questionario - Vacanze a Praga

QUESTIONARIO
Cognome..................................
Nome.............................
Num. di nascita..............
Residente in.............................
tel..................................
Assicurazione sanitaria.......
Intervento in programma..........................................................
Peso..................................
Altezza............................
Quali operazioni ha già subito e con quale anestesia (locale, di conduzione, totale):
Sa di qualche complicazione verificatasi durante oppure dopo l'operazione (le descriva):
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Contrassegni con una X SÌ o NO, eventualmente sottolinei la risposta giusta
1. È in terapia cardiaca (fiato grosso dopo gli sforzi, dolori dietro lo sterno,
delle gambe, stati dopo l'infarto, disturbi del ritmo cardiaco)
2. È in cura per la pressione alta (da quanto tempo)
3. Soffre di asma bronchiale
4. Ha sofferto di TBC ai polmoni, di polmonite
5. È in cura per il diabete (dieta, pastiglie, insulina)
6. È in cura per la tiroide
7. Ha mai curato le malattie dei reni (infezioni, calcoli)
8. Ha disturbi alla prostata
9. Ha mai curato le malattie del fegato (itterizia, monucleosi)
10. Soffre di ulcera allo stomaco, al duodeno oppure soffre
di disturbi al pancreas
11. Soffre di una malattia neurologica (epilessia, miastenia, emicranie,
paralisi dei nervi, stato post apoplessia, stato post borreliosi,
post operazione dei dischi, della colonna...)
12. Ha le vene varicose, infezioni alle vene (trombosi, embolia)
13. Ha mai utilizzato preparati ormonali quali il Prednison, l'Hydrocortison...
14. È in cura per il glaucoma
15. Soffre di qualche allergia - a cosa ...............................................
16. Ha mai sofferto di un sanguinamento prolungato
(dal naso, dopo l'estrazione di un dente, dopo una ferita)
17. È mai stato in cura in oncologia, ha mai subito le radiazioni
18. Qualcuno dei vostri consanguinei ha mai avuto complicazioni durante
un'anestesia (ad esempio un decesso inspiegato durante l'operazione)
19. Dopo aver bevuto del caffè sente rigidezza intorno alla bocca
20. Ha dei denti allentati oppure una protesi dentaria estraibile
gonfiore dei piedi e
SÌ NO
SÌ NO
SÌ NO
SÌ NO
SÌ NO
SÌ NO
SÌ NO
SÌ NO
SÌ NO
SÌ NO
SÌ
SÌ
SÌ
SÌ
SÌ
NO
NO
NO
NO
NO
SÌ NO
SÌ NO
SÌ NO
SÌ NO
SÌ NO
21. Fuma, beve molto alcool oppure ha altre dipendenze
(medicine per dormire, droghe)
22. Ha qualche altro eventuale disturbo non curato qui non indicato
23. È incinta
24. Quali medicine sta usando:
SÌ
SÌ
SÌ
SÌ
NO
NO
NO
NO
Accetto la realizzazione della prestazione in anestesia locale - di conduzione - totale come paziente
ambulatorio. Ho letto il depliant informativo, ho compreso tutti i suoi consigli e sono in grado e
sono disposto di rispettarli. Sono stato informato di tutti i rischi e le possibili complicazioni.
Data: ...........................................
Firma del paziente: .............................