con apnea controllata nel paziente pediatrico

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www.timeoutintensiva.it, Aprile 2010, N° 13, Technè
L’anestesia inalatoria (VIMA) con apnea controllata nel paziente pediatrico sottoposto ad
angio - RM toraco – addominale in regime di NORA (Non Operating Room Anesthesia)
Lazzaro Gaetana* Vetrano Maria Luisa** Matranga Salvatrice* Alia Grazia*
*Dirigente Medico II Anestesia e Rianimazione ARNAS Civico Palermo
**Medico frequentatore II Anestesia e Rianimazione ARNAS Civico Palermo
Volatile Induction and Manteinance Anaesthesia (VIMA) with Controlled Apnoea in Children undergoing a
NORA (Non Operating Room Anaesthesia) procedure: Angiography MR of the Chest and Abdomen
OBJECTIVE: To assess efficacy of VIMA with controlled apnoea in terms of improvement of image quality through
elimination of motion respiratory artefacts. To establish the safety of VIMA in children undergoing a NORA procedure
such as MRI.
MATERIALS AND METHODS: Retrospective adjudication of quality of images (contrast-enhanced MR
angiography of chest and abdomen) from a group of 20 paediatric patients (8 male, 12 females; age range: 5 months – 5
years), under VIMA with tracheal intubation, muscle relaxation and mechanical ventilation with hyperoxygenation prior
to controlled apnoea during imaging acquisition compared to images from a control group of 20 paediatric patients
(11male, 9 females matched for age and type of investigation), under VIMA and breathing spontaneously with mask
and modified Jackson-Rees non - rebreathing system during imaging acquisition.
Quality adjudication was performed by an independent group of radiologists on the basis of subjectives scales of
appreciation, in terms of quality of the image, absence of motion respiratory artefacts, definition of blood vessels.
RESULTS: Quality of images and definition of blood vessels were rated as “very good” in 100% of patients from the
first group with controlled apnoea for the elimination of motion respiratory artefacts compared to 10% of the patients
from the control group with spontaneous breathing. In 90% of the patients from the control group, a diagnosis could not
be formulated on the basis of the images, triggering the need for an additional contrast-enhanced CT angiography.
In both groups, VIMA allowed for rapid awakening and discharge of the patients, quick restart of feeding, transfer to
wards without complications and parents’ satisfaction.
CONCLUSIONS: VIMA with controlled apnoea has proven to be safe and effective in improving image quality in
children undergoing to MR Angiography of the chest and abdomen.
Introduzione: Nello studio del sistema vascolare del bambino, l’angio-RM con mezzo di contrasto
rappresenta una tecnica di notevole interesse diagnostico. L’angiografia tradizionale è una tecnica invasiva
che prevede l’introduzione di un catetere nel sistema vascolare, espone alle radiazioni ionizzanti e ai rischi
allergici da iniezione di mezzo di contrasto (m.d.c.) iodato (1, 3). L’angio-TC multistrato è associata ad alto
carico di radiazioni (4,5) specie se si utilizza la tecnica multifase. L’ultrasonografia è limitata dalla difficoltà
di ottenere un’adeguata “finestra” specie nel distretto toracico per l’ostacolo opposto dalle costole (6,8).
L’RM, grazie alla non invasività e all’impiego del gadolinio (m.d.c. non iodato), è una tecnica diagnostica
molto adatta al paziente pediatrico (9). Essa è però molto sensibile agli artefatti da movimento che, se
importanti, invalidano l’esame. L’attività respiratoria ne è la fonte principale. “Trattenere il respiro”
periodicamente (c.d. “ breath holding”) , è possibile per i pazienti adulti cooperanti ma non per bambini (10,
11). La sedazione profonda consente l’immobilità dei piccoli ma non ne sopprime l’attività respiratoria
spontanea (12,13,14). L’anestesia inalatoria con miorisoluzione offre un’alternativa vantaggiosa: le vie aeree
sono protette dall’intubazione tracheale e i rischi di ipossiemia sono contenuti dalla ventilazione meccanica
(VAM); l’impiego dell’apnea controllata consente il “breath hold”e la conseguente abolizione degli artefatti
dovuti ai movimenti respiratori (15). L’anestesia inalatoria è indicata nel bambino sottoposto a procedure
diagnostico-terapeutiche effettuate fuori dalla sala operatoria (c.d. Non Operating Room Anesthesia o
NORA) poiché consente il reperimento dell’accesso venoso dopo l’induzione, l’intubazione tracheale senza
ausilio di curaro, rapidità di risveglio, dimissibilità e rialimentazione in tempi brevi (16,17,18), basso rischio
allergico. La miorisoluzione ottenuta con curaro non depolarizzante somministrato per motivi di sicurezza
dopo l’intubazione orotracheale (sovente trattasi di bambini multisindromici sottoposti a procedure
diagnostiche fuori dalla sala operatoria e con possibile difficoltà di accesso alle vie aeree), consente
l’abolizione di artefatti da attività respiratoria spontanea durante il breath hold.
Obiettivi: migliorare la qualità delle immagini utilizzando l’apnea controllata e minimizzare il rischio di
ipossiemia durante il breath hold.
Materiali e Metodi: Valutazione retrospettiva della qualità delle immagini angio – RMN toraco –
addominali con mezzo di contrasto, in un gruppo “studio” di 20 bambini ( 8 maschi, 12 femmine) di età
compresa fra 5 mesi e 5 anni, sottoposti a VIMA con intubazione tracheale, miorisoluzione e ventilazione
meccanica con iperossigenazione in 02 100% prima dell’esecuzione delle sequenze in apnea (Gruppo A),
rispetto a un gruppo “controllo” di 20 bambini ( 11 maschi, 9 femmine) con medesime caratteristiche per età
e tipologia dell’esame, sottoposti a VIMA in respiro spontaneo in maschera con nucale e circuito di Jackson
– Rees modificato (Gruppo B).
Le immagini RM sono state valutate dai Radiologi utilizzando scale soggettive di gradimento, per:
qualità, presenza di artefatti da movimento, definizione dei vasi sanguigni.
Tecnica Anestesiologica
Premedicazione: midazolam per os (< 15 kg 0.5mg/kg > 15kg 0.2mg/kg) fra le braccia della madre per non
spaventare il bambino, onde consentire:
a) sedazione prima del distacco dalla madre e successivo ingresso nella sala del magnete fra le braccia del
personale dedicato in stato di assoluta serenità;
b) abolizione del senso di soffocamento durante l’applicazione della maschera facciale erogante l’anestetico
alogenato.
Monitoraggio: Sp02, Et-C02, ecg “in continuo”.
Induzione: “bolo”inalatorio di sevorane 8% in 02 100%, reperimento di un accesso venoso dopo induzione
del sonno farmacologico per evitare il pianto e facilitare l’incannulazione della vena, intubazione
orotracheale (IOT), miorisoluzione con bolo unico di cisatracurium 0.1mg/kg, collegamento alla ventilazione
meccanica (VAM) con i seguenti parametri: tidal 8ml/kg, Et-C02 30-35mmHg, Fi02 50%, stabilizzazione,
alloggiamento del bimbo in posizione supina nella bobina ricevente le radiofrequenze.
Mantenimento: sevorane 2.5% in miscela di 02/aria 50% . Esecuzione dell’intero esame radiologico in
ventilazione automatica e miorisoluzione con periodi di apnea controllata per consentire il breath hold.
Risveglio: dopo decurarizzazione spontanea, sospensione erogazione dell’alogenato, ”flush”di02 puro per
wash out del circuito di anestesia, aspirazione oro-gastrica, estubazione.
Tecnica Radiologica
E’ stato utilizzato un Magnete superconduttivo da 1,5 Tesla ( General Electric Signa).
Dopo l’induzione dell’anestesia generale, tutti i bambini sono stati posti all’interno della bobina ricevente le
radiofrequenze, in posizione supina.
Acquisite le immagini di localizzazione con sequenze di durata inferiore a 1 min., con paziente in
ventilazione automatica, sono state impiegate sequenze rapide “Fast Spoiled” GE - T1 (TR: 5 msec, TE: 2
ms, FA: 30-60°, FOV: 35-45 cm, (Matrice:256x128 ), con tecnica multifasica - della durata di 20 sec./fase –
in apnea controllata - prima, durante e dopo la somministrazione endovenosa di m.d.c. paramagnetico (
gadolinio: Dotarem, Guerbet, Francia) alla dose di 0,3 ml/kg con velocità di infusione 0.5-1ml/sec., seguito
da 10 ml di NaCl 0.9% alla stessa velocità d’infusione.
Le immagini acquisite sono state rielaborate e ricostruite con tecniche MPR (Multiplanar Reconstructions) e
MIP (Maximum Intensity Projection).
Applicazione del “breath – hold”
Eseguite le sequenze di “localizzazione” e acquisite le sequenze “rapide” pre e post somministrazione
endovenosa di m.d.c. (gadolinio 0,3 ml/kg seguito da 5-10 cc di soluzione fisiologica), esecuzione delle
sequenze in regime di apnea “controllata” con “breath hold”:
previo ingresso e permanenza dell’anestesista che esegue la tecnica nella sala del magnete, Si procede alla
preossigenazione in 02 100% del piccolo paziente, per almeno 1’ prima di sospendere la VAM
(deconnettendo il circuito - paziente dal ventilatore) onde acquisire le sequenze veloci in apnea. Tempo
medio di apnea 20 sec./sequenza, n° medio di sequenze in apnea, 7( 4-10 ). Dopo il breath hold
riconnessione del circuito – paziente al ventilatore, ripristino dei parametri ventilatori basali e
completamento dell’esame in anestesia generale e ventilazione meccanica. Durata complessiva dell’indagine
45’.
Risultati: la qualità delle immagini e la definizione dei vasi arteriosi è stata giudicata ottima nel 100% dei
pazienti del gruppo “studio” con apnea controllata per l’assenza di artefatti da movimento, rispetto al 10%
del gruppo “controllo” con mantenimento del respiro spontaneo, ove l’indagine è risultata non diagnostica
nel 90% dei casi, tanto da dover ricorrere in un secondo tempo all’angio-TC per formulare la diagnosi.
Durante il breath hold non si sono verificati episodi di desaturazione dal baseline e/o evidenza di instabilità
cardiorespiratoria (alterazioni della frequenza e/o del ritmo cardiaco); non sono state necessarie dosi
supplementari di miorilassante dopo il bolo iniziale; non segnalate reazioni allergiche; dimissione dopo 30’di
osservazione in recovery room in presenza dei genitori, rialimentazione dopo 60’.
Conclusioni: l’apnea controllata in corso di anestesia inalatoria si è rivelata una tecnica sicura ed efficace
nel conseguimento degli obiettivi.
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