TOSSINA BOTULINICA A 96 > PRESCRIVERE NEWS - NET IN OSPEDALE Il nostro giudizio La tossina botulinica A ha recentemente avuto l’allargamento delle indicazioni al trattamento dell’iperidrosi ascellare primaria persistente e severa, resistente al trattamento topico. Gli studi condotti sembrano mostrare una riduzione dell’iperidrosi ma con valori che tendono a ridursi con il passare del tempo2, 3. Gli effetti per singolo ciclo durano mediamente 6-7 mesi. Il trattamento può essere ripetuto quando si osserva una diminuzione dell’effetto ma non sono noti gli effetti a lungo termine delle iniezioni ripetute4. Circa un 5% di soggetti trattati ha manifestato un aumento di sudorazione non ascellare dopo il trattamento con la tossina2. La percentuale di effetti avversi correlata al trattamento è stata dell’11%2. Nell’unico studio a lungo termine sono stati osservati effetti avversi gravi nel 5,3% dei trattati, ma tali effetti non sono stati correlati al trattamento. Visto dagli altri Eventualmente utile. La Revue Prescrire 2005; 25: 663. TOSSINA BOTULINICA A Miorilassanti ad azione periferica – M03AX01 Botox® ALLERGAN iniett 100 UI 1 fl – 7 142,99 (prezzo exfactory – IVA esclusa) Classe H Indicazioni Iperidrosi primaria persistente e severa delle ascelle che interferisce con le normali attività quotidiane ed è resistente al trattamento topico. Nuova indicazione di principio attivo autorizzato con procedura di mutuo riconoscimento L’iperidrosi primaria è una sindrome cronica idiopatica che si manifesta con eccessiva sudorazione delle palme delle mani, delle piante dei piedi, delle ascelle e del viso. Tale condizione, benché non pericolosa, può essere causa d’imbarazzo sociale. È stata recentemente approvata in Italia la nuova indicazione della tossina botulinica di tipo A nel trattamento della iperidrosi ascellare primaria persistente e severa, resistente al trattamento topico. Iniettata sotto cute, la tossina provoca la denervazione chimica delle ghiandole sudoripare e riduce la sudorazione. Tra i trattamenti ad oggi disponibili, si segnalano: la ionoforesi, le applicazioni topiche di alluminio cloruro e la somministrazione di anticolinergici e betabloccanti. Tuttavia tali trattamenti presentano comunque problematiche. La ionoforesi è scomoda in quanto necessita di diverse sedute settimanali di 20 minuti e la corrente a basso voltaggio, applicata sulla pelle, produce una spiacevole sensazione di puntura sulla pelle. L’uso dell’alluminio cloruro può provocare irritazione cutanea e per tale motivo tale trattamento viene frequentemente sospeso1. Anche gli anticolinergici risultano poco tollerati e spesso inefficaci2. In alcuni casi viene valutato anche il trattamento chirurgico di asportazione delle ghiandole sudoripare1. La scheda tecnica di Botox® prevede la somministrazione di 50 UI complessivi per ascella con inoculo intradermico di 0,1-0,2 ml in 10-15 sedi diverse a distanza di 1-2 cm l’una dall’altra. La somministrazione può essere ripetuta quando si osserva una riduzione dell’efficacia del trattamento, Dialogo sui farmaci • n. 2/2005 anche se si specifica che gli inoculi non dovrebbero essere ripetuti più spesso di 1 volta ogni 16 settimane. Efficacia L’efficacia della tossina botulinica A è stata studiata in 3 RCT, di cui solo 2 pubblicati. Un RCT in doppio cieco, condotto su 145 pazienti con iperidrosi ascellare ha valutato l’efficacia della tossina botulinica A inoculata in una ascella al dosaggio di 200 U vs placebo inoculato nell’altra ascella. Dopo 2 settimane dal trattamento, l’ascella trattata con placebo è stata inoculata con tossina botulinica A, 100 U. L’end point primario era il cambiamento nella quantità di sudore prodotto misurata gravimetricamente. Al baseline la quantità di sudore prodotto era 192+136 mg per minuto. Due settimane dopo la prima somministrazione, tale quantità è scesa a 24+27 mg per minuto nell’ascella trattata con il farmaco sperimentale, rispetto a 144+113 mg per minuto nell’ascella che aveva ricevuto placebo (p<0,001). Dopo ulteriori 24 settimane la produzione di sudore è risultata inferiore rispetto al baseline: 67+66 mg per minuto nell’ascella trattata con 200 UI e 65+64 mg per minuto in quella trattata con placebo e successivamente con 100 UI di tossina A1. Un RCT, controllato a gruppi paralleli ha randomizzato 320 pazienti, in rapporto 3:1, a ricevere 50 UI di tossina botulinica tipo A per ciascuna ascella (242 pazienti) o placebo (78 pazienti). L’end point primario era l’incidenza di responder (pazienti che presentavano una riduzione maggiore o uguale al 50% della sudorazione ascellare misurata gravimetricamente alla 4a settimana). Parametro secondario è stato l’incidenza dei pazienti che mantenevano tale risposta a 16 settimane. La tossina botulinica ha ridotto la sudorazione significativamente rispetto a placebo sia alla 4a settimana (94% vs 36%) sia alla 16a (82% vs 21%) (p<0,001)2. Contemporaneamente è stata valutata la qualità della vita in 320 pazienti (di cui 307 hanno completato lo studio) mediante somministrazione dell’Hyperhidrosis Impact Questionnaire (HHIQ). Lo studio ha dimostrato la soddisfazione dei pazienti nei riguardi del nuovo trattamento rispetto al baseline, una riduzione del tempo e delle attività del paziente per la cura dell’iperidrosi e un miglioramento dell’impatto sociale ed emozionale della patologia nella vita relazionale di ogni giorno3. Tale studio è proseguito in aperto e ha PRESCRIVERE NEWS < 97 Dialogo sui farmaci • n. 2/2005 valutato la sicurezza e l’efficacia del farmaco sul lungo periodo (oltre 16 mesi)4. Un totale di 207 pazienti tra quelli che avevano completato lo studio precedente alla visita di follow up della 16a settimana (67,4%), sono stati arruolati per ricevere in aperto fino a 3 ulteriori trattamenti: il 38,6% ha ricevuto 1 trattamento (80), il 44,9% 2 trattamenti (93), il 14,5% (30) 3 trattamenti e 1,9% (4) solo il placebo. Nessun paziente ha ricevuto i 4 trattamenti massimi permessi dallo studio. L’84% dei pazienti arruolati (174) ha completato i 16 mesi di studio. La risposta sembra essersi mantenuta nel tempo (96,1%, 91,1% e 83,3% a 4 settimane dal 1°, 2° e 3° trattamento rispettivamente). Nei soggetti che avevano ricevuto più di un trattamento, il tempo medio tra 2 interventi consecutivi è stato di 30,6 settimane (range 15,4-51,3 settimane). Il 28% dei pazienti che hanno completato i 16 mesi di studio non hanno ricevuto ulteriori trattamenti. Un terzo RCT in doppio cieco vs placebo, non pubblicato, ha arruolato 322 pazienti randomizzandoli a placebo vs tossina botulinica (50 UI oppure 75 UI). La percentuale di responder (definiti come nel precedente studio) misurata 4 settimane dopo l’ultima iniezione, è stata del 41%, 81% e 86% rispettivamente (p<0,001). La durata media della risposta per i gruppi trattati con la tossina botulinica è stata di 201 giorni5. Tollerabilità Nel primo RCT1 nelle prime 14 settimane di follow-up non si sono verificati eventi avversi maggiori. Su 145 trattati sono stati segnalati tra gli eventi passeggeri mal di testa in 4 pazienti, dolore muscolare della spalla in 2, aumento della sudorazione del viso in 1 paziente e prurito all’ascella in 1 paziente. Il secondo RCT2 ha registrato principalmente eventi avversi di grado lieve e moderato. L’11% dei trattati con tossina botulinica rispetto al 5% nel gruppo placebo hanno riportato eventi avversi correlati al trattamento farmacologico (ns). Il 5% dei pazienti arruolati ha mostrato un aumento della sudorazione non ascellare dopo il trattamento con la tossina2. L’unico studio sul lungo periodo4 non ha evidenziato un aumento nel numero di reazioni avverse con i cicli di trattamento successivi; la più comune correlata al trattamento era la sudorazione non ascellare (4,3%). Un totale di 11 pazienti (5,3%) hanno riportato eventi seri durante lo studio, di cui 1 morte per ischemia miocardica complicata da bronchite, ma nessuno di essi era stato attribuito al farmaco in studio. La tossina botulinica di tipo A è controindicata nei pazienti con disturbi neuromuscolari, per aumentato rischio di effetti sistemici quali disfagia e compromissione respiratoria. Anche se raramente, il paziente trattato con la tossina botulinica A può andare incontro a crisi anafilattica6. Si segnala che negli studi non sono state riportate reazioni anafilattiche. BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Heckmann et al. Botulinum toxin A for axillary hyperhidrosis (excessive sweating). N Eng J Med 2001; 344: 488-93. Naumann M et al. Botulinum toxin type A in treatment of bilateral primary axillary hyperhidrosis: randomised, parallel group, double blind, placebo controlled trial. BMJ 2001; 323: 596-9. Naumann MK et al. Effect of botulinum toxin type A on quality of life measures in patients with excessive axillary sweating: a randomized controlled trail. Br J Dermatol 2002; 147: 1218-26. Naumann M et al. Botulinum toxin type a is a safe and effective treatment for axillary hyperhidrosis over 16 months: a prospective study. Arch Dermatol 2003; 139: 731-6. Drugdex Drug Evaluation: botulinum toxin type A. Micromedex Healthcare series, 2005 Botox®. Riassunto delle caratteristiche del prodotto.