disturbo della condotta depressivo

CONVEGNO CRP
Istituto Salesiano S. Tarcisio
Roma, 24-26 Giugno 2016
Le depressioni
DISTURBO DELLA CONDOTTA
DEPRESSIVA
in età evolutiva
Dott.ssa Paola Borgo, Psicologo Dirigente ASLRM1 , Didatta CRP Roma
Dott. Raffaele Riccardis, Psicologo-Psicoterapeuta, Tutor-Didatta CRP
Roma
DIFFICOLTA’ DIAGNOSTICHE
Difficolta' a fare una DIAGNOSI per le
caratteristiche di un minore che non
e' in autoriferimento
• Il minore viene portato dal
genitore/figura che ne ha la tutela se
nota campanelli di allarme in
particolare sul versante
comportamentale
(riflessione sul fatto che è un tipo di
disturbo che non creando fastidi viene
tardivamente notato)
APPROCCIO DIAGNOSTICO E
CRITERI
• Secondo l'approccio
diagnostico( clinico) facendo
riferimento al manuale ICD10
abbiamo nella categoria F92 che
contraddistingue i Disturbi misti della
condotta e della sfera emozionale il
codice F92.0 Disturbo della condotta
depressivo, che si manifesta con un
disturbo della condotta associato ad
una persistente e marcata
APPROCCIO DIAGNOSTICO E
CRITERI
• Troviamo altre tre categorie nella
sezione per adulti:
• F32 Episodio Depressivo
• F33 Sindrome Depressiva Ricorrente
• F34.1 Distimia depressione cronica
del tono dell'umore non sufficiente
grave da giustificare la diagnosi di
Sindrome Depressiva
APPROCCIO DIAGNOSTICO E
CRITERI
• Inoltre consideriamo la categoria
F43.2 Sindromi da Disadattamento
che sono connotate da condizioni di
malessere soggettivo e disturbi
emozionali che insorgono nel periodo
di adattamento ad un significativo
cambiamento di vita o alle
conseguenze di un evento di vita
stressante.
APPROCCIO DIAGNOSTICO E
CRITERI
• Il codice 43.20 denota una Reazione
Depressiva Breve, durata non
superiore ad un mese
• Il codice 43.21 è connotato da uno
stato depressivo lieve di durata non
superiore ai due anni
APPROCCIO DIAGNOSTICO E
CRITERI
Secondo l'approccio
empirico( descrittivo) la depressione
rientra nel cluster dei Disturbi
Internalizzanti cioè connotati da
comportamenti, ideazioni ed emozioni
problematici rivolti verso se stesso
CRITERIO ED APPROCCIO
DIAGNOSTICO
• Nell'approccio esplicativo si cerca di
individuare cause o concause del
disturbo.
• Un numero consistente di ricerche ha
ipotizzato una relazione tra stile di
attaccamento insicuro e depressione
ma non ci sono sufficienti evidenze per
confermare che ci sia un rapporto
causa-effetto
• Si può ritenere che lo stile di
attaccamento rappresenti un fattore di
aumento del rischio in minore con altri
FATTORI DI RISCHIO
• Presenza di un genitore
depresso(trasmissione
intergenerazionale)
• Stile di parenting : scarso calore/rifiuto,
punitivo/perfezionistico,ipercoinvolto/p
rotettivo/ intrusivo
• Contesto di vita,rete familiare,rete
sociale
• Stress,traumi, lutti
• Competenze cognitive, di
apprendimento,emozionali e relazionali
FATTORI DI RISCHIO
• Modello multifattoriale di Hammen e
Rudolph
(2003)si basa su
depressione di un genitore +stile di
parenting connotato da bassa
sensibilità ed alto livello di
rifiuto+rappresentazione negativa di
sé e degli altri
LINEE GUIDA
• Le Linee Guida sui Disturbi Depressivi in
Età Evolutiva stilate dalla SINPIA nel
2007 danno indicazioni sul piano
diagnostico, terapeutico e gestionale.
• Sul piano diagnostico affermano che
attualmente si tende ad osservare che i
Disturbi Depressivi in età evolutiva ,
con differenze importanti, hanno una
consistenza e stabilità di malattia simile
a quella dell'adulto.
LINEE GUIDA
• Al momento di quantificare una stima
epidemiologica sottolineano che le
difficoltà diagnostiche legate
all'estrema variabilità della
sintomatologia in età evolutiva e
degli strumenti diagnostici utilizzati
rendono difficile una stima e solo in
età adolescenziale notiamo una
stima di prevalenza simile a quella
degli adulti
LINEE GUIDA
• Si ribadisce che non c'è ancora
concordanza in letteratura tra due
tesi
• Depressione infantile e Depressione
dell'adulto come un continuum
• Depressione infantile come un'entità
clinica distinta
LINEE GUIDA
• Sul piano del trattamento le LG
dedicano quattro pagine alla
psicoterapia in cui si rileva che la
TCC e la terapia Interpersonale
risultano gli approcci migliori.
• Ben ventuno pagine sono dedicate
alla terapia farmacologica
• Concludono lamentando pochi studi
sull'efficacia della psicoterapia,dei
farmaci, di confronto tra le due
strategie!
LINEE GUIDA
• Sotto l'aspetto della gestione viene
sottolineata l'importanza di una
PRESA IN CARICO del caso attraverso
la formulazione di un PROGETTO DI
INTERVENTO INTEGRATO che
preveda un lavoro d'equipe
spaziando dalla valutazione del
minore a quella della coppia
genitoriale/famiglia allargata,
dall'ambiente significativo per il
STRUMENTI DI
VALUTAZIONE

INTERVISTE (strutturate o semistrutturate)
- Diagnostic Interview Schedule for Children(DISC; Shaffer, Fisher & Lucas, 1999)
- Child and Adolescent Psychiatric Assessment(CAPA; Angold, 1989; Angold et al,
1995a)
- Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach & Rescorla, 2001)
 SCALE DI VALUTAZIONE
- Children’s Depression Inventory (CDI; Kovacs, 1992)
- Children’s Depression Rating Scale-Revised(CDRS-R; Poznanski & Mokros, 1979)
 SCALE PER LA VALUTAZIONE DEL FUNZIONAMENTO SOCIALE
- Clinical Global Impression (CGI; NIMH, 1970)
- Children-Global Assessment Scale (C-GAS; Shaffer et al; 1983)
-
PRATICA CLINICA
• La depressione in età evolutiva è
denotata da una costellazione
psicopatologica in cui l'umore
deflesso comporta una significativa
compromissione del funzionamento
adattivo, sociale e cognitivo.
SEGNI PRODROMICI
•
•
•
•
•
•
•
Dolori alla testa, stanchezza
Mostrarsi annoiato
Perdita di interessi
Tendenza ad isolarsi
Paura della morte
Idee suicidarie
Calo nel rendimento scolastico
SEGNI PRODROMICI
•
•
•
•
•
•
•
Assenze a scuola
Difficoltà nelle relazioni sociali
Difficoltà di autoregolazione emotiva
Minacce o tentativi di fuga
Scarsa tolleranza alla frustrazione
Uso di sostanze o alcool
Adozione di comportamenti
spericolati
TRATTABILITA'
• E' maggiore quando il tratto
depressivo è parte predominante del
disagio
• E' minore quando il quadro clinico è
dominato da problematiche non
depressive
• E' maggiore quando il minore
riconosce il problema ed è
collaborativo
• E' maggiore quando la famiglia
riconosce il problema e supporta la
TCC E DEPRESSIONE IN ETA'
EVOLUTIVA
La TCC non e' un insieme di tecniche che,
se attuate
in modo prestabilito e consequenziale,
portano ad
un buon esito. Questo punto di vista
e'fondamentale
nel trattamento della depressione per
non
incorrere nel fallimento della
progettualita'.
RUOLO DELLO
PSICOTERAPEUTA
• IL TERAPEUTA E' UNA GUIDA ED UN
FACILITATORE
• PROPONE UNA OSSERVAZIONE IN
VIVO DEI COMPORTAMENTI E DEI
PENSIERI ALLA BASE DELLA
DEPRESSIONE
• ADOTTA UN APPROCCIO OTTIMISTICO
RINFORZANDO LA CONVINZIONE CHE
SI PUO' CAMBIARE
COINVOLGIMENTO DELLA
FAMIGLIA
• Cambiamento di comportamento o
atteggiamenti rilevanti nella
formazione/mantenimento della
patologia
• Fonte di informazione di dati che il
minore non conosce o non ricorda
• Collaborazione per mettere in pratica
il programma terapeutico
PRESENTAZIONE DI CASI
CLINICI
1. La storia di Tonino
2. La storia di Valentina
3. La storia di Roberto
PRESENTAZIONE I CASO
CLINICO
Tonino 14 anni frequenta
la III media
1 anno fa ha avuto un' emorragia cerebrale a causa
di una
malformazione artero-venosa intracranica
con esito di lieve emiparesi sinistra
Mamma casalinga con vissuti depressivi non curati
da 17 anni , quando morì il fratello in un incidente
motociclistico . Rispetto al problema di T. c'è una non
accettazione, vive ( e prega) perchè con gli interventi
ci sia una guarigione
Papà ha una ditta di costruzioni, chiusura emotiva ,
incapace di supportare affettivamente T.( e moglie)
PRESENTAZIONE I CASO
CLINICO
T. riferisce di sentirsi sempre molto stanco. Dopo
l'aneurisma ha manifestato rifiuto scolastico,
chiusura emotiva nei confronti dei familiari e
totale ritiro sociale.
Il profitto scolastico era già carente a causa di un
lieve DSA e di un profilo cognitivo borderline .
Subito dopo l'inizio della terapia c'è la decisione
degli insegnanti di non ammetterlo agli esami.
Contemporaneamente il quarto intervento di
embolizzazione si rivela inefficace e la prognosi
non da speranze di guarigione
INTERVENTO
INDIVIDUALE
Diagnosi : Sindrome da disadattamento
Intervento terapeutico individuale: ruolo del
terapeuta come guida all'introspezione,
all'alfabetizzazione emotiva, alla riscoperta
degli interessi ( gastronomia, tifo calcistico)
Paura e stanchezza che nascondono la
vergogna.
Esperimenti in vivo per contrastare la vergogna
INTERVENTO CON I
GENITORI
Possibilità di esprimere il dolore.
Evitare l'iperprotettività
Accettazione di T. con riscoperta dei punti di
forza
Incoraggiare T. nel suo percorso terapeutico
Ristabilire ( creare) una vita sociale
PRESENTAZIONE II CASO
CLINICO
Valentina 18 anni, frequenta il V liceo psico-pedagogico
seconda di due figlie, genitori separati.
Papà:“Papà mi voleva incastrare a firmare delle cambiali per
non pagare i debiti che ha con mamma” “Mi ha sempre
svalutato e criticato… ho chiuso con lui”
Mamma: “è una ragazzina fa sempre la vittima”
“Prima di andare a scuola l’accompagno a lavoro con la
macchina e la vado a riprendere”
All’età di 14-15 comportamenti autolesivi “mia madre mi
trovava in bagno in un lago di sangue”
Richiesta d’aiuto: “Mi ha lasciato pure lui…”“Mi sento sola e va
tutto male”,
“Da sola non ce la faccio più mi serve un aiuto”.
DIVERSIFICAZIONE: CHIUSURA – RABBIA -AUTOLESIONISMO
STRATEGIA D’INTERVENTO
II
CASO
Caratteristiche cliniche e intervento:
•
Utilizzo dei protocollo di auto-osservazione come
strumento di lavoro condiviso per la valutazione e
concordare degli obiettivi specifici:
- Dialogo interno:
“Brutto tossico come fai a preferirei sempre una
botta di cocaina ad altro”
“E sono sempre la Donna Bancomat che paga tutto
a tutti”
ATTEGGIAMENTO DEL TERAPEUTA:
- Accettazione del coping utilizzato fino adesso (A
cosa è servito?)
- Costruzione relazione e modeling a “base sicura”
Accoglienza e attenzione
chiaro e definito”
“parenting
STRATEGIA D’INTERVENTO
II
CASO
TERAPIA centrata su:
-
-
Imparare a leggere le sue emozioni, dalla
chiusura/Solitudine del vuoto alla rabbia degli gli
scatti di “esaltazione”(bicchieri di troppo, guida
spericolata, litigi pericolosi) e alle “colpe”
autoattribuite.
comprendere l’ iperinvestimento
protettivo/distruttivo delle relazioni con gli altri
(“Compro le amicizie per non rimanere da sola”)
Concettualizzazione del “gioco di dipendenza
relazionale affettivo” con il fidanzato dipendente da
sostanza (distinzione tra sé e l’altro)
Semina dell’aiuto della famiglia in seguito
Sostegno di aiuto compiti per l’esame di stato
COSTRUZIONE DI UN MODELLO DI
PRESENTAZIONE III CASO
CLINICO
Roberto 18 anni, frequenta V liceo
scientifico, ha una sorella più piccola.
Mamma: estremamente emotiva “ di
lacrima facile quando si parla delle
difficoltà del figlio”, iperprotettiva,
sfondo “depressivo”
Papà: Perfezionista, controllante e
svalutante “non accetta le difficoltà del
figlio”.
Valutazione 6 anni fa. DSA con inibizione
emotiva e difficoltà relazionali
PUNTI SALIENTI DELLA STORIA
CLINICA
• Esperienze negative con le ripetizioni
(elementari e medie)
• Veniva ripreso fortemente perché non
riusciva nei compiti sia dal padre e che
dagli insegnanti di ripetizioni
• Alternanza di forte chiusura a scatti di
rabbia improvvisa
• Difficoltà ad esprimere emozioni e pensieri
• Amicizie relative alle compagnie dei
genitori
STRATEGIA
D’INTERVENTO
SETTING “NATURALE”
I FASE
• Strategie di apprendimento (dal I Liceo Scientifico)
• Spazio di colloquio per la gestione relazionale delle
difficoltà inerenti al DSA a scuola ( insegnanti e
compagni)
II FASE
. Sviluppare la capacità di relazionarsi con i entrambi
i genitori
. Apertura alla vita relazionale secondo le proprie
scelte
. Prima esperienza sentimentale
. Famiglia come risorsa nella gestione delle difficoltà
CONSIDERAZIONI SUL
CASO
• Modeling in vivo utile alla famiglia ed
evoluzione dell’intero sistema
familiare
• Nei DSA tener contro sempre della
sfera emotiva/relazionale del ragazzo
e della famiglia
• Utili altre risorse e passioni nella vita
del ragazzo/famiglia
UTILIZZARE IL SINTOMO PER FAR
CRESCERE IL RAGAZZO E
SINTOMO/PROBLEMATICA DIVENTA UN OCCASIONE PER
“IMMERGERSI” INSIEME NELLA COSTRUZIONE DI UN
NUOVO EQUILIBRIO INVIDUALE E FAMILIARE
UTILIZZANDO LE RISORSE DI TUTTI
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
BIBLIOGRAFIA
• Achenbach M.T., Profilo
comportamentale generale, in Kirby
e Grimley (1986)
• Castonguay L.G.,Oltmanns T.F., Sica
C.(a cura di)(2016),Psicologia clinica
e Psicopatologia. Un approccio
integrato. Cortina Editore
• Di Blasio P.(a cura di) (2005), Tra
rischio e protezione : la valutazione
delle competenze parentali, Edizioni
Unicopoli , Milano
BIBLIOGRAFIA
• Hammen, C. & Rudolph, K. (2003).
Childhood depression. In E. J. Mash & R.
A. Barkley, Child
Psychopathology, 2nd Edition (pp. 233278). New York: Guilford Press
• Organizzazione Mondiale della
Sanità(1992), ICD-10:decima revisione
della classificazione internazionale delle
sindromi e disturbi psichici e
comportamentali, Masson, Milano
• Sinpia(2007) linee guida sui Disturbi
depressivi in età evolutiva