Sports di montagna nel
cardiopatico operato
Altitude sport activities in postsurgery cardiopathic patient
Enrico DONEGANI
V Congresso Nazionale SIMEU
The SIMEU/ACEP Emergency Medicine Congress
November 9th –11th
Torino - Italy
2006
MONTAGNA:
Ambiente di vacanza – divertimento - sport –
avventura
ascesa “rapida”, nessuna/scarsa acclimatazione
soggiorno breve ( 1 g. - poche settimane )
Luogo di vita – lavoro – malattia
abitudine alla quota, acclimatazione naturale
( Tibet, paesi andini, Colorado, C.del Mexico, Sestriere)
CARDIOCHIRURGIA in quota.
C.d. M. 2200 mt
INC ”I.Chavez” – C.M. Nacional
Toluca 2850 mt
La Paz 3300 mt
Quito 2850 mt
cardiochiururgia tradizionale :
Lhasa 3600 mt
risultati sovrapponibili
M.G.H. of Tibet - Gansu H.
severo danno miocardico se PAPo elevata
incidenza di ARDS post-operatoria
( dati del VI Congr.Mond. Medicina Montagna 2004)
STUDI in QUOTA
• Pochi studi sui cardiopatici, molte volte in
quota simulata
• --->
camera IPOBARICA
• --->
respiro miscela IPOSSICA
( 13% O2 = circa 3500 mt )
Pochi laboratori in quota:
Capanna Margherita
4550 mt
Ist. Mosso al Col d’Olen 3000 mt
Ø isolamento e difficoltà d’intervento medico
Ø situazioni rischiose – pericolose à maltempo - stress
CLIMA di MONTAGNA
• CLIMA: variabili fisiche legate all’altitudine
•
•
•
•
•
RADIAZIONI SOLARI
TEMPERATURA
UMIDITA’
VENTI
PRESSIONE BAROMETRICA
ma anche alla latitudine – esposizione sviluppo
VARIABILI FISICHE
• RADIAZIONI SOLARI
più intense:
VASODILATAZIONE - SUDORAZIONE
• TEMPERATURA - UMIDITA’ più basse:
BRIVIDI – TREMORI
DISIDRATAZIONE
e il vento peggiora ( T° percepita )
RIDOTTA PRESSIONE BAROMETRICA
• nella TROPOSFERA:
O2 = 21%
• ma salendo la PB si riduce:
s.l.m. =
a 5400 mt =
a 11000 mt =
760 mmHg
380 mmHg
190 mmHg
e si riducono le pressioni parziali dei GAS
PB
0
2440
3660
4270
760
564
483
446
pO2atm
149
108
91
83
pO2art
100
75
64
59
• à
IPOSSIA
– Acuta
– Cronica
entro 1-2 ore
poche ore – anni
– Tutta la vita / generazionale
ACCLIMATAMENTO
ADATTAMENTO
si evidenzia a 3000 mt
ADATTAMENTI all’ IPOSSIA
• RESPIRATORI :
iperventilazione
à ipocapnia – alcalosi respiratoria
( compenso renale : à H2O – bicarbonati )
• CARDIOCIRCOLATORI :
CO
in acuto
per
HR ( SV costante )
VO2max ( 5-10% a 2500 mt )
PA stazionaria
PAPo per vasocostrizione à “recruitment” vasi
lavoro cardiaco
dopo 2-3 giorni :
CO
per
HR
PA
per
aumento delle RS
GR e Hct
e
SV
( policitemia )
attività catecolamine, renina, ANP
riserva flusso coronarico conservato ( 4500 mt )
ATTIVITA’ FISICA
• Attività muscolare:
– Meccanismo
E
ottenuta da “rottura”
legami P
AEROBICO= in presenza di O2
– Meccanismo ANAEROBICO ALATTACIDO
senza O2 – scorte di ATP/CP
– Meccanismo ANAEROBICO LATTACIDO
senza O2 – glucoso --> ac-lattico (debito di O2)
Classificazione attività fisiche
• di POTENZA = metabolismo ANAER-ALATTACIDO
• di VELOCITA’ = metabolismo ANAER-LATTACIDO
( bruschi aumenti di PA, FC e RS )
• di RESISTENZA = metabolismo AEROBICO
(impegno CV costante/intermittente, FC e MVO2 proporzion.)
Se poi aggiungiamo il GESTO TECNICO:
-attività a impegno ANAEROBICO ALATTACIDO ( potenza)
-attività a impegno prevalentemente ANAEROBICO LATTACIDO
-attività a impegno massivo ANAEROBICO-AEROBICO
-attività a impegno alternato ANAEROBICO-AEROBICO
-attività a impegno prevalentemente AEROBICO
-attività di DESTREZZA con scarso/notevole impegno muscolare o
posturale<direzionale
LIMITATO / CONTINUATIVO
INTENSITA’
ATTIV ITA’ FISICHE in QUOTA
• Metab. ANAE-ALATT = non è influenzato da
O2
• Metab. ANAE-LATT =
l’ipossia cronica
la max.
capacità lattacida per inibizione centrale attivazione
neuromuscolare
• Metab. AEROBICO =
notevolmente
per riduzione processi ossidativi.
VO2max
dall’ipossia
le attività sportive in montagna:
• ARRAMPICATA:
•
•
•
•
•
att.prev. MET. ANAEROBICO ma
anche di resistenza
ALPINISMO: att. MET.AER-ANAER alternato
TREKKING: atti. MET. AEROBICO
SCI NORDICO: att. MET. AER con momenti ANAER
SCI ALPINO: att. MET. ANAEROBICO
SCI ALPINISMO: att. MET. non uniformemente
AER. massimale con componente ANAER.LATT.
Protocolli COCIS ( Comitato Organizzativo Cardiologico per l’Idoneità allo Sport )
2005
A. Attività sportive con impegno c.v. minimo-moderato
(ritmo di pompa costante,FC sottomax, caduta R.S.) : sci da fondo, escursionismo
B. Attività sportive con impegno C.V “neurogeno”
(incremento FC e non SV, per impatto emotivo)
B 1. (incremento FC medio-elevati)
B 2. ( incrementi FC minimi-moderati)
C. Attività sportive con impegno c.v. di pressione ( SV non max, FC da elevata a max,
R.S. da medie a elevate ): alpinismo, arrampicata, sci alpinismo, slalom, discesa, salto
D. Attività sportive con impegno c.v.medio-elevato ( FC e SV con rapidi e numerosi
incrementi anche max)
E. Attività sportive con impegno c.v. elevato ( attività di pompa con SV e FC max.):
biathlon, combinata nordica, slalom gigante, super G, sci da fondo (tutte distanze)
Task Force ACC - European Soc. Cardiology
2005
Classificazione basata sull’aumento delle componenti statiche ( MCV: max.contrazione
volontaria ) che si traduce in un aumento del carico pressorio e delle componenti
dinamiche (MaxO2: max.consumo di O2 ) che si traduce in un aumento della CO
C.statiche: I. Bassa ( <20%MVC) – II. Moderata (20-50%MVC) – III.Alta (>50%MVC)
C.dinamiche: A.Bassa (<40%maxO2) – B.Moderata (40-70%maxO2) – C.Alta(>70%maxO2
A.-III. = arrampicata sportiva, alpinismo
B.-III. = sci alpino *
C.-I. = escursionismo, sci nordico ( tec.classica)
C.-II. = sci nordico ( tec. skating)
C.-III. = sci nordico ( tec.skating veloce) *
( * = aumentato rischio per traumi / sincope )
Quale attività fisica in
montagna?
Fattori di RISCHIO CV:
iperattività simpatica
à regolare attività di RESISTENZA
2001
2003
2005
EUROASPIRE II Study
Council on Clinical Cardiology
Council on Nutrition, Physical Activity & Metabolism
Benefici effetti sulla riduzione della FC, della PA e altri componenti della
sindrome dismetabolica ( profilo lipidico – diabete 2 )
A quale livello ?
• Attività con metabolismo AEROBICO
(bene fino
a una spesa di E di 3500Kcal/sett.)
• Benefici in ogni età
• Benefici massimi per livelli MODERATI e CONTINUI
( al 50% VO2max )
Attività MODERATA ( riferita alla capacità del soggetto ) :
70-85% FC massima
FC corrispondente al 50-70% VO2 picco
FC alla soglia anaerobica – 10 battiti
Rischio CV e screening preventivo
• Attività fisica
à
eventi acuti
SCA 4-18% IMA dopo sforzo
M.I. 60.000-120.000/anno durante sforzo
SCREENING: verificare esistenza CARDIOPATIE silenti
1982 in Italia: programma nazionale obbligatorio
atleti 12-35 anni = anamnesi, EO, ECG 12 derivazioni
à riduzione M.I. dell’ 89% da 3.6 à 0.4/100.000
879 atleti esonerati
ECOCG : se ECG -, non migliora efficacia
PES : se FR, età avanzata, > 40 anni uomo e >50 anni donna
Paz.cardiopatico:rischio
cardiologico
• BASSO RISCHIO:
– No segni / sintomi di scompenso
– NYHA I-II
– No angina e ECG ischemico
– Discreta capacità funzionale ( almeno 7 METs)
– No ischemia da sforzo < 7 METs
– Normale incremento HR e PA da sforzo
– EF > 40%
– No aritmie ventric. complesse riposo/sforzo
• ( MET : 3.5ml O2 / min / KG peso )
Paz.cardiopatico: rischio
cardiologico
• ALTO RISCHIO:
( presente anche solo 1 )
– NYHA III-IV
– Segni / sintomi di scompenso
– Angina e/o ECG ischemico
– Capacità funzionale < 7 METs
– Ischemia da sforzo
– No incremento HR e PA da sforzo
– EF < 40 %
– Aritmie ventric. complesse riposo/sforzo
Idoneità allo sport = giudizio medico (responsabilità civile e penale)
50% delle non-idoneità = natura cardiologica
Attività non agonistica = idoneità generica
medico di famiglia
DM 28.2.1983 ( Ministero Sanità )
Attività agonistica
= svolta in gara – Federazione
medico sportivo – medico specialista
Poiché l’attività sportiva fa bene se AEROBICA, REGOLARE, MODERATA
allora anche per il cardiopatico bisogna dare una risposta, considerando la
CARDIOPATIA e l’ IMPEGNO FUNZIONALE valutando:
- stato di performance del cuore
- severità della malattia in termini di carico sui ventricoli
- possibilità di evoluzione e complicanze
• Art.2, comma 2°, DM 28.2.83 :
nel caso di motivato sospetto clinico o nei soggetti
portatori di infermità o esiti di infermità,ricorrere a
consulenze specialistiche e esami clinico-strumentali
integrativi.
Protocolli COCIS ( 2005 ):
- anamnesi – EO – ECG 12 derivazioni
- RX - ECOCG – ECOCG stress
- tilt testing
- PES
- Holter
- Scan – RMN cardiaca
- invasivi: emodinamcia – studio elettrofisiologico
Int.J.Cardiol. 23 (1989 ): 315.
94 paz. operati ( 48 CABG – 46 SV ) - età m. 58 anni
Ad 1 anno dall’intervento, stando bene :
attività sportiva precedente
25% uguale
20% aumentata
55% ridotta
(alternative: TV, musica, bricolage, passeggiate)
Il MALE ha provocato LIMITI FISICI, condizionando la vita
Dopo l’intervento, il CORPO può non aver più limiti, la PSICHE si
la psiche :
• SFIDA: desiderio di PROVARSI
ricerca di STIMOLI EMOZIONALI
• RESA: caduta di auto-stima
distacco dal gruppo sociale
paura di nuovi segnali dal corpo
deterioramento fisico (disallenamento)
“ ignoranza “
iperprotezione familiare
8‰ dei nati vivi.
In quota:
Chirurgia radicale precoce
ipossia à ipertensione polmonare
freddo à vasocostrizione
Indicatori: tipo di CC / tipo di intervento / funzione Vsx-Vdx / IPPo residua
ecessità di accertamenti diagnostici: ECG, ECOCG, PES, Holter, ( emodinamica )
C.C. COMPLESSE: la chirurgia le tratta, ma NON le cura
attività sportiva in montagna molto limitata: passeggiate, a bassa quota
C.C. SEMPLICI: DSA, DIV, CoAo, PDA
à vita normale
consentita l’attività sportiva: attività di tipo dinamico ad impegno c.v. costante ad
intensità lieve-moderata
AGGIORNAMENTO STRUMENTALE ANNUALE
SM, IM, SAo, IAo: il chirurgo corregge il “vizio” ma non guarisce la cardiopatia
Valutazione clinica dopo 6 mesi: dipende dalle condizioni pre-operatorie
In quota: sforzo, tachicardia, ipertensione polmonare, vasocostrizione, ipossia,
disidratazione, perdita di sali,….
Indicatori: funzione ventricolare dx - sx / corretta funzione valvolare ( gradienti a
riposo e dopo sforzo ) / tolleranza allo sforzo / presenza di aritmie SV o V
Protesi biologiche/meccaniche in TAO:
1) Prestazioni limitate delle protesi
2) Rischio traumatismi
3) INR sotto-dosato
Limitarsi al campo del “piacere”
Attività sportiva per attività A. e B2. (dinamiche,moderato impegno c.v. )
Controlli medici annuali
Circa 35.000 CABG / anno in Italia
L’intervento normalizza o migliora l’apporto di O2 al cuore,
dunque la sua funzione
L’attività fisica sicuramente migliora lo stato funzionale e la qualità
della vita
in quota
problemi CAD
ipossia
n° / qualità dei vasi malati
freddo
IMA si / no
stress
funzione Vsx
tipo di sforzo
n° / esito dei graft
ma anche: carattere, psiche, esperienza
Generalmente si sconsiglia di salire oltre gli 800 mt !
Eppure a quote < a 3000 mt l’impegno CV è ancora scarso
Gli adattamenti fisiologici ancora di poco peso:
lieve diminuzione VO2 max
massima potenza aerobica invariata
Schmid JP ( Heart 2006,92.921 )
15 pazienti CABG / PTCA a basso rischio
Berna 540 mt - Jungfraujoch 3454
Massima capacità di lavoro < 16%
VO2 picco < 19%
HR, ventilazione, lattati più elevati
No angina, no ischemia,no aritmie
Dunque: approccio individuale.
Dopo 6 mesi, stando BENE ( sintomi, PA, diabete,…) a riposo
à
valutazione funzionale sotto-sforzo:
ECOCG, PES, HOLTER, SCAN, ( PES in quota simulata )
Indicatori:
EF> 40% / assenza ischemia inducibile da sforzo /
assenza di aritmia V complesse / assenza di stenosi >50% residue
Esperienze cliniche positive a 2500 – 3000 ( Sestriere – C.d. M. )
RIVALUTAZIONE MEDICA SEMESTRALE/ANNUALE
In montagna: attività aerobica con impegno c.v. moderato
-Acclimatazione
-Evitare salita rapida o sali / scendi
-Attività dinamica a impegno c.v. costante ( controllo sul 75% FC max.)
-Uso dei farmaci
pochi soggetti ma buoni
TRIAL su pochi soggetti con training di diversa tipologia,durata,intensità
CUORE DENERVATO:
Regolazione SIMPATICA poco alterata ( catecolamine circolanti)
Assente controllo VAGALE
Alterata vasoregolazione coronarica
Precarico ( ormone natriuretico atriale ) / funzione atriale alterata
Pressione A.Po elevata
Size D/R
funzione cardiaca ridotta, capacità lavoro ridotta,
insufficienza cronotropa,
riserva cardiaca adeguata ma ridotta, disfunzione diastolica
Paz. a lungo inattivi: à alterazioni strutturali e funzionali muscolo-scheletriche
(atrofia, riduzione rappoprto fibre ossidative/glicolitiche , riduzione densità capillari, riduzione densità
mitocondriale, aumento utilizzazione fosfocreatinina,riduzione enzimi ossidativi con precoce aumento
acido lattico )
à Disfunzione endoteliale da CyA, da elevato livello citochine
COMPLICANZE post-HTX: ipertensione, IRC, diabete à
condizionano il recupero
Adeguato programma di training aerobico e potenziamento muscolare
Nel 1997: K. Perkins sulla vetta del Mount Whitney ( mt. 4418 )
Nel 2001: HTx alla Maratona Valle INTRASCA (39 Km, 1400 mt dislivello )
Nel 2003: 6 HTx/ LTx ( Belgio) sulla vetta del Kilimangiaro ( mt. 5896 )
Nel 2003: S. Bérard sulla vetta del M. Bianco ( mt. 4810 )
Nel 2004: S.Bérard raggiunge i 6120 mt. durante la salita al M.Sajama ( mt. 6542 )
Nel 2005: A.Knox sulla vetta del M. Vinson ( mt. 4897 )
Nel 2006: K. Perkins sulla vetta del Kilimangiaro ( mt. 5896 )
Nel 2006: S. Bérard ha in programma nell’autunno la vetta del Gyajikang ( mt. 7074 ).
Il cardiopatico operato, che sta bene, può andare in montagna:
Ø
a quote < 3000 mt, con buon allenamento
Ø
salendo con calma, acclimatandosi, evitando di strafare
Ø
evitando rischi aggiuntivi (clima, momento…)
Ø
incrementando gradualmente l’attività
Ø
ben alimentato e idratato, ben coperto … ma non troppo
Ø
con farmaci di riserva (TNT)
Ø
fermandosi ai primi disturbi
Ø
mai da solo
Ø
evitando situazioni rischiose, pericolose, stressanti
grazie
