Appunti Neuropsichiatria

Disturbi generalizzati dello sviluppo
Sono nell’asse I; comprendono le categorie in cui una grave alterazione del funzionamento
e una menomazione generalizzata si estendono a molte aree (interazione sociale,
comunicazione, comportamento).
Disturbo autistico: età di esordio 3 anni; comportamento fortemente anormale in relazione
al livello di sviluppo della persona, interazioni sociali e comunicazione menomate.
Disturbi dell’apprendimento, della comunicazione e delle capacità motorie
Sono nell’asse I; includono funzioni deficitarie nel campo della lettura, dell’espressione scritta e del
calcolo; dell’eloquio e del linguaggio; della coordinazione motoria. I disturbi dell’apprendimento
devono essere distinti dalle variazioni normali nell’acquisizione e dalle difficoltà dovute alla mancanza
di opportunità, a insegnamento insufficiente o a scolarizzazione inadeguata.
I disturbi dell’apprendimento possono essere diagnosticati in presenza di un deficit sensoriale o
condizione medica generale.
Disturbi da comportamento dirompente e da deficit di attenzione
Asse I; l’esordio più precoce è ritenuto indicatore di esito più grave. Maggiore presenza di
aggressività a disturbo antisociale di personalità nell’età adulta.
Disturbi dell’alimentazione
Asse I; bulimia e anoressia; i disturbi di nutrizione e alimentazione di infanzia e prima fanciullezza
includono disturbi dell’alimentazione caratterizzati da alterazioni persistenti dell’alimentazione e
nutrizione che si manifestano durante infanzia e prima fanciullezza.
Disturbo da tic
Asse I; età soglia di esordio: 18 anni.
Altri disturbi di infanzia, fanciullezza e adolescenza
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Asse I; questa sezione include: disturbo d’ansia da separazione, mutismo selettivo, disturbo reattivo
dell’attaccamento, disturbo da movimenti stereotipati, disturbo dell’infanzia.
La sezione “disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell’infanzia o nell’adolescenza”
contiene diagnosi più tipiche per questa fascia di età, ma anche tutte o quasi le altre diagnosi DSM
IV, vanno considerate in ogni fase della vita.
Disturbi di personalità
Asse II; codifica i disturbi di personalità e registra le caratteristiche di personalità maladattive
rilevanti e i meccanismi di difesa.
Sistema multiassiale DSM: ha lo scopo di integrare e facilitare la raccolta e organizzazione delle
informazioni cliniche con tutte le implicazioni per il trattamento.
ASSE III: valutazioni di condizioni mediche o fisiche.
ASSE IV e V: informazioni aggiuntive.
Asse III: registrazione delle condizioni mediche generali
SCOPO DELL’ASSE III: indicare condizioni mediche generali in atto che siano rilevanti per la
comprensione o gestione del caso. Le relazioni tra disturbi psichiatrici e condizioni mediche generali
possono essere eziologiche o meno.
Asse III: condizioni mediche generali, categorie:
o
o
o
o
o
o
o
malattie infettive o parassitarie;
neoplasie;
malattie endocrine, della nutrizione, disturbi immunitari;
malattie del sistema nervoso e circolatorio;
malattie degli apparati: respiratorio, digerente;
malattie della pelle e dell’apparato scheletrico;
lesioni e avvelenamenti.
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Asse IV: registrazione dei problemi psicosociali e ambientali
Asse IV: riguarda i fattori stressanti psicosociali e ambientali. Clinici che si occupano di b. conoscono
l’imp. di supporti sociali e ambientali per uno sviluppo normale.
Questo asse incoraggia l’identificazione dei fattori di stress ambientali negativi e dell’assenza di
supporti sociali. L’uso di questo asse può anche aiutare a valutare l’importanza dello stress
situazionali in molti disturbi dei bambini e l’impatto della psicopatologia su certi aspetti del contesto
psicosociale e ambientale del bambino.
La scala, all’interno dell’asse IV, è usata per individuare le categorie rilevanti e specificare fattori,
situazioni e eventi rilevanti. Sull’asse IV, ogni fattore di stress è elencato indipendentemente dalla
significatività eziologica.
Asse IV: problemi psicosociali e ambientali, categorie:
o
o
o
o
o
problemi
problemi
problemi
problemi
problemi
correlati all’ambiente sociale;
educativi;
lavorativi;
abitativi;
economici.
Asse V: valutazione globale del funzionamento
Asse V: usato per registrare il livello globale di funzionamento di un individuo al momento della
valutazione. Dirigere l’attenzione del clinico verso le risorse di un bambino può dare informazioni
importanti per la terapia.
Il DSM IV fornisce una Scala per la valutazione globale del funzionamento (GAF) per la codificazione
dell’Asse V. Le informazioni derivano da 3 aree: relazioni sociali, progresso negli studi basato
sulle prestazioni, uso del tempo libero.
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L’utilità clinica di una diagnosi è collegata alla possibilità di determinare strategie di trattamento per
il singolo bambino. Il procedimento diagnostico: FAVORISCE LA CONOSCENZA DEI DISTURBI e
PIANIFICA L’INTERVENTO/TRATTAMENTO CHE RIGUARDA OGNI PAZIENTE NEL CONTESTO DEL SUO
SVILUPPO, DELLA SUA SITUAZIONE FAMILIARE E DEL SUO AMBIENTE SOCIALE.
Durante un procedimento diagnostico viene prodotta grande quantità di informazioni cliniche, che
aiutano sia a comprendete il caso singolo, sia a pianificare il trattamento e la gestione del paziente.
Quando si cura un bambino, è importante conoscere le radici familiari, sociali ed economiche del
problema.
Linee guida generali per le modalità di trattamento
Inquadramento e identificazione di un disturbo sono due aspetti del procedimento diagnostico.
Elementi vitali di questa procedura: formulazione e valutazione continuativa di un piano di
trattamento sono elementi vitali di questa procedura.
Una volta stabilita la diagnosi, le decisioni relative al trattamento devono riguardare prima di tutto
l’inquadramento della gravità attuale e dell’evoluzione probabile se la condizione non viene trattata.
La terapia familiare cerca di capire perché il bambino è diventato paziente e come la famiglia può
essere modificata per darsi mutuo supporto nell’affrontare i problemi attuali e futuri.
TERAPIA COMPORTAMENTALE: essenziale analisi dei comportamenti problematici: collaborazione
del bambino e della famiglia è importante specie con bambini piccoli. La collaborazione è influenzata
dalla motivazione a ricevere il trattamento, dalla capacità del bambino e dei membri della famiglia a
rapportarsi col clinico e dalla qualità delle interazioni fra i membri della famiglia.
Ogni bambino che ha un disturbo richiede un approccio comportamentale su misura; importanza
della famiglia nel trattamento di un bambino.
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TRATTAMENTI FARMACOLOGICI: si deve valutare se il farmaco è la giusta via per curare un
particolare bambino; deve essere valutato il sentimento di disperazione del bambino, il significato del
farmaco per la famiglia o per la scuola e la gravità della condizione.
Questi fattori possono influenzare la scelta di un farmaco, o andare contro l’uso di qualsiasi farmaco.
Farmacoterapia e disturbi della fanciullezza
Il DSM può favorire l’inquadramento sistematico dei pazienti, e dare la metodologia per affrontare
problemi relativi a diagnosi e trattamento. Si conosce poco della specificità diagnostica degli effetti
dei farmaci e nessuna relazione fra farmaci e diagnosi è stata ancora stabilita.
Ritardo mentale
Anche se bambini mentali e autistici hanno di solito risposta carente ai farmaci stimolanti, possono
esserci eccezioni, e programmi con dosaggi alternati potrebbero essere importanti nel trattamento
dei singoli pazienti.
Disturbi generalizzati dello sviluppo
Mentre la farmacoterapia può essere efficace complemento al trattamento dei disturbi generalizzati
dello sviluppo, la scelta del farmaco deve basarsi su un approccio mirato al sintomo.
Disturbo da deficit di attenzione/iperattività
Caratteristica fondamentale del DSM è la separazione dei problemi di attenzione e iperattività da
quelli relativi al comportamento e alla condotta. Beneficio del trattamento con i farmaci:
documentato sul comportamento irrequieto e impulsivo.
L’osservazione, il riconoscimento, la descrizione e l’identificazione sono passaggi importanti nel
sistema diagnostico. La classificazione permette di organizzare l’osservazione attraverso le
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descrizioni, nel DSM IV gli specifici criteri diagnostici e la diagnosi differenziale sono i fattori
organizzativi.
Ritardo mentale e disturbi generalizzati dello sviluppo: coesistenza di questi due tipi di disturbi;
adeguata pianificazione degli interventi richiede che vengano registrati sia il livello intellettivo sia i
disturbi dello sviluppo.
Ritardo mentale
I soggetti con ritardo mentale possono avere l’opportunità di condurre vite produttive in base alle
loro capacità; importanza di fornire strutture adeguate, opportunità educative e di addestramento,
gestione individualizzata dei casi. L’asse IV e V sono utili per inquadrare questi soggetti.
Ritardo mentale:
-
LIEVE: QI 50/55 – 70;
MODERATO: QI 30/40 – 50/55;
GRAVE: QI 20/25 – 35/40;
GRAVISSIMO: QI AL DI SOTTO DI 20-25
Il ritardo mentale è un disturbo da asse II, mentre i disturbi mentali da asse I più comunemente
associati con ritardo mentale sono: disturbi da tic, disturbo da deficit attenzione/iperattività,
disturbi dell’umore, disturbi da movimenti stereotipati, disturbi generalizzati dello
sviluppo.
Criteri diagnostici per il ritardo mentale
-
-
funzionamento intellettivo inferiore alla media;
concomitanti deficit o compromissione nel funzionamento adattivo attuale in almeno due delle
seguenti aree: comunicazione, cura della propria persona, vita in famiglia, uso delle risorse
della comunità, lavoro, tempo libero;
esordio: prima dei 18 anni di età.
Disturbi generalizzati dello sviluppo
Anomalie di sviluppo estreme con esordio nei primi 3 anni di vita; non sono normali in nessun stadio
dello sviluppo. Riguardano una distorsione dello sviluppo di base che riguarda la comunicazione
verbale e non verbale, le capacità sociali e l’attività immaginativa.
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Funzioni psicologiche di base come attenzione, percezione sensoriale, umore, funzionamento
intellettivo e attività motoria, sono compromesse in contemporanea e in modo grave. Nella maggior
parte dei casi c’è diagnosi concomitante di ritardo mentale.
Sono spesso molto invalidanti e i farmaci hanno poco effetto sui sintomi principali, ma aiutano a
controllare i sintomi secondari (iperattività, eccitabilità, sbalzi di umore, distruttività, sonnolenza).
La diagnosi di DGS (dist. General. Svil.) riflette menomazione qualitativa nell’interazione sociale e
nella comunicazione verbale e non verbale.
Trattamento a lungo termine; trattamento farmacologico solo se porta a miglioramento.
I DGS comprendono: disturbo autistico, disturbo di Rett, disturbo disintegrativo della
fanciullezza, disturbo di Asperger, disturbo generalizzato dello sviluppo.
Disturbo autistico
Detto anche AUTISMO INFANTILE o SINDROME DI KANNER. Bambini gravemente disturbati:
comportamenti sociali, comunicativi, motori, intellettivi disturbati.
Menomazione dello sviluppo in 3 aree: interazione sociale specifica, capacità di comunicazione
verbale e non verbale, attività immaginativa.
Esordio: 3 anni. Manifestazioni con esordio più tardivo rientrano nei DGS NAS, che include casi di
autismo atipico.
MENOMAZIONE QUALITATIVA NELLE INTERAZIONI SOCIALI RECIPROCHE: interazioni sociali
menomate e mancanza di adeguata reattività; mancanza di comportamenti non verbali; incapacità di
sviluppare relazioni con i coetanei, mancanza della condivisione spontanea; mancanza di reciprocità
sociale. Questi comportamenti sociali anormali tendono a anche a variare con l’età e con gravità del
disturbo.
MENOMAZIONE QUALITATIVA NELLA COMUNICAZIONE: possono essere menomate sia le aree
verbali che quelle non verbali, e la capacità varia in base a stadio di sviluppo e gravità del disturbo.
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Le menomazioni del linguaggio possono essere: ritardo o mancanza di svil. Del ling., modalità
particolari di eloquio, assente in alcuni casi, in altri casi immaturo o minimale, mancanza di
spontaneità. Mancanza della capacità di iniziare o sostenere conversazioni. Incapacità di usare
astrazione o metafore. Non ci sono comportamenti simbolici.
RESTRIZIONE MARCATA DEL REPERTORIO DI COMPORTAMENTI E INTERESSI: interessi
stereotipati o ristretti, adesione a routine o rituali. Sono comuni i manierismi motori stereotipati, ma
tendono a diminuire con l’età. Raramente scompaiono, e possono diventare più complessi o
organizzati. Caratteristiche secondarie: menomazione cognitiva nella forma di ritardo mentale,
postura anormale, comportamenti motori anormali, insufficiente coordinazione, risposte strane a
stimolazioni sensoriali, modalità abnormi di alimentarsi.
Il disturbo autistico è caratterizzato da: sviluppo anormale e/o menomato che si manifesta prima di 3
anni, nelle interazioni sociali reciproche e nella comunicazione e da forme limitate.
Disturbo di Rett
Unico sottotipo di DGS che si manifesta solo nelle femmine; movimenti stereotipati solo nelle
femmine (lavarsi le mani; torcerle). Ritardi del linguaggio accompagnati a problemi di coordinazione
della marcia. Condizione tipicamente associata a ritardo mentale grave. Marcata regressione che
segue ad un periodo di sviluppo normale (almeno 6 mesi) dopo la nascita.
Tra 5 e 48 mesi rallenta la crescita della testa.
Criteri diagnostici per il disturbo di Rett:
1. sviluppo prenatale e perinatale apparentemente normale;
2. sviluppo psicomotorio apparentemente normale nei primi 5 mesi dopo la nascita;
3. circonferenza del cranio normale al momento della nascita.
Esordio di tutti i seguenti punti dopo il periodo di sviluppo normale:
1. rallentamento crescita cranio;
2. perdita di capacità manuali;
3. perdita precoce dell’interesse sociale.
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Disturbo disintegrativo della fanciullezza
Il normale sviluppo si manifesta per almeno 2 anni, dopo di che compare una perdita totale di
linguaggio, insieme ad un funzionamento sociale e comunicativo anormale, che può far confondere
con il disturbo autistico. Il declino del funzionamento continua, con ulteriore perdita di capacità e
alcune manifestazioni tipo demenza nella maggior parte dei casi.
Criteri diagnostici:
1. sviluppo apparentemente normale nei primi 2 anni;
2. perdita di capacità di prestazione già acquisite in precedenza in almeno 2 aree: espressione o
ricezione del linguaggio, capacità sociali, gioco, abilità motorie..
Disturbo di Asperger
Menomazione grossolana e prolungata nell’interazione sociale, uguale all’autismo. Interazione sociale
menomata combinata con forme di comportamenti, interessi e attività ristrette, ripetitive e
stereotipate. Ciò che lo distingue dal disturbo autistico è la mancanza di ritardo nello sviluppo
cognitivo.
DIFFERENZE CON L’AUTISMO: pochi ritardi clinicamente significativi nel linguaggio o nello sviluppo
cognitivo. Interessi e attività ristretti e ripetitivi.
Criteri diagnostici:
1.
2.
3.
4.
mancata compromissione nell’uso di diversi comportamenti non verbali;
incapacità di sviluppare relazioni con i coetanei adeguate al livello di sviluppo;
mancanza di ricerca spontanea della condivisione di gioie, interessi o obiettivi;
mancanza di reciprocità sociale.
Disturbo generalizzato dello sviluppo non altrimenti specificato
Menomazione grave e pervasiva nello sviluppo dell’interazione sociale reciproca e delle capacità di
comunicazione verbale e non verbale.
Disturbo reattivo dell’attaccamento dell’infanzia o della prima fanciullezza
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Tale disturbo fa parte della categoria “ALTRI DISTURBI DI INFANZIA, FANCIULLEZZA E
ADOLESCENZA”; reazioni sociali disturbate e inadeguate rispetto al livello di sviluppo, sono
l’alterazione fondamentale. Situazioni di insufficiente accadimento.
Si manifesta prima dei 5 anni; deficit principali:
1. incapacità di dare inizio alla maggior parte delle interazioni sociali o di rispondere ad esse in
modo adeguato al livello di sviluppo;
2. persistente trascuratezza verso i bisogni emotivi fondamentali del bambino, di benessere,
stimolazione e affetto;
3. persistente trascuratezza verso i bisogni fisici fondamentali;
4. ripetuti cambiamenti della figura che si prende cura del bambino.
SCHIZOFRENIA: è soprattutto un disturbo dell’età adulta giovane; non fa quindi parte della sezione
DSM-IV sui disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta in infanzia, fanciullezza o
adolescenza. Manifestazione relativamente frequente nella tarda adolescenza .
Schizofrenia
Il DSM-IV distingue 5 sottotipi di schizofrenia: tipo paranoide, tipo disorganizzato, tipo catatonico,
tipo indifferenziato, tipo residuo.
CONCETTO DI PSICOTICO: descrive una vasta fascia di comportamenti caratterizzati da perdita dei
confini dell’io o da grossolana menomazione del test di realtà; quando c’è questa condizione il
soggetto non è in grado di valutare l’accuratezza delle proprie percezioni e pensieri, e quindi
interpreta in modo scorretto la realtà esterna.
Per diagnosticarla, i sintomi psicotici devono essere presenti per almeno 1 mese.
DSM IV, CRITERI: sintomi psicotici devono essere presenti per almeno 1 mese, con: disfunzioni
sociali e lavorative.
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Se c’è ritardo mentale sull’asse II, la schizofrenia può essere diagnosticata solo se ci sono sufficienti
sintomi che non sono giustificati dal ritardo. Vanno registrati tutti i problemi psicologici o ambientali
o i fattori stressanti che possono essere associati con l’esordio sull’asse IV.
FONDAMENTALE LA DISTINZIONE SCHIZOFRENIA/DISTURBO AUTISTICO: il disturbo di
ASPERGER è quello che più di tutti rischia di essere scambiato per schizofrenia ad esordio nella
fanciullezza; entrambe sono condizioni rare. Manifestazioni che li differenziano: disturbo
relativamente intatto delle funzioni cognitive e linguistiche, assenza di allucinazioni o deliri,
menomazione grossolana nelle interazioni sociali.
DISTINZIONE DISTURBI PSICOTICI/DISTURBO SCHIZOIDE DI PERSONALITA’: soggetti con
isolamento sociale di natura cronica e continuativa, che non hanno alterazioni formali del pensiero.
Con gli adolescenti, è importante escludere un disturbo psicotico indotto da sostanze.
Gli altri disturbi che devono essere considerati quando c’è esordio di condizione psicotica nella
fanciullezza o adolescenza sono:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
disturbi psicotici dovuti a condizione medica generale
disturbo psicotico indotto da sostanze
disturbo dell’umore con manifestazioni psicotiche
disturbo schizoaffettivo
disturbo depressivo e bipolare
disturbo ossessivo-compulsivo
disturbi dissociativi
disturbi della comunicazione
Criteri diagnostici per la schizofrenia
Sintomi
Disfunzione
caratteristici
sociale/lavorativa
-
-
DELIRI
ALLUCINAZIONI
ELOQUIO
DISORGANIZZA
TO
SINTOMI
NEGATIVI
Durata
Esclusione disturbi
schizoaffettivo/umore
PER UN PERIODO DI
SEGNI CONTINUATIVI
NESSUN EPISODIO
TEMPO, UN’AREA DI
DEL DISTURBO
DEPRESSIVO MAGGIORE
FUNZIONAMENTO,
PERSISTONO X
SI E’ VERIFICATO
COME IL LAVORO, E’
ALMENO 6 MESI
INSIEME ALLA
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AL DI SOTTO DEL
(ALMENO 1 MESE DI
LIVELLO DI
SINTOMI)
SCHIZOFRENIA
FUNZIONAMENTO
Criteri diagnostici per i sottotipi della schizofrenia
TIPO PARANOIDE
Preoccupazione relativa a uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive; nessuno dei sintomi è
rilevante: eloquio disorganizzato, affettività inadeguata.
TIPO DISORGANIZZATO
I sintomi eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato, affettività appiattita: non sono
soddisfatti i criteri per il tipo catatonico.
TIPO CATATONICO
Quadro clinico dominato da almeno 2 di questi sintomi: arresto motorio, eccessiva attività
motoria, negativismo estremo, peculiarità del movimento volontario, ecolalia o ecoprassia.
TIPO INDIFFERENZIATO
Sono presenti i sintomi che soddisfano il primo criterio della schizofrenia, ma che non soddisfano i
criteri per il tipo paranoide, disorganizzato o catatonico.
TIPO RESIDUO
Assenza di rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio disorganizzato e comportamenti disorganizzati o
catatonici. Manifestazione continua del disturbo, come indicato dalla presenza di sintomi negativi
Disturbo schizofreniforme
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Le caratteristiche di questo disturbo sono identiche a quelle della schizofrenia, eccetto che per la
durata; essa, di più di 2 settimane, ma meno di 6 mesi, è considerata fondamentale per diagnosi di
Disturbo Schizofreniforme.
E’ un disturbo diagnosticato raramente nella fanciullezza; quadro clinico caratterizzato da turbamenti
emotivi, paura, confusione e allucinazioni vivide.
CASO CLINICO: Stephen, 15 anni, bravo studente. Era molto controllato dalla madre, che esigeva
che parte del loro tempo lo dedicassero ai parenti più anziani. Lei era in aperto contrasto con il
marito sulle modalità di educazione. La sorella maggiore era andata via di casa dopo una rottura
violenta con la famiglia.
Stephen aveva sempre bagnato il letto almeno una volta a settimana. Da 12 anni, aveva evitato le
amicizie; a 14 anni, aveva ricevuto una manzione d’onore a scuola grazie a un tema che aveva
scritto descrivendo i suoi antenati. Non aveva però gradito questa attenzione.
Nei seguenti 10 mesi divenne sempre più bizzarro. Più silenzioso.
DIAGNOSI
- ASSE I: schizofrenia, tipo indifferenziato, continuativo;
- ASSE II: disturbo schizotipico di personalità;
- ASSE III: nessuna;
- ASSE IV: problemi col gruppo primario di supporto: dissapori familiari;
- ASSE V: GAF = 15 (attuale).
Linguaggio normale e sviluppo precoce permisero di escludere la diagnosi di un disturbo
generalizzato dello sviluppo; l’enuresi preesisteva al disturbo attuale. I movimenti strani e
l’imbrattarsi di feci sono sintomi schizofrenici comuni.
CASO CLINICO: Evan, 16 anni, studente eccezionale. I suoi genitori si erano preoccupati quando
aveva 6 o 7 anni per il suo isolamento sociale e mancanza di affettività. Trascorreva la maggior parte
del suo tempo libero perfezionando i suoi disegni e ascoltando stazioni straniere. L’interesse più
recente era la fotografia satellitare.
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Dedicava molto tempo a telefonare ai vari servizi di previsioni metereologiche, si divertiva a guardare
la tv, preferibilmente da solo. Durante l’intervista, era senza emozioni ed educato.
DIAGNOSI
- ASSE I: nessuna diagnosi o condizione su questo asse;
- ASSE II: disturbo schizoide di personalità;
- ASSE III: nessuna;
- ASSE IV: nessuna;
- ASSE V: GAF = 60 (attuale).
Il quadro clinico riflette più uno stile di personalità che tipi più gravi di disturbo; lo sviluppo in età
infantile era stato normale. Funzionamento cognitivo e linguistico normali: pertanto, egli non
soddisfaceva i criteri per un disturbo generalizzato dello sviluppo.
Non c’era alcuna alterazione dei processi di pensiero né deliri o allucinazioni, il che escludeva la
schizofrenia. La classica diagnosi di disturbo schizoide di personalità sembrava la più appropriata.
CASO CLINICO: Roger, 12 anni, inviato con una diagnosi di “psicosi”; nei due anni precedenti,
soprattutto di notte, aveva udito e visto occasionalmente dei mostri. Le voci gli dicevano di fare certe
domande sugli aeroplani. Dall’età di 6-7 anni, Roger aveva dimostrato un interesse per gli aeroplani.
Sia l’EEG che la risonanza magnetica erano risultati normali e non era stato notato nessun problema
medico.
Roger è il figlio minore e ha due fratelli più grandi. A 4 anni ebbe un breve periodo in cui ripeteva le
istruzioni degli adulti. Non gli piaceva dormire al buio, la famiglia lo ignorava e lo lasciava andare e
venire come preferiva. Non giocava mai con gli amici.
In 4° elementare fu sistemato nelle classi speciali, e si notò che aveva capacità sociali molto povere.
All’arrivo in clinica Roger era inizialmente ansioso.
DIAGNOSI
-
ASSE I: disturbo di Asperger; disturbo dell’apprendimento;
ASSE II: nessuna diagnosi;
ASSE III: nessuna;
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-
ASSE IV: problemi correlati all’ambiente sociale: a scuola, relazioni con i coetanei;
ASSE V: GAF = 50 (attuale).
Sono disturbi caratterizzati da deviazioni delle normali modalità di sviluppo relative
all’apprendimento, linguaggio e coordinazione motoria. Sono spesso associati.
Bassa autostima e aumento di fallimenti scolastici nei bambini con questi disturbi sono causa di
ulteriore menomazione.
Diagnosi e trattamento della maggior parte dei bambini con questi disturbi si hanno nel sistema
scolastico e non nell’ambiente della salute mentale. Sono disturbi comuni; diagnosi accurata di
queste condizioni in adolescenti e adulti ha importanti risvolti anche per l’acquisizione di capacità
lavorative e per l’addestramento al lavoro.
I disturbi dell’apprendimento devono essere differenziati da tutti gli altri fattori che possono
contribuire alle difficoltà scolastiche. Studi neurologici indicano che l’ambiente sociale del bambino
durante i primi 3 anni di vita, ha impatto forte sullo sviluppo iniziale delle funzioni cerebrali come
apprendimento e memoria che ne possono essere influenzate sia positivamente che negativamente.
La diagnosi di questi disturbi comporta la valutazione del grado di menomazione. Disturbi
dell’apprendimento e della fonazione possono essere diagnosticati se ci sono deficit neurologici o
sensoriali, o deprivazione ambientale, se le difficoltà sono eccessive. In casi rari i sintomi possono
non avere nessun miglioramento nel corso del tempo.
ASSE I:
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DISTURBI
DISTURBI DELLA
DISTURBI DELLE
DELL’APPRENDIMENTO
COMUNICAZIONE
CAPACITA’ MOTORIE
-
disturbo della lettura;
disturbo del calcolo;
disturbo
dell’espressione scritta;
disturbo
dell’apprendimento non
altrimenti specificato.
-
-
-
disturbo
dell’espressione del
linguaggio;
disturbo misto
dell’espressione e
ricezione del
linguaggio;
disturbo della
fonazione;
balbuzie;
disturbo comunicaz.
non altrimenti
specificato.
-
disturbo di sviluppo
della coordinazione.
D
D
S
T
U
R
B
D
E
L
L
A
P
P
R
E
N
D
M
E
N
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Le acquisizioni sono inferiori a quanto prevedibile rispetto all’età, al livello di intelligenza e
all’esperienza scolastica del bambino. Problemi di apprendimento devono interferire con le
acquisizioni scolastiche, con le attività giornaliere che richiedono queste capacità.
Frequente associazione con condizioni mediche. Tali disturbi si possono diagnosticare anche in
presenza di deficit neurologici o sensoriali, se le difficoltà di apprendimento sono eccessive rispetto a
quelle associate con il deficit identificato.
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Dislessia: incapacità di acquisire i livelli prevedibili relativi all’accuratezza di lettura, velocità o
comprensione, misurata con test standardizzati somministrati individualmente.
Sintomi comuni: incapacità di distinguere le forme di lettere simili o di associare particolari suoni coi
simboli delle lettere.
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Incapacità di acquisire competenza nel calcolo e nel ragionamento matematici; incapacità di capire i
termini, operazioni e concetti matematici, di applicare il ragionamento simbolico ai problemi,
incapacità di organizzare oggetti rispetto alle caratteristiche comuni, o di riconoscere simboli
matematici, difficoltà a copiare correttamente i numeri, o a rispettare i segni delle operazioni,
difficoltà nel contare gli oggetti, a imparare le tabellone.
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Incapacità di acquisire competenze nella lettura. Sintomi comuni: scrittura a mano deficitaria,
incapacità di comporre frasi o paragrafi coerenti, molteplici errori grammaticali e di punteggiatura.
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Problemi in tutte e tre le aree che interferiscono con le acquisizioni scolastiche, anche se i punteggi ai
test che misurano le singole capacità non sono significativamente inferiori a quelle prevedibili.
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livello raggiunto nella lettura;
l’anomalia interferisce con apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che
richiedono capacità di lettura;
- se è presente deficit sensoriale, le difficoltà di lettura vanno al di là di quelle di solito associate
con esso.
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capacità di scrittura sostanzialmente inferiori a quanto previsto in base all’età cronologica del
soggetto;
anomalia interferisce con l’apprendimento scolastico o con attività della vita quotidiana.
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Possono essere diagnosticati in presenza di deficit neurologici o sensoriali, se le difficoltà di
apprendimento sono eccessive rispetto a quelle di solito associate con i deficit identificati.
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Menomazione nello sviluppo dell’espressione del linguaggio, significativamente inferiore al prevedibile
rispetto alla capacità intellettiva non verbale e allo sviluppo del linguaggio recettivo. Limitata gamma
di vocabolario, limitata acquisizione di parole, strutture grammaticali limitate e semplici, ordine
inusuale delle parole, omissioni e sviluppo ritardato del linguaggio.
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Difficoltà del linguaggio espressivo: limitata gamma di vocabolario, limitata acquisizione di parole,
strutture grammaticali e tipi di frasi limitate e semplificate, ordine inusuale delle parole. Sintomi:
difficoltà a capire le parole, le frasi o specifici tipi di parole, incapacità a comprendere, capacità di
conversazione scarse. Può essere un disturbo acquisito o legato allo sviluppo.
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Incapacità di usare nel discorso i suoni prevedibili rispetto allo sviluppo e appropriati rispetto all’età.
Sintomi: errori nella produzione, nella rappresentazione o nell’organizzazione del suono.
Fattori causali: menomazione uditiva, problemi strutturali, deficit cognitivi (Ritardo Mentale),
condizioni neurologiche o cause psicosociali.
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Ripetizione prolungata di suoni e sillabe, anormale esitazione, pause che interrompono il ritmo
normale del discorso. Può essere accompagnata da scosse, sbattimenti d’occhi e tremori. Esordio di
solito prima dei 12 anni, decorso spesso cronico, con periodi di remissione.
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anomalia può manifestarsi clinicamente con sintomi che includono vocabolo molto limitato,
errori di coniugazione dei verbi, difficoltà nel ricordare le parole;
- difficoltà nell’espressione del linguaggio;
- non sono soddisfatti i criteri per il disturbo misto dell’espressione e ricezione del linguaggio.
Se è presente un deficit motorio, della parola o sensoriale, codificare la condizione nell’asse III.
-
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difficoltà di ricezione ed espressione del linguaggio interferiscono con risultati scolastici o
lavorativi o con comunicazione sociale;
- non sono soddisfatti i criteri per un DGS.
Se presente deficit motorio della parola o deficit sensoriale, o condizione neurologica, codificare la
-
condizione sull’asse III.
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incapacità di usare i suoni dell’eloquio attesi in base al livello di sviluppo, e adeguati all’età e
alla lingua;
- difficoltà nella produzione dei suoni dell’eloquio: interferiscono con risultati scolastici o
lavorativi o con comunicazione sociale.
Se presente deficit motorio della parola o deficit sensoriale, o condizione neurologica, codificare la
-
condizione sull’asse III.
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Anomalia del normale fluire e della cadenza dell’eloquio (inadeguati per l’età del soggetto),
caratterizzata dal frequente manifestarsi di uno o più di questi sintomi:
-
ripetizione di suoni o sillabe;
prolungamento di suoni;
interruzione di parole;
blocchi udibili o silenti;
parole emesse con eccessiva tensione fisica;
ripetizione di intere parole monosillabiche.
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Casi in cui coordinazione molto deficitaria diventa fonte di disagio; bambini che sono molto goffi,
hanno manualità deficitaria o riescono molto male negli sport. Mancanza di coordinazione motoria:
associazione con diverse forme psicopatologiche: disturbo da deficit di attenzione/iperattività e
disturbi d’ansia.
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Marcata menomazione nello sviluppo della coordinazione, non dovuta ad un DGS o condizione medica
generale. SINTOMI: variano dalla difficoltà nell’acquisire le tappe dello sviluppo nei bambini in età
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infantile (camminare, gattonare, sedersi, abbottonarsi, allacciarsi scarpe), alle difficoltà nelle
capacità motorie grossolane o fini nei bambini più grandi.
-
-
prestazioni nelle attività quotidiane che richiedono coordinazione motoria: sono
sostanzialmente inferiori rispetto a quanto previsto in base all’età cronologica del soggetto e
alla valutazione psicometrica della sua intelligenza;
anomalia interferisce con apprendimento scolastico o con attività della vita quotidiana;
anomalia non è dovuta a condizione medica generale e non soddisfa criteri per un DGS.
CASO CLINICO: Carl, a 7 anni venne portato dal medico, su richiesta dello psicologo della scuola, a
causa di difficoltà nei compiti scolastici e comportamento irrequieto in classe. Era considerato
immaturo, con scarsa coordinazione e si distraeva facilmente.
I genitori non si lamentavano di lui; la visita mostrò un bambino amichevole e collaborativi; i test
psicolinguistici indicarono uno sviluppo immaturo del linguaggio espressivo. Il linguaggio parlato da
Carl era chiaro ma limitato nella complessità di vocabolario: usava frasi semplici e concrete.
DIAGNOSI
-
ASSE I: disturbo dell’espressione del linguaggio; disturbo della lettura; disturbo da deficit di
attenzione/iperattività;
ASSE II: nessuna diagnosi sull’asse II;
ASSE III: nessuna;
ASSE IV: nessuna;
ASSE V: GAF = 75; GAF = 80.
CASO CLINICO: Brett, 8 anni, possibile depressione ansiosa. La madre disse che doveva fargli fretta
la mattina perché si preparasse per la scuola; quando cominciò la 3° elementare, si lamentò che non
voleva andare a scuola, perché le insegnanti lo criticavano continuamente, perché non si impegnava
a scrivere. Questo fu confermato dall’insegnante.
Sebbene un po’ irrequieto, Brett non era mai stato disattento; nell’intervista scrisse il suo nome con
difficoltà, e si alterò fino a piangere, quando gli fu chiesto di dimostrare come sapeva allacciarsi le
scarpe. Alla fine lo fece, ma con tanta fatica.
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Per quanto riuscisse male negli sport, sembrava gradire le attività di gruppo; la madre ammise che
era molto frustata dal bambino. Il livello intellettivo era nella fascia alta, con un punteggio verbale di
125 e un punteggio prestazionale di 101.
DIAGNOSI
-
ASSE
ASSE
ASSE
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ASSE
I: disturbo di sviluppo della coordinazione; problemi relazionali genitore – bambino;
II: nessuna diagnosi;
III: nessuna;
IV: problemi scolastici: insegnante esigente;
V: GAF = 80 (attuale).
Criteri diagnostici di Disturbo da Deficit dell’Attenzione/iperattività richiedono che l’alterazione
persista in almeno 2 tipi di situazioni.
Due tipi di disturbo della condotta: tipo ad esordio nella fanciullezza (prima dei 10 anni) e tipo
ad esordio nell’adolescenza (dopo i 10 anni).
Un esordio più precoce ha prognosi peggiore e più probabilità di essere associato con comportamenti
aggressivi e con disturbo antisociale di personalità nell’adulto.
Disturbo da deficit di attenzione e da comportamento dirompente:
-
disturbo
disturbo
disturbo
disturbo
disturbo
disturbo
da deficit di attenzione/iperattività,
da deficit di attenzione/iperattività,
da deficit di attenzione/iperattività,
da deficit di attenzione/iperattività,
della condotta;
oppositivo provocatorio.
tipo combinato;
tipo con disattenzione predominante;
tipo con iperattività – impulsività predominanti;
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All’interno della categoria DDAI ci sono due sottocategorie: disattenzione e iperattività/impulsività; il
decorso del disturbo varia. L’iperattività nella fanciullezza è un fattore di rischio, per abuso di
sostanze più avanti nel tempo e/o disturbo antisociale di personalità.
Esordio dei sintomi prima dei 7 anni; i sintomi devono esserci in due o più situazioni (scuola e casa).
A scuola le difficoltà aumentano, poiché le disattenzioni causano problemi nel terminare compiti
scolastici. Il deficit primario riguarda la distraibilità e la mancanza primaria di attenzione.
I sintomi di iperattività – impulsività creano problemi a scuola, a causa dell’estrema irrequietezza.
SOTTOTIPI DEL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE/IPERATTIVITA’:
• disturbi da DDAI, tipo combinato: almeno 6 sintomi di disattenzione e almeno 6 sintomi di
iperattività/impulsività sono stati presenti per almeno 6 mesi.
• disturbi da DDAI, tipo con disattenzione prevalente: sono presenti 6 sintomi di disattenzione,
ma meno di 6 sintomi di iperattività/impulsività, per almeno 6 mesi.
• disturbi da DDAI, tipo con iperattività/impulsività prevalenti: sono presenti almeno 6
sintomi di iperattività/impulsività, ma meno di 6 sintomi di disattenzione.
• disturbi da DDAI NAS: disturbi con sintomi rilevanti di disattenzione e iperattività/impulsività.
DISATTENZIONE:
-
non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti
scolastici, sul lavoro o altre attività;
difficoltà nel mantenere attenzione sui compiti o attività di gioco;
non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente;;
difficoltà ad organizzarsi nei compiti;
facilmente distratto da stimoli estranei;
sbadato nelle attività quotidiane.
IPERATTIVITA’:
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- muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia;
- spesso lascia il proprio posto a sedere in classe;
- spesso salta dovunque in modo eccessivo;
- spesso ha difficoltà a giocare;
- spesso è “sotto pressione”;
- spesso parla troppo.
IMPULSIVITA’:
-
difficoltà nell’attendere il proprio turno;
interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti.
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Ci sono 2 sottotipi: ad esordio nella fanciullezza o nell’adolescenza. Esordio precoce ha prognosi
peggiore ed è predittivo del disturbo antisociale di personalità nella vita adulta.
La natura dei comportamenti disturbati sembra essere persistente e ripetitiva, con conseguenze
gravi.
AGGRESSIONE A PERSONE O ANIMALI:
- spesso fa il prepotente, minaccia gli altri;
- spesso dà inizio a colluttazioni fisiche;
- è stato fisicamente crudele con le persone o animali;
- ha rubato affrontando la vittima;
- ha forzato qualcuno ad attività sessuali.
DISTRUZIONE DELLA PROPRIETA’:
- ha deliberatamente appiccato il fuoco o distrutto proprietà altrui.
FRODE O FURTO:
- è penetrato in edificio, domicilio, o auto altrui;
- spesso mente per ottenere vantaggi o favori.
GRAVI VIOLAZIONI DI REGOLE:
-
spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori;
marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni di età.
SPECIFICARE IL TIPO SULLA BASE DELL’ETA’ ALL’ESORDIO:
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1. tipo ad esordio nella fanciullezza: esordio di almeno un criterio del disturbo della condotta
prima dei 10 anni di età. Sono di solito maschi, mostrano spesso aggressioni fisiche contro
altri, hanno relazioni disturbate con i coetanei.
2. tipo ad esordio nell’adolescenza: assenza di tutti i criteri caratteristici del disturbo della
condotta prima dei 10 anni di età.
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Tale diagnosi non va applicata a b. dai 18 ai 36 mesi; il disturbo della condotta è caratterizzato da
violazioni più gravi dei diritti degli altri e delle norme sociali. Difficile stabilire quando la
manifestazione di questi sintomi è normale, specie se ci si trova davanti a tipici comportamenti
adolescenziali di emancipazione.
-
spesso va in collera;
spesso litiga con adulti;
spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o regole degli adulti;
spesso irrita deliberatamente le persone;
è spesso arrabbiato.
CASO CLINICO: Regina, a 6 anni venne portata dal medico dai genitori, che sostenevano che la
bambina stava “rovinando il loro matrimonio”.
Per gli ultimi 3 mesi, era stata una bambina estremamente “difficile”; era testarda, spesso boicottava
le attività della famiglia comportandosi male. Gli insegnanti della scuola privata che frequentava,
spesso la facevano giocare tranquillamente da sola, perché altrimenti irritava gli altri bambini; essi, a
loro volta, rispondevano alle sue provocazioni.
Le tappe dello sviluppo erano state normali. All’intervista clinica, Regina apprezzò l’attenzione
mostrata verso di lei, ma non volle eseguire alcuni compiti, né seguire l’ordine dell’intervista stessa.
Rifiutò di andare a mettere via i giocattoli alla fine della seduta, dicendo che non le andava.
DIAGNOSI
-
ASSE I: disturbo oppositivo provocatorio; disturbo della fonazione.
ASSE II: nessuna diagnosi.
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-
ASSE III: nessuna.
ASSE IV: nessuna.
ASSE V: GAF = 65; GAF = 60.
DISCUSSIONE
Regina presenta i sintomi del disturbo oppositivo provocatorio; non soddisfa i criteri per il disturbo da
deficit di attenzione/iperattività o per il disturbo della condotta, per quanto sia da considerare a
rischio per questi due disturbi a un’età più avanzata. Sarà di notevole interesse vedere l’evoluzione
successiva di questa ragazza.
CASO CLINICO: Reginald, 11 anni, portato dal medico dalla madre, a causa dei continui scontri fisici
e atteggiamenti intimidatori. La madre disse che era stato sempre un bambino manesco;
recentemente aveva trovato nella sua stanza numerosi oggetti che riteneva rubati.
Mentiva costantemente, anche quando colto sul fatto e di fronte all’evidenza. La madre attribuiva
parte del problema all’influenza di due ragazzi più grandi del vicinato, con cui il bambino passava
molto del suo tempo.
Recentemente era stato sospeso da scuola per aver organizzato un blocco in strada. Ripeté sia la
prima che la seconda classe; risultava facilmente frustrato, rendendo poco in quasi tutte le materie.
Appariva quasi sempre infelice e sconvolto.
DIAGNOSI
-
ASSE
ASSE
ASSE
ASSE
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I: disturbo della condotta, tipo ad esordio nella fanciullezza.
II: nessuna diagnosi.
III: nessuna.
IV: problemi col gruppo primario di supporto: rottura della famiglia.
V: GAF = 45
DISCUSSIONE
Reginald soddisfa i criteri generali DSM-IV per il disturbo della condotta; i test psicologici indicano
una forma lieve di ritardo mentale; il suo livello di QI indica che la collocazione scolastica è
probabilmente inadeguata.
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CASO CLINICO: Stuart, a 8 anni fu indirizzato al locale consultorio dal suo medico, a causa di
un’anamnesi di iperattività, problemi scolastici, comparsa di disagio in famiglia e riduzione delle
relazioni sociali. Esageratamente attivo da piccolo, impulsivo e distraibile, sempre in movimento,
senza sosta; al momento della visita non riusciva a leggere una frase completa, capacità di calcolo
minime. L’insegnante ha riferito che risultava immaturo e irrequieto e non sembrava avere nessun
amico stretto.
DIAGNOSI
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I: disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo combinato;
II: nessuna diagnosi;
III: nessuna;
IV: difficoltà di apprendimento;
V: GAF = 45.
DISCUSSIONE
Stuart presenta i sintomi tipici del disturbo da deficit di attenzione/iperattività, con particolare
riferimento all’iperattività – impulsività.
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Anomalia del funzionamento della muscolatura sperimentata come movimenti o vocalizzazioni
improvvisi, involontari e ricorrenti.
Includono: DISTURBO DI TOURETTE, DISTURBO CRONICO DA TIC MOTORI O VOCALI, DISTURBO
TRANSITORIO DA TIC.
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I tic compaiono, in un primo momento, nella parte superiore del viso; sono movimenti involontari e
rapidi di un gruppo di muscoli. Insorgono nella prima fanciullezza, intorno a 7 anni, solo di rado
nell’adolescenza. La comparsa in periodi tranquilli della vita è tipica del decorso sintomatologico.
DISTURBI DA TIC:
-
DISTURBO
DISTURBO
DISTURBO
DISTURBO
DISTURBO
TRANSITORIO DA TIC;
CRONICO DA TIC MOTORI O VOCALI;
DI TOURETTE;
DA TIC NAS;
DA MOVIMENTI STEREOTIPATI.
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Esordio in fanciullezza o adolescenza; periodo di tic quotidiani frequenti, con durata di almeno 4
settimane, ma non più di un anno. Ammiccamento o altri tic facciali sono i più comuni, rari i tic
vocali. I tic possono scomparire, ma di solito si ripresentano e peggiorano in periodi di stress. Tic
transitori sono comuni.
-
tic motori e/o vocali singoli o multipli;
si manifestano molte volte al giorno, quasi ogni giorno per 4 settimane, ma non più di 12
mesi consecutivi;
anomalia causa notevole disagio;
esordio prima dei 18 anni di età.
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Intensità dei sintomi è costante per settimane o mesi e la durata supera l’anno. Tic vocali sono
inusuali. Se persistono, indicano un disturbo di Tourette.
-
periodo di più di un anno;
anomalia causa notevole disagio o significativa compromissione nell’area sociale o lavorativa;
esordio prima dei 18 anni di età;
anomalia non dovuta a effetti fisiologici di sostanze;
non sono soddisfatti i criteri per il disturbo di tourette.
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I movimenti involontari ripetitivi devono essere accompagnati da tic vocali; tic motori riguardano il
capo e possono includere altre parti del corpo (tronco e arti superiori). I tic vocali includono vari
suoni (grugniti, guaiti, tirare su col naso, colpi di tosse); i tic possono essere volontariamente
soppressi per minuti od ore e variare in intensità. Durata più di un anno; il disturbo può comparire
all’età di 2 anni ed è quasi sempre presente entro i 33 anni. Età limite 18 anni.
-
un tic è un movimento o vocalizzazione improvvisa, rapida, ricorrente, aritmica e
stereotipata;
si manifestano molte volte al giorno o in modo intermittente durante un periodo di più di 3
mesi consecutivi senza tic;
l’anomalia causa notevole malessere o significativa compromissione nell’area sociale,
lavorativa, o in altre aree importanti del funzionamento;
esordio prima dei 18 anni di età;
l’anomalia non è dovuta ad effetti fisiologici.
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Sono condizioni che comportano movimenti volontari con malessere che può o meno accompagnare i
sintomi; si hanno quasi esclusivamente nei bambini e possono includere: sbattere la testa,
movimenti stereotipati delle mani e dondolamenti, mangiarsi continuamente le unghie e pizzicarsi la
cute. Disturbo frequente in bambini con ritardo mentale, ma può anche manifestarsi in assenza di
esso.
-
comportamento motorio ripetitivo, apparentemente intenzionale;
il comportamento interferisce con normali attività;
se presenta ritardo mentale, comportamento stereotipato è abbastanza grave da diventare
oggetto di trattamento.
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CASO CLINICO: David, 9 anni, curato ambulatoriamente in una struttura pediatrica per due anni
per un comportamento iperattivo, disattento e immaturo; per un anno ha assunto farmaci stimolanti.
Mentre era in terapia con farmaci stimolanti, ha iniziato a sviluppare tic facciali consistenti in
ammiccamento, rotazione degli occhi, raschiamento della gola.
I tic sono continuati anche dopo la sospensione dei farmaci; i tic facciali alla fine erano accompagnati
da scosse delle spalle.
DIAGNOSI
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I: disturbo di Tourette; disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo combinato;
II: nessuna diagnosi;
III: nessuna;
IV: nessuna;
V: VGF = 60 (attuale).
DISCUSSIONE
La storia di questo paziente è analoga a quella del 50% circa di maschi con Disturbo di Tourette; il
ruolo degli stimolanti nell’esordio di questo disturbo non è chiaro; almeno per alcuni pazienti questo
tipo di farmaci sembra aggravare la sindrome.
CASO CLINICO: Cathy, 16 anni, intelligente, infastidita dalla propria abitudine di succhiarsi il lato
destro del labbro inferiore; aveva cominciato a farlo a 6 anni, da allora, ha sempre il labbro gonfio in
conseguenza della sua abitudine.
Quando smise di succhiarsi il pollice, sviluppò anche un’altra abitudine: sollevava l’indice e il medio
verticalmente contro il lato destro del naso e picchiettava leggermente il bordo del naso verso la
punta con l’indice. Smise per alcuni anni, ma lo stress aveva apparentemente riattivato l’abitudine.
Occasionalmente, aveva cercato di calmarsi strofinando un tessuto morbido.
Da bambina, le era stato diagnosticato un disturbo d’ansia da separazione e successivamente un
disturbo iperansioso dell’infanzia. Era stata enuretica fino a 11 anni.
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La madre aveva una storia di anoressia e bulimia; la zia materna aveva succhiato il pollice fino all’età
adulta e lo zio materno era compulsivamente ordinato e aveva una compulsioni a rimare.
DIAGNOSI
-
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ASSE
I: disturbo da movimenti stereotipati; disturbo d’ansia da separazione;
II: nessuna diagnosi;
III: nessuna;
IV: nessuna;
-
ASSE V: VGF = 65.
DISCUSSIONE
I comportamenti motori ripetitivi di morsicatura del labbro e di strofinamento del naso non avevano
la qualità ritualistica che si trova nel disturbo ossessivo/compulsivo o la natura improvvisa, rapida,
involontaria dei tic. Il disturbo d’ansia da separazione era stato annotato perché l’esordio era
avvenuto prima dei 18 anni.
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I disturbi discussi in questa sezione interessano il funzionamento fisico nell’area dell’evacuazione e
del sonno.
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ENURESI
Modalità continuativa di emissione di urine involontaria o intenzionale, non spiegata da disturbo
fisico, e che si manifesta dopo i 5 anni o a un livello di sviluppo equivalente dal quale ci si aspetta la
continenza. Ci sono 3 tipi: solo notturna, solo diurna, sia notturna che diurna.
Evento che si deve verificare 2 volte alla settimana per almeno tre mesi consecutivi.
-
ripetuta emissione di urine nel letto o nei vestiti (sia involontaria, sia intenzionale);
frequenza di due volte alla settimana per almeno 3 mesi consecutivi;
età di almeno 5 anni.
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Specificare il tipo: SOLO NOTTURNA, SOLO DIURNA, O NOTTURNA E DIURNA.
ENCOPRESI
Volontaria o involontaria evacuazione di feci in luoghi inadeguati per il contesto sociale e culturale del
bambino, che si manifesta almeno una volta al mese per un periodo minimo di 3 mesi. Va escluso
disturbo fisico o ritardo mentale grave. Diagnosi non viene fatta in bambini con meno di 4 anni. Due
tipi: con o senza costipazione (solo piccole quantità di feci sono evacuate in bagno, la perdita è
continua e si ha sia di giorno che di notte) e incontinenza da sovrariempimento (feci di forma e
consistenza normale, il soggetto si sporca in modo intermittente e a volte le feci possono essere
messe in un luogo significativo).
-
ripetuta evacuazione di feci in luoghi inappropriati (nei vestiti o sul pavimento), sia
involontaria, sia intenzionale;
si verifica almeno una volta al mese per almeno 3 mesi;
età almeno 4 anni.
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DISTURBO DA SONNAMBULISMO
Ripetuti episodi in cui un soggetto si alza dal letto e deambula nelle vicinanze; durante questo
periodo, egli non reagisce alla presenza di altri, e successivamente non ha ricordi dell’evento.
Durante la manifestazione, è quasi impossibile svegliare il soggetto.
-
allontanamento dal letto durante il sonno;
il soggetto ha espressione fissa, vuota;
al risveglio, la persona presenta amnesia per l’episodio;
il sonnambulismo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento
sociale, lavorativo o di altre aree;
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-
il disturbo non è dovuto a effetti fisiologici diretti di una sostanza o ad una condizione medica
generale.
DISTURBO DA TERRORE NEL SONNO
Evento caratterizzato da brusco risveglio, spesso preceduto da grido di paura, con intensa ansia e
iperattività del SNA. E’ comune che i soggetti non si sveglino completamente o che il risveglio al
mattino dopo non abbiano ricordi o abbiano solo ricordi frammentari del sogno.
Tale disturbo è diverso dagli incubi, in cui l’esperienza ansiosa è lieve e il soggetto può ricordare
tutta o quasi la sequenza del sogno.
-
episodi ricorrenti di brusco risveglio dal sonno e insorge con grida di paura;
paura intensa e segni di ipereattività del SNA (tachicardia, sudorazione);
relativa mancanza di reattività agli sforzi degli altri di rassicurare la persona durante
l’episodio;
non viene ricordato in dettaglio nessun sogno e c’è amnesia per l’episodio;
episodi causano disagio.
DISTURBO DA INCUBI
Ripetuti risvegli con dettagliati ricordi dei sogni estremamente spaventosi; il soggetto al risveglio è
vigile e orientato, e c’è disagio o compromissione del funzionamento.
La compromissione si manifesta per la deprivazione di sonno e può presentarsi in associazione col
disturbo post-traumatico da stress; il disturbo da incubi si manifesta con maggiore probabilità in
bambini esposti a gravi fattori stressanti psicosociali.
-
ripetuti riscegli dal periodo di sonno principale o da sonnellini con ricordo dettagliato di sogni
prolungati, che di solito comportano una minaccia alla sopravvivenza, sicurezza o autostima;
al risveglio dai sogni, la persona diventa rapidamente orientata e vigile.
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Macroscopiche alterazioni del comportamento alimentare. Questi disturbi includono: pica, disturbo
di ruminazione, disturbo della nutrizione dell’infanzia.
Sono tutti caratterizzati da alterazioni dell’alimentazione e della nutrizione che si manifestano molto
precocemente nel corso della vita, mentre anoressia e bulimia sono tipici fenomeni adolescenziali.
Disturbi dell’alimentazione:
- anoressia nervosa;
- bulimia nervosa;
- disturbi dell’alimentazione NAS.
Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione dell’infanzia o prima fanciullezza:
-
pica;
disturbo di ruminazione;
disturbo della nutrizione dell’infanzia o prima fanciullezza.
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Intensa paura di diventare obesi, con eccessiva perdita di peso non associata a nessun disturbo
fisico; rifiuto di mantenere peso corporeo al livello minimo normale di peso per età e altezza. Nel
90% dei casi si ha nelle ragazze. L’immagine corporea è distorta, rifiuto di prendere peso e
amenorrea nelle ragazze.
Da questa condizione possono derivare problemi medici, da codificare nell’asse III; può portare a
morte, più spesso per prolungato digiuno o per suicidio.
-
rifiuto di mantenere peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per età e statura;
intensa paura di prendere peso o diventare grassi, anche quando si è sottopeso;
alterazioni del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza
del peso;
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nelle femmine, dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali
consecutivi.
Specificare il sottotipo:
-
• con restrizioni: soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione;
• con abbuffate/condotte di eliminazione: soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o
condotte di eliminazione.
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Sintomi: abbuffate episodiche, inadeguati metodi compensatori per prevenire aumento di peso,
eccessiva preoccupazione per modalità anomala di alimentarsi.
Condotta di eliminazione: tentativo di compensare in modo inappropriato l’abbuffata vomitando fra
un episodio e l’altro o abusando di lassativi per evitare di prendere peso o per trovare sollievo dal
malessere fisico dell’abbuffata.
ricorrenti abbuffate;
ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso (vomito
indotto, abuso di lassativi, diuretici, farmaci, digiuno, esercizio forzato);
- abbuffate e condotte compensatorie si hanno in media almeno due volte alla settimana, per
tre mesi;
- livelli di autostima sono influenzati da forma e peso corporei.
Specificare il sottotipo:
-
• con condotte di eliminazione: soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso
inappropriato di lassativi;
• senza condotte di eliminazione: soggetto ha usato regolarmente altri comportamenti
compensatori inappropriati, quali digiuno o esercizio fisico eccessivo.
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Persistente ingestione di sostanze non alimentari come sporcizia, intonaco, peli, insetti. Ingestione di
queste sostanze deve essere inadeguata rispetto al livello di sviluppo. No avversione per il cibo.
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Esordio fra 12 e 24 mesi, con remissione nella fanciullezza. E’ più comune nei bambini poco
controllati e ritardati. Coesistenza di altro disturbo mentale, ma si deve escludere disturbo fisico.
-
persistente ingestione di sostanze non alimentari per periodo di almeno 1 mese;
ingestione di sostanze non alimentari;
comportamento di ingestione non fa parte di una pratica culturalmente sancita.
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Rigurgito ripetuto di cibo parzialmente digerito, che poi è masticato, sputato o reinghiottito senza
nausea, conati di vomito o altri segni di malessere intenzionale. Durata 1 mese. Condizione fatale per
perdita di peso o mancato aumento di peso e conseguente malnutrizione. Il bambino può trovare
piacevole tenersi il cibo in bocca. Questo disturbo può inizia tra 3 e 12 mesi di età.
-
ripetuto rigurgito e rimasticazione di cibo per almeno un mese;
il comportamento non è dovuto a condizione gastrointestinale associata;
il comportamento non si ha solo durante il decorso di anoressia nervosa e bulimia nervosa.
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Persistente incapacità di mangiare adeguatamente, che causa mancato incremento di peso o perdita
di peso. Bisogna escludere cause gastrointestinali o mediche generali; durata minima: 1 mese.
Esordisce nel 1° anno di vita, ma lo si osserva durante i primi 3 anni, ed è condizione piuttosto
comune. Nei neonati ci può essere ritardo nella crescita e sono comuni le alterazioni del ciclo sonno –
veglia.
-
anomalia della nutrizione che si manifesta attraverso persistente incapacità di alimentarsi
adeguatamente;
anomalia non è dovuta a condizione gastrointestinale associata;
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-
anomalia non è meglio attribuibile a altro disturbo mentale;
esordio prima dei 6 anni di età.
CASO CLINICO: Robert, ricoverato all’ospedale pediatrico a 8 mesi; sintomo principale: incapacità di
prendere peso. Madre preoccupata per il suo persistente cattivo odore. Sviluppo normale fino a 6
mesi: successivamente aveva cominciato a mostrare un comportamento peculiare dopo ciascun
pasto. Si sedeva, a testa alta, apriva la bocca fino a che non appariva il latte, e poi lo rideglutiva o lo
lasciava colare lungo il mento.
Il bambino appariva sereno, ed era descritto come un bimbo di cui era facile occuparsi.
DIAGNOSI
-
ASSE I: disturbo di ruminazione;
ASSE II: nessuna diagnosi;
ASSE III: nessuna;
ASSE IV: problemi col gruppo di supporto principale: disgregazione della famiglia,
accudimento incoerente;
ASSE V: VGF = 60 (attuale).
DISCUSSIONE
Robert manifestava tutte le caratteristiche del disturbo di ruminazione dell’infanzia; particolarmente
difficile da nutrire. Gli venivano applicati lievi shock elettrici alle gambe quando mostrava
comportamenti di ruminazione. Dopo una settimana di trattamento aveva interrotto i comportamenti
di ruminazione.
CASO CLINICO: Debra, 15 anni, visitata a causa di comportamenti di abbuffate e vomito; inizio a 12
anni. Peso: variato da 72 kg a 14 anni, agli attuali 56 kg. Alta 1.60. Tendenza ad essere lievemente
paffutella, ma era un’atleta eccellente. In alcuni periodi si sentiva depressa e di solito comparivano
qui le abbuffate, mangiando di nascosto.
Poi divenne depressa per quanto appariva grassa e rifiutò di uscire con gli amici per la vergogna.
Diceva di essere una brava studentessa ed era curiosa riguardo al fondamento psicologico delle sue
abbuffate.
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DIAGNOSI
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ASSE
ASSE
ASSE
ASSE
ASSE
I: bulimia nervosa, tipo con condotte di eliminazione;
II: nessuna diagnosi;
III: nessuna;
IV: problemi col gruppo di supporto principale: relazione ostile TRA i genitori;
V: VGF = 65 (attuale).
DISCUSSIONE
I sintomi sono tipici di molti bulimico con esordio nell’adolescenza; vengono consumate enormi
quantità di cibo, spesso in segreto. Potrebbe essere ragionevole prendere in considerazione una
diagnosi di disturbo dell’adattamento con umore depresso, se la natura del fattore stressante fosse
più estrema.
Nel caso di Debra, non viene fatta neppure una diagnosi di disturbo depressivo maggiore, perché i
suoi sintomi depressivi non erano così gravi da interferire col funzionamento generale. Non mostrava
neppure sintomi di disturbo borderline di personalità, che viene spesso diagnosticata nei bulimici.
CASO CLINICO: Roger, 2 anni, portato all’osservazione dalla madre per dolori di stomaco. Sviluppo
lento. Piuttosto piccolo per la sua età. Era stato visto raccogliere e mangiare sporcizia, sabbia, insetti
e foglie. Spesso vomitava queste sostanze, ma poi ricominciava a mangiarle.
Durante il ricovero in ospedale, riceveva molte attenzioni dalle infermiere, e non mostrava tendenza
a ingerire sostanze non alimentari.
Ci si preoccupava comunque per il suo ritorno a casa, dove il controllo era scarso.
DIAGNOSI
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ASSE I: pica; ritardo mentale, gravità non specificata;
ASSE II: nessuna diagnosi;
ASSE III: nessuna;
ASSE IV: problemi col gruppo di supporto principale: accudimento genitoriale inadeguato e
cure insufficienti;
ASSE V: VGF = 50 (attuale).
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DISCUSSIONE
Modalità alimentari bizzarre possono manifestarsi nelle psicosi, ma Roger non ne mostrava, e non
corrispondeva alla descrizione del disturbo autistico (amichevole, linguaggio non ritardato). La Pica è
spesso associata al ritardo mentale, che è sospettato in questo caso, per lo sviluppo lento di Roger.
CASO CLINICO: Kathy, 15 anni, inviata in ambulatorio per una valutazione iniziale a causa della sua
eccessiva preoccupazione per l’esercizio fisico e la perdita di peso. Era passata da 56,7 a 40,5 kg:
era stata ricoverata ed era diventata amonorreica. Durante il ricovero era irritabile, negava di avere
problemi, era educata e superficialmente collaborativa.
Lo staff ospedaliero aveva notato che aveva una quantità di idee ossessive, come dover camminare
con un certo ritmo. Prima di ammalarsi era stata una brava studentessa e aveva alcune amiche
intime. Era stata dimessa al peso di 45,4 kg, e all’età di 16 anni si era stabilizzata su un peso di circa
47,7 kg durante la terapia ambulatoriale.
DIAGNOSI
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ASSE
I: anoressia nervosa, con restrizioni;
II: nessuna diagnosi;
III: nessuna;
IV: nessuna;
V: VGF = 80 (attuale).
DISCUSSIONE
Kathy presenta un quadro tipico di anoressia nervosa. L’esercizio fisico eccessivo, l’interesse per il
cibo e tratti compulsivi sono comunemente associati. Una diagnosi aggiuntiva di disturbo ossessivo –
compulsivo di solito non è giustificata, perché i sintomi rimangono lievi.
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Caratteristica principale: alterazione dell’umore, manifestata con stati d’umore troppo elevati o
ridotti che hanno una durata minima nel tempo. Sintomi associati non sono attribuiti a nessun altro
disturbo fisico o mentale. Ci sono due categorie di base: disturbi depressivi e disturbi bipolari.
Categorie dei disturbi dell’umore:
•
disturbi depressivi: disturbo depressivo maggiore, disturbo distimico, disturbo depressivo
dell’umore.
disturbi bipolari: episodio maniacale singolo, recente episodio ipomaniacale, recente
episodio maniacale, recente episodio misto, recente episodio depressivo, recente episodio non
specificato, disturbo ciclotimico.
-
umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno;
mancata diminuzione di interesse o piacere per quasi tutte le attività;
significativa perdita di peso, senza essere a dieta;
insonnia o ipersonnia;
agitazione o rallentamento psicomotorio;
mancanza di energia quasi ogni giorno;
sentimenti di autosvalutazione o colpa;
ridotta capacità di pensare o concentrarsi;
pensieri ricorrenti di morte.
-
autostima ipertrofica o grandiosità;
diminuito bisogno di sonno;
aumento attività finalizzata;
troppo coinvolgimento in attività ludiche che hanno alto potenziale di conseguenze dannose.
-
alterazione dell’umore abbastanza grave da causare compromissione del funzionamento
lavorativo o attività sociali abituali o relazioni interpersonali:
sintomi non sono dovuti a effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica
generale.
•
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-
periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura per
almeno 4 giorni, diverso dall’umore non depresso abituale;
autostima ipertrofica o grandiosa;
diminuito bisogno di sonno;
maggiore loquacità del solito;
distraibilità;
aumento attività finalizzata;
troppo coinvolgimento in attività ludiche;
alterazione dell’umore.
• disturbo depressivo maggiore, episodio singolo:
-
cronico;
con manifestazioni catatoniche;
con manifestazioni melanconiche;
con manifestazioni atipiche;
ad esordio nel postpartum.
• disturbo depressivo maggiore, ricorrente:
-
cronico;
con manifestazioni catatoniche;
con manifestazioni melanconiche;
con manifestazioni atipiche.
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umore depresso per la maggior parte del giorno;
presenza di due o più di questi sintomi: scarso appetito o iperfagia, insonnia o ipersonnia,
scarsa energia, bassa autostima, difficoltà di concentrazione, sentimenti di
disperazione;
non c’è mai stato episodio maniacale, misto o ipomaniacale;
la malattia non si ha solo durante il corso del disturbo psicotico cronico, come schizofrenia o
disturbo delirante.
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Include: disturbo distimico, disturbo depressivo maggiore, disturbo dell’adattamento con
umore depresso.
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Presenza di un solo episodio maniacale; la ricorrenza è definita come cambiamento di polarità dalla
depressione o intervallo di almeno due mesi senza sintomi maniacali.
Specificare se: misto, con manifestazioni catatoniche, ad esordio nel post – partum.
CASO CLINICO: Eric, 9 anni, aveva presentato paura di frequentare le lezioni di catechismo dopo la
scuola. Nonostante gli eccellenti risultati negli studi, era sconvolto all’idea di trascorrere 3 ore in
classe. Si sentiva triste e anche andare a dormire era problematico, perché era preoccupato di
andare male a scuola e spesso si risvegliava durante la notte.
Allo stesso tempo, le prestazioni scolastiche cominciarono a peggiorare, ed era diventato molto
triste. La madre era stata curata in 3 occasioni per episodi depressivi maggiori; i genitori avevano
sempre avuto problemi coniugali e i figli erano spesso al centro dei loro litigi.
In passato aveva frequentato i campi estivi e spesso passava la notte con vicini di casa, ma
sembrava essere legato alla madre. Si sentiva colpevole di essere una tale fonte di preoccupazione
per i genitori.
DIAGNOSI
-
ASSE I: disturbo depressivo maggiore, episodio singolo;
ASSE II: nessuna diagnosi;
ASSE III: nessuna;
ASSE IV: problemi col gruppo di supporto principale: problemi genitori/figlio, problemi
psichiatrici nella madre, disaccordo familiare;
ASSE V: VGF = 70.
DISCUSSIONE
Eric si è presentato con sintomi di ansia e depressione; la diagnosi di disturbo depressivo maggiore,
Episodio singolo, è stata fatta con gravità lieve indicata dalla quinta cifra del codice diagnostico.
Anche i sintomi depressivi di Eric erano lievi, la durata di meno di un anno esclude la diagnosi di
disturbo distimico, esordio precoce.
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CASO CLINICO: Samuel, 11 anni, inviato al reparto di psichiatria infantile per tentato suicidio; aveva
preparato un miscuglio di medicine prescritte alla madre e l’aveva assunto nel tentativo di uccidersi.
A scuola aveva difficoltà scolastiche ed era stato assegnato a una classe speciale di lettura per alcune
ore ogni giorno.
La madre ammetteva di bere pesantemente alcune volte; il padre di Samuel non era in contatto con
la madre da quando il bambino era nato. Durante il colloquio Samuel sembrava triste e a un certo
punto scoppiò in un pianto dirotto.
Riferiva di avere gravi periodi di tristezza, durante i quali pensava che sarebbe stato meglio morire.
Di recente aveva cominciato a svegliarsi nel mezzo della notte.
DIAGNOSI
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ASSE
I: disturbo depressivo maggiore; disturbo della condotta, disturbo della lettura;
II: nessuna diagnosi;
III: nessuna;
IV: problemi col gruppo di supporto principale;
V: VGF = 45 (attuale).
DISCUSSIONE
I sintomi attuali indicavano un grave episodio depressivo maggiore che durava da alcune settimane;
questo sembrava essere il suo primo tentativo di suicidio.
Samuel soddisfaceva i criteri per il disturbo della condotta, tipo a esordio nella fanciullezza, anche se
i suoi sintomi indicavano una forma lieve. Odiava andare a scuola perché si sentiva stupido.
CASO CLINICO: Aaron, 15 anni; nei precedenti 6 mesi aveva cominciato a dormire fino a tardi nel
fine settimana e nelle vacanze, restando a letto fino a tardo pomeriggio. Era figlio unico.
A causa del lavoro dei genitori, di rado mangiava con loro, tanto che Aaron aveva cominciato a
saltare i pasti, dicendo che non aveva fame. Secondo la madre, Aaron aveva una lunga storia di
difficoltà scolastiche. Aveva un aspetto trascurato.
Consumava circa una cassa di birra alla settimana, spesso fumava un pacchetto di sigarette in una
notte. Fu inserito in un programma di disintossicazione intensivo.
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DIAGNOSI
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ASSE I: disturbo depressivo maggiore; problema scolatico; abuso di alcool; abuso di
cannabis; disturbo da uso di nicotina;
ASSE II: nessuna diagnosi;
ASSE III: nessuna;
ASSE IV: problemi col gruppo di supporto principale;
ASSE V: VGF = 80 (attuale).
DISCUSSIONE
Aaron presentava un episodio depressivo maggiore; tuttavia, l’abitudine di bere può aver precipitato
l’episodio attuale. L’abuso di sostanze è facilmente associato con il disturbo della condotta.
Stato di ansia acuta: senso travolgente di paura e timore che rende il soggetto inabile per un
periodo di tempo. Spesso inizia come reazione a certi stimoli o situazioni, come nel caso delle fobie.
E’ accompagnata da segni di tensione e da attivazione del SNA.
Sindromi ansiose sono comuni a tutte le età, specie in bambini e adolescenti.
I disturbi d’ansia sono divisi in due gruppi generali: quelli caratterizzati da attacchi di panico e
disturbi fobici e quelli caratterizzati da sintomi ansiosi, caratteristiche o eziologia particolari.
Disturbi d’ansia:
-
disturbo di panico senza agorafobia;
disturbo di panico con agorafobia;
fobia specifica;
fobia sociale;
disturbo ossessivo-compulsivo;
disturbo post – traumatico da stress;
disturbo acuto da stress;
disturbo d’ansia generalizzato;
disturbo d’ansia indotto da sostanze;
disturbo d’ansia da separazione.
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Ansia scatenata dalla separazione da persone familiari, di solito i genitori, o quando ci si allontana da
casa. Dopo la separazione, il bambino può essere inconsolabile ed esprimere il timore che il genitore
non ritornerà o che accadrà qualche tragedia che farà si che il bambino non veda più il genitore.
L’esordio può avvenire fino a 18 anni. Disturbo d’ansia di separazione e disturbo d’ansia
generalizzato sono strettamente associati.
-
malessere eccessivo ricorrente;
persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo alla perdita delle persone di attaccamento;
persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo al fatto che un evento spiacevole e
imprevisto comporti la separazione dalle persone di attaccamento;
persistente rifiuto di andare a scuola o altrove per paura della separazione;
persistente ed eccessiva paura o riluttanza a stare da solo;
ripetuti incubi sul tema della separazione;
ripetute lamentele di sintomi fisici;
esordio prima dei 18 anni.
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Attacco di panico: il soggetto avverte inizio improvviso di intensa apprensione e paura,
accompagnate da sintomi fisici come palpitazioni, respiro corto, dolori al petto, sensazioni di perdere
il controllo o di diventare “pazzo”.
Le fobie comportano stimolo specifico che dà inizio ad una reazione ansiosa o attacco di panico. I
sintomi fobici includono anche evitamento di situazioni, di oggetti o di attività di stimolo che mettono
in moto una reazione ansiosa.
Agorafobia: ansia diffusa legata all’essere in posti o situazioni da cui potrebbe essere difficile o
imbarazzante fuggire nel caso di inizio di attacco di panico o sintomi simili al panico.
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Ripresentarsi di attacchi di panico inaspettati seguiti da almeno un mese di paura di avere un altro
attacco, preoccupazioni riguardanti conseguenze di altri attacchi o significative modificazioni
comportamentali legate agli attacchi. L’episodio non è considerato reazione a stimolo.
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Non è dovuto a effetti di una sostanza o condizione medica generale. L’esordio è caratterizzato da
improvvisi e intensi sentimenti di imminente pericolo o morte incombente e dal bisogno impellente di
fuggire, che dura alcuni minuti. L’esordio tipico si ha nella tarda adolescenza o intorno ai 25 anni.
-
palpitazioni, tachicardia;
sudorazione;
tremori fini o grandi scosse;
sensazione di soffocamento;
sensazione di asfissia;
dolore o fastidio al petto;
nausea o disturbi addominali;
derealizzazione o depersonalizzazione;
paura di perdere il controllo;
paura di morire;
parestesie;
brividi.
-
ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile allontanarsi (essere
fuori da soli, essere in mezzo alla folla o in coda, essere su un ponte, viaggiare in autobus);
le situazioni sono evitate con molto disagio o con ansia.
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Irragionevoli e persistenti paure di oggetti o situazioni identificabili, l’esposizione ai quali può causare
reazione ansiosa o attacchi di panico.
La situazione fobica è evitata o sopportata con tale ansia che c’è significativa interferenza nelle
normali attività o marcato disagio legato al fatto di avere la fobia.
-
paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole provocata dalla presenza di un oggetto
o situazione specifica;
esposizione a stimolo fobico provoca risposta ansiosa immediata;
la persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole;
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la situazione fobica viene evitata o sopportata con intensa ansia;
negli individui al di sotto dei 18 anni, la durata è di almeno 6 mesi.
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Marcata e persistente paura delle situazioni sociali in cui il soggetto è esposto a persone sconosciute
o a possibile giudizio della propria prestazione. Il soggetto teme possibile umiliazione o imbarazzo
per la propria reazione ansiosa durante l’esposizione sociale.
Se la situazione è inevitabile, è sopportata con estremo disagio e terrore; ansia anticipatoria rafforza
l’evitamento fobico. Nella maggior parte dei casi, il decorso è cronico.
La diagnosi richiede che i soggetti con disturbo riconoscano irrazionalità della loro paura. I
comportamenti di disagio possono includere la mancanza di gioco coi coetanei, troppa timidezza,
rifiuto della scuola, evitamento di attività sociali appropriate all’età.
Età di esordio superiore ai 2 anni e mezzo e può avvenire dopo l’inizio della scuola come reazione ad
aumentate richieste di contatto sociale. Il malessere mostrato nella fobia sociale non esclude
desiderio di amicizia e affetti.
-
paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazionale nelle quali la
persona è esposta a persone non familiari in modo umiliante o imbarazzante;
esposizione a situazione temuta quasi invariabilmente provoca ansia, che può assumere
caratteristiche di attacco di panico;
la persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole;
situazioni temute sociali o prestazionale sono evitate o sopportate con intensa ansia.
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Persistenza di ossessioni e compulsioni, anche se spesso queste si manifestano simultaneamente,
nella maggior parte dei casi comportando troppa preoccupazione per l’ordine, il controllo, la
perfezione, che causa significative interferenze con le attività normali.
Le ossessioni sono pensieri ricorrenti e persistenti anche quando si cerca di ignorarli.
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Le compulsioni sono attività o comportamenti intenzionali e ripetitivi.
Nella maggior parte dei casi, l’esordio è nell’adolescenza o nella prima età adulta; malattia cronica e
invalidante.
Ossessioni:
pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del
disturbo, come intrusivi o inappropriati e che causano ansia o disagio marcati;
--- la persona cerca di ignorare o sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini;
--- la persona riconosce che pensieri, impulsi o immagini ossessivi sono un prodotto della propria
mente.
Compulsioni:
-
-
comportamenti ripetitivi (lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (pregare,
contare, ripetere parole), che la persona si sente obbligata ad attuare in risposta a ossessione
o secondo regole che devono essere applicate rigidamente.
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Reazione di paura di un soggetto a un’esperienza specifica di stress estremo e al trauma psicologico
che comporta pericolo concreto o minaccia di morte o di serie lesioni.
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Ansia, sintomi dissociativi o di diversa natura che si manifestano entro un mese dall’esposizione ad
un fattore traumatico estremo; questo fattore stressante deve aver comportato morte o minaccia di
morte o gravi lesioni al soggetto o ad altri, che hanno causato reazioni di stremo orrore, paura o
impotenza.
Dopo il trauma, l’evento traumatico è insistentemente rivissuto (pensieri, sogni) e il soggetto cerca di
evitare situazioni o attività che possano innescare questo ricordo.
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Sentimenti pervasivi di preoccupazione o ansia resi evidenti da sintomi fisici che sono difficili da
controllare e che persistono per minimo 6 mesi. L’alterazione non va diagnosticata se i sintomi
ansiosi possono essere interamente spiegati da altro disturbo mentale.
Comportamenti del bambino: irrequietezza, atteggiamenti nervosi, tendenze perfezionistiche,
bisogno di rinforzo e approvazione.
Si manifesta nei livelli socioeconomici superiori dove le aspettative verso le prestazioni sono alte.
-
ansia e preoccupazione eccessive, che si manifestano per la maggior parte dei giorni per
almeno 6 mesi;
la persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione;
irrequietezza, facile affaticabilità, irritabilità, difficoltà a concentrarsi, tensione muscolare,
alterazioni del sonno.
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Sintomi ansiosi sono direttamente attribuibili a effetti fisiologici di una condizione medica generale;
specificazioni: con ansia generalizzata, con attacchi di panico, con sintomi ossessivi – compulsivi.
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Sintomi ansiosi sono dovuti a effetti fisiologici diretti di una sostanza (droga di abuso, farmaco,
sostanza tossica) e al contesto in cui il sintomo si manifesta.
Specificazioni: con ansia generalizzata, con attacchi di panico, con sintomi ossessivo – compulsivi,
con esordio durante intossicazione, con esordio durante astinenza.
CASO CLINICO: Alex, 13 anni; il suo psichiatra riferì che il ragazzo presentava una “compulsione”;
circa 6 mesi prima, aveva cominciato a preparare i propri vestiti e a lisciarli per alcuni minuti prima
di indossarli; poi doveva aprire e chiudere i cassetti degli armadi.
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Cominciò a mettersi e togliersi i pantaloni diverse volte. Doveva dire 8 volte dove andava, dopo di
che sua madre doveva dire “ok”, altrimenti si sarebbe sentito frustrato e avrebbe dovuto ricominciare
tutto da capo.
A scuola, apriva e chiudeva la porta del proprio armadietto ripetutamente; arrivando a casa, entrava
e usciva 3 o 4 volte per toccare la sua bicicletta che aveva lasciato fuori. Negli ultimi 5 mesi aveva
evitato di camminare sulle fessure del marciapiede.
Quando Alex aveva 3 anni, i suoi genitori dovevano dirgli “buonanotte” 10 o 12 volte prima che egli
potesse dormire; a 8 anni disse a sua madre che aveva una “radio” nella testa, che gli diceva di fare
buone azioni, parlando con frasi complete.
Spesso faceva affermazioni irrilevanti in classe, che si riferivano magari a temi trattati in precedenza.
Gli esami medici rilevarono un tremore a piccole scosse del capo e una certa irrequietezza. I risultati
dell’EEG erano anormali con punte di attività parossistica. Durante il colloquio psichiatrico, Alex fu
collaborativo.
La sua affettività era piatta, ristretta, rigida, inadeguata. Umore apatico, pienamente orientato.
Concentrazione e memoria buone. Eloquio asindetico.
DIAGNOSI
-
ASSE
ASSE
ASSE
ASSE
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I: disturbo psicotico NAS (psicosi atipica);
II: nessuna diagnosi;
III: possibile disturbo convulsivo; possibile discinesia tardiva;
IV: nessuna;
V: VGF = 55 (attuale).
DISCUSSIONE
Inizialmente, Alex presentava sintomi che somigliavano al disturbo ossessivo – compulsivo. Il suo
comportamento bizzarro e il sempre più evidente disturbo del pensiero hanno reso più appropriata
una diagnosi immediata di disturbo psicotico NAS. Si potrebbe obiettare che le condizioni di Alex
stanno progressivamente avanzando verso la schizofrenia, tipo disorganizzato.
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CASO CLINICO: Laura, 9 anni, portata all’osservazione per timidezza eccessiva, difficoltà nell’andare
a dormire e incapacità di stare sola in casa. Aveva cominciato a rimuginare tristemente sul fatto che
il cane di famiglia si sarebbe ammalato e sarebbe morto.
Sua madre era appena tornata a casa dopo 3 mesi di ricovero psichiatrico per depressione grave. Il
marito se ne era andato di casa. Laura aveva frequentato l’asilo e le elementari con riluttanza; a
casa, dormiva spesso nel letto dei genitori.
Negli ultimi due anni, problemi peggiorati; spesso si fingeva malata nei giorni di scuola e aveva
difficoltà di lettura. Quell’anno ripeteva la 3°; l’aveva presa male e non aveva amici.
Durante il colloquio psichiatrico appariva triste e sembrava preoccupata per il suo cane.
Ammetteva di non poter stare in casa da sola neanche per 10 minuti. Ammetteva di volere più amici,
ma era riluttante a passare del tempo fuori di casa.
DIAGNOSI
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ASSE
ASSE
ASSE
ASSE
ASSE
I: disturbo d’ansia da separazione; disturbo della lettura;
II: nessuna diagnosi;
III: nessuna;
IV: problemi col gruppo di supporto principale;
V: VGF = 60 (attuale).
DISCUSSIONE
Laura, come molti altri bambini con disturbo d’ansia, presenta elementi che somigliano a un disturbo
dell’umore (insonnia, tristezza, isolamento). Eccessiva preoccupazione per una possibile malattia del
cane aveva suggerito la possibilità di un DOC.
CASO CLINICO: Frank, 8 anni, lunga storia di “eccessiva preoccupazione”; 3 mesi prima aveva
cominciato ad avere esperienze sensoriali insolite mentre si addormentava; riferiva di sentire
qualcosa che somigliava a un borbottio, ma non era sicuro se lo sentiva o lo immaginava.
Era certo di aver sentito una volta qualcuno respirare nella sua stanza; riferiva anche di vedere brevi
“lampi di luce”. Tachicardia, respiro corto, formicolii alle mani, paura estrema, sempre di notte.
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Gli episodi duravano solo 15-20 minuti, ma poi aveva difficoltà ad addormentarsi; la sua sonnolenza
durante il giorno aveva causato un peggioramento del suo lavoro scolastico.
A 3 anni era molto preoccupato della morte e di poter morire durante il sonno. Aveva sempre
dormito con la luce accesa. Suo padre aveva un disturbo di panico.
Al colloquio, Frank dava l’impressione di essere un “piccolo professore”. Il suo eloquio era diretto
all’obiettivo e coerente.
DIAGNOSI
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I: disturbo di panico senza agorafobia; disturbo d’ansia generalizzato;
II: nessuna diagnosi;
III: nessuna;
IV: problemi col gruppo di supporto principale;
V: VGF = 60 (attuale).
DISCUSSIONE
Gli episodi di ansia eccessiva di Frank soddisfano i criteri del DSM-IV per l’attacco di panico.
L’evitamento della propria stanza da letto la sera condivide alcune caratteristiche con l’evitamento
agorafobico. Oltre al disturbo di panico, Frank ha anche un’anamnesi di alcuni anni di eccessiva
preoccupazione riguardo alla morte e agli intrusi.
Dovrebbe essere anche evidente che le “allucinazioni” di Frank non si accordano con un disturbo
psicotico, né con il suo stato mentale.
Uso precoce di tabacco legato ad abuso eccessivo di alcool e sostanze illegali.
I fattori di rischio nei bambini e negli adolescenti, che li portano a rischio maggiore di abuso di
tabacco, alcool e altre sostanze legali o illegali.
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La diagnosi deve essere accurata e includere problemi preesistenti e tipi e grado di
abuso/dipendenza. Importante distinguere tra abuso di sostanze e dipendenza. Nell’adolescenza si
ha incapacità di portare a termine obblighi scolastici o familiari e comportamenti fisicamente
pericolosi.
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da uso di alcool;
da uso di anfetamine;
correlati a caffeina;
da uso di cannabis;
da uso di cocaina;
da uso di inalanti;
da uso di nicotina;
da uso di oppiacei;
da uso di sostanze sedative.
-
uso ricorrente della sostanza: incapacità di adempiere ai principali compiti connessi col ruolo
sul lavoro, a scuola o a casa;
ricorrente uso della sostanza in situazioni fisicamente rischiose;
ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze.
-
desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza;
grande quantità di tempo spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza, ad assumerla;
interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative.
-
sviluppo di una sindrome reversibile dovuta a recente assunzione di una sostanza;
sintomi non dovuti a condizione medica generale e non possono essere meglio spiegati con
altro disturbo mentale.
-
sviluppo di una sindrome sostanza – specifica conseguente a cessazione;
sindrome causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale
o lavorativo;
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sintomi non sono dovuti a condizione medica generale, e non possono essere meglio spiegati
con altro disturbo mentale.
CASO CLINICO: Jonas, 16 anni, disturbo da deficit di attenzione/iperattività, trattato con
metilfenidato dalla 1° alla 4° elementare. Portato all’osservazione dai genitori per il ritiro dalle
attività familiari. Ha abbandonato tutte le attività extrascolastiche: genitori preoccupati.
Jonas era sempre stato irrequieto: i suoi genitori, entrambi professionisti molto occupati,
esprimevano il loro disappunto riguardo al fatto che egli non fosse più entusiasta dei suoi studi.
Jonas aveva marinato la scuola in diverse occasioni negli ultimi 6 mesi.
A casa, di solito stava nella sua stanza a guardare la tv o giocare con i videogiochi. Nei fine
settimana, spariva sempre con gli amici; al colloquio rispondeva alle domande con tono di irritazione
e rivelò dio bere con un gruppo di ragazzi più grandi, suoi vicini di casa.
Prima di essere eliminato dalla squadra di calcio, quando arrivava a casa tardi diceva alla sua
famiglia che era agli allenamenti. Occasionalmente fumava sigarette, ma meno di un pacchetto a
settimana, e negava di aver mai usato altre droghe.
DIAGNOSI
-
ASSE I: abuso di alcool; disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo con disattenzione
predominante;
ASSE II: nessuna diagnosi;
ASSE III: nessuna;
ASSE IV: problemi col gruppo di supporto principale;
ASSE V: UGF = 65 (attuale).
DISCUSSIONE
Questo caso è un tipico esempio di genitori che non sanno quanto il loro figlio beva e sanno ancora
meno sul suo gruppo di coetanei; Jonas soddisfaceva solo i criteri per il disturbo da deficit di
attenzione/iperattività.
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CASO CLINICO: Jennifer, 12 anni, portata all’osservazione dalla madre, che riferiva che Jennifer si
stava comportando in modo strano; negli ultimi mesi aveva alcuni periodi in cui sembrava “fuori”.
Rispondeva quando le si parlava, ma il suo eloquio sembrava lento. La visita era stata affrettata a
seguito di un breve ma intenso tentativo di Jennifer di aggredire la madre.
La madre aveva cresciuto Jennifer da sola, dall’età di 2 anni e lavorava molto per “fornirle una casa
decente”. Riferiva di sentirsi spesso sola, ma preferiva stare sola perché non doveva preoccuparsi di
quello che gli altri ragazzi potevano pensare di lei.
Disse di non aver provato droghe o alcool, ma che era andata molto su di giri per la prima volta a
una festa un paio di mesi prima. Disse che le piaceva andare su di giri, che era divertente.
Fu raccomandato un periodo intensivo di psicoterapia di appoggio.
DIAGNOSI
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I: abuso di inalanti; disturbo distimico, esordio precoce;
II: nessuna diagnosi;
III: nessuna;
IV: nessuna;
V: VGF = 60 (attuale).
DISCUSSIONE
Questo caso è tipico di un problema celato di abuso di inalanti, che può essere il meno sospettato tra
i vari disturbi da uso di sostanze; il disturbo distimico è probabilmente una diagnosi premorboso. Un
programma di counseling potrebbe rivolgersi alle capacità sociali e all’educazione sulla droga per il
beneficio a lungo termine di Jennifer
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Incapacità di parlare in una o più importanti situazioni sociali, come a scuola, nonostante l’eloquio,
sviluppo e comprensione del linguaggio siano adeguati.
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Il mutismo non è dovuto ad altro disturbo mentale; il disturbo deve essere abbastanza grave da
interferire con progressi scolastici o lavorativi e sintomi devono persistere per almeno un mese,
escluso il primo mese di scuola.
Spesso ci sono alterazioni comportamentali associate; esordio intorno ai 5 anni.
-
costante incapacità di parlare in situazioni sociali specifiche nonostante parlare sia possibile in
altre situazioni;
anomalia interferisce con risultati scolastici o lavorativi;
durata dell’anomalia è di almeno un mese;
l’incapacità di parlare non è dovuta al fatto che non si conosce, o non si è a proprio agio.
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E’ una reazione di disadattamento che si ha entro 3 mesi dall’esordio di un fattore stressante; fattori
stressanti possono includere cambiamenti di scuola, separazione dei genitori o malattie di familiari.
Durata superiore a 6 mesi dopo manifestazione.
La diagnosi può essere fatta finché persiste il fattore stressante.
Acuto: casi che durano meno di 6 mesi.
Cronico: casi che durano 6 mesi o più.
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sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta ad una o più fattori stressanti che si
ha entro 3 mesi dall’insorgenza del fattore o fattori stressanti;
marcato disagio che va al di là di quanto prevedibile in base all’esposizione al fattore
stressante;
compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo;
sintomi non corrispondono a un lutto;
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dell’adattamento
dell’adattamento
dell’adattamento
dell’adattamento
dell’adattamento
dell’adattamento
con umore depresso;
con ansia;
con ansia e umore depresso misti;
con alterazione della condotta;
con alterazione mista dell’emotività e della condotta;
non specificato.
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una volta che il fattore stressante è stato superato, i sintomi non persistono per più di altri 6
mesi.
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La maggior parte dei disturbi dell’identità di genere non è oggetto di attenzione clinica prima dell’età
adulta.
• disturbo dell’identità di genere in bambini: incongruenza tra identità di genere e sesso
anatomico; la definizione di identità di genere è correlata a manifestazione pubblica del ruolo di
genere, che a sua volta è influenzato da percezione individuale del genere.
Sintomi: persistente preferenza per genere opposto e disagio riguardante il proprio sesso;
l’alterazione causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento.
Età di esordio è spesso precoce. La presenza di qualsiasi altro disturbo è rara, ma possono esserci
fobie o incubi persistenti.
• disturbo dell’identità di genere in adolescenti o adulti: affermazioni del desiderio di
appartenere all’altro sesso, desiderio di vivere o essere trattati come membri dell’altro sesso.
Persistente malessere relativo al proprio genere o sensazione di inadeguatezza nel rappresentare
comportamenti tipici di quel genere.
-
desiderio ripetutamente affermato di essere dell’altro sesso;
nei maschi, preferenza per travestismo o imitazione dell’abbigliamento femminile;
forti e persistenti preferenze per ruoli del sesso opposto nei giochi di simulazione;
intenso desiderio di partecipare ai tipici giochi e passatempi del sesso opposto
CASO CLINICO: Sally, 6 anni, inviata dalla sua maestra d’asilo all’ambulatorio infantile locale perché
non parlava a scuola; inizialmente piangeva molto e stava attaccata alla madre quando veniva
portata a scuola. Dopo poche settimane, sembrava essersi abituata alla scuola, ma gradualmente
aveva smesso di parlare. Ciò era continuato per 3 mesi.
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Comprensione e sviluppo del linguaggio adeguati all’età. Circa nello stesso periodo in cui Sally aveva
cominciato la scuola, i genitori si erano separati e la madre era diventata depressa.
La vita a casa era confortevole e tranquilla, ma entrambi i genitori si disinteressavano in maniera
rilevante di Sally. Era difficile stabilire se vi era stato un grande cambiamento nel linguaggio di Sally
a casa.
DIAGNOSI
-
ASSE I: mutismo selettivo;
ASSE II: nessuna diagnosi;
ASSE III: nessuna diagnosi;
ASSE IV: problemi col gruppo di supporto principale: separazione dei genitori, disinteresse
dei genitori;
ASSE V: VGF = 60 (attuale).
DISCUSSIONE
Questa paziente è un tipico caso di Mutismo Selettivo in quanto, nonostante la situazione disturbata
a casa, non è evidente nessun altro disturbo mentale diagnosticabile.
CASO CLINICO: Richard, 15 anni; giunto con la madre all’osservazione per la sua compulsione a
vestirsi da donna molte volte alla settimana. Gli dava molta sofferenza farlo in segreto, e camminava
con abbigliamento femminile in parti della città dove non avrebbe incontrato nessuno che conosceva.
La motivazione per il consulto clinico era la recente elezione di Richard al consiglio studentesco
cittadino che rendeva il riconoscimento in altri quartieri più probabile. Al colloquio sembrava
desideroso di trovare un modo per fermare il suo travestimento perché temeva una forte umiliazione
se fosse stato scoperto.
DIAGNOSI
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I: feticismo di travestismo;
II: nessuna diagnosi;
III: nessuna;
IV: nessuna;
V: VGF = 80 (attuale).
DISCUSSIONE
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Richard non soddisfaceva i criteri per il disturbo dell’identità di genere dell’adolescenza o dell’età
adulta perché mancava il disagio riguardo al suo sesso assegnato, negava eccitazione sessuale
derivante dal suo travestimento.
Tali disturbi comportano una modalità di comportamenti e interazioni rigidi o disadattivi che causano
compromissione funzionale significativa e sono abbastanza gravi da causare malessere.
Il disturbo antisociale di personalità può essere diagnosticato solo in soggetti di 18 anni. Il disturbo
borderline di personalità può essere diagnosticato nella fanciullezza e nell’adolescenza se
la modalità comportamentale è generalizzata e persistente e non limitata ad uno stadio dello
sviluppo.
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Cluster A:
- disturbo paranoide di personalità;
- disturbo schizoide di personalità;
- disturbo schizotipico di personalità.
Cluster B:
- disturbo
- disturbo
- disturbo
- disturbo
Cluster C:
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disturbo
disturbo
disturbo
disturbo
antisociale di personalità;
borderline di personalità;
istrionico di personalità;
narcisistico di personalità.
evitante di personalità;
dipendente di personalità;
ossessivo – compulsivo di personalità;
di personalità NAS.
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Cluster A:
disturbo paranoide di personalità: nella fanciullezza o nell’adolescenza; tendenza ad
essere solitari, pensieri e linguaggi stravaganti. Questi bambini possono sembrare “strani” o
“eccentrici”.
- disturbo schizoide di personalità: i sintomi possono includere tendenza ad essere solitari,
poche relazioni coi coetanei e scarsi risultati a scuola.
- disturbo schizotipico di personalità: nei bambini e negli adolescenti; tendenza solitaria,
poche relazioni coi compagni, ansia sociale, scarsi risultati a scuola e ipersensibilità. Diagnosi
fatta sotto i 18 anni se soggetto non soddisfa criteri per un DGS.
Cluster B:
-
- disturbo
- disturbo
- disturbo
- disturbo
Cluster C:
-
antisociale di personalità: soggetti la cui età attuale è di almeno 18 anni.
borderline di personalità: sintomi psicotici transitori sotto stress.
istrionico di personalità.
narcisistico di personalità.
disturbo evitante di personalità: dovrebbe essere usato solo se sono soddisfatti tutti i
criteri e alterazione è pervasiva e persistente;
disturbo dipendente di personalità: tale diagnosi dovrebbe essere usata con cautela in
bambini e adolescenti;
disturbo ossessivo/compulsivo di personalità: nelle persone affette da questa condizione
non ci sono vere ossessioni o compulsioni.
CASO CLINICO: Jacob, inviato per problemi di completamento dei compiti e per incapacità di
tollerare i suoi compagni di stanza; difendeva la sua abitudine di rivedere le cose con attenzione e
affermava di aver trovato stressante completare il primo semestre anche se aveva mantenuto una
media abbastanza elevata. Sentiva di essere troppo pressato dal mondo.
Jacob era stato in osservazione 12 anni prima, all’età di 6 anni, perché per un periodo di 4 mesi si
lavava eccessivamente. Allora non era considerato particolarmente ordinato.
Jacob riferiva che occasionalmente si sentiva triste per almeno alcuni giorni consecutivi perché aveva
poco tempo per la vita sociale.
DIAGNOSI
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I: nessun disturbo;
II: disturbo ossessivo – compulsivo di personalità;
III: nessuna;
IV: nessuna;
V: VGF = 60.
DISCUSSIONE
Non vi sono molti dubbi riguardo alla diagnosi di questo caso; di particolare interesse è la storia
precoce di lavaggi compulsivi all’età di 6 anni.
Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica:
- disturbo mentale che influenza condizione medica;
- sintomi psicologici;
- tratti di personalità.
Disturbi del movimento indotti da farmaci:
- sindrome maligna da neurolettici;
- distonia acuta indotta da neurolettici;
- tremore posturale indotto da farmaci.
Problemi relazionali:
- problema relazionale correlato a disturbo mentale o condizione medica generale;
- problema relazionale genitore/bambino;
- problema relazionale tra fratelli;
- problema relazionale NAS.
Problemi correlati a maltrattamento o abbandono:
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maltrattamento fisico del bambino;
abuso sessuale del bambino;
abbandono del bambino;
maltrattamento fisico dell’adulto;
abuso sessuale dell’adulto.
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Fattori psicologici che influenzano decorso i malattia, interferiscono col trattamento, sono un ulteriore
rischio per la salute.
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Problemi relazionali: problemi di relazione fra parenti stretti o compagni di lavoro che causano
malessere; interazioni compromesse che derivano da disturbo mentale o da condizione medica
generale in un membro della famiglia.
Problemi correlati a maltrattamento o abbandono: categorie in cui oggetto dell’attenzione
clinica comporta maltrattamento fisico o abuso sessuale o abbandono e che sono suddivise se la
vittima è un bambino o adulto al momento in cui si è manifestato l’abuso.
CASO CLINICO: Matthew, a 7 anni fu portato in clinica dal suo patrigno che si lamentava perché era
“troppo effeminato” e c’era “qualcosa che non andava in lui”; il patrigno era turbato e riferiva che la
mamma di Matthew pensava che il figlio non avesse problemi.
Al colloquio, era timido e preferiva i giochi silenziosi, ma non erano rilevate altre difficoltà.
Somigliava sia alla madre che al padre biologico. Il suo insegnante diceva che andava bene a scuola.
DIAGNOSI
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I: problema relazionale genitori – bambino;
II: nessuna diagnosi sull’asse II;
III: nessuna;
IV: problema col gruppo di supporto principale;
V: VGF = 85.
DISCUSSIONE
Questo caso dovrebbe essere codificato sotto problema genitore – figlio; il soggetto che ha un ruolo
primario da genitore, dovrebbe essere considerato un “genitore” del bambino.
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