Il costrutto di Diagnosi
La Diagnosi
La diagnosi è il processo di raccolta e di organizzazione
delle informazioni su di un paziente, col fine di raggiungere
una migliore comprensione della persona, un processo che
nella mente del clinico rimane indispensabile per poter
assumere delle decisioni terapeutiche con cognizione di
causa (McWilliams, 1994).
Organizzazione critica di dati osservati ed evocati allo scopo
di prendere una decisione (Saraceni, Montesarchio,1988)
La diagnosi Processo di conoscenza mediata: ma mediata da cosa?
Diagnosi come:
• una raccolta, analisi di informazioni volto a rispondere alla
domanda del paziente;
• un processo attivo simile a un problem solving;
• non riconoscimento solo di un disturbo/ una disfunzionalità;
L’obiettivo non è solo collocare il soggetto entro una
categoria nosografica, ma vedere la totalità dinamica che
struttura il mondo interno, il comportamento, la cognizione,
l’emozione, le difese, le relazioni, la personalità, identità, il
Sé, etc.
OPERAZIONALIZZARE I CRITERI PSICOPATOLOGICI
Operazionalizzare un criterio psicopatologico in fase diagnos4ca è offrire la possibilità che lo stesso possa essere monitorato, durante un processo psicoterapeu4co, al fine di verificarne il cambiamento e l’eventuale miglioramento al termine delle psicoterapia (Dazzi, Lingiardi, Colli, 2006). Fare una diagnosi psicologica, inoltre, rappresenta anche la fase iniziale dell’ incontro e della conoscenza tra un clinico ed un paziente che vive un disagio emo4vo. Lo scopo è quello di conoscere le dinamiche e gli elemen4 soIostan4 tale disagio per accogliere ed indirizzare il soggeIo verso la forma più idonea di traIamento (Mc Williams, 1994). Principali presupposti su cui si fonda una diagnosi psicologica
(Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009):
1) L’esplicitazione degli strumen4 e delle procedure volte alla raccolta delle informazioni. Stabilire il grado di inferenza acceIabile e le dimensioni su cui si intende indagare. Procedere alla raccolta delle informazioni considerando quali strumen4 possano essere u4li per raggiungere ques4 scopi. Una diagnosi esplicitata è una diagnosi aIendibile e scien4fica. 2) Considerare la leIeratura clinica e applica4va e la solidità empirica degli strumen4 seleziona4. 3) Tenere presente che le diagnosi possono modificarsi col trascorrere del tempo: è necessario scegliere delle procedure che siano stabili ma allo stesso tempo flessibili. 4) Considerare che la diagnosi avviene all’interno di una relazione tra due persone e considerare che una buona alleanza terapeu4ca fonda le sue radici in una adeguata alleanza diagnos4ca (Lingiardi, 2002). 5) Una diagnosi aIendibile deve essere complessa; deve tenere conto di diverse dimensioni e aspeY del funzionamento dell’individuo: mo4vazioni, s4li cogni4vi, traY di personalità, disturbi clinici, rappresentazioni di sé e degli altri; proprio per questo mo4vo spesso è necessario che ci si avvalga di diversi strumen4: diagnosi mul$strumentale e mul$dimensionale. E’ necessario soIolineare anche che tuY gli strumen4 e le procedure adoIate si inseriscono all’interno di una cornice che è il colloquio clinico, strumento di elezione per tracciare una buona diagnosi (Mc Williams, 1999). 6)La diagnosi, per essere valida, non può prescindere dal senso che la persona aIribuisce a sé stessa, alle sue esperienze e alle sue caraIeris4che (Barron, 1998). 7) E’ importante aggiungere che l’oscillare tra le due polarità della conoscenza, idiografica e nomote$ca, con cui si intende il dibaIersi tra una conoscenza di 4po specifico e peculiare (idio) dell’individuo ed un’altra più generalizzabile che fa riferimento a leggi (nomos) condivise, trovi lo psicologo clinico a doversi destreggiare in quell’ acceso dibaYto che da tempo è presente in ambito clinico e di ricerca scien4fica. Come soIolineano Dazzi e al. (2009, p.5) “lo sguardo dello psicologo deve sempre saper comprendere entrambe le polarità” . DIAGNOSI COME STRUMENTO OPERATIVO
La diagnosi e la collocazione del quadro patologico presentato dal paziente all'interno di un sistema nosografico ben definito, è un'operazione importan4ssima. E’ la premessa indispensabile dell’intervento terapeu4co. In par4colar modo è fondamentale avere il possesso di un metodo che consenta di evitare i due estremi dell'impulsività diagnos4ca e dell'esasperato tecnicismo in una fase in cui si crea il rapporto col paziente. È infaY pericoloso sia "sparare" diagnosi basandosi unicamente sulla prima impressione o rifugiarsi in interminabili valutazioni tes4s4che. La prima impressione può avere una importante funzione -­‐se si ha la consapevolezza delle possibili dimensioni contro-­‐transferali e sapendo dis4nguere ciò che è controtransfert da ciò che può essere iden4ficazione proieYva. E’ da lì che si parte per formulare ipotesi e poi verificarle nel corso dell'intervento diagnos4co. Non deve essere quindi trascurata; con l'aumento dell'esperienza può essere “esercitata” al punto da diventare assai aIendibile. È però solo un primissimo e parziale passo che deve trovare successivi momen4 di verifica u4lizzando mezzi “meno soggeYvi”. I test sono certamente u4lissimi per confermare o respingere ipotesi, per quan4ficare o definire un disturbo. Vanno però usa4 con sensibilità clinica. Spesso un loro uso non flessibile può contribuire a far sen4re schedato o respinto il paziente riducendo così la qualità del rapporto col terapeuta. Comunque i da4 dei test da soli servono a poco se non li si sa porre in relazione al contesto clinico e se non se ne sa cogliere il significato d'insieme rispeIo alla totalità dinamica che definisce il mondo interno del paziente. Sintesi e non unicità vs nomoteticità
Se par4amo dal presupposto che il caso vada colto nella sua unicità, il suo incasellamento in una categoria diagnos4ca potrebbe sembrare un appiaYmento, una banalizzazione del rapporto che non può che falsare la delicata relazione terapeuta-­‐paziente. Se invece si preferisce adoIare un approccio meno “fenomenologico”, si diventerà certamente, un po' più "scienzia4", saremo rassicura4 dal grande patrimonio di ricerche cui potremo aYngere, e, forse, le nostre angosce saranno placate da un'illusoria consapevolezza di sapere "sempre" cosa fare. Rischieremmo però, in quest'ul4mo caso, di sen4rci un po' meno umanamente vicini al nostro paziente e di trasformare le nostre terapie in applicazioni di "protocolli terapeu4ci" fin troppo standardizza4. In entrambe le posizioni si possono riscontrare pregi e difeY. Necessità di una sintesi: individuazione dei criteri metodologici dell’intervento clinico-­‐diagnos4co Un aspetto importante!
• Occorre non dimen4care che il processo diagnos4co è un aspeIo della relazione terapeu4ca e del processo di comprensione sia degli aspeY psicopatologici che delle risorse struIurali rilevabili in una persona al momento della sua richiesta di aiuto. • Solo la comprensione di tuY ques4 aspeY può permeIere di imprimere alla “cura psicologica” quella visione olis4ca che caraIerizza l’approccio psicodinamico. Formulare una diagnosi significa adoIare e assumere un linguaggio condiviso con una comunità scien4fica, garan4re il passaggio e lo scambio di informazioni. • In secondo luogo, fare diagnosi consente di elaborare un preciso piano di intervento e traIamento per il paziente che può prendere spun4 e ricollegarsi a informazioni rilevate dalla leIeratura clinica e dalla ricerca scien4fica (Horwitz, Gabbard, Allen, 1996; Roth, Fonagy, 2004; Fonagy, 2005; Leuzinger-­‐Bohleber, Target,2002; Gabbard, 2008). Una diagnosi/ tante diagnosi
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Diagnosi descriYva vs diagnosi inferenziale Diagnosi categoriale vs diagnosi dimensionale Diagnosi psicodinamica Diagnosi comprensiva Diagnosi sistemica …… Categoriale o dimensionale? In generale: • Il termine categoria rimanda ad una logica della malaYa mentale come presente o assente; all’esistenza di una chiara dis4nzione tra aspeY che sono da considerarsi sani e altri patologici. Su questa logica si basa la diagnosi nosografico-­‐descriYva del DSM. • Il conceIo di dimensionalità, invece, rimanda ad un approccio nei confron4 della psicopatologia di 4po quan4ta4vo: una certa caraIeris4ca non viene considerata solo presupponendone presenza o assenza ma osservandone “in che quan4tà” può essere rilevata. Alcune generali differenze fra i due approcci
Classificazione dimensionale
Classificazione descrittiva
Legge i disturbi dal punto di vista
delle interazioni e delle cause che
incatenano alcune dimensioni
separatamente misurabili
Inserisce i disturbi all’interno di
una scala, dove i criteri di
inclusione/esclusione rispondono
a item categoriali di tipo si/no.
Uno sguardo più vario e
complesso, clinicamente più
adeguato e molto più
“impegnativo”.
Un sistema più rapido,
replicabile, comunicabile e
tendenzialmente “laico” dal
punto di vista teorico
Descrittivo vs dimensionale
1.
2.
3.
4.
Ateore4ca Tesa alla descrizione AIenta alla dimensione sincronica Criterio norma4vo esterno 1. Importanza fondamentale della teoria 2. Comprensione 3. Dimensione sincronica e diacronica 4. Senso della “sofferenza” Una diagnosi/tante diagnosi Le diverse 4pologie diagnos4che possono presupporre una logica proto$pica, come quella della SWAP o del PDM, che osserva il grado di sovrapposizione tra la descrizione di un soggeIo in esame e delle descrizioni di proto4pi. In contrapposizione alla logica proto4pica vi sono: -­‐ la logica nomote$ca, che considera un disturbo come una serie di criteri defini4 che devono essere tuY presen4 in un paziente perchè se ne possa fare diagnosi -­‐ la logica polite4ca secondo cui una diagnosi di un disturbo può essere formulata qualora il soggeIo presen4 almeno un certo numero di caraIeris4che definite per il disturbo in esame. La logica polite4ca, a differenza di quella monote4ca, definisce un disturbo come un insieme di caraIeris4che specifiche ma susceYbile di più di una presentazione clinica. Diagnosi e presuppos4 teorico-­‐metodologici Per effeIuare una diagnosi, è necessario stabilire il ver4ce dal quale osservare e definire il funzionamento psicologico. Dal punto di vista teorico-­‐metodologico, bisogna ricordare, ad esempio, che, rispeIo al costruIo di personalità, esistono due differen4 concezioni dei traY di personalità: • una concezione essenzialista, secondo cui gli individui possono essere descriY considerando una serie di elemen4 piuIosto stabili e slega4 dal contesto (un esempio è il modello dei cinque grandi faIori, coscienziosità, energia, apertura mentale, gradevolezza e stabilità emo4va); • una concezione “condizionale” per definire i traY della personalità, come ad esempio nel caso della SWAP, laddove per traY si intende delle tendenze a reagire in modo specifico a determina4 s4moli esterni o interni vissu4 dal soggeIo. Esempio: descrittivo vs dimensionale
DSM
Dalla rilevazione di sintomi
oggettivi si individuano
profili psicopatologici ben
precisi e delimitati
Diagnosi Strutturale
di Kernberg
La valutazione della
struttura sottostante ai
fenomeni psichici
osservabili consente di
individuare aree
psicopatologiche più
ampie
In ogni caso, sia che si scelga il modello descriYvo che quello struIurale, durante una valutazione è possibile prediligere l’analisi delle funzioni o dei contenu4 psicologici: considerare le funzioni riguarda principalmente l’individuazione di modalità costan4 di percepire la realtà, regolare gli affeY, formulare pensieri o entrare in relazione con gli altri. Un modello di diagnosi funzionale è quello adoIato dalla SWAP che individua quaIro domini funzionali principali: le mo4vazioni, i bisogni, i valori morali e ideali; le risorse e le caraIeris4che affeYve e cogni4ve; l’esperienza di sé, degli altri e delle relazioni tra sé e gli altri e le principali esperienze evolu4ve (Westen, 1998b). Funzioni e contenu4 sono spesso considera4 parallelamente poichè altamente interrela4 tra loro: ne è un buon esempio il PDM che permeIe una descrizione psichica di un soggeIo considerando sia il 4po di organizzazione della personalità sia il suo funzionamento mentale. Diagnosi:
STRUTTURA e organizzazione di personalità
“ Non è possibile comprendere la struttura
essenziale del carattere di un essere umano senza
valutare due dimensioni distinte e tra loro
interagenti: il livello evolutivo dell’organizzazione
di personalità e lo stile difensivo all’interno di quel
livello” (Mc Williams, 1994).
Livelli di organizzazione della personalità
Questo approccio si differenzia significativamente dall’approccio basato
sul DSM in quanto comporta una comprensione diagnostica della
persona, piuttosto che una classificazione diagnostica, e il suo valore
risiede principalmente nel modo in cui indirizza la successiva
psicoterapia.
La diagnosi psicodinamica vuole andare oltre una diagnosi descrittiva e
arrivare a conoscere il paziente come essere umano
La teoria è lo strumento che ci consente di mettere ordine nel mondo
apparentemente caotico del paziente, che ci guida nella comprensione
diagnostica e nella scelta del tipo di trattamento adatto ad ogni singolo
paziente
“Come un navigatore senza sestante, un clinico che si avventurasse a
veleggiare nelle acque scure dell’inconscio senza una teoria di
riferimento, si troverebbe presto perduto in alto mare”
La valutazione psicodinamica, secondo Gabbard, dovrebbe prendere in considerazione i seguen4 aspeY: • Meccanismi di difesa • Funzione riflessiva e mentalizzazione • Livello di organizzazione della personalità Meccanismi di difesa I meccanismi di difesa sono meccanismi diretti a preservare un senso di
autostima di fronte a vergogna e vulnerabilità, a garantire un senso di sicurezza
quando l’individuo si sente gravemente minacciato da abbandono o alti rischi e a
proteggerlo nei confronti dei pericoli esterni” (Gabbard, 2005)
I meccanismi di difesa non difendono semplicemente da un affetto o da
un’idea inaccettabile; cambiano anche la relazione fra il Sé e l’oggetto (Vaillant
e Vaillant, 1998).
- La valutazione dei meccanismi di difesa è fondamentale nella valutazione
della personalità.
- Quando si valuta la personalità di un paziente le difese sono quasi sempre
inscritte nei suoi modi di porsi in relazione
- Difese specifiche sono legate a tipi di personalità o, in alcuni casi, a disturbi
di personalità specifici.
- I meccanismi di difesa possono essere considerati secondo
un’organizzazione gerarchica, dai più primitivi ai più maturi.
Meccanismi di difesa primitivi
Meccanismi di difesa di alto livello
(nevrotiche)
Meccanismi di difesa maturi
Organizzazione borderline e
psicotica
Organizzazione nevrotica
Organizzazione sana
Esempi:
• Difese primitive: Scissione, Identificazione Proiettiva, Proiezione, Diniego,
Dissociazione, Acting Out
• Difese di alto livello (nevrotiche): Rimozione, Intellettualizzazione, Isolamento,
Formazione Reattiva
• Difese Mature: Repressione, Umorismo, Sublimazione
Funzione riflessiva e mentalizzazione concetti di funzione riflessiva e mentalizzazione costituiscono un’altra
dimensione che aiuta a definire il livello di organizzazione. In particolare
la funzione riflessiva dipende dalla capacità di mentalizzare ( Alexander
et al., 1998).
I
Funzione riflessiva: L’acquisizione evolutiva che permette al bambino di
rispondere non solo al comportamento degli altri, ma anche alla sua
concezione dei loro sentimenti, credenze, speranze, aspettative, progetti
ecc. ” (Fonagy et al. 1996).
Mentalizzazione: Capacità che permette al bambino di percepire il
mondo interno da cui derivano le motivazioni dei comportamenti propri e
altrui; gli consente inoltre di riconoscere la differenza tra una percezione
degli altri associata a una rappresentazione della loro figura e ciò che le
altre persone sono realmente
LE TRE ORGANIZZAZIONI DI PERSONALITA’
PSICOTICA
BORDER
NEVROTICA
L’organizzazione psicotica della personalità è caratterizzata dalla diffusione
dell’identità, dalla scarsa integrazione delle immagini di sé e dell’altro, da un uso
massiccio di meccanismi di difesa centrati sulla scissione e dalla perdita
dell’esame di realtà. Le difese immature utilizzate dall’organizzazione psicotica
hanno come scopo quello di mantenere separate le rappresentazioni buone da
quelle persecutorie, poiché queste ultime potrebbero annientare e distruggere le
immagini interne idealizzate. Tali difese permettono al soggetto di proteggere una
certa parte buona dei propri oggetti interni. Questi meccanismi immaturi
assolvono la medesima funzione nel caso dell’organizzazione borderline ma, per
la struttura psicotica c’è un’ulteriore uso di queste operazioni mentali, quella di
compensare la perdita dell’esame di realtà. Caratteristica principale, infatti, della
struttura psicotica è la presenza di deliri e allucinazioni; la perdita dell’esame di
realtà è la manifestazione dell’indifferenzazione interna tra rappresentazioni di sé
e rappresentazioni dell’altro in presenza di affetti ed emozioni particolarmente
intensi, come a sottolineare una mancanza di evoluzione dallo stato simbiotico
dello sviluppo (Kernberg, 2004). L’organizzazione strutturale psicotica è tipica dei
pazienti che presentano una schizofrenia o altra forma psicotica, dunque è un
criterio differenziale per la diagnosi di disturbo della personalità e il trattamento
elettivo è una terapia supportiva.
L’organizzazione borderline della personalità è caratterizzata principalmente da una
certa diffusione dell’identità, dall’uso di difese immature centrate sulla scissione e
da un adeguato esame di realtà. L’esame di realtà è adeguato perché, a differenza
di una struttura psicotica, quella al limite riesce a mantenere differenziate le
rappresentazioni di sé da quelle dell’altro nelle due polarità persecutore e
idealizzato. Nonostante ciò, in momenti particolarmente stressanti o conflittuali, le
difese potrebbero attivarsi massicciamente tanto da provocare una certa alterazione
nella comprensione e percezione oggettiva dell’altro e della realtà esterna
(Kernberg, 1984). Questo tipo di organizzazione strutturale comprende,
prevalentemente, tutti i disturbi della personalità rilevabili nella pratica clinica ma,
sono distinguibili personalità al limite “di basso funzionamento” da personalità “ad
alto funzionamento”.
Tra le organizzazioni maggiormente compromesse sono rilevabili le personalità
borderline, schizoide, schizotipica, paranoide, ipomaniacale, ipocondriaca,
narcisistica e antisociale.
Questi disturbi presentano spesso, oltre ad una grave diffusione dell’identità e a
manifestazioni di meccanismi di difesa primitivi, una certa compromissione del
Super-Io, in particolare per quanto riguarda le personalità narcisistiche e
antisociali. Tutti i pazienti con organizzazione borderline di basso funzionamento
presentano gravi distorsioni e compromissioni nelle relazioni interpersonali, non
riescono a stabilire e mantenere relazioni intime; sono persone che non riescono a
impegnarsi professionalmente, sono spesso incerte e non hanno dei chiari scopi
in diverse aree della loro vita e manifestano anche differenti problematiche per
quel che concerne la sessualità in genere. Spesso sono individui che non riescono
a integrare la sessualità con la tenerezza e l’affetto positivo, mostrano
comportamenti caotici e hanno tendenze infantili perverse e polimorfe.
Nei casi più gravi si nota un’inibizione generalizzata della sessualità per uno
schiacciante predominio dell’aggressività. Un altro parametro che caratterizza
le organizzazioni più gravi della sfera borderline è una chiara debolezza
dell’Io, dunque l’incapacità di tollerare l’angoscia, controllare gli impulsi e
sublimarli, tanto che spesso sono individui incoerenti, incostanti e poco
creativi sul lavoro (Kernberg, 2004). Le organizzazioni strutturali borderline di
alto funzionamento, invece, comprendono le personalità ciclotimiche,
sadomasochistiche, infantili e istrioniche, dipendenti e narcisistiche con un
maggior grado di funzionamento. Sono individui che hanno sicuramente un
adattamento migliore alla realtà sociale, hanno alcune relazioni vagamente
intime e a volte riescono a integrare la sessualità a comportamenti teneri.
Hanno, infatti, alcune aree dell’Io meno compromesse, un Super- Io meglio
integrato, stabiliscono una certa forma di dipendenze e sono più costanti sul
lavoro tanto da riuscire a mantenere un adattamento migliore nella società
(ibidem).
L’organizzazione nevrotica della personalità è caratterizzata da
un’identità non diffusa, dall’uso di meccanismi di difesa maturi centrati
sulla rimozione e hanno un saldo rapporto con la realtà. Sono individui
capaci di relazioni profonde, che hanno una certa forza dell’Io che gli
permette di tollerare l’angoscia e di sublimare i propri impulsi. Sono
persone spesso efficaci e creative sul lavoro e hanno la capacità di
integrare amore e sessualità. La loro vita è a volte disturbata da sensi di
colpa inconsci che possono essere connessi all’intimità sessuale. Questo
tipo di struttura spesso si ritrova in manifestazioni cliniche quali le
personalità isteriche, depressivo-masochistiche, ossessive, evitanti e, più
in generale, nei cosi detti “caratteri fobici”. A volte si incontrano casi che
presentano inibizioni o fobie specifiche.
Livello nevrotico
Livello borderline
Super-Io ben integrato ma punitivo
Integrazione del Super-Io minima;
capacità di preoccupazione e di
percepire la colpa soggetta a
fluttuazioni
Difese di alto livello
Difese primitive
Identità ragionevolmente stabile;
relazioni oggettuali interne
caratterizzate da oggetti interni
considerati in modo ambivalente e
conflitto triangolare
Diffusione di identità; relazioni
oggettuali di natura “parziale”
piuttosto che “intera”, scisse in
aspetti “completamente buoni” o
completamente cattivi
Forze dell’Io notevoli, con buon
controllo degli impulsi, giudizio
integro, esame di realtà mantenuto,
capacità di lavoro a lungo termine
Debolezze non specifiche dell’Io, con
impulsività, deterioramento dl
giudizio, transitorie alterazioni
dell’esame di realtà, difficoltà a
compiere lavori a lungo termine
Patologia basata sul conflitto
Contemporanea presenza sia di
conflitti che di deficit significativi
Funzione riflessiva integra
Funzione riflessiva compromessa
ATTENZIONE!
Uno stesso comportamento sintomatico può iscriversi in
diverse organizzazioni strutturali di personalità (Kenberg,
1984).
Esempio: la timidezza sociale o la fobia sociale, può
essere manifestazione di differenti funzionamenti
strutturali, infatti al livello categoriale la fobia sociale può
essere parametro diagnostico per un disturbo schizoide o
uno evitante; ma al di la della classificazione del sintomo
l’economia psichica soggiacente potrebbe essere
mantenuta da una massiccia ideazione paranoide, oppure
dalla paura di essere smascherato propria di un pensiero
grandioso narcisistico, oppure potrebbe anche essere un
meccanismo di formazione reattiva contro tendenze
esibizionistiche proprie di personalità isteriche.
