Scheda indicazioni mediche

Soffre di malattie cardiache? Se si quali?
Usa abitualmente farmaci? Se si indicare
Nome del farmaco ________________________ Dosaggio _______________
Tempi di somministrazione _________________________________________
Soffre di disturbi all’apparato respiratorio? Se si quali?
Nome del farmaco ________________________ Dosaggio _______________
Tempi di somministrazione _________________________________________
Soffre di disturbi all’apparato digerente? Se si quali?
Altre eventuali notizie che si ritiene possano essere utili ai fini dell’assistenza
sanitaria
Soffre di malattie croniche di altro tipo? Se si quali?
Soffre di allergie? Se si a che cosa?
GRUPPO SANGUIGNO
________________________________________________
Deve praticare particolari diete alimentari? Descrivere
SI PREGA ALLEGARE
Fotocopia libretto sanitario
Fotocopia libretto vaccinazioni aggiornato
Copia certificato allergie e diete particolari
RECAPITI DURANTE IL CAMPO:
Cognome ______________ Nome ________________________
Grado di parentela _____________________________________
Gruppo Grugliasco7
Associazione Guide e Scouts Cattolici Italiani
Via Germonio 6 – 10095 Grugliasco TO
c/o Parrocchia S.M.M.Kolbe
www.grugliasco7.it
Indirizzo _____________________ Telefono ________________
Cognome ______________ Nome ________________________
Grado di parentela _____________________________________
Scheda Sanitaria
Indirizzo _____________________ Telefono ________________
MEDICO CURANTE
Cognome ______________ Nome ________________________
Indirizzo _____________________ Telefono ________________
NB. In caso di eventi gravi, tali da mettere in pericolo la vita o lo stato di
salute, e che richiedano decisioni immediate in ordine di ricovero,
trasferimenti o terapie (anche chirurgiche), indipendentemente dalla
tempestiva comunicazione ai famigliari reperibili (che sarà sempre
comunque tentata) è necessario che il genitore, o chi ne fa le veci, dichiari
di rimettersi, finchè assente, alle decisioni dei responsabili della Branca
e dell’equipe medica di assistenza.
Cognome ________________________
Nome ___________________________
Nato/a a _______________________ il ___________
Residente a _____________________ Prov ________
Via _____________________________ N. _________
Tel. ________________ Cell. ____________________
E-mail _______________________________
______________________
Data
___________________________________
Firma per adesione di un genitore o chi ne fa le veci
(ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/96, consento al trattamento
dei dati per esclusivo uso interno)