Cognome e nome ………………………………….………………………………….
SCHEDA
AUDIOMETRICA
Data di nascita ……………. Azienda ……………………..……………………….
Data: ….. / ….. / ……………
Mansione ………………………………………..………………………………………..
Anamnesi familiare
(1)
:
Negativa
Anamnesi otologica
(2)
:
Negativa
Patologie in atto
(3)
:
No
Rischio aud. extralav.
Rischio ototossico
(5)
(4)
:
Assente
:
Assente
Disturbi sogg./extraud.
Denunce INAIL/inden.
(6)
(7)
:
Assenti
:
No
Positiva: ………………...………………………………………………………….
Positiva: ………………...………………………………………………………….
………………...………………………………………………………….
Sì: …………...………………...………………………………………………………
Presente: ………………...………………………………………………………….
Presente: ………………...………………………………………………………….
Presenti: ………………...………………………………………………………….
Sì: …………...………………...………………………………………………………
Indagine otoscopica
Obiettività C.U.E. e MT Au dx
Obiettività C.U.E. e MT Au sn
……..……………………………
……..……………………………
……..……………………………
……..……………………………
……..……………………………
……..……………………………
……..……………………………
……..……………………………
Esame audiometrico tonale liminare
Simboli usati
-10
Non
mascherato
0
Via
aerea
10
Perdita uditiva (dB)
20
Via
ossea
Mascherato
Via
aerea
Via
ossea
Au Dx
(rosso)
30
Au Sx
(blu)
40
50
Esame condotto per via aerea, per via ossea, con
mascheramento, mediante utilizzo audiometro:
…………………………………………...
60
70
Ambiente di prova idoneo:
80
Cabina Silente
Campo libero: effettuato controllo
psicoacustico
90
100
Riposo acustico: ore …….……. minuti …….…….
110
120
__________________________
Frequenze (Hz)
250
500
1000 1500 2000
3000 4000 6000 8000
Il Tecnico Audiometrista
Referto: …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Classif. Merluzzi: Au dx ………. Au sn ……….
Classif. MPB:
Au dx ………. Au sn ……….
__________________________
Il Medico Competente
(1) : Grado di parentela e patologia
(2) : Otite acuta/cronica, purulenta/non purulenta, con o senza perforazione timpanica, otosclerosi, neurinoma, sindrome di Meniere o menieriforme, cocleopatie,
pregressi traumi cranici e interventi chirurgici, altre patologie dell'orecchio, disturbi dell'equilibrio, ecc.
(3) : Rinite, sinusite, faringite, ecc.
(4) : Traumi acustici; esposizione abituale a rumori intensi: discoteca, sport motoristici e acquatici, strumenti musicali, musica ascoltata in cuffia, caccia, poligono di
tiro, uso di armi da fuoco in genere, ecc.
(5) : Esposizione a solventi organici: tricloroetilene/toluene/xilene/stirene, solfuro di carbonio, CO, pesticidi; uso prolungato di farmaci: antibiotici aminoglicosidi e
penicilline, diuretici, antimalarici, chinidina, antitubercolari, salicilati e FANS, antitumorali, antivirali, ecc.
(6) : Presenza di acufeni/ronzii, pienezza auricolare, diminuzione udito, instabilità , ecc.
(7) : Denuncia ASL/INAIL, riconosciuta/non riconosciuta, % invalidità.
