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Crampi notturni agli arti inferiori
RICHARD E. ALLEN, KARL A. KIRBY St. Mark’s Family Medicine Residency, Salt Lake City, Utah, USA
Una percentuale pari fino al 60% dei soggetti adulti riferisce crampi notturni agli arti inferiori. Le contrazioni involontarie, ricorrenti e dolorose interessano in genere i muscoli del polpaccio, e possono causare una grave insonnia. Il meccanismo responsabile della comparsa dei crampi non è noto con precisione, ma le cause sembrano riguardare, più che alterazioni elettrolitiche o di altro tipo, la fatica muscolare e disfunzioni di tipo nervoso. Crampi
notturni degli arti inferiori si possono associare a condizioni come patologie vascolari, stenosi del canale lombare,
cirrosi, emodialisi, gravidanza, nonché ad altre patologie mediche. I farmaci che risultano fortemente associati
alla comparsa di crampi degli arti inferiori comprendono ferro saccarato somministrato per via endovenosa,
estrogeni coniugati, raloxifene, naproxene, teriparatide. La raccolta anamnestica e l’esame obiettivo sono in genere
sufficienti per distinguere tra crampi notturni alle gambe ed altre condizioni, come la sindrome “delle gambe senza
riposo”, claudicatio intermittens, miositi e neuropatie periferiche. Per la conferma diagnostica non sono in genere
necessari esami di laboratorio o specialistici. Per quanto riguarda il trattamento, evidenze limitate suggeriscono interventi come l’esercizio fisico, lo stretching, farmaci come magnesio, calcio-antagonisti, carisoprodolo, vitamina
B12. Il chinino non viene oggi più consigliato. (Am Fam Physician. 2012; 86 (4): 350-355. Copyright© 2012 American College of Family Physicians).
I
crampi agli arti inferiori sono un sintomo frequente
durante le ore notturne. Il trattamento dell’alterazione è reso difficoltoso dalle incertezze riguardanti
l’eziologia, la valutazione diagnostica appropriata, il trattamento ottimale. Crampi notturni agli arti inferiori
vengono riferiti da una percentuale pari fino al 50-60%
dei soggetti adulti, e dal 7% dei bambini. Il sintomo è
leggermente più comune tra le donne, e la sua prevalenza aumenta con l’avanzare dell’età. In una percentuale
pari fino al 20% dei casi il sintomo si manifesta con frequenza quotidiana, ed è sufficientemente grave da indurre il paziente a rivolgersi ad un medico.1-3
Caratteristiche cliniche
I crampi agli arti inferiori sono dolorosi e invalidanti,
e la durata di ciascun episodio è pari in media a 9 minuti. L’episodio acuto può essere seguito, per alcune ore,
da episodi ricorrenti e da un dolore residuo. I crampi agli
arti inferiori insorgono in genere durante le ore notturne,
e sono associati ad insonnia secondaria. I muscoli interessati sono solitamente quelli del polpaccio, ma sono
frequenti anche crampi della muscolatura del piede e
della coscia. Il sintomo viene descritto in genere come
uno spasmo, un indurimento muscolare, un “tetano”, ed
è associato a dolore, sensazione di gonfiore, “convulsioni”
muscolari. I crampi possono essere isometrici o possono
causare movimenti dell’arto, come ad esempio un movimento di flessione plantare estrema del piede.
Fisiopatologia ed eziologia
I meccanismi alla base dei crampi degli arti inferiori non
sono noti con precisione, e sono state proposte diverse
cause di tipo miopatico, neurologico e metabolico. Nella
maggior parte dei casi i crampi sono di tipo idiopatico.
Secondo studi elettromiografici i crampi degli arti inferiori hanno origine a livello dei motoneuroni inferiori,
con scariche nervose iperattive, ad alta frequenza, involontarie.4 Secondo alcuni ricercatori nell’eziopatogenesi sarebbe coinvolto il nostro stile di vita “civilizzato”
non richiede più movimenti ripetuti di accosciamento,
che allungano i muscoli e i tendini degli arti inferiori.5
Secondo altri, mentre il paziente si trova in posizione distesa durante le ore notturne, il piede viene a trovarsi
passivamente in una posizione di flessione plantare, tale
da determinare un accorciamento massimale delle fibre dei muscoli del polpaccio; una stimolazione nervosa
riflessa non-inibita potrebbe innescare i crampi.6
Ricerche condotte nel campo della fisiologia dell’esercizio indicano che la fatica muscolare rappresenta una
causa primaria di crampi agli arti inferiori. Studi condotti su atleti di endurance dimostrano che un’intensità
di esercizio più elevata del normale può associarsi a
crampi.7,8 Il meccanismo alla base di tale associazione risulta peraltro poco chiaro. A causa dell’elevata prevalenza di crampi nei pazienti affetti da patologie neurologiche come il parkinsonismo, tra le possibile cause sono
state ipotizzate una disfunzione o un danno nervoso.
Cause di tipo metabolico sono state invece suggerite dall’elevata prevalenza dei crampi nei pazienti sottoposti
ad emodialisi, quando quest’ultima è associata ad iperfosfatemia, ma non a ipo- o ad iper-calcemia. I pazienti
in dialisi con bassi livelli di ormone paratiroideo presentano un’incidenza di crampi degli arti inferiori inferiore a quella attesa.9
Né i crampi associati ad attività fisica né i crampi notturni sono stati associati ad ipovolemia (causata da disi37 - settembre 2013 - Minuti
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
La raccolta anamnestica è utile per porre la diagnosi di crampi notturni agli arti inferiori; gli esami
C
7
ematici di routine, come ad esempio i livelli degli elettroliti, non sono invece necessari
Come trattamento può essere suggerito un ciclo terapeutico con stretching passivo e massaggio tesC
19, 20
sutale profondo
Il chinino non va utilizzato nel trattamento dei crampi muscolari notturni degli arti inferiori
C
11,21
In alcuni pazienti possono essere utili farmaci come carisoprodolo, diltiazem, gabapentina, magneC
22-26
sio, orfenadrina, verapamil e vitamina B12
A = Evidenza coerente, di buona qualità e orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità
limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per
informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
Tabella 1. Farmaci associate a crampi
degli arti inferiori
Farmaco
% dei pazienti trattati
che lamentano crampi
Ferro saccarato per via endovenosa
23
Raloxifene
5,9-12,1
Estrogeni coniugati
3,4-14
Naproxene
3
Teriparatide
2,6
Daclizumab
2
Levalbuterolo
2
Albuerolo/ipatropio
1,4
Pregabalina
>1
Bromocriptina, bupropione, celecoxib,
<1
cetirizina, cinacalcet, ciprofloxacina,
citalopram, clonazepam, donepezil,
eszopiclone, fluoxetina, gabapentina,
lansoprazolo, rivastigmina, sertalina,
telmisartan, zolpidem
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 11
dratazione) o ad alterazioni dei livelli di elettroliti come
potassio, sodio e magnesio.7,8 Uno studio condotto su
pazienti affetti da cirrosi non-alcolica ha dimostrato che
i crampi degli arti inferiori non sono associati ad alterazioni dei livelli di creatinina, calcio, magnesio, sodio,
potassio, zinco, glucosio, alanina transaminasi, bilirubina totale o albumina.10
I crampi muscolari vengono menzionati tra i possibili
effetti collaterali di centinaia di farmaci; solo in alcuni
casi l’associazione risulta tuttavia specifica per i crampi
degli arti inferiori. Tali farmaci comprendono il saccarato di ferro somministrato per via endovenosa, estrogeni coniugati, raloxifene, naproxene, teriparatide; l’incidenza complessiva dell’associazione risulta tuttavia
molto bassa (Tabella 1).11 Crampi degli arti inferiori sono
stati descritti anche in studi condotti su clonazepam, ci-
talopram, celecoxib, gabapentina, zolpidem; ironicamente, questi farmaci vengono utilizzati anche per trattare i crampi. Uno studio recente ha descritto un’associazione tra i crampi degli arti inferiori e la somministrazione di chinino nel primo anno di una nuova prescrizione di statine, diuretici, beta2-agonisti a lunga durata d’azione per via inalatoria. L’interpretazione dei
risultati di questo studio, tuttavia, è resa più complessa
dall’avvenuto aggravamento della patologia sottostante,
e dal conseguente aumento dei contatti tra medico e paziente.12 Diuretici come l’idroclorotiazide vengono
frequentemente ritenuti cause di crampi da alterazioni
elettrolitiche; tale associazione non è stata tuttavia confermata da review basate su evidenze.
Diverse condizioni mediche sono associate a crampi degli arti inferiori (Tabella 2). Uno studio condotto a livello ambulatoriale su pazienti anziani, veterani delle
forze armate, ha descritto crampi degli arti inferiori
nel 75% dei pazienti con vasculopatie periferiche e nel
62% dei pazienti con coronaropatie.2 Circa il 60% dei
pazienti cirrotici lamenta crampi degli arti inferiori; l’associazione riguarda in particolare i pazienti più anziani
e con malattia più avanzata.10 Crampi degli arti inferiori
sono stati associati a patologie neurologiche come il parkinsonismo e le neuropatie periferiche, nonché a condizioni come la stenosi del canale lombare.13 Il danno nervoso da terapie anti-neoplastiche può causare crampi degli arti inferiori; secondo uno studio di piccole dimensioni il sintomo sarebbe presente nell’82% dei pazienti
con carcinomi.14 L’emodialisi è associata a crampi, mentre le malattie renali croniche non lo sono. Crampi sono
stati associati anche all’insufficienza venosa degli arti inferiori; non è stato tuttavia possibile dimostrare se i
crampi sono attribuibili a condizioni come l’ipossia o
alla presenza di metaboliti tossici.15 Il trattamento dell’insufficienza venosa, inoltre, non allevia i crampi.15 Anche la gravidanza è stata storicamente associata alla presenza di crampi degli arti inferiori; in questi casi risulta
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Tabella 2. Patologie mediche e terapie
associate a un’aumentata prevalenza
di crampi agli arti inferiori
Trattamento di carcinomi
Malattie cardiovascolari
Cirrosi
Nefropatia terminale ed emodialisi
Stenosi del canale lombare
Deficit neurologici
Artrosi
Neuropatie periferiche
Vasculopatie periferiche
Gravidanza
Insufficienza venosa
tuttavia difficile differenziare, come possibile causa dei
crampi, tra la gravidanza di per sé e l’insufficienza venosa che spesso si associa alla gravidanza.16
Valutazione diagnostica
La raccolta anamnestica rappresenta un aspetto di importanza fondamentale per l’identificazione della possibile causa di crampi degli arti inferiori. Le manifestazioni cliniche tipiche comprendono la comparsa del sintomo durante le ore notturne, la contrazione visibile del
muscolo e la comparsa improvvisa di un intenso dolore.
La descrizione dei sintomi dovrebbe essere di aiuto nel
distinguere i crampi degli arti inferiori da altre frequenti
condizioni (Tabella 3).
La “sindrome delle gambe senza riposo” (restless legs syndrome) è caratterizzata da un’urgenza invincibile a muovere o a scuotere le gambe, e non causa dolore o indurimento muscolare. Malgrado queste evidenti differenze,
alcuni studi hanno descritto una difficoltà nella distinzione tra le due condizioni.17 La claudicatio intermittens
è caratterizzata da dolore intenso e da sintomi muscolari
crampiformi causati dall’attività fisica ed alleviati dal
riposo. Il mioclono ipnico è uno spasmo muscolare improvviso che si manifesta spesso all’insorgenza del sonno.
Il disturbo da movimenti periodici degli arti è caratterizzato da movimenti non-dolorosi, ripetitivi, ritmici
e lenti di dorsiflessione delle dita dei piedi, delle ginocchia e delle anche durante il sonno. I movimenti durano
alcuni secondi e ricompaiono ad intervalli compresi tra
alcuni secondi ed un minuto. La neuropatia periferica è
caratterizzata principalmente da alterazioni della sensibilità, parestesie e da dolore “di tipo elettrico”, a volte
associati a crampi secondari. Mialgie e miositi, a volte
associate alla somministrazione di statine, possono svilupparsi a livello di qualsiasi gruppo muscolare e possono causare un dolore profondo e incessante, riduzione
della forza muscolare e della tolleranza all’esercizio.18 I
crampi muscolari associati all’esercizio si sviluppano du-
rante o immediatamente al termine di un esercizio. Anche la fatica muscolare localizzata può causare crampi;
la condizione è frequente in soggetti sedentari. Anche
soggetti in buone condizioni fisiche possono sviluppare
crampi muscolari in seguito ad incrementi del livello di
intensità abituale degli esercizi.
La raccolta anamnestica deve comprendere un’analisi dei
farmaci che il paziente sta assumendo (Tabella 111) e delle
condizioni patologiche presenti. L’identificazione di tali
patologie è importante, ma non esistono finora dati che
dimostrino che il loro trattamento migliori in effetti i
crampi.
L’esame obiettivo raramente identifica crampi muscolari, in quanto la comparsa dei sintomi è imprevedibile,
involontaria, e solitamente notturna. I reperti dell’esame
obiettivo possono essere utili per identificare una patologia potenzialmente responsabile dei crampi, come ad
esempio una vasculopatia periferica. L’esame obiettivo
deve comprendere l’ispezione delle gambe e dei piedi,
la palpazione dei polsi, la valutazione della sensibilità
tattile e pinprick, della forza muscolare, dei riflessi tendinei profondi. La misurazione della pressione arteriosa
è utile per valutare i fattori di rischio cardiaco e vascolare. Patologie neurologiche possono causare tremore,
alterazioni dell’andatura, asimmetrie.
Gli esami ematici di routine non sono utili per la diagnosi, in quanto non sono state dimostrate associazioni tra i crampi muscolari e alterazioni elettrolitiche,
anemia, glicemia, funzione tiroidea, presenza di patologie renali.7 In pazienti specifici possono essere indicati
alcuni esami ematici volti all’identificazione di patologie sottostanti, come ad esempio gli enzimi epatici per
la cirrosi, la colesterolemia per le patologie cardiovascolari, i livelli di vitamina B12 per la specifica neuropatia. Altri esami diagnostici non sono in genere necessari, se non per la conferma di determinate patologie;
questo vale per gli esami di conduzione nervosa, ecografie, angiografie.
Trattamento
Attualmente non esistono trattamenti dei crampi degli
arti inferiori di dimostrate sicurezza ed efficacia. Lo stretching passivo ed il massaggio tissutale profondo rappresentano manovre non pericolose, controllate dal paziente, che possono essere adottate malgrado le scarse
prove in favore di una loro efficacia. Uno studio randomizzato condotto su pazienti che avevano interrotto la
somministrazione di chinino non ha evidenziato effetti
benefici derivanti dallo stretching; ciò nondimeno, lo stretching del gastrocnemio viene consigliato da lungo tempo
per la prevenzione dei crampi degli arti inferiori.19,20 Si
ritiene che l’allungamento muscolare forzato sia in grado
di inibire o di alleviare un crampo acuto; la manovra di
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Tabella 3. Diagnosi differenziale dei crampi agli arti inferiori
Condizione patologica
Caratteristiche cliniche
Diagnosi
Claudicatio intermittens Dolore incessante, a volte crampi, do- Anamnesi; fattori di rischio
lore profondo indotto dall’esercizio; aterosclerotico;
sintomi alleviati dal riposo
indice caviglia-braccio;
esami radiografici
Crampi muscolari as- Crampi dolorosi durante l’esercizio o Anamnesi
sociati ad esercizio
immediatamente al termine dell’esercizio; indurimento muscolare apprezzabile alla palpazione
Mioclono ipnico
Spasmo muscolare improvviso e in- Anamnesi (dal partner)
volontario all’insorgenza del sonno;
può risvegliare il paziente
Miositi, mialgie
Dolore profondo e parestesie non asso- Anamnesi; aumento dei livelciati all’attività fisica; riduzione della li di creatina chinasi (mioforza muscolare e scarsa tolleranza site); assunzione di statine;
all’esercizio; interessa frequentemen- valutazione per la ricerca di
te gli arti inferiori, ma può svilup- polimiosite e di dermatoparsi a livello di qualsiasi muscolo
miosite
Disturbo da movi- Movimenti di dorsiflessione di dita Anamnesi (dal partner); polimenti periodici de- dei piedi, delle ginocchia e delle an- sonnografia
gli arti
che durante il sonno, non dolorosi,
ripetitivi, ritmici, lenti; sensazione
di fatica durante il giorno; il paziente non è consapevole dei movimenti
Neuropatie
Ridotta sensibilità, parestesie, dolore Anamnesi; diabete mellito;
periferiche
“elettrico” con possibilità di crampi bassi livelli di vitamina B12,
secondari; nessuna associazione con alcolismo, infezione con il
l’attività fisica, con l’ora del giorno virus dell’immunodeficieno della notte, con il sonno
za umana; elettromiografia;
biopsia del nervo
Sindrome delle gam- Irresistibile necessità di muovere o di Anamnesi
be senza riposo
scuotere le gambe, si manifesta solitamente la sera; alleviata dal movimento; sensazione fastidiosa, ma
non dolore; assenza di contrazioni
crampiformi visibili
dorsiflessione del piede è in genere utile per alleviare
crampi del polpaccio. Secondo evidenze di tipo aneddotico un esercizio lieve, come ad esempio alcuni minuti su un cicloergometro o su un nastro trasportatore
prima di coricarsi, può alleviare i crampi notturni agli
arti inferiori. Nei casi in cui la fatica muscolare è una
causa dei crampi, alcuni pazienti possono trarre benefici
da esercizi moderati o da una fisioterapia.19,20
Il chinino ha dimostrato di possedere una certa efficacia
nel trattamento dei crampi notturni degli arti inferiori,
ma il trattamento non viene attualmente più consigliato.
Nel 2010 la Food and Drug Administration degli Stati
Uniti ha pubblicato un avvertimento riguardante la possibilità di multiple interazioni farmacologiche con il chinino; in tale documento è scritto che il rischio di gravi
effetti collaterali supera i modesti benefici ottenibili con
il farmaco.21 Effetti collaterali come reazioni da ipersensibilità ad esito fatale e trombocitopenia interessano
Trattamento
Modificazioni dei fattori di
rischio; esercizi moderati;
interventi invasivi
Esercizi di riscaldamento moderati e stretching
Rassicurazione del paziente
Trattamento della patologia
sottostante; interruzione del
trattamento con statine
Interventi di modifica del
sonno, compresa la somministrazione di farmaci
Trattamento della patologia
sottostante; farmaci antidolorifici, anticonvulsivanti,
antidepressivi triciclici
Farmaci dopaminergici
in effetti una piccola percentuale dei pazienti trattati con
chinino, ma possono manifestarsi in maniera imprevedibile anche dopo l’assunzione di una sola dose del farmaco. La presenza di livelli tossici di chinino può causare aritmie cardiache, cinconismo (cefalea, tinnito, vertigini) e la sindrome emolitico-uremica.21,22
Alcuni studi hanno descritto modesti benefici derivanti
dalla somministrazione di altri farmaci. A causa della
bassa qualità delle evidenze finora disponibili, tuttavia,
nessun farmaco può essere oggi consigliato di routine nel
trattamento dei crampi degli arti inferiori; in alcuni pazienti è comunque possibile prendere in considerazione
farmaci come carisoprodolo, diltiazem, gabapentina, orfenadrina, verapamil, vitamina B12.22-24 Per quanto riguarda il magnesio i risultati ottenuti in pazienti adulti
non in gravidanza non sono univoci, mentre alcuni effetti benefici sono stati descritti in donne in gravidanza.25,26
In queste ultime effetti benefici sono stati descritti an43 - settembre 2013 - Minuti
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Valutazione e trattamento dei crampi notturni degli arti inferiori
Il paziente si presenta lamentando sintomi agli arti inferiori
Anamnesi ed esame obiettivo
Reperti indicativi di crampi
Possibili cause:
Idiopatici
Terapie di carcinomi
Malattie cardiovascolari
Cirrosi
Nefropatia terminale
ed emodialisi
Stenosi del canale lombare
Reperti indicativi di diagnosi alternative:
Claudicatio intermittens
Crampi associati all’attività fisica
Mioclono ipnico
Crampi associati a farmaci
Miositi, mialgie
Disturbo da movimenti periodici degli arti
Neuropatia periferica
Sindrome delle gambe senza riposo
Deficit neurologici
Artrosi
Neuropatie periferiche
Vasculopatie periferiche
Gravidanza
Insufficienza venosa
Ciclo di esercizio fisico, stretching, massaggi
Ciclo terapeutico con magnesio, calcioantagonisti, miorilassanti, vitamina B12
Massimizzare il
trattamento della
condizione patologica
sottostante
Ulteriori valutazioni e trattamenti
Prendere in considerazione altre diagnosi
o intraprendere un ciclo terapeutico per la
sindrome delle gambe senza riposo
Ulteriori valutazioni e trattamenti
Figura 1. Algoritmo per la valutazione ed il trattamento dei crampi notturni degli arti inferiori
che in seguito alla somministrazione di complessi multivitaminici e di integrazioni di sodio; se si somministra
sodio occorre valutare il rischio di indurre ipertensione.16
Non esistono evidenze in favore della somministrazione
di routine di farmaci anti-infiammatori non-steroidei,
potassio o calcio.
Non esistono ricerche riguardanti l’impatto sui crampi
degli arti inferiori derivanti dal trattamento di patologie mediche sottostanti. L’insorgenza dei crampi rappresenta tuttavia, per il medico di base, un’eccellente
opportunità per diagnosticare e trattare condizioni patologiche come insufficienza venosa, vasculopatie periferiche, neuropatie periferiche. La distinzione tra crampi
agli arti inferiori e la sindrome delle gambe senza riposo
può essere impegnativa,17 e nei pazienti con sintomi “misti” un approccio ragionevole prevede un tentativo
diagnostico con farmaci dopaminergici. La Figura 1 presenta un algoritmo diagnostico e terapeutico per i crampi
notturni degli arti inferiori.
Fonti dei dati: È stata condotta una ricerca su PubMed
utilizzando come parole chiave leg cramps. Sono stati presi
in considerazione studi clinici, studi clinici randomizzati, meta-analisi, articoli review, nonché le referenze bibliografiche di alcuni lavori. Sono state condotte ricer-
che anche sui database del sistema Cochrane ed Essential
Evidence Plus. Periodo in cui sono state condotte le ricerche: settembre e ottobre 2011.
Gli autori
Il Dr. Richard E. Allen ed il Dr. Karl A. Kirby sono,
ripettivamente, Program Director e Faculty Member presso
St. Mark’s Family Medicine Residency, Salt Lake City,
Utah (Stati Uniti).
Gli autori non riferiscono rilevanti affiliazioni finanziarie.
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