Logo / intestazione struttura
DA
UO NAD
AT SERVIZIO ENDOSCOPIA / ANESTESIA P.O. di
FAX
Oggetto: richiesta posizionamento PEG / CVC per NA (cancellare la voce che non interessa)
M
F
COGNOME
NOME
SESSO
PERSONA DI RIFERIMENTO
N° TELEF. PERSONA DI RIFERIMENTO
N° TEL. ASSIST
MEDICO DI BASE DR.
TEL.
CELLULARE
Si richiede il posizionamento dell’accesso indicato in oggetto.
Notizie sul paziente:
NOTIZIE STANDARDIZZATE
Anestesie locali effettuate senza problemi SI
NO
Eruzioni cutanee, orticaria, asma
SI
NO
Familiarità o segni clinici di diabete
SI
NO
Cicatrizzazione anomala
SI
NO
Assunzione di farmaci che interferiscono con aggregazione piastr. / coagulazione SI
Emorragie dopo piccoli traumi
SI
NO
Frequente sangue dal naso
SI
NO
Soffre , ha familiarità, segni clinici di ipertensione grave SI
NO
Soffre , ha familiarità, segni clinici di cardiopatia grave SI
NO
Soffre , ha familiarità, segni clinici di pneumopatia grave SI
NO
Portatore di Pace maker cardiaco
SI
NO
Soffre di lipotimie
SI
NO
Anamnesi di positività per epatite B/C
SI
NO
Soffre di crisi epilettiche o altri disturbi neurologici
SI
NO
Interventi chirurgici addominali pregressi
SI
NO
;
NO
tipo:
Tipo di sonda / catetere ritenuto ottimale:
DATA
MOD. 12
IL MEDICO DELLA UONAD (timbro e firma)
