Allerta Virus Ebola
com’è e come combatterlo
U.O. Malattie Infettive
Ospedale Busto Arsizio
Ebola is real …………
Febbre Emorragica
Definizione
Malattia febbrile acuta
caratterizzata da: malessere, mialgie, prostrazione
dominata da:
anomalie generalizzate della permeabilità vascolare
Diffuse manifestazioni emorragiche nei casi
gravi
Febbri emorragiche da Artropodi
Virus
alphavirus
flavivirus
Bunyaviridae
nairovirus
Patologia
Distribuzione
Febbre Chikungunya
SE.Asia
Dengue
ubiquitaria
Febbre gialla
Africa - S.America
F. di Kyasanur
India
F.emorragica di Omsk
ex URSS
F. di Rift valley
Africa (prev. EST)
F.emorragica Congo-
C-E.Africa - E.Europa -
Crimea
M.Oriente - CS. - SE.Asia
Febbri emorragiche
non trasmesse da Artropodi
Virus
Hantavirus
Arenavirus
Filovirus
Patologia
Distribuzione
F.emorragica con sindrome
NE.Asia - Europa Nord-
renale (HFRS)
Centro-Orientale
Lassa
C. e CW. Africa
Junin
Argentina
Machupo
Bolivia
Marburg
Uganda, Zaire, Sudan,
Ebola
Zimbabwe, Gabon, S. Africa
Tassonomia
• Il Virus Ebola appartiene alla
famiglia dei Filoviridae come il Virus
Marburg
• Il nome deriva dal latino "filo" =
filiforme, hanno infatti un insolita
morfologia, si presentano come
forme filamentose di lunghezza
variabile fino a 14.000 nm
• Esistono 5 ceppi fino ad oggi
identificati:
– Zaire
– Sudan
– Bundibugyo
– Tai Forest
– Reston
Il virus Ebola
Il virus di Ebola
Il fiume Ebola
Virus EBOLA: le origini
Zaire
Ebola
River
La storia
Il 26 Agosto 1976 in Yambuku, una città nel nord dello Zaire,
un insegnante di 44 anni, tornato da una piccola escursione,
manifesta febbre elevata.
Il giorno dopo viene visitato da un medico che prescrive
chinino pensando ad una malaria.
Una settimana più tardi, compare vomito incontrollato,
diarrea , dispnea e una sindrome emorragica.
Muore 14 giorni dopo l'insorgenza dei sintomi.
Così inizia la prima epidemia di infezione da virus Ebola.
Sono state infettate 313 persone di cui 280
decedute.
(88%) sono
Distribuzione del virus Ebola in Africa
Sudan
• Zaire (Rep Democratica
del Congo)
– Ebola-Zaire
• Sudan
– Ebola-Sudan
• Gabon
• Costa d’Avorio
Ivory Coast
– Ebola-Costa d’Avorio
Uganda
Gabon
Congo
• Uganda
• Repubblica del Congo
DRC
Pregresse epidemie di Malattia da Virus Ebola
ANNO
PAESE
SOTTOTIPO CASI
DECESSI LETALITA’
1976
Zaire (DRC)
Ebo-Z
318
280
88%
1976
Sudan
Ebo-S
284
151
53%
1977
Zaire (DRC)
Ebo-Z
1
1
100%
1979
Sudan
Ebo-S
34
22
65%
1994
Gabon
Ebo-Z
52
31
60%
1994
Costa d’Avorio
Ebo-IC
1
0
0%
1995
Liberia
Ebo-IC
1
0
0%
1995
DRC
Ebo-Z
315
250
81%
1996 (gen-apr) Gabon
Ebo-Z
37
21
57%
1996/1997
(lug-gen)
Gabon
Ebo-Z
60
45
74%
1996
Sud Africa
Ebo-Z
1
1
100%
ANNO
PAESE
SOTTOTIPO CASI
DECESSI LETALITA’
2000/2001
Uganda
Ebo-S
425
224
53%
2001/2002
(ott-mar)
Gabon
Ebo-Z
65
53
82%
2001/2002
(ott-mar)
CongoBrazaville
Ebo-Z
59
44
75%
2002/2003
(dic-apr)
CongoBrazaville
Ebo-Z
143
128
89%
2003 (nov-dic) CongoBrazaville
Ebo-Z
35
29
83%
2004 (magago)
Sudan
Ebo-S
17
7
41%
2005 (maggiu)
CongoBrazaville
Ebo-Z
12
9
2007 (lug-ott)
DRC
Ebo-Z
223
179
80%
2007/2008
(nov-gen)
Uganda
Ebo-U
149
37
25%
TOTALE
2232
1503
75%
66%
Dove si nasconde l’Ebola?
I pipistrelli della frutta sembrano implicati essere degli ottimi serbatoi
della malattia …
• Hanno anticorpi contro
Ebola
• Posseggono sequenze di
geni di Ebola nel fegato e
nella milza
• Non mostrano sintomi della
malattia
Virus EBOLA: Trasmissione
Guinea, Dicembre 2013:
l’inizio dell’attuale epidemia
Baize S et al, NEJM 2014
Virus Ebola in Nigeria
Epidemia attuale: cronologia degli eventi
• Dicembre 2013: inizio del focolaio con i primi casi in Guinea Conakry,
in seguito coinvolti Sierra Leone e Liberia
• Fine luglio 2014: arriva a Lagos (Nigeria), in aereo, un viaggiatore
sintomatico che infetta un certo numero di operatori sanitari e di
contatti prima di ricevere diagnosi di malattia da virus Ebola
• 29 agosto: confermato un caso in Senegal di una persona arrivata in
automobile dalla Guinea. Al 3 ottobre tutti i contatti di questo caso
hanno concluso il follow-up di 21 giorni per cui si può affermare che
non vi è stata alcuna trasmissione locale della malattia in Senegal
• 30 settembre 2014: il CDC ha annunciato il primo caso importato
negli Stati Uniti
Epidemia attuale: cronologia degli eventi
• 6 ottobre 2014: le autorità spagnole hanno riportato un caso
confermato di malattia da virus Ebola di un’operatrice sanitaria
entrata in contatto con un paziente spagnolo rimpatriato in Spagna
• 12 ottobre e 13 ottobre 2014: il CDC ha confermato la positività per
malattia da virus Ebola in due operatori sanitari che hanno fornito
assistenza al caso importato negli Stati Uniti
• 23 ottobre 2014 : primo caso di Ebola in Mali, una bambina di 2 anni
deceduta pochi giorni dopo la comparsa dei sintomi; il 31 ottobre
denunciati altri 2 casi e l’11 un quarto caso
• 24 ottobre 2014: confermato caso di Ebola in un medico statunitense
rientrato a New York dalla Guinea
• 24 novembre 2014: rimpatrio in Italia di un medico di Emergency
diagnosticato affetto da Ebola in Sierra Leone
2014 Ebola Outbreak
Reported Cases in Guinea, Liberia, and Sierra Leone
10000
9000
8000
7000
6000
Total Cases, Guinea
5000
Total Cases, Liberia
4000
Total Cases, Sierra Leone
3000
2000
1000
0
3/1/14
4/1/14
5/1/14
6/1/14
7/1/14
8/1/14
9/1/14 10/1/14 11/1/14 12/1/14 1/1/15
This graph shows the cumulative reported cases in Guinea, Liberia, and Sierra Leone provided in WHO situation
reports beginning on March 25, 2014 through the most recent situation report on December 31, 2014.
26
Infezione da virus Ebola: casi e decessi
Reporting Date
Total Cases
Confirmed Cases
Total Deaths
Guinea
31 Dec 14
2,730
2,435
1,739
Liberia
28 Dec 14
8,018
3,110
3,423
Sierra Leone
31 Dec 14
9,633
7,476
2,827
United States
24 Oct 14
4
4
1
Mali
23 Nov 14
8
7
6
United Kingdom
29 Dec 14
1
1
0
Nigeria**
15 Oct 14
20
19
8
Spain**
27 Oct 14
1
1
0
Senegal**
15 Oct 14
1
1
0
20,416
13,054
8,004
TOTAL
Updated case counts available at http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/case-counts.html.
*Reported by WHO using data from Ministries of Health
**The outbreaks of EVD in Senegal, Nigeria, and Spain were declared over on October 17, October 19, and December 2 respectively.
27
Geografia dell’Ebola…
30/11/2014Messaggero
Meccanismi patogenetici a livello cellulare
Eventi chiave della patogenesi dell’infezione (II)
Cellule epatiche, cellule surrenaliche, cellule gastrointestinali,
cellule endoteliali…….
NPC1
Eventi chiave nella patogenesi dell’infezione
Da Ansari, Journal of Autoimmunity, 2014
EVD: Expected Diagnostic
Test Results Over Time
Critical information: Date of onset of fever/symptoms
IgM
IgG
viremia
0
3
10
days post onset of symptoms
Fever
RT-PCR
ELISA IgM
ELISA IgG
IgM: up to 3 – 6 months
IgG: 3 – 5 years or more (life-long persistance?)
33
Trasmissione naturale
• Nelle scimmie è possibile la trasmissione per via
aerea, ma nell’uomo NON ci sono casi
documentati di trasmissione per via aerea.
• Sede di ingresso del virus: la mucosa nasofaringea.
• Nelle scimmie infettate con il virus Ebola si registra
la presenza del virus:
–
–
–
–
nel faringe dopo 2-4 giorni dalla comparsa della febbre
nelle congiuntive dopo 5-6 giorni
nei tamponi rettali dopo 5-6 giorni
nella mucosa nasale dopo 5-10 giorni
Trasmissione interumana
• Si considera a rischio il contatto diretto con
sangue, tessuti infetti o fluidi corporei.
• Contatto di dita contaminate con congiuntive o
mucosa orale.
• Punture con aghi infetti.
• Preparazione dei corpi per inumazione
• Droplets
• Il rischio di trasmissione interumana è più elevato
negli stadi avanzati della sindrome, in cui sono
presenti vomito, diarrea ed episodi emorragici
Quanto è resistente il virus Ebola?
• Il virus Ebola rimane infettivo in materiale liquido ed
essiccato per diversi giorni
• E’ inattivato da raggi UV e gamma, riscaldamento a
60°C x 1h o bollitura per 5 min., da detergenti,
candeggina, luce solare o asciugatura.
• Il lavaggio in lavatrice di indumenti contaminati da
liquidi è sufficiente a distruggere il virus Ebola.
• Il virus Ebola sopravvive solo per breve tempo su
superfici esposte alla luce solare o secche.
Quanto resiste il virus nei fluidi corporei?
37
Quadro clinico
• Periodo di incubazione: 2-21 giorni.
– Non ci sono casi documentati di trasmissione delle FEV dopo
contatto con un paziente infetto in fase di incubazione (cioè
prima della comparsa della febbre).
• Esordio: febbre improvvisa con sindrome simil-influenzale
(mialgia, astenia, cefalea e faringodinia).
• Altri sintomi più o meno precoci: digestivi (grave diarrea
acquosa, dolori addominali, nausea e vomito), respiratori
(dolori toracici e tosse), cutanei (rash maculo-papuloso) e
neurologici (cefalea e confusione).
• Sintomi avanzati: manifestazioni emorragiche gravi
(solitamente dopo 5-7 giorni dalla febbre), stato di shock.
Diagnosi
• Solo in Laboratorio BSL 4
• Materiali: sangue, tampone faringeo, urine,
materiale bioptico
• Accertamenti: isolamento in coltura e PCR
• Invio in laboratorio: triplo involucro
Febbri emorragiche
Diagnosi differenziale
Febbre tifoide
Meningococcemia
Rickettsiosi
Leptospirosi
Malaria
Vasculiti, Sindrome uremico-emolitica
Nella valutazione del paziente, prima di iniziare qualunque
procedura diagnostica è importante definire attentamente
oltre alla sintomatologia che il paziente riferisce, il tempo di
comparsa dei sintomi in relazione alla permanenza nell’area a
rischio.
Modalità di trasmissione
Periodo di incubazione
• È mediamente di 8-10 giorni con un range di 2-21 giorni.
• Al momento non è possibile identificate i pazienti infetti durante il periodo
di incubazione, neanche con i test molecolari.
• Durante questo periodo le persone non sono considerate a rischio di
trasmettere l’infezione.
• Il paziente diventa contagioso tramite secrezioni quando comincia a
manifestare sintomi e si mantiene contagioso fino a quando il virus è
rilevabile nel sangue.
Contatti
Casi
(Asintomatici)
(Sintomatici)
Classificazione
Contatti Casuali
Contatti casuali (B1*)
Definizione
Persone
asintomatiche
che
hanno avuto contatto casuale
con caso probabile o un caso
confermato o i suoi liquidi
biologici/tessuti negli ultimi 21
giorni.
Comprendono
soggetti
che
hanno viaggiato nello stesso
aereo o mezzo di trasporto, che
hanno soggiornato nello stesso
albergo. Alla stessa categoria
appartengono
gli
operatori
sanitari adeguatamente protetti.
Misure da adottare
Non è indicata nessuna misura
particolare di sorveglianza, dal
momento che gli agenti delle febbri
emorragiche non si trasmettono con
contatti casuali.
Paziente dimesso
(controllo ASL)
a
domicilio
Classificazione: Contatti Stretti
Contatti stretti (B2 e B3*)
Definizione
Persone asintomatiche che hanno avuto
contatto stretto con caso probabile o un
caso
confermato
o
i
suoi
liquidi
biologici/tessuti negli ultimi 21 giorni.
Comprendono soggetti che hanno vissuto
con il paziente, che lo hanno assistito
durante la malattia, che hanno abbracciato il
paziente, che hanno confezionato il corpo o
che
hanno
manipolato
campioni
di
laboratorio del paziente senza i necessari
mezzi di protezione.
A basso rischio
Contatto faccia a faccia senza DPI adeguati con malato febbrile
deambulante. Sono compresi anche i familiari e i sanitari che lo hanno
assistito durante la malattia (esame obiettivo, misurazione febbre o PA)
A rischio moderato
Contatto faccia a faccia senza DPI adeguati con malato grave (vomito,
tosse, diarrea, epistassi o altri sanguinamenti)
Ad alto rischio
Contatti mucose come bacio o rapporto sessuale o puntura accidentale
o ferita penetrante con contatto con materiali biologici di paziente grave
o con diagnosi accertata.
Misure da adottare
Queste
persone
devono
essere
identificate
e
sottoposte a sorveglianza
sanitaria in regime di ricovero
presso il reparto di malattie
infettive
in
regime
di
isolamento
La sorveglianza deve essere
proseguita per 3 settimane
dopo l’ultima esposizione
Criteri per la definizioni di caso
CRITERIO CLINICO:
Il paziente presenta (o ha presentato prima del decesso)
• febbre [>38,6°C] o storia di febbre nelle ultime 24 ore
E
almeno uno dei seguenti sintomi:
• mal di testa intenso
• vomito, diarrea, dolore addominale
• manifestazioni emorragiche di vario tipo non spiegabili
• insufficienza multiorgano
oppure
• una persona deceduta improvvisamente ed inspiegabilmente.
Criteri per la definizioni di caso
CRITERIO EPIDEMIOLOGICO
Il paziente
• ha soggiornato in un’area affetta da EVD nei precedenti 21 giorni
oppure
• ha avuto contatto con un caso confermato o probabile di EVD nei
precedenti 21 giorni.
CRITERIO DI LABORATORIO
La positività ad uno dei seguenti:
• individuazione di acido nucleico del virus Ebola in un campione clinico e
conferma mediante sequenziamento o un secondo test su una diversa
regione del genoma
• isolamento del virus Ebola da un campione clinico
• evidenza di sieroconversione.
Stratificazione in base al rischio
BASSO RISCHIO:
Contatto casuale con un paziente febbrile, autonomo, in grado di deambulare.
Esempi: condividere una sala di attesa o un mezzo pubblico di trasporto; lavorare in
una reception.
ALTO RISCHIO:
• Contatto faccia a faccia senza indossare appropriati dispositivi di protezione
individuale (inclusi quelli per la protezione oculare) con un caso probabile o
confermato che presenti tosse, vomito, emorragia, o diarrea.
• Contatto sessuale con una persona precedentemente ammalata, fino a tre mesi
dopo la guarigione
• Contatto diretto con qualunque materiale contaminato da fluidi corporei di un
caso probabile o confermato;
• Partecipazione a riti funerari con esposizione diretta alla salma nelle aree
geografiche (o proveniente dalle aree geografiche) affette, senza appropriati
dispositivi di protezione individuale;
• Contatto diretto con pipistrelli, roditori, primati, vivi o morti, nelle zone (o
proveniente dalle zone) affette o con carne di animali selvatici (“bushmeat”).
Classificazione dei casi
PAZIENTE da VALUTARE (“CASO SOSPETTO”)
Una persona che presenti il criterio clinico E quello epidemiologico oppure
che presenti almeno 1 sintomo tra quelli elencati (inclusa la febbre di
qualsiasi grado) E il criterio epidemiologico con alto rischio di esposizione.
CASO PROBABILE
Una persona che presenti il criterio clinico E quello epidemiologico con
alto rischio di esposizione
CASO CONFERMATO
Un caso confermato in laboratorio
ALLARME
PROVENIENZA
+
+
FEBBRE > 38.6
ALMENO UNO TRA
Cefalea
Mialgie intense
Vomito
Diarrea
Dolore addominale
Emorragie spontanee
Possibile rischio di diffusione in Europa
Tre possibili scenari:
-
Un paziente colpito dall’infezione da Ebolavirus in paese epidemico, evacuato in Europa per
motivi sanitari
Questo scenario dovrebbe costituisce un rischio relativamente basso di diffusione in quanto si tratta di
situazione pianificata. Tuttavia il rischio non può essere azzerato e, ogni volta che sono coinvolti esseri
umani, possono verificarsi casi in cui gli eventi sfortunati possono portare ad infezione di un contatto (es.
Spagna)
-
Paziente sintomatico che si imbarca su un volo commerciale, forse per cercare cure
mediche in Europa
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha raccomandato, per questo, screening in uscita nei paesi
colpiti. Con questa precauzione il rischio di esportazione può essere minimizzato. Lo screening
supplementare al punto di entrata può integrare lo screening in uscita, in quanto può rilevare i pochi casi
sintomatici sfuggiti al controllo in uscita o diventati sintomatici durante il volo
-
Persona che viaggia mentre sta incubando la malattia e sviluppa i sintomi dopo essere
entrato nel Paese
Geografia dell’Ebola…
E’ altamente improbabile
ma non impossibile che
persone infette giungano sul
nostro territorio
I protocolli devono essere
tarati sul livello di allarme
Prevenire o limitare la diffusione del virus:
vaccinazione e trattamento
Non esistono ad oggi vaccini e trattamenti specifici ma:
- Terapia di supporto
- Bilanciamento fluidi ed elettroliti
- Mantenimento dell’ossigenazione
- Trattamento di ulteriori infezioni
Farmaci e vaccini sperimentali
BCX4430 e Favipiravir (T-705)
Prevenire o limitare la diffusione del
virus: misure di contenimento
Metodi classici di contenimento mediante isolamento pazienti e
procedure igienico sanitarie atte a ridurre la diffusione del virus.
Che cosa ci ha insegnato Ebola?
