Falconara 27/28 Settembre 2013
COMORBIDITA’ TRA
PSICOPATOLOGIA E
DISTURBI DELLO SVILUPPO
Sandra Maestro
NPI
RICERCATRICE IRCCS
FONDAZIONE STELLA MARIS
I LEZIONE MAGISTRALE
Presentazione della
LA CLASSIFICAZIONE
DC:0-3 R
• Per dare alle nostre osservazioni un
contenitore (temporaneo)
• Per scambiare informazioni tra diversi clinici
• Per raccogliere dati su specifici disturbi
• Per valutare i fattori naturali che
influenzano il decorso del disturbo
• Per la pianificazione dei trattamenti
• Per valutare l’efficacia degli interventi
La diagnosi è un tentativo di dare ordine
alle nostre osservazioni
• Intervista con la famiglia
• Osservazione delle interazioni e delle
relazioni
• Seduta di gioco col bambino ( 18 m)
• Scale di valutazione dello sviluppo
• Dati derivanti da altre fonti
d’informazione
• La maturazione è determinata dal
rapporto tra aspetti costituzionali
intrinseci e contesto ambientale
estrinseco.
• Lo sviluppo è particolarmente rapido
(gli ‘anni magici’ di Selma Fraiberg).
• La relazione genitori/bambino è
centrale come fattore che può
favorire od ostacolare lo sviluppo.
ASSESSMENT: metodologia clinica codificata che
utilizza strumenti standardizzati e non,
finalizzata a descrivere in modo sistematico e
completo:
• i sintomi psicopatologici,
• le capacità positive,
• i fattori di rischio e quelli di protezione sia
endogeni che ambientali.
OBBIETTIVO : formulazione di ipotesi relative alla
patogenesi e al trattamento.
nell’aggancio
tra
la
• Difficoltà
costituzione e il temperamento del
bambino, e le attese dei genitori
(‘Goodness of fit’, Thomas 1968)
Sviluppo
Periodi sensibili
• Periodi dello sviluppo durante i quali la
maturazione geneticamente determinata
si realizza attraverso l’esperienza.
• Si tratta di uno degli argomenti più forti
a sostegno dell’importanza della diagnosi
tempestiva
e
degli
interventi
precoci/preventivi, i quali attraverso una
azione sull’ambiente possono condizionare
l’espressività genetica.
Sviluppo
Behavioural shifts
• Momenti dello sviluppo in cui si ha una
riorganizzazione qualitativa delle capacità
biologiche, cognitive, affettive e sociali.
• 2-3 mesi
• 7-9 mesi
• 12-13 mesi
• 18-20 mesi
DIVERSE INTERPRETAZIONI DEL SINTOMO
Indice maturativo
Funzione adattativa
SINTOMO
Interazione sintomatica
Espressione psicopatologica
DIVERSI PARAMETRI PER LA VALUTAZIONE DEL SINTOMO
Linea evolutiva
Età del bambino
SINTOMO
Associazione con altri sintomi
Stabilità nel tempo
Diagnostic Classification:
DC:0-3R
2005
Asse I
Diagnosi primaria
Asse II
Disturbo della relazione
Asse III Disturbi e condizioni fisiche
Asse IV
Agenti psicosociali di stress
Asse V
Funzionamento emotivo
I - Diagnosi primaria
100Disturbo Post-traumatico da stress
200Disturbo dell’affettività
300Disturbo dell’adattamento
400Disturbi della regolazione e dei processi sensoriali
500Disturbi del sonno
600Disturbi della alimentazione
700Disturbi della relazione e della comunicazione
800Altre diagnosi (DSM IV o ICD10
Disturbo Post-traumatico da
stress
Aspetti connessi direttamente al
trauma
•
•
•
•
•
Continuo ritorno al tema traumatico
Gioco post-traumatico
Incubi
Angoscia al momento del racconto
Episodi dissociativi
100. Disturbo Post-traumatico da
stress
Nella D-C-R viene introdotto un sottotipo
del Disturbo post traumatico da stress
che è:
150.Deprivazione e Disturbo da
Maltrattamento
Questo disturbo si verifica in un contesto di
deprivazione e maltrattamento, incluso
persistente e grave trascuratezza genitoriale,
o documentato abuso fisico e/o psicologico
150.Deprivazione e Disturbo da
Maltrattamento
Tre principali pattern:
• Inibito e emotivamente ritirato
• Indiscriminato o disinibito
• Misto
Prima della diagnosi il clinico deve
escludere che i sintomi del bambino
siano espressione di un Disturbo
Pervasivo dello Sviluppo
200. Disturbi
dell’affettività
• 210 Reazione a lutto o perdita
• 220 Disturbi d’ansia
La reazione
ansiosa deve essere 221 Ansia di separazione
presente in più 222 Fobie specifiche
relazioni
223 Disturbo d’ansia sociale (fobie
e contesti
sociale)
224 Disturbo d’ansia generalizzata
225 Disturbo d’ansia non altrimenti
specificato
200. Disturbi
dell’affettività
• 230 Depressione nella I e II Infanzia
231 Tipo I Depressione maggiore
232 Tipo II Disturbo depressivo NAS
• 240 Disturbo Misto nella Espressione
delle Emozioni
300.Disturbo di
adattamento
• Sintomi transitori (e lievi) di natura
affettiva o comportamentale.
• Presenza di un evento ambientale
identificabile
• Natura transitoria dei sintomi (non più
di 4 mesi)
• Assenza di un pattern familiare stabile
(es. maltrattamento, carenza di cure
affettive)
400 Disturbi della Regolazione dei
Processi Sensoriali
410 - Ipersensibile
Caratteristiche comuni
420 - Iporeattivo
Difficoltà di
processazione sensoriali,
difficoltà motorie, pattern
comportamentali
specifici.
430- Impulsivo
400. Disturbo della Regolazione dei
Processi Sensoriali
• 410 Ipersensitivo
411 Tipo A Pauroso o Cauto
412 Tipo B Negativo/ Diffidente
500. Disturbi del Sonno
• 510 Disturbo dell’addormentamento
(difficoltà di iniziare il sonno)
• 520 Frequenti risvegli notturni
(difficoltà a mantenere il sonno)
L’uso di questa categoria diagnostica va
riservato ai bambini di età superiore ai
12 mesi, quando si presuppone che il
pattern del sonno sia sufficientemente
stabile
600. Disturbi
dell’alimentazione
• 601 Disturbo dell’alimentazione legato agli
stati di regolazione
• 602 Disturbo dell’alimentazione legato alla
reciprocità nella relazione genitore-bambino
• 603 Anoressia Infantile
• 604 Avversione sensoriale per cibi
• 605 Disturbo dell’alimentazione conseguente
a malattie intercorrenti
• 606 Disturbo dell’alimentazione associato a
malattie del tratto gastro-intestinale
700. Disturbi della
Comunicazione e della
Relazione
• 710 Disturbo Multisistemico dello sviluppo
Disturbi della regolazione che trascinano
con sé un importante disturbo della
relazione e della comunicazione, che li fa
assomigliare
dal
punto
di
vista
comportamentale ai disturbi pervasivi ma
che rispetto a questi sono più mobili e
sensibili al trattamento.
Nota bene
Questa diagnosi è ora applicabilefino
ai 24mesi
800. Altri Disturbi
• Questo codice va utilizzato quando il
bambino presenta un disturbo non
incluso nella Classificazione
Diagnostica 0-3, ma incluso negli altri
sistemi di classificazione DSM-IV e
ICD10
Nessuna Diagnosi
- Molto più frequente che in
altre epoche della vita
Israel: 55,2 %
Paris: 23,5 %
Lisboa: 23,3 %
Montreal 21%
Texas: 9,5 %
Italy : 6,5 %
Asse II - Disturbo della
relazione
Valutazione Globale
del Disturbo della
relazione (PIRGAS):
81-100 Relazioni adattate
41-80 Caratteristiche di
un disturbo della
relazione
0-41 Relazioni disturbate
Check List dei problemi
relazionali
• Iper-coinvolta
• Ipo-coinvolta
• Ansiosa e tesa
• Arrabbiata-Ostile
• Verbalmente abusante
• Fisicamente abusante
Checklist dei problemi
relazionali
Qualità della
relazione
Ipercoinvolta
Ipocoinvolta
Ansiosa/tesa
Arrabbiata/ostile
Verbalmente
abusiva
Fisicamente
abusiva
Sessualmente
abusiva
Nessuna
evidenza
Qualche
evidenza
Sostanziale
evidenza
Checklist dei problemi
relazionali
Nota bene
Ciascuna delle qualità della relazione
genitore-bambino dovrebbe essere
attribuita sulla base delle seguenti
dimensioni:
Qualità dei comportamenti
Qualità del clima affettivo
Qualità del coinvolgimento psicologico
ASSE IV
Eventi psico sociali stressanti
• L’Asse IV fornisce una cornice per
l’identificazione e la valutazione degli
eventi ambientali che possono
influenzare la presentazione, il
decorso, il trattamento o la
prevenzione di sintomi psichiatrici e
di disturbi nei bambini piccoli.
La valutazione dello
stress
• Eventi stressanti specifici e l’accumulo di
più eventi stressanti cronici nei primi anni
di vita influiscono non solo sullo sviluppo di
disturbi, ma anche sul loro out-come.
• Gli eventi stressanti nella vita dei bambini
possono essere acuti o cronici. Per esempio
condizioni quali la povertà, violenze
familiari, abuso in famiglia possono avere un
effetto duraturo.
La valutazione dello
stress
• Inoltre lo stress può essere legato ad un’unica
causa o ad un accumulo di cause, può essere
diretto (p.e. una malattia che comporta
ospedalizzazione) o indiretto (p.e.una improvvisa
malattia del genitore che porta a separazione)
• E’ anche vero che molti eventi possono far parte
delle normali modificazioni delle famiglie e solo
alcuni bambini sembrano reagire in modo
stressato a questi cambiamenti, mentre altri si
adattano con maggiore facilità.
La valutazione dello
stress
• Obiettivo della valutazione è pertanto
quello di un bilancio dei fattori di
vulnerabilità, ma anche dei fattori
protettivi e di resilienza ambientali e
costituzionali.
Asse IV Agenti psicosociali di
stress
L’impatto dello stress dipende da tre fattori
• Gravità, intensità, durata, subitaneità, frequenza
e prevedibilità, numero
• Livello di sviluppo del bambino (età, sviluppo
sociale ed emotivo,vulnerabilità biologica, forza
dell’Io)
• Presenza di fattori protettivi familiari (capacità
dell’adulto di proteggere ed aiutare il bambino ad
affrontare lo stress)
Asse IV Nuova lista dei lifeevent
Lista degli eventi ambientali e
psicosociali di stress
Difficoltà nel gruppo di supporto primario
del bambino (famiglia nucleare e allargata)
Difficoltà nell'ambiente sociale (conflitti
culturali)
Difficoltà nelle cure educative del bambino
(cambi frequenti di baby sitter)
Difficoltà abitative (trasferimenti molteplici)
Difficoltà economiche
Difficoltà lavorative
Difficoltà di accesso al sistema di cure
Difficoltà di natura legale o giuridica
Altre
Età di
insorgenza
Commenti relativi
alla durata e gravità
dell'evento
Impatto generale dello stress
• 1/2 Nessun effetto
• 3/4 Effetti lievi (tensione, ansia, irritabilità,
rabbia,
pianto)
• 5/6 Effetti moderati
sull’adattamento
comunicazione e relazione)
• 7
Effetti gravi
terrore,
(interferenza
ma non sulla
(evitamento della relazione,
pianto inconsolabile, silenzioso)
Asse V
Scala per la valutazione del
funzionamento sociale ed emotivo
Capacità di
funzionamento
sociale ed
emotivo
1
Attenzione e
regolazione
Forma
relazioni/
coinvolgimento
reciproco
Comunicazione
intenzionale
biunivoca
Gesti complessi
e problemsolving
Uso dei simboli
per esprimere
pensieri e
sentiemtni
Capacità di
legame logico
tra simboli e
pensiero
Punteggio del
2
3
funzionamento
4
5
6
n/a
Asse V
Livello di sviluppo del
funzionamento emotivo
• 1
•
•
•
•
•
•
Appropriato all’età
2 Appropriato all’età ma vulnerabile
3 Immaturo
4 Intermittente o inconsistente (la capacità è presente solo
con sostegno)
5 Povero (la capacità è appena presente anche con
sostegno)
6 La capacità non è stata raggiunta
n/a Non applicabile se l’età del bambino è tale per cui la
Per ciascuna
capacità non è aspettata
capacità
vengono
considerati sei
livelli di
funzionamento:
ASSE I
ASSE III
ASSE IV
FOCUS DELL’ASSESSMENT
ASSE II
ASSE V
Il focus dell’a. varia a
seconda del fattore di
maggiore rilevanza
clinica. Tale fattore
può essere
individuato in uno dei
5 assi della
Classificazione
Diagnostica: 0-3
Riassunto dei cambiamenti nella
D.C.0-3 R
• Nell’asse I non sono più inclusi i “Disturbi
dell’Identità di genere” perché non ci sono
evidenze sulla loro utilità in una fascia di età
precoce
• E’ stata abolita la categoria “Disturbo reattivo
dell’attaccamento” (prima inclusa nei disturbi
dell’affettività. Tale scelta è stata motivata dalla
confusione che si creava tra diagnosi sull’ASSE I
e diagnosi sull’ASSE II (Disturbo della relazione
di tipo abusante). E’ stata invece introdotta una
sotto-categoria del Disturbo Post-traumatico da
Riassunto dei cambiamenti nella
D.C.0-3 R
• Modifica della denominazione del
Disturbo Post-traumatico da stress,
per enfatizzarne la congruenza con la
categoria diagnostica del DSM IV
• I disturbi della regolazione sono stati
ridefiniti come “Disturbi della
regolazione dei processi sensoriali, per
evidenziare le difficoltà di
processazione sensoriale come
caratteristica principale di questi
Riassunto dei cambiamenti nella
D.C.0-3 R
• Inclusione di alcuni sotto-tipi nei disturbi
d’ansia
• Inclusione di due categorie all’interno del
disturbo depressivo
• Descrizione ed inclusione di più sotto-tipi
nei disturbi del sonno e dell’alimentazione
• Restrizione dell’uso della categoria
diagnostica MSDD ai soggetti di età non
superiore ai 24 mesi, in sintonia con la
possibilità di fare diagnosi
D.C.0-3R
Nuove Linee Guida
• Se è presente una chiara condizione di stress
che è associata ad un disturbo del
comportamento o delle emozioni considerare
come prima diagnosi il Disturbo Posttraumatico da stress
• Se il bambino ha perso un genitore o una
figura di riferimento importante considerare
come prima diagnosi “Lutto
prolungato/reazione di disperazione”
D.C.0-3R
Nuove Linee Guida
• Se i problemi sono lievi o della durata
inferiore ai 4 mesi e associati a chiari eventi
ambientali, come il ritorno di un genitore al
lavoro, o un trasferimento, o un cambiamento
nelle modalità di accudimento del bambino,
considerare come prima diagnosi “Disturbo
di Adattamento”
• Tale diagnosi è da considerare anche quando
il bambino sperimenta difficoltà solo in
relazione ad una particolare persona
D.C.0-3R
Nuove Linee Guida
• Senza una chiara vulnerabilità somatica, o un
grave e recente evento stressante, o quando
le difficoltà non sono lievi o di breve durata,
considerare la diagnosi di “Disturbo
dell’Affettività”
• I Disturbi della Comunicazione e della
relazione sociale sono chiaramente
individuabili e coinvolgono pattern di
maladattivi cronici ed in molteplici aree dello
sviluppo. Segue
D.C.0-3R
Nuove Linee Guida
•
Questa diagnosi dovrebbe avere la
precedenza su altre diagnosi come i
Disturbi della Regolazione della
Processazione Sensoriale o i Disturbi
Post-traumatici da Stress. Tuttavia
l’eventuale comorbidità con queste
categorie deve essere considerata.
D.C.0-3R
Nuove Linee Guida
• Se il bambino presenta difficoltà soltanto
nella relazione con il genitore e non ci sono
altri sintomi indipendenti dalla relazione,
considerare la Diagnosi sull’ Asse II
piuttosto che sull’Asse I. Una diagnosi
sull’Asse II può essere appropriata, ad
esempio, per un bambino che è depresso
solo nei momenti dell’accudimento o nella
interazione con il care-giver.
D.C.0-3R
Nuove Linee Guida
• Riservare la diagnosi di Deprivazione
o Disturbo da maltrattamento solo
per descrivere cure gravemente
inadeguate dal punto di vista fisico,
psicologico o affettivo. Usare l’Asse
II per registrare altre
preoccupazioni relative alla relazione
di accudimento
D.C.0-3R
Nuove Linee Guida
• Quando sono presenti sintomi comuni come i
disturbi dell’alimentazione e del sonno valutare le
basi soggiacenti per scegliere se queste
difficoltà possono rappresentare di per sé un
problema o giustificare il ricorso ad altre
categorie diagnostiche. Per esempio un disturbo
dell’alimentazione conseguente ad un trauma può
rappresentare una reazione transitoria di stress
Segue
D.C.0-3R
Nuove Linee Guida
•
Queste difficoltà possono inoltre
essere dei pattern ricorrenti di
categorie diagnostiche come Disturbo
da Deprivazione e Maltrattamento,
Disturbo della Regolazione della
Processazione Sensoriale, o Disturbo
della Relazione e della Comunicazione.
Queste difficoltà possono essere
parte anche di un disturbo della
relazione sull’Asse II
D.C.0-3R
Nuove Linee Guida
• La classificazione 0-3 incoraggia il
clinico a scegliere una unica categoria
diagnostica dove è possibile. Malgrado
ciò 10 anni di esperienza e di uso di
questa classificazione indicano che la
doppia diagnosi spesso può essere
appropriata
Pertanto
D.C.0-3R
Nuove Linee Guida
• ad esempio, Disturbi del Sonno e
Disturbo da Ansia di Separazione
possono coesistere esattamente come
Disturbo della Regolazione dei
Processi Sensoriali e Depressione. In
questi casi la rubricazione di
entrambe le diagnosi è necessaria e
utile ai fini della programmazione del
trattamento.
PER CONCLUDERE
La “Classificazione Diagnostica 0-3”
rappresenta il primo tentativo di
categorizzazione sistematica nel campo della
psicopatologia della prima infanzia.
• Sistema diagnostico complementare e non
sostitutivo agli approcci diagnostici esistenti
(DSM IV e ICD 10)
• Consente nella sua formulazione pluri-assiale
una descrizione completa e approfondita del
bambino, del suo sistema di relazioni, dei
fattori di rischio e di protezione dell'ambiente
che lo circonda. .
• Fornisce un più solido ancoraggio della
psicopatologia alla dimensione neurobiologica, essenziale nella prima infanzia.
• Pone rilevanza a concetti legati ai processi di
integrazione sensoriale e di maturazione
dei sistemi di regolazione:
• Suggerisce che un disturbo emotivo o
comportamentale può essere la conseguenza
di un difetto a questo livello
• Introduce una semeiotica e una
terminologia adatta alla descrizione dei
comportamenti osservabili nel bambino
piccolo.
• Affina le nostre capacità di osservazione,
attraverso l’elaborazione di checklists accurate che
rendono più precise e comunicabili le nostre
impressioni cliniche.
• Consente la formulazione di profili diagnostici che
creano “sottogruppi clinici”, “categorie discrete”
con migliore definizione delle caratteristiche
cliniche e maggiore accuratezza nella diagnosi
differenziale
• Permette l’integrazione dell’approccio categoriale
con quello dimensionale.
ASSESSMENT OF MENTAL DISORDERS IN
PRESCHOOLERS: THE MULTIAXIAL
PROFILES OF DIAGNOSTIC
CLASSIFICATION 0-3
S.Maestro, G.Rossi, O.Curzio,B.Felloni, C.Grassi,
C.Intorcia,A.Petrozzi,H.Salsedo, F.Muratori
Grazie per
l’attenzione
