06_La_diagnosi_precoce

ASL NA1
Ospedale San Gennaro – Napoli
U.O. di Oncologia Medica
Direttore: dott. L. Maiorino
La Diagnosi precoce:
Anticipazione diagnostca
e riflesso sulla sopravvivenza
Cosenza 2 - 4 dicembre 2005
La diagnosi precoce
Anticipazione diagnostica e
riflesso sulla sopravvivenza
• Il cancro rappresenta in tutto il mondo
una delle maggiori cause di morte
• Ogni anno nel mondo si ammalano circa 8
milioni di persone
• La cifra annuale di nuovi casi di tumore
è in continuo aumento
(WHO)
• Agli inizi del ‘900 solo alcuni pazienti
oncologici avevano la speranza di
sopravvivere a lungo
• Oggi, nei Paesi occidentali, si osserva una
sopravvivenza complessiva del 50% per
tutte le forme neoplastiche
• In tempi recenti, le stime epidemiologiche
•
dimostrano un lieve, ma costante miglioramento
dei tassi di sopravvivenza a 5 anni per molte
delle neoplasie degli adulti
Ciò è in parte dovuto agli effetti congiunti di
programmi di prevenzione, diagnosi precoce e
screening, oltre a un effettivo miglioramento
delle strategie terapeutiche
• La diagnosi precoce rientra nell’ambito
della cosiddetta “prevenzione secondaria”,
che comprende anche la terapia delle
lesioni cosiddette pre-neoplastiche o preinvasive
• Col termine di “prevenzione secondaria”, si
definiscono in ambito oncologico una serie
di attività di diagnosi precoce delle
neoplasie più diffuse, al fine di migliorare
le possibilità di trattamento e ridurre la
mortalità
globale
nella
popolazione
oggetto dell’intervento
• La gran parte di questi programmi non ha
come obiettivo la prevenzione, ma la
diagnosi precoce di lesioni già invasive,
(screening)
• Lo screening non ha impatto sull’incidenza
della malattia né, probabilmente, sulla
mortalità
• Il presupposto teorico su cui si basano le
procedure di screening è legato al
concetto che l’efficacia del trattamento dei
tumori dipende in parte dallo stadio
all’esordio
• Diagnosi precoce
• Individuazione di malattia localizzata
• Trattamenti più efficaci
• Migliori potenzialità curative
Tutto ciò è valido soprattutto
per alcuni tipi di tumore
Tumori ginecologici:
ca della portio
• Nel campo dei tumori della sfera genitale
femminile i maggiori successi si sono
ottenuti nel cancro della portio, dove lo
screening mediante PAP test ha consentito
di prevenire l’incidenza di carcinomi
invasivi in oltre il 90% dei casi
Tumori ginecologici:
ca dell’endometrio
• Nel carcinoma dell’endometrio il valore
dello screening è risultato di minore
importanza
• Qualche vantaggio sarebbe possibile in
alcuni sottogruppi a rischio più elevato
(donne in post-menopausa, obese,
diabetiche, ipertese, con bassa parità e
menopausa tardiva)
Tumori ginecologici:
ca dell’endometrio
• Nessuno studio prospettico ha comunque
dimostrato l’utilità di programmi di
screening di massa per il ca endometriale
• Non è al momento definito il vantaggio di
procedure diagnostiche di screening in
popolazioni di donne in terapia con
tamoxifene
Tumori ginecologici:
ca dell’ovaio
• Il cancro dell’ovaio ha la prognosi peggiore
tra tutte le neoplasie ginecologiche
soprattutto perché tende a presentarsi in
forma già avanzata
• La sopravvivenza a 5 anni è di circa il 35%
per tutti gli stadi, mentre supera il 90%
nel I stadio
Tumori ginecologici:
ca dell’ovaio
• Per tale motivo è alto l’interesse verso possibili
•
programmi di screening che possano portare
all’identificazione della malattia in uno stadio
precoce
Una combinazione dei markers tumorali Ca125,
M-CSF e OVX-1 sembrerebbe in grado di definire
il 98% dei cancri ovarici allo stadio I e,
unitamente alla ecografia transvaginale, può
offrire la possibilità di una diagnosi precoce, con
ottimi vantaggi terapeutici
CA della prostata
• L’introduzione del test del PSA ha
consentito la possibilità di uno screening
rivolto a uomini sani
• Tale test consente una definizione precoce
di questa neoplasia, anche se ciò non
sempre costituisce un reale beneficio
Melanoma
• La diagnosi precoce di melanoma è
fattibile e consente di individuare la
malattia nella fase di crescita radiale,
microinvasiva, a prognosi eccellente
• Lamelanosi circoscritta è da considerare
una tipica lesione preneoplastica
Melanoma:
Lesioni precancerose
• La Melanosi circoscritta è una lesione maculata,
•
piana (1-4 cm), di forma irregolare, di colorito
variabile dal bruno al nerastro, con bordi
policiclici. È a lenta evoluzione e subisce in oltre
il 50% dei casi una evoluzione maligna
È tuttora in discussione se il Nevo giunzionale e
il Nevo composto debbano essere considerati
precursori morfologici di un melanoma
• I nevi melanocitici congeniti sono da
considerare, specie se >2 cm, come
potenziali lesioni premaligne
• Infatti, circa l’1% si trasforma in
melanoma maligno
Ca della mammella
• Mammografia ed Ecografia rappresentano
gli esami cardine sia per quanto riguarda
la diagnosi che per la prevenzione e lo
screening
• Molteplici studi hanno ampiamente
dimostrato l’inutilità del dosaggio dei
marcatori effettuato con finalità di
diagnosi precoce
Mammografia
• Buona accuratezza diagnostica
• Costi non elevati
• Stretta correlazione tra dimensioni del
tumore e prognosi
• Otto studi randomizzati di screening
essenzialmente mammografico attuati in
USA, Scozia, Svezia e Canada, in donne
dai 40 ai 74 anni, hanno dimostrato una
riduzione di mortalità per ca mammario
nella popolazione sottoposta a screening
rispetto al gruppo di controllo
• Il vantaggio è attorno al 30% nelle donne
di età >50 anni
• Nelle donne di età compresa tra 40 e 49
anni il vantaggio è attorno al 20%
• In base alle risultanze statistiche, si ritiene
indicato per le pazienti più giovani (decade
40-49) un intervallo più ravvicinato tra i
controlli (12 mesi vs 24)
• Le nuove tecniche di mammografia
consentono l’individuazione di tumori
anche molto piccoli e in fase pre-invasiva
• Carcinomi in situ in circa il 25% dei casi
• T. <1 cm di diametro in circa il 40-45%
dei casi
• Ln neg. in circa il 75% dei casi
Carcinoma dello stomaco
• Il carcinoma dello stomaco rappresenta la
quinta causa di morte per cancro in
Occidente, anche se in Europa e negli
Stati Uniti la sua incidenza è in calo. In
Europa, in particolare, il tumore allo
stomaco rappresenta l'8-9% di tutti i nuovi
casi di cancro.
Lo screening
• L'identificazione
di una lesione tumorale
localizzata alla sola parte superficiale della
parete gastrica consente un'elevata percentuale
di guarigione con la sola chirurgia. Un
programma di screening, con frequenti esami
endoscopici e radiologici, esiste solo in Giappone
ed ha portato ad una significativa riduzione della
mortalità per questo tumore.
• Gastroscopia: è l'esame diagnostico più
importante. Esistono tuttavia zone dello
stomaco di difficile esplorazione (fondo e
cardias, che rappresentano le zone più "in alto"
dello stomaco). Questo esame è molto utile
per fare una diagnosi differenziale fra lesione
neoplastica e non (ulcera, poliposi, gastrite) e
consente inoltre l'esecuzione di un prelievo
diretto dalla lesione (biopsia).
• Biopsia: è l'esame che consente la diagnosi
definitiva di una lesione tumorale. Quando le
caratteristiche
endoscopiche
depongono
fortemente a favore di una lesione tumorale, è
spesso sufficiente un unico prelievo bioptico;
se la lesione sospetta è piccola e dubbia,
spesso sono necessari anche più di 5 prelievi
per diminuire la possibilità di falsi negativi.
• Come per altre neoplasie l’uso dei markers
non consente di porre diagnosi iniziale di
malattia, è infatti possibile riscontrare un
loro aumento anche in corso di patologie
non neoplastiche
CA del colon-retto
• La definizione di cancro del colon-retto allo
stadio precoce riguarda il riscontro di
polipi adenomatosi specie in pazienti ad
alto rischio per familiarità
• Numerose procedure diagnostiche
concorrono ad aumentare le nostre
possibilità di identificare precocemente la
malattia
• Purtroppo, ancora oggi, il carcinoma del
colon-retto viene spesso diagnosticato in
una fase avanzata
• Lo screening va indirizzato a soggetti a
rischio generico
• Nei soggetti a rischio elevato (anamnesi),
si rende necessario un programma di
sorveglianza più accurato e personalizzato
• Le linee guida per lo screening prevedono
l’esecuzione di test annuali o biennali per il
sangue occulto nei soggetti asintomatici,
associati a uno o più esami endoscopici
nel corso della vita
• Studi
randomizzati e di metanalisi
dimostrano che la ricerca periodica del
sangue occulto nelle feci e l’endoscopia
sono in grado di abbassare la mortalità per
tumori colon-rettali in misura variabile dal
18 al 33% (Hemoccult) e fino al 60% per
l’endoscopia
CONCLUSIONI
• La diagnosi precoce si pone,
come obiettivo, il miglioramento
delle possibilità di trattamento
delle neoplasie e, ove possibile, la
riduzione della mortalità
• Nella gran parte dei casi, però, è
possibile solo l’individuazione, sia
pure in fase iniziale, di lesioni già
invasive, il cui impatto sull’ incidenza
è, per definizione, assente e sulla
mortalità è spesso discutibile
• In oncologia è, purtroppo, ancora
vero il concetto che una lesione
“precoce” da un punto di vista clinico
e strumentale, è in realtà “tardiva” da
un punto di vista biologico
• È auspicabile che, in un futuro non
molto
remoto,
le
tecniche
diagnostiche, soprattutto di biologia
molecolare,
possano
permettere
l’individuazione di cellule alle prime
fasi di quel lungo processo che porta
alla trasformazione neoplastica e,
infine, alla sua evidenza clinica
• Solo così sarà possibile intervenire
e drasticamente modificare il
decorso, la prognosi e la
sopravvivenza
della
malattia
neoplastica