occhiali; con un tale dispositivo è possibile correggere anche un eventuale difetto preesistente (miopia ipermetropia,
astigmatismo) oltre alla presbiopia.
17. Cosa sono i cristallini multifocali?
Le lenti multifocali intraoculari o cristallini artificiali multifocali sono
lenti di nuova generazione che permettono, come le lenti multifocali
degli occhiali (che però hanno una modalità di funzionamento diversa)
di avere visione sia per lontano che per vicino. La parte ottica di questi
172
cristallini ha numerosi anelli concentrici di diverso potere che consentono la funzione visiva a distanze diverse; in pratica è come se ogni
lente fosse un “insieme” di lenti per permettere la visione a diverse
distanze; è il cervello che, di volta in volta, sceglie l’immagine migliore,
a seconda che l’oggetto fissato si trovi vicino o lontano.
18. Se uno si sottopone all’intervento con le lenti intraoculari
multifocali deve poi usare gli occhiali per leggere?
Generalmente non è più necessario utilizzare gli occhiali per la maggior
parte della giornata. Una lieve correzione potrebbe essere necessaria
solo per attività particolari o per guidare l’auto.
19. Quali sono gli inconvenienti dei cristallini multifocali?
Nella visione da lontano, i risultati sono generalmente ottimali ma con
qualche difficoltà in visione notturna; infatti gli anelli della lente possono provocare qualche abbagliamento od alone in presenza di luci artificiali o nelle ore serali o notturne; per chi guida molto di sera queste
lenti non sono quindi molto consigliabili.
Nella visione per vicino, le lenti multifocali consentono nella grande
maggioranza di leggere senza occhiali ma talvolta occorre avvicinare
l’oggetto di lettura più di quanto si fa con l’occhiale.
Nella visione intermedia, la lente multifocale intraoculare può dare una
sufficiente visione per il computer ma talvolta può richiedere una correzione aggiuntiva con occhiali.
20.Sono tutti idonei all’impianto di cristallino multifocale?
Il cristallino multifocale non è indicato per tutti gli occhi né per tutti
i pazienti e, comunque, richiede una valutazione preoperatoria molto
accurata ed una tecnica operatoria molto precisa.
Ad esempio, il paziente con problemi alla retina o con glaucoma o con
forte astigmatismo o con miopia consistente, non è adatto.
Per ora questo tipo di chirurgia è riservato ai pazienti affetti da cataratta ma i risultati ottenuti nei primi anni di follow up (circa il 90%
dei pazienti sottoposti ad intervento legge il quotidiano senza occhiali)
sono molto positivi, per cui questo tipo di lentine artificiali vengono ora
utilizzate anche per la correzione definitiva della presbiopia.
21. Cosa sono le lentine accomodative?
Le lentine chiamate accomodative o cristallini accomodativi sfruttano
un meccanismo della messa a fuoco simile a quello del cristallino umano asportato con l’intervento. La lentina subisce dei minuscoli movi173
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
menti in avanti e indietro che le consentono di mettere correttamente
a fuoco le immagini, come fa un cristallino naturale.
22. Cosa sono le lenti intracorneali?
A livello corneale si può correggere la presbiopia con l’inserzione di
lenti intracorneali.
Si usano delle lenti di materiale morbido del diametro di circa 2,0 mm
di diametro con potere ottico da +1,0 a +3,0 diottrie) e si esegue una
tasca nello spessore della cornea con laser a femtosecondi.
23. Cosa è la monovisione?
E’ una condizione visiva in cui un occhio dominante viene usato per
vedere da lontano e quello non dominante viene operato ed usato per
la visione da vicino.
La monovisione si può ottenere con diverse tecniche: occhiali, lenti a
contatto, laser ad eccimeri, laser a femtosecondi, lenti intracorneali,
cristallini artificiali.
24. Come si ottiene la monovisione
Si ottiene con la miopizzazione unilaterale. In pratica, l’occhio dominante viene operato e programmato per essere usato per vedere da
lontano e in quello non dominante viene indotta una leggera miopia per
cui l’occhio può essere usato per la visione da vicino (tutti abbiamo un
occhio che viene adoperato di più ed uno di meno). Prima di eseguire
l’intervento è consigliabile simulare il risultato con l’uso di lenti a contatto, così il paziente ha modo di rendersi conto chiaramente di come
sarebbe la sua vista in monovisione. Rappresenta una buona soluzione
al problema della presbiopia
25. Ci si abitua subito alla monovisione?
In genere richiede da 3- 4 settimane perché il paziente si adatti alla situazione; il cervello diventa capace di sopprimere ad ogni distanza l’immagine sfuocata, usando solo l’immagine a fuoco di uno dei due occhi.
E’ consigliabile simulare il risultato con l’uso delle lenti a contatto, così
il paziente ha modo di rendersi conto chiaramente di come sarebbe la
sua vista in monovisione. Sono necessarie almeno 3 settimane di prova.
26. Esistono malattie degli occhi o generali che causano la presbiopia?
La presbiopia è un fenomeno naturale che compare spontaneamente
dopo i 42 anni.
174
GLOSSARIO
• Afachia: è l’occhio privo di cristallino.
• Anestesia: procedura per cui si rende indolore l’intervento chirurgico; può essere topica (a base di gocce), locale (con iniezione) o generale.
• Astigmatismo: è un difetto di rifrazione dovuto ad una curvatura
ovoidale della cornea; comporta visione ridotta, affaticamento visivo e
mal di testa.
• Cataratta: opacità del cristallino umano; comporta riduzione della visione.
• Chirurgia rifrattiva: ogni tipo di intervento chirurgico che si propone di correggere un difetto di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia, ecc.).
• Cornea: struttura trasparente situata nella parte anteriore dell’occhio; serve a concentrare la luce sulla retina. Sulla cornea vengono eseguiti la maggior parte dei trattamenti di chirurgia rifrattiva.
• Cristallino umano: lente situata nella porzione interna dell’occhio,
dietro al foro pupillare; serve a focalizzare la luce sulla retina.
• Cristallino artificiale: è una piccola lente, costituita da materiale
sintetico trasparente; serve a rimpiazzare il cristallino umano quando
questo viene rimosso oppure a correggere una miopia elevata.
• Decimi di vista: unità convenzionale di misura per valutare quantitativamente l’acuità visiva di un soggetto; non ha corrispondenza con
le diottrie che il paziente usa sull’occhiale o sulla lente a contatto. Una
persona ha dieci decimi quando può leggere le lettere più piccole che
vengono mostrate durante la visita oculistica; ha 5/10 o 1/10 solo quando legge i caratteri di media grandezza o solo quelli più grandi.
• Diottria: è l’unità di potere rifrattivo; tanto più un difetto di rifrazio175
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
ne è forte tanto più elevato sarà il numero di diottrie; tante più sono
le diottrie tanto più spesso è l’occhiale e tanto più esso è necessario.
Tante più sono le diottrie del difetto tanto meno il paziente vede senza
la correzione.
• Emmetropia: condizione per la quale un occhio è privo di difetti di
rifrazione.
• Epilasik: parente stretto della Lasik (vedi).
• Errore o difetto di rifrazione: è una anomalia dell’occhio per cui
occorre una lente affinché l’occhio veda correttamente (miopia, astigmatismo, ipermetropia).
• Extracapsulare: tecnica extracapsulare di estrazione della cataratta: con questa metodica prima si asporta la capsula anteriore, poi il nucleo, poi la parte intermedia; rimane in sede solo la capsula posteriore;
l’intervento avviene attraverso una ampia incisione.
• Facoemulsificazione: tecnica di facoemulsificazione per rimuovere la cataratta: con questa metodica la cataratta viene frammentata
dentro l’occhio attraverso una piccola incisione (2,0-3,0 mm circa) e
poi aspirata con un sistema di lavaggio ed aspirazione. E’ una variante
avanzata della tecnica extracapsulare.
• ICL: Intraocular Contact Lens ossia lente a contatto intraoculare; in
realtà è un cristallino artificiale che serve a correggere elevati difetti di
miopia ed ipermetropia.
• Ipermetropia: difetto di rifrazione per cui l’occhio vede male a distanza ravvicinata e meglio per lontano.
• Lasek: parente stretto della PRK (vedi).
• Laser ad eccimeri: moderno strumento in grado di emettere precisi
fasci di luce che consentono la correzione di difetti visivi.
• LASIK: intervento con laser ad eccimeri per la correzione della miopia lieve, media ed elevata; viene utilizzata anche per l’astigmatismo e
l’ipermetropia.
• Lente a contatto: sottile disco di materiale plastico che viene applicato sulla parte anteriore dell’occhio cioè sulla cornea per correggere alcuni difetti di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia,
afachia).
• Lente intraoculare: è stessa cosa di un cristallino artificiale.
• Miopia: difetto di rifrazione per cui un occhio vede bene per vicino e
male per lontano.
• Oculita: è un laureato in Medicina e Chirurgia specializzato in Oculistica. A lui compete di curare le malattie degli occhi, prescrivere le
medicine ed eseguire gli interventi chirurgici.
• Ottico: è un artigiano diplomato in una scuola di ottica che ha il com176
pito di eseguire l’occhiale prescritto dal medico oculista e di consigliare
lenti che correggono semplici difetti visivi.
• Optometrista: è un diplomato abilitato a prescrivere lenti per la correzione dei difetti di vista e ad applicare lenti a contatto; l’optometrista
non può prescrivere medicine, curare malattie, fare operazioni, ecc.
• Presbiopia: anomalia per cui un occhio non riesce ad “accomodare”, non riesce cioè a mettere a fuoco a distanza ravvicinata; richiede
occhiali per ogni attività svolta nel raggio di 20-50 centimetri o meno.
• PRK: consiste nella disintegrazione mediante laser ad eccimeri di
uno strato sottilissimo di cornea anteriore; si utilizza prevalentemente
per la correzione delle miope lievi e medie, ma anche per l’ipermetropia e l’astigmatismo.
• Retina: membrana che avvolge l’occhio all’interno; la sua integrità e
funzionalità è fondamentale per una buona vista e per un buon recupero visivo dopo l’operazione di cataratta.
• Visus o acuità visiva: capacità dell’occhio a vedere; un occhio che
vede bene ha 10/10 di visus (cioè il 100 per 100 di vista) un occhio
che vede poco ha 1-2/10 cioè il 10-20% della visione totale; la minore
o maggiore acuità visiva dipende in generale dalle condizioni di salute
dell’occhio.
• Visione da vicino: quando una persona guarda qualcosa situata ad
una distanza inferiore ai 40 cm circa dal suo occhio si dice che utilizza
la visione per vicino; è in pratica la visione che serve per leggere, scrivere, ecc.
• Visione da lontano: quando una persona guarda qualcosa situata a 3
metri od oltre si dice che usa la visione per lontano; è in pratica la visione
che serve per vedere la televisione, per guidare la macchina ecc.
Si usa invece la visione intermedia quando si guarda fra i 40 cm ed i 3
metri. Si considera all’inifinito una distanza di 6,0 metri o più.
a cura di
Lucio Buratto
177
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
178
Biografia dell’autore
el settore della chirurgia oculare il Dr. Buratto si occupa della correzione laser e chirurgica di miopia, astigmatismo e ipermetropia;
in questo settore ha ricevuto numerosi riconoscimenti a livello internazionale. Così come per il trattamento chirurgico della cataratta.
N
Il Dr. Buratto ha iniziato la sua professione di chirurgo “rifrattivo” nel
1989 quando, primo a livello mondiale, ha iniziato a utilizzare il laser ad
eccimeri all’interno della cornea per la correzione della miopia elevata.
Fino ad oggi ha eseguito alcune decine di migliaia di interventi di miopia, astigmatismo ed ipermetropia ed ha acquisito una esperienza ed
una competenza unica in Italia.
Riconoscimenti internazionali
Per le sue ricerche e per i suoi risultati nel campo della miopia ha conseguito numerosi premi e riconoscimenti internazionali:
• Al congresso internazionale di San Diego (California) il primo premio per la miglior nuova tecnica chirurgica con laser ad eccimeri.
• Al congresso di Barcellona il premio “Keratomileusis Study Group”
per le sue ricerche ed innovazioni apportate nel campo della chirurgia della miopia.
• Nel 1996 ha ideato ed utilizzato per primo al mondo la nuova tecnica di “Lasik Down up”, perfezionamento della procedura Lasik per la
correzione della miopia.
• Al congresso internazionale dell’American Academy of Opthalmology di New Orleans è stato nominato “Chirurgo Rifrattivo dell’Anno”
179
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
• E’ stato insignito dalla Società Oftalmologia Italiana del riconoscimento di “Maestro dell’Oftalmologia Italiana”.
• Al congresso Europeo di Nizza della Società Europea di Chirurgia
della Cataratta e Rifrattiva ha ricevuto il riconoscimento “Pioniere in
Chirurgia Rifrattiva”
• Al congresso della Società Inglese UKISCRS per i suoi studi nella
Lasik è stato insignito della medaglia d’oro “Peter Choyce”.
• Al congresso Internazionale di Dallas dell’American Academy of
Ophthalmology ha ricevuto il massimo riconoscimento internazionale per un chirurgo rifrattivo, il premio “Barraquer” per le sue ricerche
ed innovazioni sulla chirurgia refrativa con laser.
• Al XXII congresso Europeo dell’ESCRS (European Society of Cataract and Refractive Surgery) a Parigi, nel 2004 per i suoi studi sulla
chirurgia della cataratta e chirurgia rifrattiva, ha ricevuto la “Binkhorst Medal”
• Al congresso Annuale dell’HSIOIRS ad Atene per i suoi studi sulla
chirurgia rifrattiva ha ricevuto il premio “Fyodorov”.
• Nel 2006 ha eseguito, primo in Europa, trapianti di cornea utilizzando il Femtosecond Laser.
• Nel 2011 ha ottenuto il Lifetime Achivement Award ad Orlando,
Florida, dall’ISRS, International Society of Refractive Surgery of the
American Academy of Ophthalmology.
• È stato fondatore e Presidente della Associazione Italiana di Chirurgia della Cataratta e Rifrattiva.
• Ha diretto 55 corsi di aggiornamento sulla chirurgia della cataratta
e della miopia ed ha tenuto 70 corsi per l’insegnamento della chirurgia oculare.
A tutt’oggi ha pubblicato cinque trattati dedicati alla correzione laser o
chirurgica della miopia; fra questi Il trattato di chirurgia “LASIK Principles and Techniques” è stato il best seller internazionale. Inoltre nel
2011 ha pubblicato “PRK, the past, present and future of surface abla180
tion”, “Lasik, the evolution of refractive surgery” e “La vista umana”; è
in fase di stampa anche il volume “Phakic IOL’s”.
Il trattato “Lasik Surgical Techniques and Complications” è stato tradotto in tre lingue diverse.
È stato Presidente Onorario dell’AISO, Accademia Italiana di Scienze
Oftalmologiche.
181
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
182
I SERVIZI DEL CENTRO
AMBROSIANO OFTALMICO
a struttura è specializzata nella chirurgia dell’occhio; in particolare
nel trattamento delle seguenti patologie:
L
• Cataratta: la chirurgia ha lo scopo di rimuovere la “lente opaca”
all’interno dell’occhio e di inserire al suo posto un cristallino artificiale
per ristabilire la perduta chiarezza di visione. L’operazione si chiama
Facoemulsificazione con impianto di cristallino artificiale pieghevole.
Dal 2012 tale intervento si avvale anche del laser a Femtosecondi.
• Miopia: nei difetti lievi e medi, il trattamento consiste in una innovativa procedura che usa il Laser ad Eccimeri di quinta generazione
e il Laser a Femtosecondi per correggere in modo “personalizzato” il
difetto rifrattivo, riducendo o eliminando anche eventuali imperfezioni naturalmente presenti nell’occhio. Nella miopia elevata il difetto
viene corretto mediante inserimento di cristallino artificiale.
• Astigmatismo: attraverso procedure o laser è possibile eliminare o
ridurre l’astigmatismo, liberare il paziente dall’occhiale e migliorare il
suo comfort visivo (Lasik e PRK).
• Ipermetropia: il trattamento laser di questo difetto di vista riduce o
elimina la dipendenza dall’occhiale; esso comporta anche un miglioramento della visione da vicino.
• Presbiopia: attraverso procedure laser è possibile fornire una buona visione da vicino ed eliminare la dipendenza dall’occhiale non solo
per vicino ma anche per lontano.
183
Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia e Presbiopia, Correzione Laser E Chirurgica
• Trapianti: lamellari per il trattamento delle varie patologie corneali.
• Crosslinking: per la terapia del cheratocono
• Glaucoma: la chirurgia si propone di ridurre la pressione oculare (aumentata nel glaucoma) con lo scopo di preservare la visione messa in
pericolo dall’evolvere della malattia (interventi laser e chirurgici).
STRUMENTAZIONI IN DOTAZIONE
Dieci studi di visita e diagnosi e due sale operatorie con:
• cinque diversi tipi di laser per il trattamento di diverse patologie
dell’occhio:
• Un Laser ad Eccimeri di quinta generazione: per il trattamento
della miopia, di astigmatismo, di ipermetropia e presbiopia. Il laser
è dotato di eye tracker longitudinale- trasversale attivo e rotatorio
e di riconoscimento dell’iride, due sistemi che consentono al laser
di seguire l’occhio se questo o il paziente si muove durante il trattamento. I laser inoltre sono dotati di sistema di “Customized ablation” per eseguire i trattamenti laser “personalizzati”, cioè eseguiti
in base alle specifiche e personali condizioni dell’occhio.
• Un Laser a Femtosecondi per la Lasik (invece di usare strumenti chirurgici come il microcheratomo) e per fare i trapianti
lamellari della cornea.
• Un Laser a Femtosecondi per la chirurgia della cataratta
• Un Laser Yag: per la terapia delle opacità secondarie conseguenti ad intervento di cataratta; si usa anche per certe forme di
glaucoma.
• Un Laser a Diodi: per il trattamento delle diverse patologie retiniche e la terapia di alcune forme di glaucoma.
• Tre diversi modelli di microscopi chirurgici per microchirurgia oculare.
• Quattro differenti tipi di facoemulsificatori per la terapia chirurgica
della cataratta (Facoemulsificatori ad ultrasuoni).
• Tre diversi modelli di microcheratomo per la correzione della miopia elevata.
• Ampia gamma di strumenti per chirurgia oculare.
184
Per la diagnosi delle malattie dell’occhio
• tre topografi corneali computerizzati
• due aberrometri
• tre pachimetri
• un OCT del segmento anteriore (Visante)
• un OCT della retina
• due pupillometri
• un perimetro automatico computerizzato
• due tonometri ad aria
• due ecografi
• tre eco-biometri
• due autorefrattometri computerizzati
• un sistema computerizzato di immagazzinamento delle immagini
• un fluorangiografo
• ed altre numerose attrezzature.
185