Il sonno capitolo 9

IL SONNO, capitolo 9!
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PARASONNIE!
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Il termine si riferisce a comportamenti od esperienze anomale che sono
conseguenza del sonno o che si manifestano durante il sonno.!
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Le diverse forme di parasonnia vengono classificate in base alla loro occorrenza
durante le diverse fasi del sonno.!
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1. Parasonnie del sonno NREM (disordini dell’arousal): !
Rappresentano un gruppo di manifestazioni motorie complesse che si verificano
durante il sonno NREM, soprattutto durante la fase di sonno profondo (che appare
maggiormente rappresentato nella prima parte della notte).!
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Per tale motivo, queste manifestazioni si verificano più frequentemente entro 1-2 ore
dall’addormentamento.!
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Un episodio mediamente dura qualche minuto, ma la sua durata può essere molto
variabile (da qualche secondo fino anche a 30 minuti).!
Solitamente le parasonnie del sonno NREM insorgono in età infantile (probabilmente per
l’alta rappresentazione del sonno profondo durante tale fase della vita) e tendono a ridursi
o scomparire con l’età adulta.!
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Spesso esiste una famigliarità per tali episodi, che possono essere scatenati da alcuni
fattori, quali la deprivazione di sonno, cicli sonno-veglia irregolari, febbre, infezioni, alcool,
alcuni farmaci e altri disturbi del sonno, tra cui le apnee notturne.!
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Spesso i pazienti non conservano alcun ricordo degli episodi stessi, le cui
caratteristiche cliniche possono essere molto eterogenee.!
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Si distinguono 3 differenti tipi di manifestazioni (che si possono verificare anche nello
stesso soggetto) che -secondo le interpretazioni più recenti- rappresentano un continuum
dello stesso fenomeno, con diversi gradi di complessità.!
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I.
RISVEGLI CONFUSIONALI: episodi di risveglio parziale, non associati a
deambulazione o disturbi autonomici (il bambino sembra sveglio, ma è confuso,
disorientato, a volte aggressivo, non risponde adeguatamente agli ordini, può parlare,
ma in modo incoerente).!
II. SONNAMBULISMO: episodi caratterizzati da comportamenti automatici più o meno
complessi, finalistici o afinalistici (come camminare, mangiare, bere, uscire di casa…).!
III. TERRORI NOTTURNI: episodi di risveglio parziale, spesso ad esordio improvviso,
con espressione di terrore, intensa agitazione, sudorazione, pallore, respiro
affannoso, tachicardia (il bambino urla, è inconsolabile, poco responsivo alle
stimolazioni ambientali e non riconosce i genitori).!
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Non esistono interpretazioni univoche di questi fenomeni anche se gli studi più
recenti hanno dimostrato che essi potrebbero rappresentare dei “risvegli parziali
dal sonno NREM”, limitati solamente ad alcune zone del cervello: durante tali
episodi si assisterebbe infatti al “risveglio” e quindi all’attivazione di alcune aree
cerebrali (ad esempio quelle che controllano il movimento), mentre altre zone
(come quelle coinvolte nei processi di memoria o di “coscienza”) rimarrebbero
disattivate, “continuerebbero cioè a dormire”. Per questo motivo, durante tali
manifestazioni il soggetto è in grado di compiere azioni, anche apparentemente
finalizzate, ma appare confuso e spesso non conserva alcun ricordo dell’accaduto.
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Per quanto riguarda la diagnosi, solitamente questa viene posta unicamente in
base alla raccolta di una descrizione dettagliata degli episodi, senza la necessità di
ulteriori indagini. Solamente in casi particolari, dove le caratteristiche delle
manifestazioni possono porre problemi di diagnosi differenziale con altre
manifestazioni parossistiche in sonno (ad esempio crisi epilettiche in sonno o altre
forme di parasonnie), il medico può decidere di sottoporre il paziente ad un
approfondimento diagnostico, come l’esecuzione di una Video-Polisonnografia. In
alcuni casi, può essere utile una Video-registrazione domiciliare degli episodi da
sottoporre all’osservazione di un esperto.
Il primo passo nella gestione di tali episodi consiste nel rassicurare i pazienti e i
suoi familiari circa la natura e l’evoluzione benigne delle manifestazioni. Spesso
non è necessario intraprendere una terapia farmacologica che viene riservata
solamente ai casi in cui le manifestazioni appaiono particolarmente frequenti,
violente o sono causa di sonnolenza diurna. Occorre tuttavia informare il paziente
e i familiari circa il rischio di traumi anche importanti che si possono verificare
durante gli episodi, consigliando di intraprendere misure di sicurezza. Infine, per
ridurre la frequenza degli episodi è necessario informare il paziente circa i fattori
potenzialmente scatenanti (un ritmo sonno-veglia irregolare, la deprivazione di
sonno, il consumo di alcol, l’assunzione di alcuni farmaci).
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2. Parasonnie di solito associate al sonno REM
Sono manifestazioni motorie complesse che si verificano durante il sonno REM e
comprendono:
I.
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DISTURBO COMPORTAMENTALE DEL SONNO REM (Rem Sleep Behavior
Disorder - RBD): ll sonno REM rappresenta quella fase del sonno, maggiormente
rappresentata nella seconda parte della notte, in cui si assiste ad una quasi completa
perdita di tono della muscolatura volontaria (“si è come immobilizzati”) e durante la
quale si verifica l’attività onirica più intensa. Il disturbo comportamentale in sonno
REM (RBD) si contraddistingue per la perdita della fisiologica atonia muscolare.
Per tale motivo, durante gli episodi, che si verificano più frequentemente nella
seconda parte della notte, i pazienti presentano una eccessiva attività motoria
spesso caratterizzata da comportamenti bruschi (come urlare, tirare pugni e calci), in
rapporto al contenuto dei loro sogni. Spesso, infatti, i pazienti riferiscono sogni a
contenuto negativo, che essi “agiscono” compiendo azioni violente, che possono
assumere caratteristiche di aggressività ad esempio verso il partner di letto. Tali
manifestazioni, quindi, comportano un alto rischio di traumi sia per il paziente che per
chi gli sta vicino. La loro durata solitamente è compresa tra 2 e 10 minuti e la
frequenza può essere molto varia: da episodi settimanali o mensili a plurinotturni
(4-5/notte).
L’RBD colpisce più frequentemente il sesso maschile e solitamente insorge in età adultaanziana (60-70 anni). Se ne riconosce una forma idiopatica (60% casi) mentre nel 40% si
può associare ad alcune patologie neurodegenerative, come Parkinson, Atrofia
Multisistemica e alcune forme di demenza. In alcuni casi può precedere l’insorgenza di
tali disordini neurologici anche di 5-10 anni.
La diagnosi di RBD viene formulata sulla base delle caratteristiche degli episodi riportate
dal paziente e dal partner di letto e dovrebbe essere confermata dalla esecuzione di una
Video-Polisonnografia.
Esistono trattamenti farmacologici (ad es. con Clonazepam) che risultano molto efficaci
nella riduzione (in intensità o frequenza) o completa scomparsa di tali manifestazioni.
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II. PARALISI DEL SONNO
Consistono nell’incapacità di svolgere qualsiasi attività motoria volontaria (si ha la
percezione di essere completamente immobilizzati), nonostante il soggetto sia
completamente cosciente. Si possono verificare durante la fase di addormentamento
(“paralisi ipnagogiche”) o in seguito ad un risveglio (“paralisi ipnopompiche”). Possono
essere accompagnate da allucinazioni uditive o visive e possono durare da pochi secondi
a parecchi minuti, causando spesso intensa ansia nel soggetto che le vive. Si possono
risolvere spontaneamente o in seguito a stimolazioni sensoriali. Possono essere favorite
da un ritmo sonno-veglia irregolare e dalla deprivazione di sonno. Si verificano
frequentemente in soggetti senza altri disturbi del sonno (il 40-50% della popolazione ha
sperimentato una paralisi del sonno almeno una volta nella vita) oppure possono
rappresentare uno dei sintomi della narcolessia.
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III. INCUBI NOTTURNI
Consistono in sogni paurosi, a contenuto negativo, spesso di lunga durata;
frequentemente tali sogni inducono il risveglio del soggetto che ne mantiene un vivido
ricordo. Sono frequenti nei bambini oppure nei pazienti con “disturbo post-traumatico da
stress”. Possono essere favoriti dalla febbre oppure dalla brusca sospensione di alcol o di
farmaci che riducono il sonno REM (anfetamine, alcuni antidepressivi e benzodiazepine).
Queste condizioni, infatti, potrebbero portare ad un brusco e significativo incremento
della rappresentazione del sonno REM, favorendo il verificarsi di incubi.
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Altre parasonnie
I.
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ENURESI NOTTURNA: Consiste in episodi ricorrenti
(almeno 2 notti alla
settimana) di perdita involontaria e completa di urina durante il sonno in soggetti di
età superiore ai 5 anni. E’ un disturbo frequente in età infantile (interessa il 10-15%
dei bambini a 6 anni) e che tende il più delle volte a risolversi spontaneamente
(incidenza solo dell’1% negli adulti); è più frequente nel sesso maschile e spesso
esiste una familiarità. Nella maggior parte dei casi si verifica in bambini che non
hanno ancora raggiunto il controllo sfinterico ed in questo caso le cause possono
essere un ritardo di maturazione della vescica (in particolare dello sfintere vescicale,
muscolo che impedisce all’urina di fuoriuscire dalla vescica) o un insufficiente
controllo ormonale (bassi livelli di ADH, ormone che agisce facendo sì che la notte
venga prodotta circa la metà della quantità di urina che viene prodotta di giorno). Nel
10-30% dei casi invece gli episodi si verificano in bambini che hanno raggiunto il
controllo sfinterico da più di 6 mesi: in questo caso le cause più frequenti possono
essere situazioni emotive e stressanti (ad esempio la nascita di un fratellino,
l’inserimento a scuola, tensioni familiari…). Esistono infine dei casi secondari ad altre
patologie quali infezioni delle vie urinarie, diabete mellito, epilessia… Occorre inoltre
ricordare che gli episodi possono essere favoriti dalla presenza di altri disturbi del
sonno, come ad esempio le apnee notturne. In alcuni casi possono essere presenti
sintomi urinari anche di giorno: ad esempio il bambino aspetta l’ultimo istante per
urinare, perde le urine, urina troppo spesso o troppo raramente, non svuota
completamente la vescica… Nonostante esista la possibilità di una risoluzione
spontanea di tali episodi, non si ritiene ragionevole rimandare il trattamento oltre l’età
in cui dovrebbe essere raggiunto il controllo vescicale (dopo i 5 anni). Il trattamento
consiste in un approccio comportamentale (evitare l’assunzione di liquidi prima di
coricarsi; non ritardare la minzione e facilitare l’atto minzionale; allenamento del
pavimento pelvico con esercizi di attivazione e rilasciamento; sistemi di allarme che
si attivano quando si verifica un’emissione incontrollata di urina con una suoneria
che sveglia il bambino) o farmacologico (desmopressina).
II. GROANING (gemito): Consiste nell’emissione di un vocalizzo monotono durante
un’espirazione prolungata associata a bradipnea (riduzione della frequenza respiratoria).
Spesso insorge in età giovanile (20-30 anni). Gli episodi, che hanno una durata variabile di
circa 2-20 secondi, si verificano più frequentemente in corso di sonno REM (soprattutto
nella seconda metà della notte). La causa appare ancora sconosciuta ed, attualmente,
non esiste un trattamento. Sono stati descritti casi in associazione con le apnee notturne
e solo alcuni si sono risolti con il trattamento ventilatorio notturno. E’ importante tuttavia
distinguere tali manifestazioni da episodi di russamento.
III. SLEEP-RELATED EATING DISORDERS (SRED): Consiste in episodi ripetuti durante
il sonno di ingestione compulsiva di cibi o bevande (anche inusuali o non commestibili);
spesso il livello di coscienza durante gli episodi appare nullo o parziale, così come
frequentemente il paziente al risveglio non conserva alcun ricordo dell’accaduto. Questa
forma di parasonnia appare più frequente nel sesso femminile ed ha un esordio intorno ai
20-30 anni; è frequente una familiarità per altre parasonnie del sonno NREM. La SRED si
può associare ad altri disturbi del sonno (disordini dell’arousal, sindrome delle gambe
senza riposo, apnee notturne, narcolessia) e può essere scatenata dall’assunzione di
alcuni farmaci (benzodiazepine, zolpidem, litio) o dalla brusca sospensione
dell’assunzione di alcol. Tale sindrome deve essere distinta da altre forme di
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comportamenti alimentari in sonno come la “Night Eating Syndrome”, caratterizzata da
iperfagia (alimentazione eccessiva) serale e notturna , anoressia (mancanza di appetito)
mattutina e insonnia. Esistono diversi farmaci efficaci nel trattamento della SRED
(codeina, clonazepam, antidepressivi serotoninergici, topiramato).
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La
NES
Nes,
Sindrome
dell’Alimentazione
Notturna!
Questo disturbo dell’alimentazione serale è stato descritto per la prima volta nel 1955 da
Albert Stunkard.
La NES è una combinazione unica di un disturbo dell’alimentazione, di un disturbo del sonno
e di un disturbo dell’umore, viene anche descritto come un disturbo del ritmo biologico
caratterizzato da un ritardo nell’insorgenza dell’appetito di mattina e con la continuazione
dell’assunzione di cibo durante la notte
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I principali sintomi della Night Eating Syndrome sono:
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scarso appetito o anoressia mattutina;
eccessiva e compulsiva alimentazione di sera e di notte;
difficoltà ad addormentarsi e necessità di mangiare prima come atteggiamento
compulsivo;
frequenti risvegli notturni contraddistinti dalla necessità di mangiare per riuscire a
riprendere sonno;
difficoltà a regolare le proprie emozioni;
presenza di stress o/e depressione.
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Le persone affette da SRED
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SRED
mangiano la notte come quelle affette da NES.
Il discriminante maggiore tra le due condizioni è il livello di coscienza durante
l’assunzione notturna di cibo.
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• Le persone con SRED hanno episodi di alimentazione notturna durante uno stato di
incoscienza totale o parziale nelle fasi 3-4 del sonno. Spesso si risvegliano la
mattina, non ricordando quello che hanno mangiato e con confezioni vuote del cibo,
briciole o avanzi di cibo nel letto o con del cibo tra le mani o nei capelli. A volte si
tagliano o si bruciano durante la preparazione del cibo o sbattono contro le pareti od
i mobili.
• Le persone affette da NES sono coscienti durante gli episodi di alimentazione notturna e si
svegliano nelle fasi 1-2 del sonno NREM. In genere scelgono il cibo da mangiare.
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IV. BRUXISMO:
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è un disturbo caratterizzato da contrazioni ritmiche dei masseteri con
conseguente rumore di digrignamento dei denti.
Compare prevalentemente durante lo stadio 2 e negli stadi di transizione, ma può essere evidente in
tutti gli stadi del sonno.
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E’ presente nel 15% dei bambini e degli adolescenti, mentre è molto più raro nelle età successive.
Non si associa ad altre patologie. E’ talora famigliare.
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È un’attività “parafunzionale” proprio perché non rientra nella “funzione” propria della
bocca, come altre abitudini che fanno parte della vita di tutti i giorni: masticare gomme
americane, mangiarsi le unghie, morsicarsi le labbra, morsicare penne o matite. La
maggior parte delle persone non sono neanche consapevoli di queste abitudini, eppure
possono causare danni notevoli a varie strutture dell’organismo.!
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Le strutture coinvolte sono: i denti, il tessuto di supporto dei denti (l’osso dei mascellari e
le gengive), i muscoli della masticazione e le articolazioni temporomandibolari.
Digrignare i denti, cioè farli strisciare o sfregare gli uni contro gli altri, comporta una
notevole usura dei denti, che col tempo si consumano. Se invece prevale il serramento
dentale, cioè l’atto di stringere forte i denti tra loro, l’usura è minore, però si formano delle
piccole filature dello smalto dei denti, cioè delle spaccature dovute alla pressione. Si
possono anche verificare delle fratture dei denti e delle protesi, oppure la perdita frequente
di otturazioni o di capsule o ponti che si decementano.!
La sollecitazione che i movimenti del bruxismo procurano sui denti, si trasmette alle loro
strutture di supporto, cioè l’osso dei mascellari (dove i denti sono “alloggiati”), e le gengive.
A lungo andare queste strutture possono cedere e i denti diventano mobili.Il bruxismo
crea soprattutto un notevole affaticamento della muscolatura masticatoria non
concedendole tempo per rilassarsi.!
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Infatti, i muscoli della masticazione dovrebbero essere attivi per circa 1, 2 ore al giorno per
masticare i cibi durante i pasti, oltre ad una minima attività durante il resto del giorno per
parlare e deglutire. Per il resto dovrebbero aver modo di riposare. Se invece una persona
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soffre di bruxismo, i muscoli vengono attivati continuamente, soprattutto durante la notte,
quando dovrebbero riposare, e, come qualsiasi altro muscolo del corpo, si affaticano e
diventano dolenti. Questo affaticamento si può estendere anche ai muscoli del collo e
delle spalle, dando origine a forme di mal di testa soprattutto al risveglio.!
Le forze che si sviluppano negli episodi di bruxismo si scaricano anche sulle articolazioni
temporomandibolari, che si possono infiammare e diventare dolenti. Oppure possono
andare incontro a dislocazioni del disco articolare con conseguenti disfunzioni come
schiocchi articolari nei movimenti di apertura e chiusura della bocca, deviazioni o
limitazione dell’apertura della bocca.!
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Indipendentemente dalla causa del bruxismo ci sono dei sistemi che permettono di
controllarlo e di evitare, o perlomeno ridurre, i danni che può causare alle varie strutture
della bocca.
Ovviamente non è possibile controllare consciamente il bruxismo notturno, perché si
verifica mentre dormiamo. Però è possibile utilizzare!
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un bite, cioè un dispositivo rimovibile in resina trasparente (alcuni utilizzano altri nomi:
placca, placca di svincolo, ortottico, ecc.), che si inserisce sui denti, solitamente superiori,
e permette di ridurre gli effetti del bruxismo (vedi figure).!
Innanzitutto evita l’usura dentale e i danni ai denti, perché impedisce che i denti vengano
in contatto, permettendo solo il contatto tra i denti e il bite di resina. Il bite è meno duro dei
denti, quindi con il tempo si consumerà, ma i denti non si consumeranno. Allo stesso modo
riduce la sollecitazione dei tessuti di sostegno dei denti.!
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Con il bite si può anche modificare la posizione della mandibola, se questa risulta alterata,
migliorando l’attività dei muscoli, e i rapporti tra le strutture delle articolazioni
temporomandibolari.
Distribuendo i contatti dei denti con il bite si può anche ridurre la forza con cui si possono
stringere, serrare e digrignare i denti, riducendo di conseguenza i danni che queste attività
possono causare alle strutture della bocca, e favorendo il rilassamento dei muscoli
masticatori.!
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Per queste dispense, ho fatto riferimento:!
• ai miei ricordi universitari e professionali.!
• ai sacri testi, mai abbandonati (Harrison’s Principles od Internal Medicine, 18th Edition).!
• a qualche monografia dei ‘maestri’ (M. Mancia, S. Smirne : Il sonno e i suoi disturbi, M.
Peyronnet : sonno ritrovato).!
• a Internet.!
• a qualche rivista divulgativa (Mente e cervello).!
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