Parte di provvedimento in formato grafico

17-10-2014
GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA
Serie generale - n. 242
PIANOTERAPEUTICOAIFAPERLAPRESCRIZIONE
DITOSSINABOTULINICADITIPOA
(validoperunsingolotrattamento
conobbligodirivalutazionedopo3mesi)
Centroprescrittore ____________________________________________________________ NomeecognomedelClinicoprescrittore___________________________________________ Recapitotelefonico________________________
Paziente(nome,cognome)____________________________________________
Età____________
SessoM†F†Codicefiscale(CF)_________________________________________________
Indirizzo _________________________________________________________ ______Tel.___________
ASLdiresidenza____________________Medicocurante(MMG)______________________________
Indicazioniinseritenell’elencodeifarmaciacaricodelSSNaisensidellaL648/1996:
Pazientiadulti(>18anni)con:
x
Spasticità,limitatamentealleformenoninclusenelleindicazioniautorizzate
x
Iperidrosi focale primaria (palmare, plantare o facciale) persistente e severa che
interferisceconlenormaliattivitàquotidianeoconirapportisocialiedèresistenteal
trattamentotopico,limitatamentealleformenoninclusenelleindicazioniautorizzate
x
Distonie focali e segmentarie, limitatamente alle forme non incluse nelle indicazioni
autorizzate
Ilfarmacoècontroindicatoneiseguenticasi:
Ͳpresenzadiinfezionenellasededisomministrazione
ͲipersensibilitànotaallatossinabotulinicaditipoAoaunoqualsiasideisuoieccipienti;
Ͳsoggetticondisordinidellagiunzioneneuromuscolare(es.miasteniagraveosindromediLambertͲEaton)
L’usodelfarmacononèraccomandato:
Ͳsoggetticonstoriadidisfagiaodidifficoltàrespiratorie
Ͳsoggetticondiagnosidimalattianeuromuscolare
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Serie generale - n. 242
Ͳgravidanza(noncisonodatisull’utilizzodellatossinabotulinicaditipoAnelladonnaingravidanza;studi
suglianimaliinriproduzionehannodimostratotossicitàpercuilatossinabotulinicaditipoAandrebbe
evitataingravidanzaamenochenonsiastrettamenteindispensabile)
Ͳallattamento(nonvisonoinformazioniselatossinabotulinicaditipoAsiaescretanellattematernoper
cuil’usodurantel’allattamentononpuòessereraccomandato)
Cautelase:
Ͳcontemporaneasomministrazionediaminoglicosidiospectinomicinaodiagentiingradodiinterferirecon
latrasmissioneneuromuscolare(es.composticuraroͲsimili)
Altrecondizionidaosservare:
ͲPrescrizionespecialistica:
neurologoconesperienzanell’usodellatossinabotulinica
fisiatraconesperienzanell’usodellatossinabotulinica
ortopedicoconesperienzanell’usodellatossinabotulinica
oculistaconesperienzanell’usodellatossinabotulinica
dermatologoconesperienzanell’usodellatossinabotulinica ͲLeunitàditossinabotulinicanonsonointercambiabilidaunprodottoall’altroabaseditossine
botuliniche
ͲAdeguatainformazionealpazienterelativamenteallanecessitàdirivolgersiimmediatamenteaunmedico
sesimanifestanodisturbidelladeglutizione,dellaparolaodellarespirazione.
Diagnosi:
† Spasticità,limitatamentealleformenoninclusenelleindicazioniautorizzate.
Specificare:___________________________________________________________________
† Iperidrosifocaleprimaria(palmare,plantareofacciale)persistenteeseveracheinterferisceconle
normaliattivitàquotidianeoconirapportisocialiedèresistentealtrattamentotopico,
limitatamentealleformenoninclusenelleindicazioniautorizzate.
Specificare:___________________________________________
† Distoniefocaliesegmentarie,limitatamentealleformenoninclusenelleindicazioniautorizzate.
Specificare:___________________________________________
† Primasomministrazione
† Somministrazionisuccessive
Prodottoutilizzato:
† Botox
† Dysport
† Xeomin
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Doseutilizzata:______________________
Datadisomministrazione:_____________
Intervalloditempointercorsodall’ultimasomministrazione:_____________
Se non sono trascorsi almeno 3 mesi dall’ultima somministrazione il farmaco NON può essere
somministrato
Controlloatremesi:
Ilpzprosegueiltrattamento?
† SI
† NO
Seiltrattamentoèsospeso:
motivodellasospensione
† Mancataefficacia
† Reazioniavverse(specificare)___________________________________________
† Altro(specificare)_____________________________________________________
Data___/____/___Timbroefirmadelclinicoprescrittore
14A07838
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