Ricerche Microbiologiche: Procedure Standard del Regno

Protezione e miglioramento della salute pubblica nazionale
Ricerche Microbiologiche: Procedure
Standard del Regno Unito
Sierologia Virus Epstein - Barr
Emesso da Standard Unit, Microbiology Services, PHE
Virologia | V 26 | Emissione no: 5 | Data di emissione: 03.07.15 | Pagina: 1 di 13
© Crown copyright 2015 Sierologia Virus Epstein-Baar
Ringraziamenti
Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche (SMI - Standards for
Microbiology Investigations) sono sviluppate sotto l'egida della Public Health England (PHE) in
collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale (NHS - National Health Service), la Sanità
Pubblica del Galles e con le organizzazioni professionali i cui loghi sono di seguito elencati sul sito
web https://www.gov.uk/uk-standards-for-microbiology-investigations-smi-quality-and-consistencyin-clinical-laboratories. Le SMI sono sviluppate, revisionate e controllate da diversi gruppi di lavoro
che sono supervisionati da un comitato direttivo (consultare
https://www.gov.uk/government/groups/standards-for-microbiology-investigations-steeringcommittee).
Si ringraziano per contributi forniti i numerosi operatori dei laboratori clinici, gli specialisti e i laboratori
di riferimento che hanno fornito informazioni e commenti durante lo sviluppo di questo documento. Si
ringraziano i Revisori Medici per le modifiche apportate ai contenuti clinici.
Per ulteriori informazioni contattare:
Standards Unit
Microbiology Services
Public Health England
61 Colindale Avenue
London NW9 5EQ
E-mail: [email protected]
Website: https://www.gov.uk/uk-standards-for-microbiology-investigations-smi-quality-andconsistency-in-clinical-laboratories
Numero di accesso alle pubblicazioni PHE 2015075
Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche sono sviluppate con la
collaborazione di:
loghi sono aggiornati al momento della pubblicazione
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Contenuti
RINGRAZIAMENTI .....................................................................................................................2
TABELLA MODIFICHE ..............................................................................................................4
RICERCHE MICROBIOLOGICHE STANDARD DEL REGNO UNITO: SCOPO E
OBIETTIVO ........................................................................................................................5
SCOPO .......................................................................................................................................8
DIAGNOSI DI LABORATORIO DI INFEZIONE ACUTA EBV ...................................................9
PROFILI SIEROLOGICI COMUNI E SUGGERIMENTI PER COMMENTI DEL REFERTO ....11
NOTIFICA ALLA PHE O EQUIVALENTE ................................................................................12
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................13
NICE ha accreditato la procedura usata dalla Public Health England per elaborare gli Standards for
Microbiology Investigations. L’accreditamento è valido per 5 anni dal Luglio 2011. Informazioni più
dettagliate sull’accreditamento possono essere consultate: www.nice.org.uk/accreditation.
Per ulteriori informazioni sul nostro accreditamento consultare: : www.nice.org.uk/accreditation
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Tabella delle Modifiche
Ciascun metodo SMI possiede una registrazione separata delle correzioni. Quelle attuali sono
specificate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la
[email protected].
I documenti nuovi o revisionati devono essere controllati in ciascun laboratorio in accordo con il
sistema locale di gestione della qualità.
Modifica No/Data.
7/03.07.15
Emissione eliminata. no
4.1
Emissione inserita no.
5
Sezione(i) interessate
Modifica.
Intero documento
Collegamenti ipertestuali aggiornati al gov.uk.
Pagina 2.
Loghi aggiornati aggiunti.
Tipo di campione
Sezione aggiunta.
Scopo
Sezione aggiunta.
Definizioni
Sezione aggiunta.
Diagramma di flusso per
Aggiornato per chiarezza.
Note a piè pagina
Aggiornata per chiarezza.
Profili sierologici comuni e
suggerimenti per commenti al
referto
Aggiornati e riformattati per separare i commenti interpretativi
dalle note inerenti le considerazioni.
Bibliografia
Riveduta e aggiornata.
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Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito#:
Scopo e Obiettivo
Utilizzatori delle SMI
• Nel Regno Unito le SMI sono principalmente destinate come risorsa generale ai
professionisti che operano nel campo della medicina di laboratorio e delle malattie infettive.
• Le SMI forniscono ai clinici informazioni in merito allo standard dei servizi di laboratorio
riferibili alle ricerche per la diagnosi delle infezioni nei loro pazienti e le documentazioni
forniscono indicazioni che facilitano la prenotazione elettronica di tests appropriati.
• Le SMI forniscono gli standard per le ricerche microbiologiche anche ai responsabili della
sanità pubblica che devono considerarle come parte delle procedure da adottare per la
salute (sia clinica che pubblica) per la propria popolazione.
Informazioni di base per le SMI
Le SMI comprendono algoritmi e procedure raccomandate che riguardano tutte le componenti del
processo diagnostico dalla fase pre-analitica (sindrome clinica) alle diverse fasi analitiche (prove di
laboratorio) e post-analitiche (interpretazione e comunicazione dei risultati).
Gli algoritmi delle sindromi sono corredati da informazioni più dettagliate contenenti consigli sulle
indagini per specifiche malattie e infezioni. Note orientative riguardano il contesto clinico, la diagnosi
differenziale e indagini appropriate per particolari condizioni cliniche. Le note orientative descrivono
metodologie di laboratorio essenziali che sono alla base della qualità, ad esempio la validazione
della prova.
La Standardizzazione del processo diagnostico conseguente all'adozione delle SMI consente di
garantire in tutto il Regno Unito strategie d’indagine equivalenti nei diversi laboratori ed è una
condizione essenziale per interventi nel campo della sanità pubblica, della sorveglianza, e per le
attività di ricerca e di sviluppo.
Collaborazione paritaria
La preparazione e stesura delle SMI è effettuata mediante collaborazione paritaria fra PHE, NHS,
Royal College of Pathologists e le organizzazioni professionali.
L'elenco delle organizzazioni partecipanti può essere trovato su sitohttps://www.gov.uk/ukstandards-for-microbiology-investigations-smi-quality-and-consistency-in-clinical-laboratories.
L'inclusione del logo di una organizzazione in una SMI implica il sostegno degli obiettivi e del
processo di preparazione del documento. I rappresentanti delle organizzazioni professionali fanno
parte del comitato direttivo e dei Gruppi di Lavoro che sviluppano le SMI. Le opinioni dei
rappresentanti possono non essere rigorosamente conformi a quelle dei membri delle
organizzazioni a cui appartengono né a quelle delle loro organizzazioni. I rappresentanti prescelti
rappresentano uno strumento bidirezionale per la consultazione e dialogo. Le opinioni espresse
sono ricercate con un processo di consultazione.
Le SMI sono sviluppate, revisionate ed aggiornate con un ampio processo di consultazione.
#
Microbiologia è usato come termine generico per includere le due specialità di Microbiologia Medica riconosciute dal GMC (General Medical
Council), (che comprende Batteriologia, Micologia e Parassitologia) e la Virologia Medica.
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Assicurazione di qualità
Il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ha accreditato la procedura utilizzata dai
Gruppi di Lavoro per produrre le SMI L’accreditamento è applicabile a tutte le linee guida prodotte
dall’Ottobre del 2009. La procedura per lo sviluppo delle SMI è certificata dalla ISO 9001:2008.
Le SMI rappresentano una procedura standard di buona qualità pratica alla quale si devono
attenere per la propria attività tutti i laboratori di microbiologia clinica e di sanità pubblica del Regno
Unito. Le SMI sono accreditate dal NICE e non rappresentano gli standard minimi di attività, e
neppure il più alto livello di complesse indagini di laboratorio disponibili nel Regno Unito.
Utilizzando le SMI, i laboratori dovranno tenere conto delle esigenze locali e intraprendere ricerche
addizionali qualora opportune. Le SMI aiutano i laboratori a soddisfare i requisiti
dell’accreditamento con la promozione di procedure d’elevata qualità che possono essere
verificate. Le SMI forniscono inoltre un punto di riferimento per lo sviluppo del metodo.
Le prestazioni della SMI dipendono dal personale ben addestrato e dalla qualità dei reagenti e
delle attrezzature utilizzate. I laboratori dovrebbero assicurare che tutti i reagenti di tipo
commerciale e quelli messi a punto in laboratorio siano stati validati e risultati idonei allo scopo. I
laboratori devono partecipare a programmi di valutazione di qualità esterni ed eseguire le relative
procedure del controllo di qualità interno.
Coinvolgimento del paziente e della comunità
Nello sviluppo delle SMI i rispettivi Gruppi di Lavoro sono impegnati per favorire il coinvolgimento
dei pazienti e dell’opinione pubblica. Grazie al coinvolgendo pubblico, di operatori sanitari,
ricercatori e organizzazioni di volontariato la SMI risultante sarà strutturalmente valida e atta a
soddisfare le esigenze dell'utente. L’opportunità di partecipazione per contribuire alla
consultazione è estesa al pubblico con l’accesso libero al nostro sito web
Informazione della gestione e dei dati sensibili
La PHE è un’organizzazione che condivide le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni
possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di
garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza.
Lo sviluppo di metodi SMI è assoggetto agli obiettivi PHE di Uguaglianza
https://www.gov.uk/government/organisations/public-health-england/about/equality-and-diversity.I
Gruppi di Lavoro SMI sono impegnati a raggiungere gli obiettivi di parità di consultazione efficace
con gli appartenenti al pubblico, i partner, le parti interessate ed i gruppi specialistici coinvolti.
Dichiarazione legale
Mentre ogni cura è stata intrapresa per la preparazione delle SMI, PHE e ogni altra
organizzazione di sostegno, deve, per quanto possibile in base a qualunque legge vigente,
escludere la responsabilità per tutte le perdite, costi, reclami, danni o spese derivanti da o
connessi all'uso di una SMI o con qualsiasi informazione ivi contenuta. Se si apportano modifiche
a una SMI, si deve porre in evidenza dove e da chi sono state effettuate tali modifiche.
Le conoscenze di base e la tassonomia microbica per la SMI sono le più complete possibili, al
momento della pubblicazione. Eventuali omissioni e nuove informazioni saranno considerate nel
corso della prossima revisione. Queste procedure standard (SMI) possono essere sostituite solo
da revisioni dello standard, azione legislativa, o in seguito ad indicazioni da parte dell’ente
accreditato NICE.
I diritti d’autore delle SMI sono della “Crown” e questi dovrebbero essere riconosciuti quando
appropriato.
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Citazione suggerita per questo documento
Public Health England. (2015). Epstein-Barr Virus Serology. UK Standards for Microbiology
Investigations. V 26 Emissione 5. https://www.gov.uk/uk-standards-for-microbiology-investigationssmi-quality-and-consistency-in-clinical-laboratories
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Scopo
Tipo di campione
Siero, plasma
Scopo
Questo algoritmo considera l'interpretazione dei comuni profili sierologici del virus di Epstein-Barr
(EBV) derivanti dalla ricerca di infezione acuta da EBV e non quelli derivanti dalla ricerca di
malessere o linfoadenopatia persistente. Anche se la sierologia EBV-specifica è preferibile, i test
appropriati degli anticorpi eterofili eseguiti correttamente (ad esempio Paul-Bunnell, Monospot)
rimangono accettabili in appropriate circostanze cliniche, come descritto di seguito. Il test di avidità
EBV IgG può essere utile per differenziarle infezioni acute da quelle pregresse1,2.
Per ulteriori informazioni relative a manifestazioni cliniche e diagnosi differenziale fare riferimento a
G 7 – Investigation of red rash e G 2 – Microbiological investigation of patients with acute
lymphadenopathy and fever.
Per informazioni riguardanti le buone pratiche di laboratorio nei test sierologici, fare riferimento a
Q 7 - Good laboratory practice when undertaking serology assays for infectious diseases
Questa SMI dovrebbe essere usata con le altre SMI.
Definizioni
Per tutti i test con antigene, anticorpo e NAAT si applicano le seguenti definizioni.
Reattivo - risultato interno preliminare positivo in attesa di conferma.
Non reattivo - risultato interno preliminare negativo.
Rilevato - Refertazione di risultato reattivo confermato.
Non rilevato - Refertazione di risultato non reattivo.
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Profili Sierologici di infezione acuta da EBV 1-3-6
EBV-sierologia specifica a-f
EBV VCA IgM e
EBV VCA IgG
IgG &
IgM Negative
Prova anticorpo eterofilo a,b
EBNA IgG
Qualsiasi test
Reattivo
Negativo
Reattivog
EBV VCA IgM
e
EBV VCA IgG
se non
eseguite in
precedenza
REFRTO:
Non evidenza di
infezione recente
da EBV
Negativo o Non-specifico
Positivoh
REFERTO:
Anticorpo eterofilo non rilevato
REFERTO
Anticorpo eterofilo rilevato,
compatibile con infezione
recente acuta da EBV
EBNA IgG
Se non eseguite in
precedenza
REFERTO:
Non evidenza di
infezione da EBV
in ogni tempo
REFERTO:
Interpretare
secondo la tabella
dei profili dei
risultati e
commenti
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Note a piè pagina
a)
Alcuni laboratori ritengono opportuno non eseguire prove sierologiche di routine in
pazienti oltre una determinata età in quanto il valore predittivo di qualsivoglia gruppo di
test risulterebbe scarso per la diagnosi di infezione acuta.
b)
Sebbene sia da preferire la sierologia EBV specifica, correttamente eseguita, le prove
per anticorpi esterofili (Paul Bunnell, Monospot) rimangono accettabili in appropriate
condizioni cliniche. Le prove per anticorpi eterofili non sono appropriate nei bambini
e nei pazienti immunodepressi dovute a elevate percentuali di falsi negativi. Risultati falsi
positivi sono infrequenti, ma sono stati segnalati nella malattia reumatoide, SLE,
leucemia, linfoma,, infezioni comprendenti malaria, HIV, CMV, rosolia, epatite virale e
taluremia, e dopo somministrazione globuline anti-timociti.
c)
Nella comune pratica sono usati due differenti approcci di screening; sono considerati
validi: sia la ricerca iniziale degli anti-EBNA-1 o il test iniziale delle VCA (IgG ed IgM), se
seguite da appropriati algoritmi e da particolare attenzione nell’interpretazione dei risultati.
Gli anti-EBNA-1 di solito compaiono dopo 3-4 settimane dall'esordio della malattia e sono
presenti nel 95% o più di individui; ma possono non essere presenti nei pazienti
immunocompromessi o con infezioni croniche da EBV7. Alcuni laboratori utilizzano
anticorpi contro l'antigene precoce (frequente) come test addizionale per la diagnosi di
infezione acuta7
d)
La EBV DNA PCR deve essere usata per identificare l’EBV primaria o riattivata nei
pazienti immunocompromessi e a rischio di malattie gravi perché in questi soggetti i test
sierologici possono essere inaffidabili.
e)
EBV DNA PCR su sangue intero (EDTA) o plasma, può essere utile come test di
conferma ove i risultati dei test degli anticorpi non sono definitivi.
f)
f) test di avidità EBV IgG può essere utile per distinguere fra infezione acuta e
1,2
pregressa .
g)
Interpretare con cautela, perché in un numero ridotto di casi EBNA IgG può essere
rilevato precocemente - dal test di immunofluorescenza fin da dieci giorni dopo
8
l'insorgenza della malattia nel <5% dei casi .
h)
Se i parametri ematologici sono indicativi di infezione acuta da EBV considerare
confermata l’infezione. Se i parametri ematologici non sono coerenti con l’infezione acuta
da EBV o non sono disponibili, considerare non confermata l’infezione e valutare
l’esecuzione dei test sierologici di conferma specifici per EBV.
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Profili sierologici frequenti per EBV e suggerimenti per commenti del referto
Sono disponibili altre combinazioni di risultati che non sono stati presentati, ma qualora si verifichino, richiedono commenti individuali basati sul profilo e ambito
clinico, con i risultati di un altro campione.
VCA IgM
VCA IgG
EBNA IgG
Commento interpretativo
Note
1
Negative
Negative
Negative
.
Non evidenza sierologica d’infezione in periodi precedenti.
Ripetere la prova se l’esordio della malattia è recente.
Considerare accertamento per HIV9.
2
Negative
Positive
Positive
Compatibile con infezione pregressa da EBV. Se a rischio,
considerare il test per HIV9
3
Positive
Positive
Negative
Compatibile con infezione acuta recente da EBV.
4
Positive
Negative
Negative
Compatibile ma non diagnostico di infezione acuta recente da
EBV. Ripetere per conferma entro 4-6 settimane.
Negative
Il profilo sierologico di EBV potrebbe riflettere una lontana
infezione pregressa, comunque non può essere esclusa
un’infezione recente. Ripetere entro 4-6 settimane se si
sospetta infezione recente da EBV.
5
6
Negative
Positive
Positive
Positive
Positive
Evidenza di infezione da EBV in qualche momento, ma questo
profilo è difficile da interpretare. Anche se la reattività IgM può
essere falsa, non si possono escludere una tarda infezione
primaria o una recente riattivazione di EBV.
Considerare la possibilità di anti-EBNA-1 falso negativo nella
refertazione.
Il risultato delle IgM potrebbe essere falso, ripetere per chiarire.
In questa situazione EBV DNA PCR potrebbe essere utile.
5,7
Considerare EBV PCR e test per anticorpo eterofilo .
Alcuni laboratori possono essere in grado di stabilire una soglia
per IgM, al di sotto della quale la maggior parte dei risultati
sono falsi, e possono essere segnalati come tali, se EBV VCA
IgG e anti-EBNA-1 IgG sono positive. Infezioni acute
indipendenti possono provocare l'attivazione policlonale non
specifica di cellule di memoria e il rilascio di VCA IgM.
Considerare test per CMV IgM, Parvovirus IgM, HAV IgM e
5,7
HIV .
Possono essere utili EBV PCR e anticorpi eterofili
Rivedere alla luce dei dettagli clinici, dei valori numerici dei
risultati delle prove e considerare di ripetere per chiarire.
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Notifica alla PHE10,11 o Equivalente12,15
Le Norme di Denuncia del 2010 rendono obbligatorio ai laboratori diagnostici di denunciare alla
Public Health England (PHE) tutti i casi nei quali s’identificano gli agenti causali elencati nella
Scheda 2 della Direttiva. Le denunce devono pervenire per scritto, su carta o per via elettronica,
entro sette giorni. I casi urgenti devono essere notificati il più presto possibile verbalmente: si
raccomanda entro le 24 ore. Questi stessi devono essere in seguito denunciati in forma scritta entro
sette giorni.
Secondo la Notification Regulations il laboratorio ricevente la notifica è l’ufficio locale della PHE.
Se il caso è già stato notificato da un professionista medico abilitato, al laboratorio diagnostico è
ancora richiesta la denuncia del caso qualora si riscontrino evidenze d’infezione imputabili ad
agenti causali soggetti a tale disposizione.
La denuncia secondo la Direttiva dell’Health Protection (Notification) Regulations 2010 non
sostituisce l’informazione volontaria alla PHE. La maggior parte dei laboratori del NHS segnala
spontaneamente al PHE gran parte delle diagnosi di laboratorio sostenute da vari agenti eziologici
e molte sezioni della PHE hanno definito accordi con i laboratori locali per segnalazioni urgenti di
alcuni tipi d’infezione. Queste iniziative devono continuare.
Nota: La linea guida dell’Health Protection Legislation Guidance (2010) include la segnalazione
per Human Immunodeficiency Virus HIV & Sexually Transmitted Infections (STIs), Healthcare
Associated Infections e HCAIs e Creutzfeldt–Jakob disease CJD da includere nel ‘Notification
Duties of Registered Medical Practitioners’, e non al ‘Notification Duties of Diagnostic
Laboratories’.
https://www.gov.uk/government/organisations/public-health-england/about/our-governance#healthprotection-regulations-2010
Esistono accordi diversi in Scotland12,13, Wales14 e Northern Ireland15.
Traduzione a cura di Roberto Rescaldani, già primario del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O. San Gerardo dei Tintori Monza.
Collaboratori: Roberto Rossetti, già Primario del Laboratorio di Microbiologia, Ospedale Civile di Pistoia ASL 3
Monica Raggi, Dirigente di primo livello del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O. San Gerardo dei Tintori di Monza
I testi originali e le traduzioni sono disponibili sul Web APSI - www.apsi.it - Webmaster Sergio Malandrin, Dirigente di primo
livello del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O. San Gerardo dei Tintori di Monza
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Bibliografia
1. Nystad TW, Myrmel H. Prevalence of primary versus reactivated Epstein-Barr virus infection in patients
with VCA IgG-, VCA IgM- and EBNA-1-antibodies and suspected infectious mononucleosis. J Clin Virol
2007;38:292-7.
2. Robertson P, Beynon S, Whybin R, Brennan C, Vollmer-Conna U, Hickie I, et al. Measurement of EBVIgG anti-VCA avidity aids the early and reliable diagnosis of primary EBV infection. J Med Virol
2003;70:617-23.
3. Berger C, Day P, Meier G, Zingg W, Bossart W, Nadal D. Dynamics of Epstein Barr virus DNA levels in
serum during EBV associated disease. J Med Virol 2001;64:505-12.
4. Leung E, Shenton BK, Jackson G, Gould FK, Yap C, Talbot D. Use of real time PCR to measure Epstein
Barr virus genomes in whole blood. J Immunol Methods 2002;270:259-67.
5. De Paschale M, Agrappi C, Manco MT, Mirri P, Vigano EF, Clerici P. Seroepidemiology of EBV and
interpretation of the "isolated VCA IgG" pattern. J Med Virol 2009;81:325-31.
6. Odumade OA, Hogquist KA, Balfour HH, Jr. Progress and problems in understanding and managing
primary Epstein-Barr virus infections. Clin Microbiol Rev 2011;24:193-209.
7. De Paschale M, Clerici P. Serological diagnosis of Epstein-Barr virus infection: Problems and solutions.
World J Virol 2012;1:31-43.
8. Henle G, Henle W, Horwitz CA. Antibodies to Epstein-Barr virus-associated nuclear antigen in infectious
mononucleosis. J Infect Dis 1974;130:231-9.
9. British HIV Association. UK National Guidelines on HIV Testing. 2008.
10. Public Health England. Laboratory Reporting to Public Health England: A Guide for Diagnostic
Laboratories. 2013. p. 1-37.
11. Department of Health. Health Protection Legislation (England) Guidance. 2010. p. 1-112.
12. Scottish Government. Public Health (Scotland) Act. 2008 (as amended).
13. Scottish Government. Public Health etc. (Scotland) Act 2008. Implementation of Part 2: Notifiable
Diseases, Organisms and Health Risk States. 2009.
14. The Welsh Assembly Government. Health Protection Legislation (Wales) Guidance. 2010.
15. Home Office. Public Health Act (Northern Ireland) 1967 Chapter 36. 1967 (as amended).
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