Caneve - Ulss Feltre

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Le Demenze
Dr. Giorgio Caneve
Direttore UOC Neurologia
Feltre
Definizione
Sindrome clinica caratterizzata dalla
perdita di più funzioni cognitive,
tra cui invariabilmente la memoria,
di entità tale da interferire con le usuali
attività sociali e lavorative
del paziente
 E’
una sindrome complessa determinata
da una combinazione di fattori genetici e
ambientali, responsabili della perdita di
un numero sufficiente di neuroni e
connessioni sinaptiche
IL CERVELLO: CONCETTI DI BASE
Tre sistemi in 1300 grammi
Il nostro cervello è l'organo più
potente, eppure pesa solo circa 1300
grammi. Il suo tessuto è simile ad
una gelatina solida.
È suddiviso in tre aree principali:
1.Il cervello, riempie quasi tutto il
cranio, ed è responsabile dei ricordi,
della capacità di risolvere problemi,
del pensiero e dei sentimenti. Inoltre
controlla il movimento.
2.Il cervelletto è ubicato nella parte
posteriore della testa, sotto al
cervello. Controlla il coordinamento e
l'equilibrio.
3.Il tronco cerebrale è ubicato sotto
al cervello, di fronte al cervelletto.
Collega il cervello alla spina dorsale
e controlla le funzioni automatiche
come il respiro, la digestione, il battito
cardiaco e la pressione sanguigna.
Anatomia
macroscopica
del
Sistema
Nervoso
Centrale
Rete di alimentazione
Il nostro cervello è alimentato da una delle reti più ricche di
vasi sanguigni presenti nel nostro corpo.
Ad ogni battito cardiaco, le arterie portano circa il 20-25
percento del nostro sangue al cervello, dove miliardi di
cellule impiegano circa il 20 percento dell'ossigeno e
alimentano i vasi sanguigni.
Quando pensiamo intensamente, il cervello può usare fino
al 50 percento di energia e ossigeno.
L'intera rete si vasi sanguigni è costituita da arterie, vene
e capillari.
La corteccia: "Rughe di pensiero "
La superficie rugosa del nostro cervello è
uno strato esterno specializzato del cervello
chiamato corteccia. Gli scienziati hanno
"mappato" la corteccia, identificando aree
strettamente collegate a determinate
funzioni.
Regioni specifiche della corteccia:
Interpretazione
di
sensazioni
provenienti dal proprio corpo e di
immagini, suoni e odori provenienti dal
mondo esterno.
Generazione di pensieri, risoluzione
di problemi e pianificazione.
Formazione e stoccaggio dei ricordi.
Controllo dei movimenti volontari.
Cervello sinistro / cervello destro
Il nostro cervello è diviso in due parti,
la metà sinistra e la destra. Gli esperti
non sono sicuri di come possano
differire le funzioni del "cervello
sinistro" e del "cervello destro", ma
sanno con certezza che:
Il cervello sinistro controlla il
movimento della parte destra
del corpo.
Il cervello destro controlla il
movimento della parte sinistra
del corpo.
Nella maggior parte delle
persone, l'area del linguaggio si
trova principalmente nella metà
sinistra.
La foresta neuronale
Il vero lavoro del cervello viene svolto
da cellule individuali. Un cervello
adulto contiene circa 100 miliardi di
cellule nervose, dette anche neuroni,
con prolungamenti che si connettono
tramite più di 100 trilioni di punti. Gli
scienziati chiamano questa fitta rete di
diramazioni "foresta neuronale".
I segnali che si trasmettono
attraverso la foresta neuronale
costituiscono la base di ricordi,
pensieri e sensazioni.
I neuroni sono il principale tipo di
cellula che il morbo di Alzheimer
distrugge.
Nel cervello
abbiamo oltre
100 miliardi di
neuroni,
ognuno dei quali
possiede da
10 mila a
200 mila sinapsi
•Acetilcolina
•Glutammato
I segnali delle cellule
I segnali che formano ricordi e
pensieri si spostano attraverso una
singola cellula nervosa in forma di
piccola carica elettrica.
Le cellule nervose sono connesse le
une alle altre tramite le sinapsi.
Quando una carica raggiunge una
sinapsi, può far scattare il rilascio di
piccole quantità di sostanze chimiche
chiamate neurotrasmettitori. I
neurotrasmettitori si spostano
attraverso le sinapsi trasportando i
segnali alle altre cellule. Gli scienziati
hanno identificato decine di
neurotrasmettitori.
Il morbo di Alzheimer colpisce sia il
modo in cui le cariche elettriche si
spostano tra le cellule, sia l'attività dei
neurotrasmettitori.
Codifica dei segnali
7. Codifica dei segnali
100 miliardi di cellule nervose... 100 trilioni di
sinapsi... decine di neurotrasmettitori...Questa
"forza matematica" garantisce la materia prima
al nostro cervello. Con il tempo, le nostre
esperienze creano schemi di segnali di diversi
tipi ed intensità. Questi schemi di attività
spiegano come, a livello cellulare, il nostro
cervello codifica pensieri, ricordi, capacità e
senso dello spazio.
La scansione PET (positron emission
tomography, tomografia ad emissione di
positroni) riportata a sinistra mostra i tipici
schemi dell'attività cerebrale associata a:
Lettura Udito
Pensiero associato a parole
Dizione
L'attività è più intensa nelle aree rosse e
diminuisce negli altri colori dell'arcobaleno dal
giallo al blu-violetto.
Gli schemi di attività specifiche cambiano nel
corso della vita quando conosciamo nuove
persone, viviamo nuove esperienze ed
acquisiamo nuove capacità. Gli schemi
cambiano anche quando il morbo di Alzheimer o
un disturbo ad esso associato distrugge le
cellule nervose e le loro connessioni.
Vari tipi di memoria
Invecchiamento cerebrale e
Demenza
Invecchiamento
cerebrale
?
Demenza
Invecchiamento cerebrale e
Demenza
Invecchiamento
cerebrale
Compromissione
Cognitiva Lieve
Demenza
MCI o Mild Cognitive Impairment

La classificazione internazionale delle malattie
dell’OMS ha introdotto questo termine
(deterioramento cognitivo lieve) per indicare un
declino cognitivo che non raggiunge il livello
della demenza.
Classificazione eziologica
delle demenze

Demenze primarie o degenerative

Demenze secondarie
Demenze primarie o degenerative
1)Demenza di Alzheimer
 2)Demenza fronto-temporale e malattia di Pick
 3) Demenza a corpi di Lewy
 4)Parkinson – Demenza
 5) Idrocefalo normoteso
 6) Corea di Huntington
 7)Paralisi sopranucleare progressiva
 8)degenerazione cortico-basale

CLASSIFICAZIONE DELLE DEMENZE (1)
DEGENERATIVE O PRIMARIE
CORTICALI:
Malattia di Alzheimer
Fronto-temporale e malattia di Pick
SOTTOCORTICALI:
Demenza a corpi di Lewy
Parkinson-demenza
Corea di Huntington
Paralisi sopranucleare progressiva
Degenerazione cortico-basale
Progressione attraverso il cervello
Le placche ed i viluppi (mostrati nelle aree ombreggiate in
azzurro) tendono a diffondersi nella corteccia seguendo
uno schema
prevedibile durante il progredire del morbo di Alzheimer.
La velocità della progressione varia
notevolmente. Le persone affette da Alzheimer vivono in
media otto anni, ma alcuni pazienti possono
sopravvivere fino a 20 anni. Il decorso della malattia
dipende in parte dall'età in cui questa viene
diagnosticata e dalle condizioni di salute del paziente.
I primi cambiamenti dovuti
all'Alzheimer possono iniziare a verificarsi 20 o più
anni prima della diagnosi.
Gli stadi da lieve a moderato
dell'Alzheimer durano in genere dai 2 ai 10 anni.
Gli stadi gravi dell'Alzheimer possono durare da
1 a 5 anni.
Cambiamenti del cervello con Alzheimer avanzato
Ecco un‘immagine che mostra quanto siano
massicci i cambiamenti dovuti alla perdita di
cellule in tutto il cervello quando il morbo di
Alzheimer è in stato avanzato. Questa slide
mostra una vista in sezione del cervello dall'alto.
Nel cervello affetto da Alzheimer:
La corteccia si accartoccia,
danneggiando le aree coinvolte nel
pensiero, la pianificazione ed il ricordo.
La diminuzione è particolarmente grave
nell'ippocampo, un'area della corteccia
fondamentale nella formazione di nuovi
ricordi.
I ventricoli (degli spazi riempiti di fluido
presenti nel cervello) divengono più ampi.
Al microscopio
Gli scienziati possono anche vedere i terribili effetti del
morbo di Alzheimer osservando il tessuto cerebrale al
microscopio:
Il tessuto affetto da Alzheimer ha molte cellule
nervose e sinapsi in meno rispetto a quello di un
cervello sano.
Tra le cellule nervose si formano le placche, dei
grappoli abnormi di frammenti di proteine.
Le cellule nervose morte e che stanno morendo
contengono viluppi, formati da filamenti
aggrovigliati di un'altra proteina.
Gli scienziati non sono completamente sicuri sulle cause
della morte delle cellule e della perdita di tessuto nel
cervello, ma placche e viluppi sono i principali sospetti.
Altre informazioni sulle placche
Le placche si formano quando frammenti di una
proteina chiamata beta-amiloide si aggrovigliano.
La proteina beta-amiloide deriva da una proteina
più complessa che si trova nella membrana
grassa che circonda le cellule nervose.
La beta-amiloide è chimicamente "appiccicosa" e
gradualmente va a formare le placche.
Può essere che la forma più dannosa di betaamiloide siano i gruppi di frammenti piuttosto
che le placche stesse. I piccoli viluppi potrebbero
bloccare la trasmissione dei segnali nelle sinapsi,
tra una cellula e l'altra. È possibile che attivino
anche le cellule del sistema immunitario che
attivano l'infiammazione e divorano le cellule
difettose.
Altre informazioni sui viluppi
I viluppi distruggono un sistema di trasporto vitale
costituito da proteine. Questa immagine effettuata dal
microscopio elettronico mostra una cellula con alcune aree
sane ed altre in cui si stanno formando i viluppi.
Nelle aree sane:
Il sistema di trasporto è organizzato in filamenti
ordinati e paralleli, che ricordano i binari di una
ferrovia. Le molecole di alimentazione, le parti
cellulari ed altri materiali chiave si spostano lungo
questi "binari".
Una proteina chiamata tau fa sì che i binari restino
dritti.
Nelle aree in cui si stanno formando i viluppi:
La proteina tau collassa in filamenti
aggrovigliati chiamati viluppi.
I binari non possono più restare dritti. Essi si
disintegrano.
Le sostanze nutrienti ed altre risorse essenziali non
possono più spostarsi attraverso le cellule, che
quindi muoiono.
Demenze secondarie








A) Demenza vascolare ischemica
B) Disturbi endocrini e metabolici
C) Malattie metaboliche ereditarie
D)Malattie infiammatorie ed infettive del SNC
E) Stati carenziali
F) Sostanze tossiche
G) Processi espansivi endocranci
H)Miscellanea (traumi, sindromi paraneoplastiche,
malattie resprratorie e cardiovascolari)
Principali demenze
MdA
VaD
17,5%
DLBD
– Parkinson-Demenza
– DLB
– Corpi di Lewy variante AD
20%
55%
Altre demenze
– Demenza fronto-temporale
– Huntington Corea
– Paralisi sopranucleare progressiva
7,5%
Gersing et al, 1998; Cras, 1998
Prevalenza della MdA
47,2%
% di pazienti > 65 anni
50
40
30
18,7%
20
10
3,0%
0
65-74
75-84
> 85
Gruppi d’età (anni)
Evans DA et al, 1989
Malattia di Alzheimer: che cos’è?

La più comune causa di
demenza

In Italia si stima che siano 500.000
le persone affette da questa malattia

Malattia degenerativa,
progressiva caratterizzata da un
esordio insidioso e graduale
ASPETTI EPIDEMIOLOGICI
La demenza ha una prevalenza del 8.4% nei soggetti con
più di 65 anni in Italia (ILSA , Neurology, 1999)
Arriva al 40% nel gruppo di età compreso tra 85 e 89 anni
Nel mondo la prevalenza va dal 3.4% al 6.7%
Nel mondo i pazienti affetti da malattia di Alzheimer
sono 17-25 milioni
La malattia di Alzheimer costituisce la terza malattia,
in termini di costi, dopo le cardiopatie e le neoplasie
STRUMENTI DIAGNOSTICI
Anamnesi familiare e patologica
Esame obiettivo generale
Esame neurologico
Esami di laboratorio (FT3, FT4, TSH,
vit. B12, acido folico, sierologia della lue)
Test neuropsicologici
Esami neuroradiologici (TAC o RMN
encefalo)
Neuroimaging changes
characteristic of AD
Courtesy of Gary Small, MD, University of California, Los Angeles
Alzheimer’s brain and normal brain
Neuropathological changes
characteristic
of
AD
Normal
AD
AP
AP = amyloid plaques
NFT = neurofibrillary tangles
NFT
Courtesy of George Grossberg, St Louis University, USA
ASPETTI CLINICI
DEFICIT COGNITIVI
Deficit di memoria, disorientamento spazio/temporale,
aprassia, acalculia, deficit di critica e di giudizio, disturbi
del linguaggio
DISTURBI COMPORTAMENTALI
Deliri, allucinazioni, agitazione psico-motoria,
disturbi del ciclo sonno-veglia, disturbi del
comportamento alimentare
SINTOMI COMPORTAMENTALI NELLA AD
Nella maggior parte dei paz. con AD
si osservano disturbi significativi a carico
del comportamento sociale e dell’umore
che contribuiscono in larga misura
alla compromissione della qualità
della vita sia dei pazienti che dei
caregivers
Wragg R.E. et al. Am. J. Psychiatry, 1989
STADI DELLA AD
LIEVE
deficit di memoria
a breve termine
disorientamento
nello spazio
difficoltà nel far
fronte ai problemi
quotidiani
cambiamenti di
personalità e
alterata capacità
di giudizio
MODERATA
difficoltà
nell'esecuzione
delle normali
attività quotidiane
(alimentarsi,
vestirsi, lavarsi)
agitazione
psico-motoria
disturbi del sonno
difficoltà nel
riconoscere
familiari ed amici
GRAVE
disturbo di
espressione e
comprensione
del linguaggio
inappetenza e
dimagrimento
incontinenza
totale
dipendenza
dagli altri
PATOGENESI: SINAPSI COLINERGICA
Acetilcolina
Acetilcolinesterasi
Alzheimer’s Disease – Unravelling the Mystery. National Institute of Aging 1995
FARMACI COLINERGICI
STRATEGIE TERAPEUTICHE
Precursori dell’acetilcolina (lecitina e colina)
Agonisti dei recettori colinergici nicotinici
Agonisti dei recettori colinergici muscarinici
Inibitori delle colinesterasi
Il principale obiettivo del
trattamento del paziente con MdA
è quello di mantenere il paziente al
più alto livello possibile di
funzionamento e di ridurre
i disturbi comportamentali.
Jukowski CL Am.J.Med, 1998
MALATTIA DI ALZHEIMER:
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
Ottimizzazione funzioni
cognitive
Terapie specifiche, riabilitazione
cognitiva
Controllo dei sintomi
comportamentali
Terapie farmacologiche
Ottimizzazione dello stato
funzionale
Trattare terapie concomitanti,
intervenire sull’ambiente,
stimolare attività fisica, mentale e
adeguata nutrizione
Prevenzione o trattamento
delle complicanze
Es. cadute, incontinenza,
malnutrizione
Fornire informazioni
a pz e famiglia
Natura, evoluzione, prognosi della
malattia e possibilità di intervento
Fornire supporti socioassistenziali e consulenze
a pz e famiglia
Servizi assistenziali, supporto
economico e psicologico,
consulenza legale ed etica
TRATTAMENTO DELLA
MALATTIA DI ALZHEIMER:
OBIETTIVI
Diagnosi precoce e accurata
Eliminazione o riduzione della morbilità
Informazione e supporto ai caregivers
Terapie specifiche per la MdA
Jurkowski CL Am.J.Med, 1998
Cholinergic system innervates areas
associated with memory and learning
Parietal cortex
Frontal cortex
Medial septal
nucleus
Nucleus
basalis
Occipital cortex
Hippocampus
Adapted from Coyle et al., 1983
Sintomi non cognitivi
(BPSD-sintomi comportamentali e psicologici della
demenza)
Alterazioni dell'umore: depressione,labilità emotiva,euforia
 Ansia
 Sintomi psicotici: deliri allucinazioni misidentificazioni
 Disturbi neurovegetativi:alterazioni del ritmo sonno veglia

dell'appetito e del comportamento sessuale.

Distrubi di pesonalità:indifferenza apatia disinibizione
irritabilità
Sintomi non cognitivi II

Disturbi dell'attività psicomotoria : vagabondaggio
affacendamento afinalistico acatisia

Comportamento specifici: agitazione , aggressività verbale
e fisica vocalizzazione persistente perseverazioni
Terapia dei BPSD
Farmacologica
 Non farmacologica

Terapia farmacologica
Per la psicosi: antipsicotici inibitori
dell'acetilcolinesterasi
 Per la depressione, ansia: antidepressivi,
benzodiazepine
 Per l'apatia: inibitori della colinesterasi
 Per l'aggressività: antipsicotici
 Per l'agitazione psicomotoria: antipsicotici,
benzodiazepine

Principi generali della terapia
Cercare sempre un equilibrio tra efficacia
ripercussione positiva sulla qualità della vita ,
tollerabilità e rischio di effetti collaterali.
 Non c'è consensus su quale sia il trattamento
migliore.
 Bisogna individuare il sintomo prevalente.
Titolare il farmaco e poi valutarne eventualmente
la riduzione-sospensione

Farmaci antipsicotici
Tipici , aloperidolo, promazina,
cloropromaziana, clotiapina
 Atipici: olanzapina , risperidone , queitapina,
clozapina

Antidepressivi
Serotoninergigi
 Noradrenergici
 Serotonino-adrenergici
 Triciclici
 atipici

Benzodiazepine
A breve emivita
 A media emivita
 A lunga emivita

Altri
Antiepilettici
 Litio

Terapia non farmacologica:
ambiente fisico : casa come
ambiente protesico
Sicurezza
 Facilità di accesso e mobilità
 Funzione ed attività
 Privacy, comfort, socializzazione

Le persone
 I programmi
 La società

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