Le cardiopatie nel paziente anziano

Le cardiopatie nel paziente anziano:
spazi e limiti diagnostico-terapeutici
Egidio Marangoni
USC Cardiologia, Lodi
SCOMPENSO CARDIACO
1.
Epidemiologia e impatto
organizzativo dello
scompenso nell’anziano
1. Appropriatezza di ICD e CRT
nell’anziano
STAGING dello SCOMPENSO CARDIACO
(LG AHA 2009)
STADIO D:
SC refrattario
STADIO C: SC clinico
STADIO B: Disfunzione VS senza SC
STADIO A: a rischio di sviluppare SC
Epidemiologia
Prevalenza:
1. Prevalenza nella popolazione generale
2. Prevalenza nei soggetti >65 aa
3. Prevalenza disfunzione VS asintomatica
1-2%
6,4%
1,5%
Incidenza in aumento:
 per invecchiamento popolazione
 maggior consapevolezza della patologia con
aumento delle diagnosi
Studio Framingham: incidenza 0,2% anno
fino a 4% anno >85 aa
Ricoveri ordinari per scompenso cardiaco (DRG 127) in Italia
(Fonte Ministero della Salute, report annuali SDO)
210000
205000
200000
195000
190000
185000
180000
175000
170000
165000
160000
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Ricoveri per scompenso in Italia
•
Tasso ospedalizzazione
4-5/mille abitanti
•
Andamento negli anni
progressivo
aumento
•
Durata media ricovero
9 gg
•
Reparto di ricovero
Medicina
60%
Cardiologia 25%
Altri reparti 15%
Ricoveri per insufficienza cadiaca per età
Ricoveri per scompenso acuto
(Survey ANMCO 2006)
• 2807 pz ricoverati in reparti cardiologici per primo episodio
(44%) o peggioramento SC (56%)
• Presentazione clinica: EPA (49,6%), shock (7,7%), classe
NYHA peggiorata (42,7%)
• Comorbilità: anemia (<12g/dL) 46%; insufficienza renale
(creat >1,5) 47%, iponatremia (<136mEq/L) 45%
• Degenza media: 9 gg
• Mortalità in H: 7,3%
• Re-ospedalizzazioni a 6 mesi 38%
Re-ospedalizzazioni
USA:
25%
50%
a 1 mese
a 6 mesi
Italia:
30-40%
a 6 mesi
Andamento negli anni:
incremento progressivo
Significato prognostico negativo:
re-ospedalizzazioni associate a prognosi peggiore
Tipologie di scompenso cardiaco
• Scompenso sistolico:
SC con ridotta funzione
sistolica del ventricolo
sinistro
• Scompenso diastolico:
SC a funzione sistolica
preservata
Epidemiologia SC a funzione sistolica
conservata
• Prevalenza: >50% del totale dei casi di SC
• Prognosi simile a SC sistolico:
mortalità a 5 aa >60% (come SC sistolico)
• Re-Ospedalizzazioni:
>30% a 6 mesi (come SC sistolico)
Costi
Costi
1. Costi totali: 1,2-2,0% della spesa sanitaria UE
1. Costi assistenza in Ospedale:
 60-70% dei costi totali per lo scompenso
 Costi in relazione a gravità della patologia
 Costo delle complicanze che sono frequenti
1. Costi per la terapia: impatto meno rilevante
• Farmaci
• Device
• Interventi chirurgici
Costi non medici e sociali
Seconda voce per importanza nei costi, dopo le
ospedalizzazioni:
•
I pazienti in età lavorativa sono peraltro una
minoranza (circa 10%)
•
Impatto delle condizioni socio-economiche su
diagnosi e follow-up
•
Impatto del controllo domiciliare e remoto sulla
riduzione dei costi sociali
Impatto organizzativo
Strategie per ridurre l’impatto sociale
e sanitario dello scompenso
1. Strategie volte a ridurre l’incidenza
dello scompenso cardiaco
2. Strategie volte a ridurre le
reospedalizzazioni per scompenso
1. Misure per ridurre incidenza SC
 Screening dei pz a rischio di disfunzione VS:
1. Ipertensione arteriosa
1. Altri fattori di rischio:
o Familiarità per SC (70% di aumento
del rischio)
o Utilizzo di marcatori: BNP, hsTnI
 Identificare precocemente e trattare in modo
appropriato la disfunzione ventricolare
sinistra asintomatica
2. Misure per ridurre re-ospedalizzazioni
 Ridurre le reH evitabili
• Almeno il 50% delle reH sarebbero evitabili
• Recidive SC da bassa compliance, terapie
non appropriate
 Modificare i modelli assistenziali e migliorare il
coinvolgimento degli attori
•
•
Modelli organizzativi per assistenza acuti
Modelli organizzativi per follow-up
Modelli organizzativi per acuti
1.
Al momento del ricovero:
– Identificare cause instabilizzazione, come era
organizzata assistenza a casa, terapia in atto
2.
Durante la degenza:
– Educazione sanitaria (Infermieri)
3.
Alla dimissione:
– Programma di follow-up
– Coinvolgimento MMG e famiglia
– Cadenze dei controlli (1° <7 gg)
Modelli organizzativi per il follow-up
1. Day-Hospital per lo scompenso
2. Ambulatorio dello scompenso
3. Programmi di assistenza sul territorio e di
telemedicina
Day-hospital
234 pz randomizzati a follow-up tradizionale vs follow-up
basato sul Day-Hospital
Valutazione end-point clinici e costo-efficacia
Capomolla, JACC 2022
Ambulatorio dello scompenso
1.
Scopi: definire un percorso personalizzato con approccio
multidisciplinare per ottimizzare la terapia e rivalutare il
rischio individuale di sviluppare eventi
2. Realtà attuale:
dati preliminari registro IN-HF ANMCO (2555 pz):

33% dei pz sono stabili, a basso rischio, con terapia
invariata, con bassa mortalità e poche reospedalizzazioni

Necessario liberare risorse specialistiche per i pz più
complessi, più instabili e gravi
Assistenza sul territorio
Programmi di assistenza sul territorio gestiti
prevalentemente dagli infermieri:
 Monitoraggio telefonico strutturato
 Telemonitoring o trasmissione di dati fisiologici
del paziente
Monitoring telefonico strutturato
Infermieri addestrati
Chiamate periodiche
Algoritmi di intervento
(dose diuretico, richiesta di
visita medica)
• Monitoring dei sintomi,
educazione a riconoscere
peggioramenti
• Controllo dell’equilibrio idrico
• Aderenza a terapia
• Aderenza a dieta
• Attività fisica
Paziente
Riferimento
al Curante
Monitoraggio a distanza dei pz con
scompenso
Trasmissione di dati fisiologici del pz:
– Interattivo (invio dei dati da parte del pz)
– Telemonitoring automatico
Telemedicina
• Mancanza di standardizzazione, sistemi con
caratteristiche diverse:
– ALERE, BUDDY, PHAROS, LATITUDE
• Interventi complessi (molti attori)
• Poche evidenze, mancano studi di fase 3, risultati
controversi
Utilità clinica del remote monitoring:
RA Clark, BMJ 2007: Metanalisi dei trial clinici randomizzati
Tipo
monitoring
Tria
l
(N.)
Usual care
N. Pz
(range)
Durata
(mesi)
Anno
pubbl.
Telefonico
strutturato
10
Non
standardizzata
oppure
a discrez. MMG
3284
(34-1518)
3-16
19992005
Telemonitoring
interattivo
5
Non
standardizzata
807 (20280)
3-12
20012004
Effetti del remote monitoring sulla mortalità totale.
Metanalisi RA Clark, BMJ 2007
Effetti del remote monitoring su ricoveri per scompenso.
Metanalisi RA Clark, BMJ 2007
Monitoraggio remoto con device
• Monitoraggio del ritmo
• Monitoraggio emodinamico
Telemonitoring “aritmico”
impiantato
PM, ICD e CRT
Centro servizi
“Home Monitoring” Biotronik
“CareLink” Medtronic
“Merlin” StJudeM
“Latitude” Boston-Guidant
Riferimento
al Curante
Trasmettitore integrato nel PM / ICD
Antenna nella testina
• Banda in frequenza
riservata ai dispositivi
medici impiantabili
(403 MHz)
• Consumo modesto di
energia
(< 2% = 1 x 30 J shock)
Optivol: indice di accumulo di liquidi
“Latitude” Heart Failure Management
Telemonitoring emodinamico
Sistema di monitoraggio
impiantato
Centro servizi
Rilevatore di pressione
impiantato in RVOT
(CHRONICLE Medtronic)
Rilevatore della
pressione in atrio sinistro
(HeartPOD Savacor)
Rilevatore di pressione in
arteria polmonare
(CARDIOMEMS
Medtronic)
Riferimento
al Curante
CHRONICLE IHM Medtronic
Compass-HF: 274 pz impiantati con Chronicle IHM, follow-up
6mesi
EFFICACY
OUTCOMES
All Patients
Class III HF
Subgroup
Chronicle
(n = 134)
Chronicl
e
(n = 112)
Control
(n = 122)
Control
(n = 140)
Patients with events (n)
41
56
33
48
HF-related events (n)
74
102
49
89
Hospitalization
63
89
41
76
ED visits
9
11
6
11
Urgent clinic visits
2
2
2
2
Event rate/6 months
0.70
0.89
0.53
0.90
Reduction in event
rate (%)
22%
41%
P value
.27
.03
Champion Trial
Abraham, Lancet 2011; 377:658
CARDIOMEMS: dispositivo impiantabile in AP per
monitoraggio continuo telemetrico
STUDIO CHAMPION: 550 pz con SC III classe NYHA
Randomizzati a monitoraggio emodinamico continuo wireless
vs follow-up clinico
End point primario: ospedalizzazioni per scompenso
Risultati: -28% di ospedalizzazioni a 6 mesi, -37% a 15 mesi
Considerazioni conclusive
Scompenso cardiaco negli anziani
• I dati epidemiologici indicano una sempre maggior
rilevanza dello scompenso negli anziani
• La problematica più importante è il numero delle
reospedalizzazioni
• I modelli gestionali che prevedono una maggior
intensità degli interventi al di fuori dell’ospedale
possono limitare l’impatto organizzativo ed
economico dello scompenso negli anziani
SCOMPENSO CARDIACO
1. Epidemiologia e impatto
organizzativo dello scompenso
nell’anziano
1.
Appropriatezza di ICD e
CRT nell’anziano
ICD TRIALS: MADIT II
(ex-IMA, FE≤30%, NYHA I-III)
•
TRIALS
AJ Moss, NEJM 2002; 348:877-83
ICD TRIALS: MADIT II
•
TRIALS
AJ Moss, NEJM 2002; 348:877-83.
ICD TRIALS: SCD HeFT
CMD FE≤35% NYHA II-III, ICD vs amiodarone vs P
•
CLASSE 1
GH Bardy, NEJM 2005; 352:225-37
ICD TRIALS: SCD HeFT
pz con CMD ischemica
GH Bardy, NEJM 2005; 352:225-37
ICD TRIALS: SCD HeFT
pazienti con CMD non ischemica
•
CLASSE 1
GH Bardy, NEJM 2005; 352:225-37
ICD INDICAZIONI (LG ESC/AHA)
Prevenzione primaria:
• FE <30-35% (FE<40%, TVNS, TV induciibli)
• CMD ischemica (>40 gg da IMA) o non ischemica
• Classe NYHA I (ischemica), II-III
• Terapia medica ottimale
Prevenzione secondaria:
• FV, TV sostenuta non da cause reversibili
• Sincope e TV/FV inducibili
• Sincope in CMD <35-40%
ICD negli anziani - TRIALS
•
SOTTOGRUPPI TRIALS
ICD negli anziani - EFFICACIA
Sottostudio
MADIT II
Sopravvivenza in
relazione ad età
DT Huang,
J Cardiovasc
Electrophysiol
2007; 18: 833-838
ICD negli anziani - EFFICACIA
Sottostudio
MADIT II
Incidenza di morte
improvvisa
cardiaca in
relazione ad età
DT Huang,
J Cardiovasc
Electrophysiol
2007; 18: 833-838
ICD negli anziani
•
Le linee guida non inseriscono l’età tra i criteri di
selezione dei pazienti
•
Negli Stati Uniti:
– oltre il 40% di nuovi impianti di ICD e CRT in
pz >70 aa
– 10-20% dei nuovi impianti in pz >80 anni
ICD negli anziani – efficacia
Metanalisi trials AVID, CASH e CIDS, ICD vs amiodarone
Healey JS, Eur Heart J 2006; 28:1746-49
ICD negli anziani – efficacia
Metanalisi trials AVID, CASH e CIDS, ICD vs amiodarone
Healey JS, Eur Heart J 2006; 28:1746-49
ICD negli anziani - considerazioni
•
Mancano trials specifici per efficacia ICD negli anziani
•
Negli anziani, tendenza a riduzione dell’efficacia dell’ICD
sulla mortalità totale. Minor rilevanza della morte
improvvisa negli anziani con scompenso.
•
Influenza delle comorbilità sulla sopravvivenza (IRC,
demenza, BPCO): se comorbilità ≥3, HR 2,98
•
Influenza dello stato funzionale e delle re-ospedalizzazioni
sulla sopravvivenza
•
Possibile aumento delle complicanze procedurali negli
anziani
•
Importanza della preferenza del paziente
ICD e pacing biventricolare
Pacing biventricolare (CRT)
CRT trials: COMPANION
• Pz con NYHA III-IV, FE ≤35%, QRSD≥120 ms
• OMT vs CRT vs CRT-D
• EP primario: mortalità totale o reospedalizzazione
CRT trials: COMPANION
EP II: mortalità totale
Bristow MR, NEJM 2004; 350:2140-50
CRT trials: CARE-HF
•
•
Pz classe NYHA III-IV, FE≤35%, QRSD >120-150 ms; OMT VS CRT
EP primario: mortalità totale e reospedalizzazioni
Cleland, NEJM 2005; 352: 1539-49
CRT trials: CARE-HF
• EP secondario: mortalità totale
Cleland, NEJM 2005; 352: 1539-49
CRT trials: MADIT CRT
• Pz classe NYHA I-II, FE ≤30%, QRSD ≥130
• ICD vs CRT-D; EP primario: mortalità totale o reSC
MOSS AJ, NEJM 2009; 36:1329-38
CRT trials: MADIT CRT
MOSS AJ, NEJM 2009; 36:1329-38
INDICAZIONI CRT NYHA III-IV
(LG ESC 2011)
INDICAZIONI CRT NYHA II
(LG ESC 2011)
CRT negli anziani – Efficacia
Registro InSync - Fumagalli, Am J Cardiol 2011; 107:1510-16)
CRT negli anziani – Efficacia
•
DATI
Registro InSync - Fumagalli, Am J Cardiol 2011; 107:1510-16)
CRT negli anziani - Efficacia
•
DATI
Registro InSync - Fumagalli, Am J Cardiol 2011; 107:1510-16)
CRT negli anziani – COMPLICANZE
Dati controversi sulla incidenza di complicanze legate alla
CRT nei pazienti anziani:
•
Dati da analisi post-hoc di sottogruppi di pz arruolati in
trial (es. MIRACLE) e registri (INSYNC)
indicherebbero un numero simile di complicanze
•
Incremento significativo della mortalità nei pz >80 aa.
Età, n. comorbilità e complicazioni all’impianto elemento
predittivo indipendente (Swindle, registro US 2010)
CRT negli anziani – COMORBILITA’
Negli anziani più frequenti le comorbilità:
 Insufficienza renale
 Diabete mellito
 Fibrillazione atriale
Le comorbilità non sono predittori di inefficacia della CRT
Comorbilità, limitazione funzionale ed aspettativa di vita
rimangono elementi importanti per la decisione sulla CRT
CRT negli anziani vs CRT-D
•
La maggior parte dei pz candidati alla CRT presenta
indicazione anche a ICD
•
Il solo pacing biventricolare riduce la mortalità vs OMT
•
CRT-D è superiore alla sola CRT, il vantaggio sulla
sopravvivenza è immediato
•
La superiorità della CRT su OMT si evidenzia
tardivamente (dopo 8 mesi almeno)
•
Oltre a trial specifici, mancano studi anche sulla costeffectiveness della CRT-D
ICD e CRT negli anziani - CONCLUSIONI
•
Mancano trials specifici su CRT e CRT-D negli anziani
•
L’età non deve essere l’unico parametro da considerare
per l’indicazione
•
L’entità delle comorbilità, il numero di reospedalizzazioni
condizionano la prognosi
•
E’ importante valutare anche il grado di limitazione
funzionale
•
Tener conto anche delle preferenze del paziente
•
Possibilità di limitarsi alla sola CRT senza ICD
Grazie per l’attenzione!
Egidio Marangoni
USC Cardiologia, Lodi