Diapositiva 1 - Quaderni del Ministero della Salute
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Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell'alimentazione Il ruolo del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta Guido Marinoni Mauro Cappelletti Lorenzo Pavone I livelli d’intervento 1 Medico di medicina generale o pediatra di libera scelta 2 Terapia ambulatoriale specialistica 5 Ricovero ordinario e di emergenza 3 Terapia ambulatoriale intensiva (centro diurno) 4 Riabilitazione intensiva ospedaliera Ruolo del medico di medicina generale o pediatra di libera scelta 1. 2. 3. 4. 5. 6. Prevenzione Screening e diagnosi precoce Valutazione del rischio fisico Invio ai centri specialistici Trattamento dei casi lievi Gestione durante il trattamento specialistico e il follow-up 1. Prevenzione primaria • Educare i pazienti più giovani • A seguire una sana alimentazione e attività fisica. • A contrastare il messaggio secondo cui è possibile modificare il peso e la forma del proprio corpo a proprio piacimento • Accettare ciò che non può essere cambiato • Aiutare gli adolescenti in normopeso (IMC 18,5-24,9) a non intraprendere diete ipocaloriche (aumento di 8 volte il rischio di sviluppare un disturbo dell'alimentazione) 2. Screening e diagnosi precoce • In media un medico di famiglia con 1500 assistiti ha uno o due pazienti con anoressia nervosa • Gli altri disturbi dell'alimentazione sono più diffusi (circa il 5% tra le giovani donne) • Solo meno della metà dei casi è identificata a livello della medicina di base • Il ritardo diagnostico può avere serie ripercussioni sulla storia naturale del disturbo: il trattamento precoce aumenta le possibilità di successo 2. Screening e diagnosi precoce (cont.) • Segnali di allarme • grave perdita di peso • paura irragionevole di ingrassare • preoccupazione intensa per il peso e la forma del corpo • evitamento dell'esposizione del corpo • spesso associati a cambiamento dell'umore, isolamento sociale, ansia, disturbi gastrointestinali 2. Screening e diagnosi precoce (cont.) • Gruppi ad alto rischio • Adolescenti e giovani donne con • IMC basso o elevato • preoccupazioni per il peso e la forma del corpo • disturbi mestruali o amenorrea • sintomi dispeptici e problemi psicologici. • Questionario di screening (EAT 26 o SCOFF) • A ogni nuovo paziente due domande chiave: • “Pensa di avere un problema alimentare?” • “Si preoccupa eccessivamente del peso e della forma del suo corpo?” • Se risposta positiva proseguire il colloquio in modo empatico e non giudicante 2. Screening e diagnosi precoce (cont.) SCOFF • Ti induci il vomito quando ti senti eccessivamente pieno? • Ti preoccupi se hai perso il controllo su quanto hai mangiato? • Recentemente hai perso più di 6 kg in un periodo di 3 mesi? • Pensi di essere grasso mentre gli altri ti dicono che sei troppo magro? • Diresti che il cibo domina la tua vita? 2. Screening e diagnosi precoce (cont.) • Nel rispetto del segreto professionale e della normativa sul trattamento dei dati personali può essere necessario programmare un colloquio con i familiari quando: • I familiari si siano rivolti al medico per ricevere un parere (colloquio educativo – informativo) • Il medico abbia riscontrato segnali di allarme nel contatto con il paziente (colloquio per chiedere delucidazioni sul comportamento del paziente) 2. Screening e diagnosi precoce (cont) Anoressia nervosa • Il primo contatto con il medico di famiglia o con il pediatra di libera scelta è generalmente attuato da un familiare, da un amico, da un insegnante • A volte i sintomi iniziali sono aspecifici • • Dolori e gonfiore addominale • Stipsi • Intolleranza al freddo • Perdita di capelli • Alterazione della pelle e delle unghie • Presunte allergie alimentari o sindrome da stanchezza cronica La diagnosi è ritardata quando il medico prescrive un eccesso di esami bioumorali e strumentali o invia il paziente a specialisti che non si occupano di disturbi dell'alimentazione 2. Screening e diagnosi precoce Bulimia nervosa e BED • Tendono a consultare il medico di medicina generale da soli • Possono presentare sintomi non specifici • Stanchezza, • Sensazione di gonfiore addominale • Dolore addominale • Stipsi • Diarrea • Pirosi gastrica • Mal di gola • Ricercare, come nell'anoressia nervosa, i segni fisici del vomito autoindotto 2. Screening e diagnosi precoce (cont) Diagnosi differenziale • Malassorbimento (morbo celiaco, MICI) • Neoplasie • Uso illecito di sostanze stupefacenti • Infezioni (TBC) • Malattie autoimmuni • Malattie endocrine (ipertiroidismo) • Se amenorrea: gravidanza, ovaio policistico, prolattinoma • Problemi psichiatrici: depressione, disturbo ossessivo compulsivo, somatizzazioni, più raramente psicosi 3. Valutazione del rischio fisico Segni •Perdita di peso >1 kg a settimana (negli adolescenti IMC < 5° percentile) •Bradicardia (<50 min) •Grave ipotensione •Temperatura corporea inferiore a 36° •Acrocianosi •Edemi •Aritmia 3. Valutazione del rischio fisico (cont.) • Esami di laboratorio • Emocromo, calcemia, fosforemia, magnesiemia, potassiemia, sodiemia, cloremia, creatininemia, CPK, funzionalità epatica, glicemia, esame urine, FSH, LH, prolattina • ECG • Densitometria a doppio raggio X (se IMC <15 o percentile equivalente o è presente amenorrea di durata superiore ai 6 mesi). 4. Invio a centri di cura specialistici Supporto al paziente nella scelta del centro •Necessità di disporre di un sistema a rete •Scelta di un centro che garantisca le competenze e l'organizzazione che sono state descritte in questo Quaderno della Salute •Accordo con i professionisti del Centro su chi ha la responsabilità di monitorare e gestire il rischio fisico del paziente (accordo da condividere anche con il paziente e i suoi familiari) 5. Trattamento dei casi lievi Intervento motivazionale e educativo • Il colloquio motivazionale deve essere affiancato da un intervento educativo che informi in modo scientifico e non terroristico il paziente dei rischi medici e psicologici del suo disturbo, delle opzioni terapeutiche disponibili e dei risultati che può ottenere • Intervento strutturato in modo idoneo al contesto della medicina generale (incontri brevi e frequenti e forte rapporto di fiducia) 5. Trattamento dei casi lievi (cont.) Auto aiuto guidato • Medici di medicina generale motivati e interessati a trattare i disturbi dell'alimentazione possono curare, nel contesto della medicina primaria, alcuni casi lievi di bulimia nervosa e BED usando l'auto aiuto guidato • Manuali derivati dalla CBT per i disturbi dell'alimentazione • 20-30% dei pazienti remissione completa degli episodi bulimici • 50-60% riduzione significativa degli episodi 6. Gestione durante il trattamento specialistico e nel follow-up • Rinforzare il paziente a perseverare nel seguire il programma specialistico intrapreso • Stabilire un contatto con lo specialista qualora si verifichino crisi nell'adesione al trattamento • Dopo la remissione e la conclusione della terapia specialistica • Monitorare il buon andamento dei comportamenti del paziente, rassicurandolo e consigliandolo a perseverare nell'attuazione del percorso prescritto e a diffidare dei pensieri disfunzionali circa il peso e la forma del corpo che dovessero riaffiorare Conclusioni Il medico di medicina generale e il pediatra di libera scelta hanno un ruolo cruciale nella rete per il trattamento dei disturbi dell’alimentazione
