PSICHIATRIA A cura di Paola Calò *, Serafino De Giorgi ** Un’indagine negli oscuri mondi dell’Anoressia e della Bulimia olitamente, sono brave ragazze educate in famiglie che sembrano perfette: sono compiacenti, tranquille, chiuse, riservate, dolci, attraenti. Passano inosservate, non esternano i propri sentimenti, non sfidano l’autorità, non sono mai aggressive. Sono state educate a essere compiacenti, a soddisfare le richieste provenienti dall’esterno, dai genitori, dagli insegnanti, dal partner, dagli amici. Hanno imparato ad essere nella percezione delle aspettative altrui, disconoscendo il loro sentire. A scuola, queste ragazze hanno fama di essere allieve molto coscienziose, che ottengono risultati eccellenti grazie alla loro assiduità. In molte di loro l’ambizione intellettuale e l’investimento sullo studio si spinge talvolta fino all’ossessione, perché tutto sia in ordine e perfetto. Solo il corpo parla. La loro è una famiglia da manuale: solo, la madre a volte è troppo apprensiva, è convinta di sapere quello che è meglio per i propri figli, li ha educati fin dalla tenera età ad essere responsabili, autosufficienti, a rifuggire dalla rabbia, dalla aggressività, dalla collera, a non generare conflitti. Il padre è “periferico”, lavora tanto, è sempre fuori casa, conosce poco o nulla del mondo dei propri figli, la cui educazione e cura ha delegato completamente alla consorte. A guardarle bene, sono famiglie invischiate, in cui tutti tendono ad intromettersi nella vita degli altri, rendendo difficile l’autonomizzazione e la definizione dei ruoli: non esistono segreti, le porte delle camere rimangono sempre aperte, l’intimità è condivisa, invasa, violata. Il corpo della ragazza con disturbi alimentari si ribella, rappresentando in questo scenario una piccola rivoluzione silenziosa, l’unico modo per riguadagnare uno spazio, per esprimere i propri bisogni. Il sintomo per antonomasia di persone che soffrono di un disturbo del comportamento alimentare è costituito da un indissolubile legame con il cibo. pugliasalute Ora rifiutato, pur se fortemente desiderato, ora usato fino all’eccesso. Il campo della alimentazione è il loro terreno privato, l’unico su cui tentano di avere il controllo e in cui gli altri non possono entrare. I soggetti affetti da un disturbo alimentare hanno un’estrema preoccupazione per il loro peso corporeo, in quanto ritengono che le dimensioni del loro corpo siano il loro biglietto da visita, un passaporto per la felicità. Vivono il grasso come qualcosa di repellente e di disdicevole, causa di grande infelicità e di scarso successo. Nella società occidentale, l’insoddisfazione per l’immagine corporea accomuna un po’ tutti. Siamo spinti costantemente dai media ad apparire snelli, atletici, scattanti, in una parola: perfetti. La moda, i media, la pubblicità, l’industria della cosmesi e della chirurgia estetica propongono un modello di donna perfetto, ma del tutto irreale. Dunque, la preoccupazione per il peso corporeo è abbastanza diffusa; per questo molte persone, in seguito a questa preoccupazione, cominciano una ‘dieta yo-yo’, alternando periodi in cui si alimentano normalmente ad altri in cui si mettono a dieta, ad altri ancora in cui non riescono a trattenere la voglia irresistibile di mangiare. In alcune persone, poi, la preoccupazione per il peso è così grave, che iniziano a voler controllare il cibo che introducono con diete severe, e non riescono più a fermarsi. La dieta diventa sempre più rigorosa, le quantità e il tipo di cibo che introducono sono sempre più ridotti. - quaranta - luglio-agosto 2005 Il comportamento anoressico Spesso cominciano a selezionare i cibi, ad eliminare non sempre ha un avvio brusco: man mano dai loro pasti i cibi che considerano ‘ingrassanti’, spesso appare come la più ricchi di calorie, come il pane, la pasta, i condimenti, continuazione di una dieta i dolci; finiscono poi spesso per digiunare. dimagrante intrapresa perché in I disturbi del comportamento alimentare comprendono sovrappeso e proseguita anche l’anoressia, la bulimia, ed altri disturbi meno diffusi, quali dopo il raggiungimento di un il disturbo da alimentazione incontrollata, spesso non meno peso normale, oppure comincia gravi. da una perdita di appetito spontanea Il numero di pazienti affetti da Disturbo del che segue una delusione o un Comportamento Alimentare è in crescente aumento, come qualche motivo di ansia o tristezza. si evince dagli studi epidemiologici condotti negli ultimi La parola “anoressia” indica vent’anni in molti paesi. In Europa ed In Usa, 2 donne su etimologicamente la mancanza di 100 sono malate di anoressia nervosa, 4 di bulimia nervosa appetito, ed è ed almeno 10 soffrono di disturbi alimentari impropriamente non gravi, che le portano comunque a seguire La giovane diete ferree ed a svolgere attività fisica in anoressica mangia utilizzata per definire questo disturbo; a modo inappropriato. I dati ISTAT del 2000 pochissimo, differenza infatti di indicano che su una popolazione di 4.600.000 ma il pensiero giovani donne italiane fra i 12 e i 25 anni, del cibo occupa molte altre patologie psichiatriche od organiche che comportano si stimano 138.000 casi di anoressia e 230.000 continuamente anch’esse emaciazione (depressione, patologie di bulimia. Sono in aumento gli uomini che la sua mente neoplastiche…) esse conservano il desiderio soffrono di disturbi alimentari di tipo di alimentarsi, per tutta la durata della malattia. psicogeno, pur costituendo ancora una La giovane anoressica mangia pochissimo, e solo cibi minoranza. che ritiene poveri di calorie quali yogurt magro, frutta, La fascia di età a rischio si è estesa dai 12 fino ai 40 insalata; ma il pensiero del cibo occupa continuamente la anni (rispetto ai 15-20 degli anni scorsi): almeno 2 su 10 sua mente, come una ossessione. Calcola continuamente le soggetti con disturbi del comportamento alimentare calorie ingerite, trascorre molto tempo in cucina, a preparare presentano sintomi gravi. cibi per i familiari, a controllare le porzioni delle pietanze, i condimenti aggiunti. Al momento del pasto, sminuzza il Anoressia Nervosa cibo, mastica a lungo, per prolungare quel momento e attutire la sensazione di fame, nasconde gli avanzi nei tovaglioli, o nelle maniche dei vestiti, per poi liberarsene. Il sintomo principale dell’anoressia mentale o psichica Di solito, mangia cibi diversi dal resto dei familiari, sia o nervosa, è il rifiuto di mantenere il peso corporeo entro perché predilige alimenti sconditi, poveri di calorie, sia per livelli di normalità, per cui si intraprende una dieta rigida il bisogno di differenziarsene. Durante la giornata, ingerisce allo scopo di eliminare i cibi troppo calorici. Colpisce per grandi quantità di acqua o di fibre per placare la fame, e lo più donne nel periodo puberale o giovanile, che riducono per facilitare eventualmente il vomito, quando viene costretta volontariamente l’assunzione di cibo con progressivo a nutrirsi. dimagrimento che supera il 15% almeno del peso corporeo Spesso mangia da sola, in orari e luoghi diversi rispetto normale, fino ad apparire denutrite, emaciate. al resto della famiglia, nella propria camera o sul divano Attualmente, per valutare lo stato di salute fisica di un davanti al televisore, per sfuggire alla tensione suscitata in individuo, viene usato l’Indice di Massa Corporea (B.M.I.). famiglia dal suo atteggiamento di rifiuto del cibo. Giustifica È un semplice strumento per determinare se una persona la sua scarsa alimentazione con la mancanza di appetito, è sottopeso, sovrappeso o ha un peso salutare, e viene con improbabili dolori addominali, mente sul suo stato di calcolato dividendo il peso, in chili, per l’altezza, in benessere fisico, sulle sue reali condizioni di salute. metri al quadrato. Nasconde il progressivo dimagrimento sotto ampi indumenti, spesso si veste a strati, per combattere la sensazione di freddo. Per interpretare un valore di BMI Soprattutto, l’anoressica è capace di convincere se stessa che non si è mai sentita meglio: all’inizio, la perdita di peso e la sensazione di controllo sul proprio corpo le Inferiore a 16 estremamente sottopeso procurano uno stato di ebbrezza, di benessere, di forza. 16-19 sottopeso Alla negazione del cibo si accompagna anche la 20-26 peso salutare negazione della fatica fisica e una intensa e strenua attività motoria volta a contrastare gli effetti del poco cibo introdotto; 27-29 sovrappeso se le viene proibito di fare attività fisica, per lo stato di 30-40 abbastanza sovrappeso estremo deperimento e di debolezza muscolare, si impegna Oltre 40 estremamente sovrappeso in attività domestiche o sale e scende le scale in maniera pugliasalute - quarantuno - luglio-agosto 2005 compulsiva. Allo stato di deperimento e di emaciazione si aggiunge poi una alterazione delle funzioni riproduttive: un’elevata percentuale di persone con disturbo alimentare soffre di amenorrea (perdita del ciclo mestruale) che compare molto spesso già prima o durante la perdita di peso e che sembra dovuta a fattori psicologici, oltre che a fattori organici. Bulimia Nervosa La Bulimia è un disturbo della condotta alimentare in cui il comportamento più eclatante consiste in “abbuffate”, cioè ingestione di grandi quantità di cibo, spesso ad alto contenuto calorico, con sensazione con il vomito, che riduce il senso di frustrazione e di colpa soggettiva di perdita di controllo. Le abbuffate devono che la bulimica prova per aver ceduto alla tentazione di avvenire in un periodo di tempo abbastanza limitato (un riempirsi. paio di ore): ne deriva che non può essere definita Per far fronte ai sensi di colpa che sperimentano in “abbuffata”, ad esempio, il fatto di spiluccare continuamente seguito alle abbuffate, le bulimiche si provocano il vomito, durante il giorno o mangiare al ristorante due porzioni di all’inizio di solito con mezzi meccanici (cucchiai, dita), per dolce. stimolarne il riflesso; in seguito, quando le fibre muscolari Dopo l’abbuffata la crisi prosegue spesso con il vomito, del tubo digerente diventano più lasse per l’attività provocato nelle maniere più strane, o con l’assunzione antiperistaltica cui sono costrette, riescono a vomitare anche smodata di lassativi. In qualche raro caso, le pazienti semplicemente contraendo i muscoli addominali. In questo bulimiche utilizzano altre misure per ridurre l’impatto delle modo pensano di eliminare tutto il cibo che hanno ingerito calorie ingerite, come il digiuno nei giorni successivi ad e quindi di neutralizzare il temuto aumento in peso. In un’abbuffata e un’intensa attività fisica. questo modo però “imparano” che è possibile mangiare L’abbuffata è il sintomo principale della bulimia, e tutto quello di cui hanno desiderio senza ingrassare. l’unico nel disturbo da alimentazione incontrollata, ma si Il vomito diventa quindi una tecnica “facile” per perdere può verificare anche in individui che soffrono di anoressia. peso o per mantenere un’abitudine alimentare anomala; se ‘Abbuffata’ significa ingerire un enorme quantitativo c’è un modo per liberarsi delle calorie in eccesso, allora di cibo, in un periodo molto breve di tempo e con modalità possono ingerirne grosse quantità senza sensi di colpa. particolari. Spesso le persone, durante un’abbuffata, In un circuito vizioso, il vomito legittima l’abbuffata avvertono la sensazione di non riuscire a fermarsi, di perdere successiva. Spesso i familiari non sono a conoscenza del il controllo, che avevano cercato così faticosamente di fatto che queste persone vomitano, per cui si illudono che ottenere, sul cibo. abbiano ripreso ad alimentarsi correttamente, che le loro Consumano in fretta grandi quantità di cibo, di tutti i pressioni a mangiare abbiano finalmente sortito tipi, passando dal dolce al salato, senza un effetto; la realtà è molto peggiore. riuscire a sentirne il sapore. Di solito In un circuito L’abuso di lassativi è anch’esso una condotta vengono preferiti i cibi ad alto contenuto vizioso, il vomito di eliminazione molto frequente nelle persone di calorie, come pane, merendine, cioccolata, legittima che soffrono di un disturbo alimentare. Viene gelato, patatine, proprio cioè i cibi che l’abbuffata giustificato da una tendenza alla stipsi, dovuta vengono accuratamente evitati durante la successiva sia al fatto che si alimentano in maniera dieta. Le abbuffate possono essere irregolare, sia al fatto che la loro motilità programmate, acquistando i cibi di cui si intestinale è alterata. Frequentemente, sono proprio i genitori sente il bisogno, spendendo a volte ingenti somme di denaro, che li fanno prescrivere al medico curante, senza accorgersi programmando il luogo e l’ora in cui devono avvenire. Altre delle reali problematiche della figlia. In molti casi si ricorre volte la voglia di abbuffarsi può scatenarsi all’improvviso, a tisane o compresse a base di erbe, pubblicizzate come come un impulso irresistibile alla vista del cibo o quando “naturali” e meno aggressive sull’intestino. si è in preda a sentimenti di insoddisfazione, depressione, Un altro metodo utilizzato per perdere peso è l’esercizio vuoto, rabbia, noia. Le abbuffate avvengono di solito in fisico eccessivo, nel tentativo di perdere quante più calorie gran segreto, di notte o quando non c’è nessuno in casa; possibile. non di rado però queste persone riescono ad abbuffarsi Moltissime ragazze si iscrivono in palestra, o praticano davanti agli altri sottraendo poco a poco il cibo dalla cucina sport, alla ricerca estenuante della forma fisica perfetta. A e mangiandolo di nascosto. L’abbuffata si interrompe solo volte, gli esercizi sono svolti in solitudine, nel chiuso della quando sopraggiunge un doloroso senso di tensione gastrica, propria stanza, per molte ore di seguito, soprattutto dopo i come se lo stomaco stesse per scoppiare, o quando il cibo pasti, per alleggerire il senso di colpa. è terminato. Dopo l’abbuffata spesso la crisi si conclude pugliasalute - quarantadue - luglio-agosto 2005 Altri disturbi del comportamento alimentare Altri disturbi rilevanti sono quelli a carico dell’apparato muscolo-scheletrico, con debolezza muscolare, formicolio agli arti, crampi, osteoporosi ed aumento della predisposizione alle fratture, disturbi dell’apparato A questo gruppo appartengono quei disturbi alimentari gastroenterico, con dolori addominali, pancreatiti, alterazioni che non possono essere inquadrati nelle categorie della funzionalità renale e dell’apparato riproduttivo. diagnostiche né dell’anoressia né della bulimia. Alcune Non meno gravi sono le complicanze persone, ad esempio, si abbuffano Le alterazioni psicologiche: sono presenti in circa due terzi ripetutamente, ma non ricorrono regolarmente provocate da un di queste pazienti depressione, ansia, alle misure estreme di controllo del peso, usate irritabilità, insonnia, difficoltà nei rapporti disturbo della da chi soffre di bulimia nervosa. Queste persone interpersonali, riduzione della memoria e possono essere obese, anche se in circa la metà condotta della capacità di concentrazione, che seguono dei casi non lo sono e le loro abbuffate hanno alimentare si anch’esse, come caratteristica centrale, la ripercuotono sui alla perdita di peso e allo stato di denutrizione e migliorano con un’alimentazione sensazione di perdita di controllo, che le vari apparati equilibrata. distingue dalla alimentazione quotidiana eccessiva o dalla semplice ingordigia. Questo disturbo è detto disturbo da alimentazione incontrollata, traduzione italiana del termine anglosassone binge eating Le cause: fattori predisponenti, disorder o disturbo da abbuffate compulsive. precipitanti e perpetuanti Altre persone, affette da quella che viene oggi definita “ortoressia”, giustificano le loro abitudini alimentari, supportandole con considerazioni salutistiche o convinzioni È difficile definire che cosa causi l’anoressia o la bulimia. etiche: evitano, ad esempio, di inserire nelle loro diete le La loro natura sembra essere multideterminata, vale a dire proteine della carne e del pesce, definendosi “vegetariane”. che una serie di fattori socioculturali, individuali e familiari In realtà, spesso questo comportamento maschera la loro giocano un ruolo importante nel determinare l’insorgenza decisione di “restringere il campo d’azione” ed eliminare e la persistenza di questo disturbo. dalla loro dieta quanti più cibi possibile, ad esempio gli Oltre al già citato ruolo dei media nel proporre un insaccati e altri derivati della carne che vengono ritenuti modello di corpo femminile magrissimo e irreale, appare particolarmente ingrassanti. determinante anche il cambiamento di ruolo della donna negli ultimi decenni. Oggi, alla donna viene richiesta l’acquisizione di quelle capacità di penetrazione sociale e Conseguenze fisiche e psicologiche lavorativa (determinazione, spregiudicatezza nel fare carriera, dedizione al lavoro, indipendenza economica), un tempo Le alterazioni metaboliche, ormonali, elettrolitiche legate appannaggio del sesso maschile, che spesso comportano la ad un disturbo della condotta alimentare si ripercuotono sui rinuncia delle proprie istanze femminili, quali il desiderio vari apparati. Di particolare rilevanza appaiono le di una famiglia o di un figlio. complicanze a carico del sistema cardiovascolare La battaglia per un corpo perfetto diventa dunque una (bradicardia, ipotensione, turbe del ritmo cardiaco) che sfida con le altre donne, con l’altro sesso, ma soprattutto determinano vertigini e svenimenti e sono responsabili in con se stesse, con le proprie aspettative, con il proprio rigido qualche caso della morte di queste pazienti, per arresto perfezionismo. Il corpo assume il significato di uno strumento cardiaco. socialmente riconosciuto; chi è in soprappeso viene Anoressia Bulimia Preoccupazione per il peso e la forma del corpo Preoccupazione per il peso e la forma del corpo Peso corporeo al di sotto degli standard medi di circa il 25% Peso corporeo generalmente nella norma Generalmente sovrappeso Restrizione alimentare, talvolta esercizio fisico eccessivo Episodi di abbuffate Episodi di abbuffate Condotte di eliminazione: vomito auto-indotto, abuso di lassativi e/o diuretici, esercizio fisico eccessivo Assenza di condotte di eliminazione Possibili condotte di eliminazione Disturbo da Alimentazione Incontrollata Preoccupazione per il peso e la forma del corpo Alterazioni o perdita del ciclo mestruale pugliasalute - quarantatre - luglio-agosto 2005 controllo sulla propria vita, che viene tradotta nel linguaggio concreto del peso e del cibo. Il digiuno diventa così un’affermazione di auto-controllo, una disciplina purificante, una negazione di se stessi. Qualche volta troviamo esperienze traumatiche, come un abuso fisico e psicologico avvenuto durante l’infanzia. Il sintomo diventa un modo per punire se stessi di eventi di cui si pensa di esser stati, in qualche modo, responsabili. Il trattamento dei Disturbi del Comportamento Alimentare Molti autori concordano sul fatto che il trattamento ospedaliero dei disturbi alimentari sia necessario solo in alcuni casi molto gravi. Per le pazienti bulimiche il ricovero, da effettuare sempre in reparti ospedalieri specializzati, è necessario solo in caso di depressione molto grave, con etichettato come “problematico”, sciatto, privo di forza di elevato rischio suicidario o di abuso persistente di alcol e volontà. sostanze stupefacenti o in presenza di severe complicanze Molti autori hanno rintracciato il ruolo del sistema familiare fisiche, che non potrebbero essere altrimenti gestite. di appartenenza nello sviluppo e nel mantenimento di un Allo stesso modo pazienti anoressiche, pur marcatamente disturbo alimentare, così come è stato fatto per molte altre sottopeso (peso inferiore del 20% alla media per età e statura), patologie psichiatriche. Minuchin, Rosman e Baker (1978), se hanno un disturbo di breve durata, se sono altamente così come altri Autori, hanno concluso che l’anoressia motivate al trattamento o se le famiglie collaborano alla nervosa è un disturbo che riflette modalità particolari di terapia, possono comunque essere trattate in regime un funzionamento familiare, quali la tendenza ad evitare ambulatoriale o di Day Hospital. Il ricovero in reparti i conflitti, un atteggiamento eccessivamente protettivo dei psichiatrici o comunque in un centro specializzato genitori nei confronti dei figli, una mancanza di regole chiare e di confini tra Il digiuno diventa nella diagnosi e cura dei disturbi alimentari, è i membri della famiglia, che risulta in una un’affermazione di indispensabile qualora i tentativi terapeutici siano falliti. eccessiva intrusione di ciascuno negli spazi autocontrollo, un precedenti I farmaci, secondo molti studi, non risultano dell’altro. atto purificante, indispensabili per il trattamento di questi disturbi, Rispetto alle caratteristiche di personalità, una negazione in particolare per l’anoressia. Spesso vengono comune in queste pazienti è la tendenza al di se stessi utilizzati farmaci antidepressivi, in particolari perfezionismo. L’alto ideale che queste persone quelli attivi sul sistema serotoninergico (SSRI), hanno di come dovrebbero essere e di quello che migliorano il tono dell’umore ed hanno una certa efficacia che possono aspettarsi dalla propria persona, le porta a nel ridurre la frequenza delle abbuffate nella bulimia nervosa. sottostimare qualunque risultato ottengano. La terapia farmacologica deve essere effettuata sempre In generale, non si cimentano in situazioni nuove o in cui sotto stretto controllo medico, specie in presenza di alterazioni hanno paura di non eccellere, specie se si tratta di rapporti cardiache o vascolari che possono aggravarne gli effetti umani. A volte invece si pongono, come nel caso della collaterali. magrezza, obiettivi “impossibili” o molto difficili da Molti studi hanno indicato la psicoterapia cognitivoraggiungere, per trovare conferma alla loro sensazione di comportamentale come efficace nei disturbi alimentari, in fallimento e di inadeguatezza. Possono avere una bassa paricolare nella bulimia nervosa, anche se i risultati appaiono autostima e credere di non avere alcun aspetto di sé che sia più confortanti nel breve termine. degno di attenzione da parte degli altri, che le decisioni che Anche la terapia della famiglia sembra aumentare prendono non siano mai quelle giuste, che in qualunque cosa significativamente il numero di soggetti guariti o migliorati, si cimentino non saranno mai abbastanza capaci. Sperano di in particolare in soggetti di giovane età e con disturbo di acquistare sicurezza dall’accettazione degli altri, che nel loro recente insorgenza. modo di vedere passa solo attraverso l’approvazione del loro Per le pazienti che possono essere trattate in ambulatorio corpo. o in day-hospital, viene privilegiato un trattamento integrato Spesso, queste persone hanno un problema con il controllo multidisciplinare, per intervenire sugli aspetti biologici e degli impulsi e tendono ad allentare le tensioni utilizzando psicologici di questi disturbi attraverso l’effetto combinato dei comportamenti a rischio, quali bere, fumare, far uso di della psicoterapia di gruppo, della riabilitazione nutrizionale, droghe. Le abbuffate diventano un modo alternativo, al pari delle terapie centrate sul corpo e, se indicata, della terapia di questi ultimi, di affrontare le situazioni spiacevoli o la farmacologica. scarsa considerazione di se stessi. Non è raro osservare come un disturbo alimentare esordisca in seguito alla rottura di un legame sentimentale * Dirigente Psichiatra, Servizio di Psichiatria o di un’amicizia intensa; eventi di questo tipo possono Ospedale di Galatina (LE), AUSL LE/1 ** Direttore del Dipartimento di Salute Mentale, AUSL LE/1 determinare una sensazione di inefficacia, di mancanza di pugliasalute - quarantaquattro - luglio-agosto 2005