Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella
prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi
dell'alimentazione
Il ruolo del medico di medicina generale e del
pediatra di libera scelta
Guido Marinoni
Mauro Cappelletti
Lorenzo Pavone
I livelli d’intervento
1
Medico di medicina generale
o pediatra di libera scelta
2
Terapia
ambulatoriale specialistica
5
Ricovero
ordinario e di emergenza
3
Terapia ambulatoriale
intensiva (centro diurno)
4
Riabilitazione
intensiva ospedaliera
Ruolo del medico di medicina generale
o pediatra di libera scelta
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Prevenzione
Screening e diagnosi precoce
Valutazione del rischio fisico
Invio ai centri specialistici
Trattamento dei casi lievi
Gestione durante il trattamento specialistico e il
follow-up
1. Prevenzione primaria
• Educare i pazienti più giovani
• A seguire una sana alimentazione e attività fisica.
• A contrastare il messaggio secondo cui è possibile modificare
il peso e la forma del proprio corpo a proprio piacimento
• Accettare ciò che non può essere cambiato
• Aiutare gli adolescenti in normopeso (IMC 18,5-24,9) a non
intraprendere diete ipocaloriche (aumento di 8 volte il rischio di
sviluppare un disturbo dell'alimentazione)
2. Screening e diagnosi precoce
• In media un medico di famiglia con 1500 assistiti ha uno o due
pazienti con anoressia nervosa
• Gli altri disturbi dell'alimentazione sono più diffusi (circa il 5%
tra le giovani donne)
• Solo meno della metà dei casi è identificata a livello della
medicina di base
• Il ritardo diagnostico può avere serie ripercussioni sulla storia
naturale del disturbo: il trattamento precoce aumenta le
possibilità di successo
2. Screening e diagnosi precoce (cont.)
•
Segnali di allarme
•
grave perdita di peso
•
paura irragionevole di ingrassare
•
preoccupazione intensa per il peso e la forma del corpo
•
evitamento dell'esposizione del corpo
•
spesso associati a cambiamento dell'umore, isolamento sociale,
ansia, disturbi gastrointestinali
2. Screening e diagnosi precoce (cont.)
• Gruppi ad alto rischio
• Adolescenti e giovani donne con
• IMC basso o elevato
• preoccupazioni per il peso e la forma del corpo
• disturbi mestruali o amenorrea
• sintomi dispeptici e problemi psicologici.
• Questionario di screening (EAT 26 o SCOFF)
• A ogni nuovo paziente due domande chiave:
• “Pensa di avere un problema alimentare?”
• “Si preoccupa eccessivamente del peso e della forma del suo corpo?”
• Se risposta positiva proseguire il colloquio in modo empatico e non giudicante
2. Screening e diagnosi precoce (cont.)
SCOFF
• Ti induci il vomito quando ti senti eccessivamente pieno?
• Ti preoccupi se hai perso il controllo su quanto hai mangiato?
• Recentemente hai perso più di 6 kg in un periodo di 3 mesi?
• Pensi di essere grasso mentre gli altri ti dicono che sei troppo magro?
• Diresti che il cibo domina la tua vita?
2. Screening e diagnosi precoce (cont.)
• Nel rispetto del segreto professionale e della normativa sul
trattamento dei dati personali può essere necessario
programmare un colloquio con i familiari quando:
• I familiari si siano rivolti al medico per ricevere un parere
(colloquio educativo – informativo)
• Il medico abbia riscontrato segnali di allarme nel contatto con
il paziente (colloquio per chiedere delucidazioni sul
comportamento del paziente)
2. Screening e diagnosi precoce (cont)
Anoressia nervosa
•
Il primo contatto con il medico di famiglia o con il pediatra di libera scelta è
generalmente attuato da un familiare, da un amico, da un insegnante
•
A volte i sintomi iniziali sono aspecifici
•
•
Dolori e gonfiore addominale
•
Stipsi
•
Intolleranza al freddo
•
Perdita di capelli
•
Alterazione della pelle e delle unghie
•
Presunte allergie alimentari o sindrome da stanchezza cronica
La diagnosi è ritardata quando il medico prescrive un eccesso di esami bioumorali e
strumentali o invia il paziente a specialisti che non si occupano di disturbi
dell'alimentazione
2. Screening e diagnosi precoce
Bulimia nervosa e BED
• Tendono a consultare il medico di medicina generale da soli
• Possono presentare sintomi non specifici
•
Stanchezza,
•
Sensazione di gonfiore addominale
•
Dolore addominale
•
Stipsi
•
Diarrea
•
Pirosi gastrica
•
Mal di gola
• Ricercare, come nell'anoressia nervosa, i segni fisici del vomito
autoindotto
2. Screening e diagnosi precoce (cont)
Diagnosi differenziale
• Malassorbimento (morbo celiaco, MICI)
• Neoplasie
• Uso illecito di sostanze stupefacenti
• Infezioni (TBC)
• Malattie autoimmuni
• Malattie endocrine (ipertiroidismo)
• Se amenorrea: gravidanza, ovaio policistico, prolattinoma
• Problemi psichiatrici: depressione, disturbo ossessivo compulsivo,
somatizzazioni, più raramente psicosi
3. Valutazione del rischio fisico
Segni
•Perdita di peso >1 kg a settimana (negli adolescenti IMC < 5°
percentile)
•Bradicardia (<50 min)
•Grave ipotensione
•Temperatura corporea inferiore a 36°
•Acrocianosi
•Edemi
•Aritmia
3. Valutazione del rischio fisico (cont.)
• Esami di laboratorio
• Emocromo, calcemia, fosforemia, magnesiemia,
potassiemia, sodiemia, cloremia, creatininemia, CPK,
funzionalità epatica, glicemia, esame urine, FSH, LH,
prolattina
• ECG
• Densitometria a doppio raggio X (se IMC <15
o percentile equivalente o è presente amenorrea
di durata superiore ai 6 mesi).
4. Invio a centri di cura specialistici
Supporto al paziente nella scelta del centro
•Necessità di disporre di un sistema a rete
•Scelta di un centro che garantisca le competenze e l'organizzazione
che sono state descritte in questo Quaderno della Salute
•Accordo con i professionisti del Centro su chi ha la responsabilità
di monitorare e gestire il rischio fisico del paziente (accordo da
condividere anche con il paziente e i suoi familiari)
5. Trattamento dei casi lievi
Intervento motivazionale e educativo
• Il colloquio motivazionale deve essere affiancato da un
intervento educativo che informi in modo scientifico e non
terroristico il paziente dei rischi medici e psicologici del suo
disturbo, delle opzioni terapeutiche disponibili e dei risultati che
può ottenere
• Intervento strutturato in modo idoneo al contesto della medicina
generale (incontri brevi e frequenti e forte rapporto di fiducia)
5. Trattamento dei casi lievi (cont.)
Auto aiuto guidato
• Medici di medicina generale motivati e interessati a trattare i
disturbi dell'alimentazione possono curare, nel contesto della
medicina primaria, alcuni casi lievi di bulimia nervosa e BED
usando l'auto aiuto guidato
• Manuali derivati dalla CBT per i disturbi dell'alimentazione
• 20-30% dei pazienti remissione completa degli episodi
bulimici
• 50-60% riduzione significativa degli episodi
6. Gestione durante il trattamento
specialistico e nel follow-up
• Rinforzare il paziente a perseverare nel seguire il programma
specialistico intrapreso
• Stabilire un contatto con lo specialista qualora si verifichino crisi
nell'adesione al trattamento
• Dopo la remissione e la conclusione della terapia specialistica
• Monitorare il buon andamento dei comportamenti del paziente,
rassicurandolo e consigliandolo a perseverare nell'attuazione del percorso
prescritto e a diffidare dei pensieri disfunzionali circa il peso e la forma
del corpo che dovessero riaffiorare
Conclusioni
Il medico di medicina generale e il pediatra di
libera scelta hanno un ruolo cruciale nella rete per
il trattamento dei disturbi dell’alimentazione
