università degli studi di torino facolta` di medicina e chirurgia le

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
LAUREA IN INFERMIERISTICA
LE TERAPIE ORALI IN AMBITO ONCOLOGICO:
PROGETTO ED ATTUAZIONE DI UN
AMBULATORIO DEDICATO
Relatrice:
Prof.ssa Maria Antonietta Satolli
Candidato:
Sara Solero
Co-relatrice:
Sabrina Pellachin
ANNO ACCADEMICO 2007/2008
Ai miei genitori
e alle mie sorelle
INDICE
CAPITOLO 1: INTRODUZIONE ALLA CHEMIOTERAPIA ........................................................ 4
1.1. EVOLUZIONE STORICA IN ONCOLOGIA ................................................................................... 4
1.2. CHE COS’È LA CHEMIOTERAPIA ............................................................................................... 5
1.2.1. I vari tipi di chemioterapia ...................................................................................................... 6
1.3. MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI CHEMIOTERAPICI................................... 7
1.4. I FARMACI BIOLOGICI ................................................................................................................. 8
CAPITOLO 2: LE TOSSICITÀ CORRELATE AI FARMACI A SOMMINISTRAZIONE ORALE:
TOSSICITÀ PIÙ FREQUENTI ............................................................................... 10
2.1. PATOLOGIA E FARMACO ......................................................................................................... 10
2.1.1. Tumore della mammella....................................................................................................... 10
2.1.2. Tumore del polmone ............................................................................................................ 11
2.1.3. Tumore del colon-retto ......................................................................................................... 12
2.1.4. Tumore renale ...................................................................................................................... 13
2.1.5. Tumore dell’ovaio ................................................................................................................. 15
2.1.6. Tumore gastrico ................................................................................................................... 15
2.2. MISURAZIONE E VALUTAZIONE DELLE TOSSICITÀ DI COMPETENZA INFERMIERISTICA 15
2.3. I TRATTAMENTI NELLA GESTIONE DELLE TOSSICITÀ DA FARMACI CHEMIOTERAPICI:
FINO A DOVE PUÒ INTERVENIRE L’INFERMIERE......................................................................... 16
2.3.1. Nausea e vomito .................................................................................................................. 17
2.3.2. Mucosità............................................................................................................................... 19
2.3.3. Diarrea ................................................................................................................................. 20
2.3.4. Stipsi .................................................................................................................................... 21
2.3.5. Alterazioni delle unghie ........................................................................................................ 22
2.3.6. Sindrome mani – piedi ......................................................................................................... 23
2.3.7. Iperpigmentazione e ipopigmentazione................................................................................ 27
2.3.8. Arrossamento e rush cutaneo .............................................................................................. 27
2.3.9. Prurito .................................................................................................................................. 27
2.3.10. Fatigue ............................................................................................................................... 28
CAPITOLO 3: PROTOCOLLO DI STUDIO: IPOTESI DI UN AMBULATORIO DI NURSING
ONCOLOGICO ...................................................................................................... 29
3.1. STRUTTURA FISICA DELL’AMBULATORIO DELLE TERAPIE ORALI ..................................... 29
3.2. IL PERSONALE CHE GESTISCE L’AMBULATORIO E I RISPETTIVI COMPITI ....................... 31
3.3. TIPOLOGIA DI PAZIENTI CHE ACCEDONO ALL’AMBULATORIO ........................................... 32
3.4. OBIETTIVI DELLO STUDIO ........................................................................................................ 34
3.5. METODOLOGIA E STRUMENTI DI RACCOLTA ...................................................................... 34
CAPITOLO 4: ANALISI DEI RISULTATI.................................................................................. 36
4.1. RISULTATI .................................................................................................................................. 36
CAPITOLO 5: DISCUSSIONE DEI RISULTATI....................................................................... 57
5.1. CRITICITA’ E VANTAGGI ........................................................................................................... 58
5.2. VANTAGGI PER IL PAZIENTE ................................................................................................... 59
5.3. PROSPETTIVE FUTURE PER LA GESTIONE DI UN AMBULATORIO DI NURSING
ONCOLOGICO................................................................................................................................... 60
CONCLUSIONI ........................................................................................................................ 63
ALLEGATI ............................................................................................................................... 64
ABSTRACT .............................................................................................................................. 74
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................ 75
RINGRAZIAMENTI .................................................................................................................. 77
INTRODUZIONE
Nell'aprile 2008 nasce presso il Centro Oncologico ed Ematologico Subalpino
(C.O.E.S.) dell'Ospedale San Giovanni Battista (Molinette) di Torino
l’ambulatorio dedicato ai pazienti in trattamento con farmaci citostatici e
biologici a somministrazione orale.
Il progetto di questo ambulatorio ha avuto origine da molteplici osservazioni
effettuate presso il Day Hospital dell’Oncologia Medica 1 nei mesi precedenti
alla sua effettiva messa in opera.
In primo luogo l’équipe medico-infermieristica aveva rilevato come fosse
nettamente incrementato negli ultimi anni il numero e le indicazioni dei farmaci
(citostatici e biologici) da assumere per via orale (os) e come il tipo di
assistenza infermieristica ai pazienti in trattamento con questi farmaci fosse
per molti versi peculiare sia dal punto di vista organizzativo che assistenziale:
-
la non necessità al posto letto/poltrona per effettuare il trattamento
-
tempi più brevi di permanenza in Ospedale
-
le tossicità spesso peculiari e comunque di grado lieve-moderato
presentate dalla maggior parte dei pazienti in terapia
-
la maggior attenzione ad una completa informazione sulle modalità
di somministrazione e sulle tossicità chemio-correlate
-
l’importanza fondamentale del rapporto diretto infermiere-caregiver
e infermiere-paziente
Si propose così di progettare un Ambulatorio dedicato, inizialmente aperto
solo due giorni alla settimana (il martedì e il giovedì).
Da
subito
il
ruolo
dell’infermiere
all’interno
dell’équipe
è
apparso
fondamentale in tutte le diverse fasi dell’approccio del paziente all’ambulatorio
stesso.
Nello studio osservazionale si è voluto analizzare proprio il ruolo
dell’infermiere nella rilevazione delle tossicità chemio-correlate ed il suo grado
di autonomia nel gestirle direttamente con eventuale utilizzo di protocolli
condivisi.
Inoltre, altro punto importante dello studio è stato quello di analizzare i
vantaggi e le eventuali criticità nella gestione di questo ambulatorio.
2
Entrambi questi aspetti sono stati presi in considerazione sia da un punto di
vista gestionale ed organizzativo del personale sanitario, sia da un punto di
vista del paziente stesso.
Analizzando questi due punti in modo critico è stato possibile cercare di
correggere e modificare o promuovere determinati aspetti.
Dal punto di vista bibliografico e di fonti, ho effettuato la mia ricerca
utilizzando banche dati di Ovid e
Google Scholar con le seguenti parole
chiave: oral chemotherapy drugs, nurse management.
Vorrei inoltre sottolineare come, nel corso del mio lavoro, abbia ad un certo
punto, incontrato notevoli difficoltà organizzative. Infatti alla fine di maggio, in
seguito ad importanti danni strutturali dovuti ad infiltrazioni di acqua, il Day
Hospital oncologico è stato spostato presso l’Ospedale dermatologico S.
Lazzaro.
Gli ambulatori delle terapie orali non hanno subito spostamenti logistici, ma il
personale medico ed infermieristico ha dovuto dividersi tra le due sedi, con
comprensibili gravi disagi nella compilazione delle schede-paziente.
3
CAPITOLO 1: INTRODUZIONE ALLA CHEMIOTERAPIA
1.1. EVOLUZIONE STORICA IN ONCOLOGIA
A partire dalla seconda metà del secolo scorso, il cancro rappresenta in tutto
il mondo una delle maggiori cause di morte. Ogni anno nel mondo si
ammalano di tumore circa 8 milioni di persone e nei paesi occidentali (Europa
e Nord America) la percentuale di morti per neoplasia è intorno al 20%. [1]
L’incidenza del cancro è in aumento soprattutto nei soggetti anziani e nei
paesi in via di sviluppo.
La scoperta di farmaci antiproliferativi nacque da un’osservazione effettuata
durante la Seconda Guerra Mondiale. Infatti in seguito a dispersione da una
nave di gas iprite, si osservò come tutti i soggetti contaminati dal gas
andarono incontro ad una grave forma di aplasia midollare.
Negli anni successivi, un derivato dell’iprite, la mostarda azotata, venne
somministrato da due studiosi di Yale in sei pazienti con linfoma maligno con
un’importante riduzione delle lesioni neoplastiche. Questo risultato portò
inizialmente grandi aspettative per il trattamento delle neoplasie nell’uomo.
Fino agli anni Settanta, anno di svolta decisiva per la chemioterapia, questi
farmaci venivano somministrati in regime di monochemioterapia, ma dopo la
pubblicazione di risultati ottenuti con l’utilizzo di un nuovo protocollo nel
linfoma di Hdgkin, si passò all’utilizzo di trattamenti polichemioterapici.
Sempre in questi anni venne introdotto il concetto di chemioterapia adiuvante.
Negli ultimi decenni citostatici di fondamentale importanza e farmaci biologici
dagli innovativi meccanismi, hanno cambiato la storia naturale di molte
neoplasie.
Attualmente per alcuni tumori molto frequenti nell’uomo, quale il tumore del
colon-retto e quello della mammella, ma anche per alcuni sarcomi, la
chemioterapia primaria e adiuvante rappresentano un trattamento standard.
4
1.2. CHE COS’È LA CHEMIOTERAPIA
La chemioterapia consiste nella somministrazione di farmaci con attività
antiproliferativa, classificabili in diverse classi, sulla base del loro meccanismo
d'azione.
La terapia citostatica può prevedere l’impiego di un solo farmaco oppure
l’associazione di due o più farmaci.
La scelta dello schema chemioterapico dipende da molti fattori, tra i quali le
caratteristiche istologiche del tumore, l’organo da cui ha avuto origine,
l’estensione della malattia e le condizioni generali del paziente.
La chemioterapia può essere somministrata in diversi momenti della storia
naturale della malattia.
La chemioterapia adiuvante consiste nella somministrazione di farmaci
citostatici per via generale in combinazione con un trattamento loco-regionale
ottimale. Con questo termine si intende l'applicazione di una terapia medica
dopo che la chirurgia o la radioterapia hanno conseguito un obiettivo di
radicalità sul tumore primitivo.
Lo scopo del trattamento adiuvante è distruggere le micrometastasi distanti
dal focolaio tumorale primitivo e quindi aumentare la percentuale di
guarigione. [1]
La chemioterapia neoadiuvante o primaria si riferisce al trattamento
farmacologico somministrato prima della terapia loco-regionale;[1] viene
applicato in determinati tumori o situazioni cliniche con l’intendimento di
ridurre la massa tumorale e facilitarne la rimozione nel caso in cui questo sia
troppo voluminoso oppure troppo saldamente attaccato al tessuto sano
circostante da poter essere asportato con il solo intervento.
La chemioterapia palliativa trova indicazione nella fase avanzata di malattia,
per ridurre eventuali sintomi causati dal tumore, pur non avendo sempre
l’obiettivo di aumentare la sopravvivenza.
5
1.2.1. I vari tipi di chemioterapia
La chemioterapia può essere somministrata in diversi momenti della storia
clinica del paziente e quindi possiamo trovare:
•
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE: consiste nella somministrazione di
un trattamento per via generale in combinazione con una terapia locoregionale ottimale. questo termine si riferisce al trattamento medico
applicato dopo che la chirurgia o la radioterapia hanno conseguito un
obiettivo di radicalità sul tumore primitivo.
Lo scopo del trattamento adiuvante è distruggere le micrometastasi
distanti dal focolaio tumorale primitivo e quindi aumentare la
percentuale di guarigione. [1]
•
CHEMIOTERAPIA
NEOADIUVANTE:
si
riferisce
al
trattamento
farmacologico somministrato prima della terapia loco-regionale;[1] viene
applicato in determinati tumori o situazioni cliniche con l’intendimento di
migliorare e ridurre il tumore e facilitarne la rimozione nel caso in cui
questo sia troppo voluminoso oppure troppo saldamente attaccato al
tessuto sano circostante da poter essere asportato con il solo
intervento.
•
CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA: viene praticata nella fase avanzata di
malattia, per ridurre eventuali sintomi causati dal tumore, pur non
avendo l’obiettivo di aumentare la sopravvivenza.
6
1.3.
MODALITÀ
DI
CHEMIOTERAPICI
SOMMINISTRAZIONE
DEI
FARMACI
La chemioterapia può essere somministrata secondo diverse modalità a
seconda dei farmaci utilizzati. La modalità più diffusa è l’infusione
endovenosa, in altri casi i farmaci chemioterapici vengono assunti per via
orale. Solo raramente si utilizza la via intramuscolare o sottocutanea o la via
transcutanea. In casi particolari il chemioterapico può essere iniettato nel
fluido spinale (intratecale) o direttamente in addome (intraperitoneale).
Indipendentemente dal modo in cui vengono somministrati, i farmaci vengono
assorbiti nel sangue e veicolati dall’organismo in modo che raggiungano le
cellule tumorali. Poiché la via di somministrazione più utilizzata è quella
endovenosa e poiché i farmaci somministrati sono lesivi per le vene di piccolo
calibro può essere necessario far uso di cateteri venosi centrali i quali
vengono impiantati in ambulatorio in regime di Day Hospital.
•
chemioterapia regionale
La chemioterapia regionale è la somministrazione di un farmaco antiblastico
all’interno dell’organo o dello spazio colpito dal tumore. A differenza della
somministrazione sistemica il farmaco raggiunge una concentrazione più
elevata direttamente a contatto con la lesione neoplastica. Questo sistema
può essere utilizzato quando l’organo colpito dal tumore presenta una buona
rete di vascolarizzazione arteriosa. Oggi questa tecnica è poco impiegata
rispetto alla terapia sistemica in quanto presenta dei limiti come l’elevato
costo economico, la somministrazione sovente difficile e quindi la necessità di
presidi speciali e la poca disponibilità di farmaci adatti.
•
chemioterapia sistemica infusionale
Essa consiste nella somministrazione di farmaci antiblastici ad infusione
continua attraverso pompe per infusione e catetere venoso centrale.
L’infusione continua del farmaco permette di raggiungere concentrazioni
attive di farmaco e di mantenerle per le 24 ore attraverso l’infusione a velocità
costante.
7
La somministrazione continua può modificare gli effetti tossici modificandone
alcuni aspetti e caratteristiche rispetto alla somministrazione a bolo.
•
chemioterapia orale
La somministrazione della chemioterapia per via orale si sta sviluppando
molto negli ultimi anni grazie alla facilità di somministrazione e del
miglioramento della qualità della vita dei pazienti.
L’assunzione della chemioterapia orale permette al paziente di godere di
alcuni vantaggi : in primo luogo essa non deve essere iniettata in quanto
viene somministrata in compresse o capsule le quali vengono ingoiate con
acqua, questo è un metodo molto più facile e meno invasivo di
somministrazione del trattamento chemioterapico rispetto a quello per via
endovenosa in quanto il paziente non necessita di cateteri venosi centrali.
Un altro aspetto importante è l’assunzione di questi farmaci a domicilio del
paziente, senza bisogno di recarsi in ospedale o in ambulatorio per il
trattamento, questo aspetto per il paziente è uno dei più importanti in quanto
può continuare a condurre liberamente la propria vita quotidiana senza
interromperla frequentemente con visite in ospedale.
1.4. I FARMACI BIOLOGICI
L’oncologia è tra le branche della medicina che hanno avuto nel corso degli
ultimi anni una significativa evoluzione, sia per quanto attiene alle
conoscenze, che agli atteggiamenti terapeutici.
Quarant’anni fa non si conosceva nessuna terapia valida per i tumori maligni
in fase avanzata. Le neoplasie che non erano sufficientemente localizzate da
poter venire resecate avevano un’evoluzione fatale in breve tempo. Oggi il
quadro è profondamente cambiato anche se non si ha ancora un ottimale
controllo su diverse neoplasie con la terapia medica.
Attualmente a disposizione dell’oncologo ci sono oltre 40 farmaci che
possono essere impiegati da soli o in associazione.
I più interessanti sviluppi della ricerca riguardano le cosiddette terapie
biologiche le quali presentano alcune caratteristiche quali l’azione selettiva su
8
bersagli specifici delle cellule tumorali, l’inibizione della crescita tumorale più
che distruzione della massa neoplastica, la modesta insorgenza di effetti
collaterali anche nel caso di impiego prolungato, la possibilità di essere
somministrati per via orale in regime ambulatoriale, quest’ultimo aspetto è
infatti un’ altro fronte di sviluppo in ambito oncologico.
I farmaci biologici sono molecole derivate da organismi viventi, prodotte a
partire dalla metà degli anni ’70 mediante la tecnologia del DNA ricombinante.
Rappresentano uno dei maggiori progressi ottenuti dalla medicina negli ultimi
anni in campo terapeutico. Il successo di queste nuove terapie risiede nella
loro eccezionale selettività d’azione che consentirebbe di ottenere, nella
maggior parte delle indicazioni, una notevole efficacia terapeutica in tempi
brevi e la riduzione degli effetti collaterali rispetto alle terapie tradizionali di
tipo chimico. La chemioterapia per quanto raffinata, non sarà mai priva di
effetti collaterali. Essendo un trattamento che colpisce le cellule in generale, è
difficile che possa eliminare completamente tutte le cellule maligne: non è
cioè una terapia mirata, a “target” specifico, come promettono di essere le
terapie biologiche.[2]
9
CAPITOLO 2: LE TOSSICITÀ CORRELATE AI FARMACI A
SOMMINISTRAZIONE ORALE: TOSSICITÀ PIÙ
FREQUENTI
2.1. PATOLOGIA E FARMACO
Nel seguente capitolo saranno prese in considerazione le maggiori patologie
maligne dell’adulto e per ognuna verranno indicati i farmaci chemioterapici
orali e le maggiori tossicità ad essi correlate.
2.1.1.
-
Capecitabina[3]
Tumore della mammella
[4]
: Il medicinale si presenta sottoforma di compressa
rivestita con film da assumere entro i 30 minuti successivi al termine dei pasti.
Il medicinale viene denominato Xeloda®. Le reazioni avverse al farmaco
correlate al trattamento in monoterapia più frequentemente riportate sono
state:
Disturbi gastrointestinali che possono determinare tossicità tale da limitare o
sospendere la dose del farmaco; la diarrea in alcuni casi può essere grave da
richiedere ospedalizzazione.
Disturbi dermatologici: il sintomo più importante, e dose limitante, è la
sindrome
mano-piede;
segni
e
sintomi
comprendono
intorpidimento,
disestesie/parestesie, formicolii, gonfiore dolente o non dolente, eritema,
desquamazione, vescicazione e dolore. Alopecia (rara).
La somministrazione della Capecitabina deve essere interrotta se si verificano
aumenti, correlati al trattamento, di bilirubina o di enzimi epatici.
- Vinorelbina[3] [4]: Navelbina®; NVB. Questo farmaco si presenta sottoforma
di capsule molli e sottoforma di flaconi iniettabili. Somministrato per via
endovenosa può provocare flebiti in quanto questo farmaco è un moderato
vescicante, si raccomanda dopo la somministrazione di lavare lo stesso
accesso venoso con 100/200ml di soluzione fisiologica. Gli effetti indesiderati
di maggior riscontro sono stati:
10
Disturbi gastrointestinali con nausea e vomito dopo la somministrazione
endovenosa controllabili con profilassi antiemetica convenzionale. Nausea e
vomito gravi sono stati descritti più frequentemente con la preparazione per
uso orale.
La tossicità neurologica è dose dipendente e può portare a iperestesie,
neuropatia periferica, parestesie. La perdita dei riflessi tendinei può essere
indice di tossicità cumulativa.
Leucopenia e neutropenia sono frequenti e limitano la dose del farmaco.
Di comune riscontro è stata astenia da lieve a moderata, affaticabilità e cistite
emorragica.
2.1.2. Tumore del polmone
- Vinorelbina (vd 2.1.1)
- Erlotinib[3]
[4]
: Denominato Tarceva®. È un’inibitore selettivo del fattore di
crescita epidermico EGFR/HER1. Negli studi di fase II Erlotinib ha dimostrato
una promettente attività antitumorale in diversi tipi di tumore, in particolare nei
carcinomi spinocelllari del distretto cervico facciale e carcinomi polmonari non
a piccole cellule. [1]
Gli effetti indesiderati che possono presentarsi con l’assunzione di Erlotinib
sono a carico del tratto gastrointestinale con nausea e vomito che
regrediscono con il proseguo della terapia, altre tossicità includono anoressia
e diarrea.
I disturbi dermatologici si presentano con eruzioni cutanee, alopecia (rara),
prurito, secchezza cutanea.
Su un totale di 57 pazienti trattati con Tarceva® gli effetti indesiderati di
maggior riscontro sono stati rash cutanei e diarrea rispettivamente osservati
nel 75% e nel 56% dei pazienti. Un paziente ha mostrato tossicità di grado 3
per quanto riguarda rash e diarrea. [5]
11
- Etoposide[3] [4]: Vepesid®; VP16. La somministrazione può avvenire per via
orale e per via endovenosa in infusione con glucosata al 5% o in soluzione
fisiologica a velocità lente (da 30 a 60 minuti) per evitare episodi di
ipotensione.
I più frequenti effetti collaterali riscontrati nella somministrazione per via orale
sono nausea e vomito. Nella somministrazione per via endovenosa è
frequente l’ipotensione. L’Etoposide può potenziare l’effetto del Warfarin.
La concentrazione plasmatici di picco viene raggiunta circa 1-1,5 ore dalla
somministrazione. Dopo la somministrazione per via orale, non vi sono
evidenze di metabolismo epatico di primo passaggio. Il farmaco si lega
estensivamente alle proteine, viene metabolizzato a livello epatico ed è
eliminato attraverso la bile e nelle urine. L’emivita di eliminazione è di circa 714 ore.
2.1.3. Tumore del colon-retto
- Capecitabina: nel 2002 è stato effettuato uno studio nel quale è stata
comparata l’efficacia della Capecitabina verso la somministrazione a bolo del
5-FU in associazione alla radioterapia nel cancro colon rettale localmente
avanzato (LARC). 127 pazienti con LARC hanno ricevuto simultaneamente
chemioradiazioni pre-operatorie usando due cicli di 5-FU a bolo più
Leucovorin (Gruppo I). Un altro gruppo composto da 97 pazienti affetti da
LARC ricevettero chemioradiazioni pre operatorie usando due cicli di
Capecitabina assunta per via orale più Leucovorin (Gruppo II). La chirurgia è
stata effettuata dopo sei mesi dalla somministrazione delle chemioradiazioni.
Una completa remissione della patologia è stata ottenuta nell’11,4% dei
pazienti del Gruppo I e nel 22,2% dei pazienti del Gruppo II.
Leucopenia e diarrea di grado 3 o 4 sono state sistematicamente più
prevalenti nel gruppo I che nel gruppo II, mentre l’opposto è stato per la
sindrome mani-piedi di grado 3.
Da questo studio si evidenzia la miglior tollerabilità somministrando la
Capecitabina rispetto al bolo di 5-FU. [6]
12
- Tegafur – Uracile[3] [4]: UFT®. La somministrazione avviene in associazione
al calcio folinato per via orale, somministrato in 3 dosi separate
(preferibilmente ogni 8 ore). Il calcio folinato deve essere somministrato
contemporaneamente all’ UFT®. Le dosi devono essere assunte almeno
un’ora prima o un’ora dopo i pasti per 28 giorni consecutivi. I cicli successivi
devono iniziare dopo sette giorni dalla sospensione.
L’UFT® è un farmaco in corso di sperimentazione negli Stati Uniti.
In combinazione con l’acido folico è approvato in Canada, Regno Unito,
Giappone e altri paesi, compresa l’Italia, per la terapia del carcinoma del
colon-retto metastatico.
Come con tutti gli agenti citotossici, nella maggior parte dei pazienti sono
attese reazioni avverse. La maggior parte degli effetti indesiderati osservati
più frequentemente sono stati diarrea, nausea, vomito, dolore addominale e
astenia. A livello neurologico si sono osservati episodi di parestesie, insonnia,
capogiri. Per quanto riguarda la tossicità dermatologica si è riscontrata
dermatite esfoliativa, prurito, discromie cutanee, fotosensibilità, secchezza
della cute.
2.1.4. Tumore renale
- Sorafenib[3]
[4]
: Nexavar®. E’ indicato per il trattamento di pazienti con
carcinoma a cellule renali avanzato dopo fallimento terapeutico ad una
precedente terapia a base di interferone alfa o interleuchina2, o che sono
considerati non idonei a ricevere tale terapia.
Nexavar ® è stato confrontato con placebo in uno studio a doppio cieco.
Lo studio ha valutato la sopravvivenza complessiva dei pazienti e il periodo di
sopravvivenza dei pazienti senza segni di progressione della malattia.
Nexavar® è stato più efficace nell’allungare i tempi di progressione della
malattia: 167 giorni nei pazienti trattati con Nexavar® rispetto agli 84 giorni nei
pazienti che avevano ricevuto il placebo (su un totale di 726 pazienti).
13
I dati sulla sopravvivenza complessiva hanno mostrato una sopravvivenza di
19.3 mesi nei pazienti trattati con Nexavar® rispetto a 15.9 masi nei pazienti
trattati con placebo su un totale di 903 pazienti. [7]
Negli studi clinici gli effetti indesiderati più comuni (osservati cioè in più di una
persona su dieci) sono stati: effetti collaterali gastrointestinali come nausea,
vomito e diarrea; reazioni cutanee come eruzioni cutanee, prurito, eritemi,
sindrome mano-piede; affaticamento; ipertensione; emorragia. [7]
- Sunitinib[3] [4]: Sutent®. E’ indicato per il trattamento di tumori stromali del
tratto gastrointestinale non operabili e/o metastatici dopo fallimento di un
trattamento con imatinib mesilato dovuto a resistenza o intolleranza. Sutent®
è indicato per il trattamento del carcinoma renale avanzato e/o metastatico
dopo fallimento di una terapia con interferone alfa o interleuchina2. In uno
studio in aperto, ricercatori del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di
New York hanno verificato l’efficacia antitumorale del Sunitinib come
trattamento di seconda linea nei pazienti con tumore a cellule renali
metastatico. Un totale di 106 pazienti con carcinoma a cellule renali non
responsivo al trattamento con citochina, sono stati sottoposti a ripetuti cicli di
6 settimane con Sutent® 50/mg/die per os l’end-point primario era
rappresentato dalla percentuale di risposta obiettiva generale, mentre l’endpoint secondario comprendeva la sopravvivenza libera da progressione. Una
risposta parziale è stata osservata in 36 pazienti (34%). La sopravvivenza
libera da progressione è stata di 8.3 mesi. [8]
Gli eventi avversi gravi più importanti correlati al trattamento con Sutent®
sono
stati
embolia
polmonare,
trombocitopenia,
emorragia
tumorale,
neutropenia febbrile ed ipertensione.
Gli eventi avversi più comuni correlati al trattamento includono: affaticamento,
disturbi gastrointestinali come diarrea, nausea, stomatite, vomito, dispepsia;
alterazioni del colore della cute, disgeusia ed anoressia.
- Etoposide: (vd. 2.1.2)
14
2.1.5. Tumore dell’ovaio
- Etoposide: (vd. 2.1.2)
- Vinorelbina: (vd 2.1.1)
2.1.6. Tumore gastrico
- Sunitinib: vd 2.1.4
2.2. MISURAZIONE
E
VALUTAZIONE
COMPETENZA INFERMIERISTICA
DELLE
TOSSICITÀ
DI
Un’attenta gestione del paziente oncologico può avere un ruolo significativo
nella gestione della sua convalescenza.
La scelta di individuare una scala per valutare le tossicità in oncologia è nata
da un desiderio collettivo di avere un linguaggio comune per l’identificazione e
la gestione dei vari effetti collaterali in un’équipe medico-infermieristica.
Si è presa in considerazione la scala Common Terminology Criteria for Events
(CTCAE) v 3.0 poiché tale scala rappresenta uno strumento valido ed è rivolto
specificatamente alla popolazione oncologica in trattamento chemioterapico e
radioterapico 9], essa permette in modo rapido e preciso di misurare l’evento e
rendere oggettivabile il sintomo.
Si definisce evento avverso (AE) ogni segno sfavorevole e inatteso ( incluse
le alterazioni risultanti dagli esami di laboratorio), sintomo o malessere che
può comparire durante un trattamento medico o una procedura, e che può
essere correlato o no ad essi. Una scala di gravità è associata ad ogni evento
avverso. Grado 1: AE lieve, Grado 2: AE moderato, Grado 3: AE severo,
Grado 4:AE che costituisce minaccia per la vita o determina inabilità, Grado 5:
AE che determina il decesso del paziente. (Allegato 1)
Esiste un’ altra scala per la rilevazione delle tossicità, la Scala tossicità criteri
World Health Organization (WHO) realizzata dall’ Organizzazione Mondiale
della Sanità [10] tale scala è utilizzata anche per i malati oncologici qualora essi
15
non abbiano un trattamento chemioterapico o radioterapico in corso, anche in
questo è prevista una suddivisione per gradi dallo 0 al 4, ma gli eventi avversi
presi in considerazione sono minori, proprio perché la scala non è rivolta a
pazienti in trattamento attivo. Da qui ne deriva la motivazione d’uso verso la
CTCAE
La CTCAE prende in considerazione diversi eventi avversi di competenza sia
medica che infermieristica, è stato quindi necessario estrapolare da essa i dati
utili per la rilevazione e creare una legenda in cui la scala è stata tradotta dall’
inglese all’italiano per permettere a tutti gli operatori, anche a chi l’inglese lo
conosce poco, di fare una rapida rilevazione. (Allegato 2 )
Dalla letteratura riguardante i farmaci chemioterapici utilizzati per la
somministrazione orale, sono emerse le maggiori tossicità che ogni
antiblastico può portare, con l’analisi di questi dati e con la scala delle
tossicità completa si è potuto estrapolare quello che realmente l’infermiere
può aspettarsi dai pazienti trattati con questi farmaci.
2.3. I
TRATTAMENTI NELLA GESTIONE DELLE TOSSICITÀ DA
FARMACI CHEMIOTERAPICI: FINO A DOVE PUÒ INTERVENIRE
L’INFERMIERE
Nell’ambito della chemioterapia antitumorale, il requisito fondamentale è la
selettività del bersaglio che lo porta all’eliminazione delle cellule neoplastiche
preservando quelle sane. Questo requisito è ancora ideale dal momento che
non esistono farmaci antineoplastici in grado di agire in modo selettivo ed
esclusivo sulla massa tumorale e quindi di non presentare effetti collaterali su
altri tessuti dell’organismo.
I chemioterapici agiscono su tessuti ad alta proliferazione e gli effetti
collaterali infatti si presentano a carico dei tessuti dell’organismo a più alto
tasso proliferativo come ad esempio quello emopoietico, le mucose delle vie
gastrointestinali ed i follicoli piliferi. Questi tessuti solitamente dopo il
trattamento sono in grado di ritornare alla normalità.
Gli infermieri possono aiutare a prevenire, curare ed affrontare gli effetti
collaterali con lo scopo di migliorare la qualità della vita percepita dal
16
paziente; questo obiettivo può essere raggiunto attraverso un’adeguata
preparazione scientifica, una buona relazione e comunicazione con il
paziente, l’applicazione di protocolli condivisi e concordati con l’équipe
medica.
Grazie alle nuove terapie di supporto, gli effetti collaterali della chemioterapia
possono oggi essere meglio controllati.
Le indicazioni per la valutazione del paziente, la sua informazione e la verifica
del
risultato
non
devono
essere
meno
attente
quando
la
via
di
somministrazione del farmaco non è quella endovenosa. I pazienti che
ricevono la chemioterapia per bocca necessitano di istruzioni accurate sul
dosaggio e sul regime di somministrazione oltre che di una verifica
sistematica degli effetti collaterali e dell’aderenza allo schema di trattamento.
2.3.1. Nausea e vomito
L’incidenza e la gravità della nausea e del vomito dipendono dal tipo di
farmaco, dalla dose, dalla via e dalla durata di somministrazione,
dall’eventuale combinazione di farmaci utilizzati e anche da fattori psicologici
e dallo stato emotivo del paziente.
In base al momento in cui insorgono si possono distinguere tre tipi di nausea
e vomito:
-
acuti: si manifestano entro 24/48 ore dall’inizio della chemioterapia
-
ritardati o protratti che compaiono a più di 48 ore di distanza dal
trattamento
-
anticipatori: precedenti il trattamento chemioterapico, di natura
psicologica, determinati da un riflesso condizionato dato dalla semplice
visione o dall’odore degli ambienti dove si somministra la chemioterapia.[11]
Fino ad alcuni anni fa l’elevata frequenza e la severità della nausea e
soprattutto del vomito producevano importanti effetti debilitanti su pazienti
che, in molti casi già compromessi, dimostravano di conseguenza scarsa
tolleranza alla chemioterapia. Da allora la scoperta di nuovi farmaci
antiserotoninergici ha notevolmente modificato questa frustrante situazione
determinando attualmente un efficace controllo medico del vomito nella
17
grande maggioranza dei pazienti sottoposti a chemioterapia con, in molti di
questi, completa assenza del vomito.
Il vomito da chemioterapia è dovuto alla stimolazione diretta o indiretta del
centro cerebrale chiamato chemoreceptor trigger zone (CTZ), localizzato in
corrispondenza del margine caudale del quarto ventricolo. Alcuni farmaci
antiblastici inducono vomito non solo stimolando direttamente il CTZ, ma
anche stimolando i nervi afferenti del tratto gastrointestinale.[12]
La terapia antiemetica dovrebbe sempre essere personalizzata e dovrebbe
tenere conto oltre che alla farmacologia degli agenti chemioterapici impiegati
e del loro potenziale effetto emetizzante, anche della tipologia di pazienti da
trattare. La terapia farmacologia rimane la risorsa principale per prevenire e
trattare il vomito e la nausea.
Gli infermieri in questa situazione possono utilizzare semplici approcci
comportamentali
per
potenziare
l’effetto
dei
farmaci
antiemetici,
nell’incoraggiare il paziente alla partecipazione al trattamento e nel rafforzare
la sua sensazione di controllo sui sintomi.
Questi interventi consistono:
. mangiare spesso in modo che lo stomaco non resti mai completamente
vuoto
. dare la preferenza a cibi asciutti quali toast, crackers e cereali
. masticare lentamente il cibo in modo che sia facilitata la digestione
. preferire le carni bianche
. assumere i cibi a temperatura ambiente evitando le temperature
eccessivamente elevate o basse
. respirare con la bocca quando si avverte senso di nausea
. evitare ogni odore che può provocare sensazione di fastidio
. evitare l’assunzione di notevoli quantità di liquidi in concomitanza con i
pasti[13]
18
2.3.2. Mucosità
La mucosa è una membrana che tappezza le cavità interne dell’organismo
che comunicano con l’esterno. Si ha dunque una mucosa orale, nasale,
esofagea, bronchiale, intestinale, gastrica, vaginale, uterina e vescicole. Con
il termine mucosite si intende qualsiasi infiammazione di una mucosa.
La mucosite orale è un’infiammazione della mucosa della bocca che va
dall’arrossamento a severe ulcerazioni. I pazienti con mucosa orale
danneggiata sono inoltre inclini a sviluppare infezioni opportunistiche alla
bocca, infatti la normale barriera protettiva dell’epitelio orale viene distrutta, e
le ulcerazioni che frequentemente accompagnano la mucosità costituiscono
una porta d’ingresso per i microrganismi endogeni.
La mucosite può colpire la gengiva e la condizione dentale del paziente,
inoltre compromette la risposta di quest’ultimo al trattamento.
È quindi estremamente importante che la mucosa sia protetta ogni qualvolta
sia possibile e che la mucosite sia trattata per ridurne la severità e le possibili
complicazioni.
Alcune caratteristiche del soggetto come l’età, il sesso, lo stato nutrizionale,
l’igiene orale, la produzione di saliva, il fumo e il corredo genetico possono
influenzare l’esordio e la gravità della mucosite.
È indispensabile insegnare al paziente e ai familiari quanto sia importante
mantenere una buona igiene orale e una buona idratazione della mucosa per
prevenire danni durante il trattamento chemioterapico. Per raggiungere
questo obiettivo è fondamentale insegnare al paziente a riconoscere segni e
sintomi della mucosite.
La Multinational Assiciation of Supportive Care in Cancer (MASCC) consiglia
di lavare i denti dopo i pasti e la sera prima di andare a dormire con uno
spazzolino a setole morbide e utilizzare tutti i giorni il filo interdentale. In caso
di neutropenia o trombocitopenia bisogna utilizzare un tampone che non irriti
le gengive. [14]
Evitare sostanze irritanti come i colluttori a base di fenoli o alcool, i dentifrici
con alto potere abrasivo, le bevande e i cibi acidi, speziati, troppo caldi o
freddi, le sostanze alcoliche, il tabacco, le protesi dentarie mobili e gli
19
apparecchi ortodontici. Inoltre una dieta ricca di proteine e di liquidi (almeno
1500cc/die) stimola la rigenerazione della mucosa orale.
Le raccomandazioni supportate dalla Multinational Association of Supportive
Care in Cancer (MASCC) e dall’International Society of Oncology (ISSO) nel
2005 riguardo al trattamento della mucosite in atto dicono che:
. la clorexidina non è efficace nel trattamento dei pazienti che hanno una
mucosite orale (livello II, grado A)
. non ci sono prove sull’efficacia degli sciacqui con camomilla, con
corticosteroidi, acqua ossigenata o betadine. Alcuni studi però sostengono
che l’azione antinfiammatoria e spasmodica potrebbe favorire la guarigione
delle lesioni. Da due studi che hanno valutato l’efficacia degli sciacqui con
acqua ossigenata è emerso invece che la cura del cavo orale è il fattore più
importante indipendentemente dal prodotto utilizzato. [15]
Diversi studi clinici randomizzati multicentrici hanno concluso che la
benzidamina (antinfiammatorio non steroideo con proprietà antalgiche,
anestetiche e antimicrobiche) per uso topico riduce la frequenza e la gravità
delle lesioni ulcerative della bocca e riduce il dolore.[14]
Per quanto riguarda la gestione del dolore si è visto che la lidocaina
(anestetico locale), la difenidrina (antistaminico con azione sedativa), la
capsaicina (sostanza estratta dal peperoncino con attività analgesica) e i
corticosteroidi orali non sono efficaci, sebbene continuino ad essere
utilizzati.[16]
2.3.3. Diarrea
La diarrea è una manifestazione conseguente alla distruzione delle cellule
epiteliali intestinali da parte dei farmaci antineoplastici. A seconda della
gravità, della frequenza e della durata, la diarrea può causare un’importante
disagio fisico (dolore addominale, crampi, incontinenza) e anche psichico in
quanto il paziente prova un forte disagio e può essere indotto a non uscire di
casa il che interferisce con la sua vita sociale e lavorativa. Per questi motivi
l’infermiere deve supportare emotivamente il malato e consigliarlo per la
prevenzione e il trattamento di questo sintomo insegnando al paziente metodi
20
che possono facilitarlo nel miglioramento dei sintomi, questi suggerimenti
sono:
. mangiare cibi ricchi di proteine, potassio e calorie, ma a basso contenuto di
fibre e con scarso residuo come: uova, pollo, tacchino, pesce, patate al
forno, riso bollito, cereali cotti, banane e carote.
. consumare piccoli pasti ma frequenti
. cercare di bere almeno un litro di liquidi al giorno
. dopo ogni scarica pulire la regione anale con sapone neutro, risciacquare
con acqua con acqua tiepida e asciugare bene con un panno di cotone
morbido e applicare una crema idrorepellente nella regione anale
. evitare cibi ad alto contenuto di fibre come pane e cereali, crusca, latte e
derivati, frutta secca e fresca, verdure.
Nella maggioranza dei pazienti la diarrea di lieve intensità può essere trattata
con la dieta e con una cura della cute adeguata. Una diarrea più intensa
richiede in aggiunta un trattamento medico con la prescrizione di antidiarroici.
Lo scopo del trattamento della diarrea è quello di garantire un’equilibrio
idroelettrolitico
adeguato,
consentire
un’alimentazione
sufficiente,
mantenere un peso adeguato, proteggere l’integrità fisiologica, prevenire
le complicanze e ridurre al minimo il disagio causato dai sintomi. [13]
2.3.4. Stipsi
Per stitichezza si intende l’emissione poco frequente e difficoltosa di feci di
consistenza dura, sovente causa di dolore addominale. Essa è per lo più
attribuibile ad una mancanza di liquidi nel canale intestinale o alla diminuzione
di movimenti dell’intestino. Alcuni farmaci chemioterapici possono ridurre la
motilità intestinale e facilitare la stitichezza soprattutto nei soggetti che sono
già predisposti all’insorgenza di essa.
Alcuni fattori e stili di vita possono facilitare la comparsa della stipsi come ad
esempio una vita sedentaria, l’età avanzata, scarso apporto di liquidi, dieta
con poche fibre e soprattutto nel paziente neoplastico la localizzazione della
neoplasia, l’assunzione di farmaci antidolorifici e gli stress emotivi.
21
Il compito principale dell’infermiere è porsi come obiettivo la prevenzione della
stipsi raccomandando misure di automedicazione, come trattamento iniziale:
. aumentare nell’apporto dietetico cibi ad alto contenuto di liquidi come crusca
e derivati, frutta fresca e cotta, verdure crude e succhi di frutta.
. incrementare l’apporto di liquidi
. praticare per quanto possibile l’attività fisica
. programmare un orario regolare e giornaliero per l’evacuazione
Nei pazienti ad alto rischio, ad esempio quelli che assumono antidolorifici
oppiacei o chemioterapici come alcaloidi della vinca dovrebbero assumere, in
combinazione al regime dietetico, ammorbidenti delle feci e un lassativo
stimolante.
2.3.5. Alterazioni delle unghie
Il letto dell’unghia è formato da uno strato di cheratina duro che copre la
porzione dorsale dell’ultima falange distale delle dita. L’epitelio dell’unghia è
formato da cellule cheratinocitiche che proliferano rapidamente. Quest’epitelio
è molto sensibile agli effetti tossici e il trattamento chemioterapico può
risultare nel difetto dell’alterazione della produzione dell’unghia.
Le
alterazioni
ungueali
in
corso
di
chemioterapia
comprendono
pigmentazione, fragilità e ritardo della crescita. I cambiamenti delle unghie
associati a chemioterapia possono variare da alterazioni di natura puramente
cosmetica come striature e cambiamenti di colore fino a sfaldamento
dell’unghia e infezioni associate.
Il cambiamento
di colore
dell’unghia succede frequentemente
nella
somministrazione di chemioterapici e può manifestarsi con le linee di Mee
(linee bianche trasversali) o linee di Beau (solchi trasversali), si pensa siano
causati dagli effetti della chemioterapia i quali rallentano la crescita
dell’unghia.
In particolare i farmaci EGFR sono associati a paronichia (processo
infiammatorio acuto circoscritto delle dita).
22
Un
altro
disturbo
comune
e
molto
doloroso
in
associazione
alla
somministrazione di 5FU, è la separazione dell’unghia dal letto ungueale.
L’infermiere è indicato nella supervisione di tale tossicità che risulta anche
essere un problema psicologico e nei casi più gravi anche funzionale. [17]
2.3.6. Sindrome mani – piedi
Eritrodistesia palmo plantare o sindrome mani-piedi o Hand-foot syndrome
(HFS) è un effetto relativamente comune della chemioterapia citotossica. Molti
citotossici possono indurre questa alterazione cutanea, ma questa sindrome è
più frequentemente associata alla somministrazione di 5-fluorouracile (5-FU).
Il precursore orale del 5-FU è la capecitabina. Questo farmaco è
frequentemente associato alla HFS e con il recente incremento del suo uso,
l’incidenza dei questa sindrome sarà in probabile crescita. I sintomi iniziali
sono: disestesia e formicolio nel palmo, delle mani, nelle dita e nella pianta
del piede con eritema che può progredire in bruciore, secchezza, ragadi e
desquamazioni, ulcerazioni ed edema. Questa problematica è più frequente
nelle mani che non nei piedi perché esse sono più coinvolte negli atti di vita
quotidiana e quindi sono sottoposte a maggior stress. Questa condizione è
stressante per il paziente e in alcuni casi può avere come risultato la
limitazione nello svolgimento delle normali attività lavorative e di vita
quotidiana. Nei casi più gravi si rende necessaria l’interruzione del
trattamento citostatico con fluoro.
Un’appropriata ed un’effettiva educazione del paziente da parte di una
infermiera specializzata prima del trattamento è una parte essenziale del
management che può facilitarne l’identificazione preventiva dei sintomi e per
ciò evitarne un ritardo nel trattamento.
La causa più probabile di questa tossicità non è la dose ricevuta di farmaco,
ma l’accumulo di farmaco che si ha nei tessuti della pelle.
Queste implicazioni cliniche sono state dimostrate in un primo studio
effettuato negli anni ’80 dove viene evidenziata maggiore tossicità nei pazienti
che ricevevano una somministrazione sistemica continua di 5-FU piuttosto
che nei pazienti che ricevevano il farmaco a bolo.
23
Nel 2002 fu svolto uno studio su 41 pazienti che ricevevano capecitabina:
metà di essi svilupparono la sindrome mano-piede durante il primo ciclo di
trattamento, ma gli episodi più gravi risultarono durante il secondo ciclo.
Questo suggerisce gli effetti cumulativi del farmaco i quali influiscono sul
metabolismo della capecitabina nel corpo.
Varie misure sono raccomandate nel prevenire la HFS quali evitare
temperature estreme, applicare creme, evitare pressioni eccessive (scarpe o
elastici delle calze troppo stretti) o frizioni sulla pelle.
Si raccomanda di interrompere la somministrazione di farmaco se la HFS è di
grado 2 o 3 e di riprendere il trattamento quando la sindrome è tornata di
grado 1 o 0.
Non c’è una guida specifica per la gestione della sindrome mano-piede. Il
riconoscimento precoce si è visto che è di cruciale importanza, se i sintomi
non sono gestiti possono progredire rapidamente (da grado 1 a grado 2 in 3-4
giorni), il trattamento sarà più costoso e il paziente non ne beneficerà a pieno.
Una riduzione o sospensione della dose può limitare i danni. È vitale che tutti i
pazienti siano in grado di identificare i sintomi e la tossicità in modo che
possano contattare l’infermiere nel più breve tempo possibile, questo è
importante soprattutto per i pazienti che assumono terapia orale in quanto
prendono in modo autonomo la terapia a casa. L’infermiera specializzata in
oncologia fornisce al paziente informazioni appropriate, sia scritte che verbali,
sui vari effetti collaterali in modo da permettere al paziente una miglior
compliance al trattamento. Applicazioni regolari di creme emollienti aiuterà i
tessuti a essere nutriti, idratati e morbidi. Sebbene non c’è nessuna evidenza
che mostri che questo ridurrà la possibilità di avere la HFS questi
accorgimenti potranno prevenire un peggioramento. Incoraggiare il paziente
a un’ispezione regolare di mani e piedi può dare la possibilità di intervenire
precocemente. Importante che essi capiscano che il ridurre la dose o
interrompere l’assunzione di farmaco non compromettono l’efficacia del
trattamento. Nei casi più gravi ridurre solo la dose non basta, bisogna
interromperla fino a quando la tossicità non è tornata di grado 1 o 0.
Un alto livello di educazione ai pazienti supportato da materiali informativi
permette una limitazione della tossicità grave e fa si che il paziente diventi
attivo nella cura. [18]
24
Figura 1: Sindrome mani -piedi Grado 1
Figura 2: Sindrome mani-piedi Grado 1
Figura 3: Sindrome mani - piedi
Grado 3
25
Figura 4: Sindrome mani-piedi Grado 2
Figura 5: Sindrome mani-piedi Grado 3
Queste immagini, prese dal European Journal of Oncology Nursing, mostrano
alcuni casi di manifestazione di tale tossicità.
26
2.3.7. Iperpigmentazione e ipopigmentazione
L’iperpigmentazione e l’ipopigmentazione sono effetti collaterali comuni di
molti agenti chemioterapici e possono manifestarsi sulla pelle, sulle unghie o
in alcuni casi ai denti. La fisiopatologia è relativa agli effetti tossici sui
melanociti. Tutto questo per il paziente è psicologicamente steressante. Per
esempio la Capecitabina è associata con una generale iperpigmentazione
delle unghie. [17]
2.3.8. Arrossamento e rush cutaneo
L’acne e il rush cutaneo possono capitare a causa di differenti farmaci
chemioterapici ma gli agenti implicati maggiormente nella manifestazione di
tali forme cutanee sono gli EGFR.
[17]
Questo effetto collaterale
causa
l’insorgenza di reazioni cutanee pruriginose o meno. Questo tipo di
manifestazione generalmente insorge a distanza di qualche giorno dalla
somministrazione della chemioterapia. Per l’esposizione
alla luce del sole
bisognerebbe consigliare al paziente l’utilizzo di creme solari ad elevato indice
di protezione. Nel caso di pelle secca è utile una crema idratante anche come
terapia profilattica.
2.3.9. Prurito
Il prurito è un sintomo onnipresente con un ampio raggio di manifestazioni,
spesso causa considerevole stress a molti individui e ha come risultato una
notevole diminuzione della qualità della vita. Negli ultimi anni c’è stato un
rinnovato interesse e un’attività di ricerca crescente in questo settore il quale
è stato nei tempi passati trascurato.
[19]
Il trattamento medico per il prurito consiste nella somministrazione di
antistaminici topici e sistemici, corticosteroidi e anestetici locali.
27
2.3.10. Fatigue
La fatigue è una sindrome comune riferita dalla maggioranza dei pazienti
sottoposti a trattamenti chemioterapici. I pazienti descrivono questa
sensazione come mancanza di energia, affaticabilità, perdita di motivazione,
letargia, depressione, difficoltà di concentrazione. Questi sintomi possono
modificare in modo negativo la qualità della vita.
Molti pazienti sottovalutano questi sintomi o non li reputano così importanti da
riferirli all’équipe medico-infermieristica.
Le evidenze scientifiche sulle strategie di trattamento della fatigue durante e
dopo il cancro continuano a migliorare. I medici sono spinti a sintetizzare le
evidenze e selezionare le strategie più d’effetto per intervenire.
C’è ancora un forte bisogno di conoscenza e di cercare continuamente di
identificare e migliorare gli interventi che riducano la fatigue e promuovano un
benessere funzionale nel paziente che sperimenta questo sintomo.
Alcuni interventi che possono ridurre i sintomi sono:
esercizio
identificazione etiologica (effetto collaterale del farmaco, alterazione della
produzione di citochine provocata dalla malattia, risposta emotiva alla
malattia)
adottare misure per ottimizzare la qualità del sonno
rilassamento
massaggi
correzione dell’anemia
psicoterapia
apporto nutrizionale adeguato.
28
CAPITOLO 3: PROTOCOLLO DI STUDIO: IPOTESI DI UN
AMBULATORIO DI NURSING ONCOLOGICO
L’evolversi della medicina in campo oncologico ha portato inevitabilmente a
nuovi cambiamenti anche da un punto di vista strutturale ed organizzativo. Il
personale sanitario ha dovuto adeguarsi alla domanda sempre maggiore.
Uno studio condotto nel day hospital effettuato nell’anno 2007 evidenzia,
attraverso una simulazione, l’intervallo temporale trascorso dal paziente nel
reparto e l’utilizzazione delle risorse. Il tempo che il paziente trascorre in
reparto per l’assunzione della terapia è stato calcolato intorno ai 320 minuti.
Analizzando i risultati ottenuti da questa simulazione sono emerse le difficoltà
legate ai lunghi tempi d’attesa del paziente per ricevere la terapia e carenze
delle risorse informatiche. [20]
In una struttura come quella presa in esame, dove si trattano per la maggior
parte tumori solidi dell’adulto epidemiologicamente più frequenti, si sono
dovuti affrontare problemi come il tempo d’attesa e la gestione delle risorse
sia materiali come per esempio lo spazio da dedicare ai pazienti e sia risorse
umane come il personale sanitario.
A fronte di queste problematiche è nata la necessità di trattare separatamente
i pazienti che potevano avere accesso alle terapie orali rispetto ai pazienti che
assumevano terapie per via endovenosa.
Di seguito verrà descritto il percorso del paziente che assume terapia orale.
3.1. STRUTTURA FISICA DELL’AMBULATORIO DELLE TERAPIE ORALI
Nel presente paragrafo verrà brevemente illustrata
la struttura fisica
dell’ambulatorio oggetto di analisi e studio.
L’ambulatorio delle terapie orali è fisicamente collocato tra gli ambulatori del
Day Hospital Oncologico che, con il Day Hospital Ematologico costituiscono il
Centro Oncologico ed Ematologico Subalpino (C.O.E.S.)
Il COES è inserito all’interno dell’AOU San Giovanni Battista di Torino.
29
I due Day Hospital del COES ospitano 60 posti letto in totale e 18 ambulatori
dedicati
alle
visite
specialistiche
riguardanti
le
molteplici
patologie
neoplastiche, alle manovre diagnostiche invasive o chirurgiche e ai
trattamenti di supporto per il controllo dei sintomi nelle fasi avanzate di
malattia, oltre ad essere dedicato ai
trattamenti con farmaci sperimentali
previsti dai trias nazionali ed internazionali.
Le stanze dedicate agli ambulatori delle terapie orali sono sempre gli stessi.
Nello specifico l’ambulatorio 3 è quello dove l’infermiera esegue il prelievo e
rileva le tossicità. Nello stesso luogo è anche presente la segretaria che
effettua le prenotazioni per le visite successive tramite il sistema
informatizzato.
Negli ambulatori 4 e 5 è presente un medico per ogni ambulatorio. I medici
che effettuano le visite sono oncologi facenti parte delle diverse équipe
mediche delle neoplasie del tratto gastrointestinale, della mammella, del
polmone e del rene. Questa scelta è stata dettata dalla tipologia dei pazienti
che usufruisce di farmaci citostatici ad assunzione orale: la maggior parte di
questi pazienti è infatti affetta da patologie neoplastiche del colon-retto, della
mammella, del polmone e del rene.
Tutta la struttura è concepita per dare ai malati la sensazione di completa
attenzione e competenza del personale addetto, oltre che permettere una
organizzazione efficiente e strumentale all’approccio alla malattia, secondo
moderne concezioni dello spazio e della sua organizzazione. Il malato non si
deve mai sentire abbandonato, in questa particolare e delicata situazione, ma
anzi deve avere sempre la sensazione di centralità rispetto al sistema
sanitario.
30
3.2. IL PERSONALE CHE GESTISCE L’AMBULATORIO E I RISPETTIVI
COMPITI
Il personale presente negli ambulatori dedicati alle terapie orali si distribuisce
cercando di garantire la miglior assistenza possibile al paziente.
I giorni in cui i pazienti accedono agli ambulatori per la terapia sono il martedì
e il giovedì.
Le infermiere presenti in questi due giorni sono due. Esse sono infermiere del
Day Hospital Oncologico del Centro Oncologico ed Ematologico Subalpino
(COES) e ruotano a turno per assistere i pazienti a cui viene somministrata la
terapia orale.
La figura dell’infermiera è molto importante perché è la
prima ad avere
l’approccio iniziale con il paziente, inoltre durante questa fase il personale
infermieristico esegue il prelievo ematico ed effettua la rilevazione delle
tossicità che il paziente presenta, ma ha anche la possibilità di comunicare e
comprendere il paziente per poterlo supportare sia moralmente che
fisicamente, viceversa il paziente può sentirsi libero di esprimere le proprie
perplessità.
Il secondo infermiere partecipa alla visita del paziente dal medico; in questa
fase le due figure professionali dovrebbero collaborare per la valutazione del
paziente e per garantirgli una qualità della vita adeguata.
L’infermiere ha anche il compito di consegnare la terapia al paziente e di
assicurarsi che egli abbia capito come assumerla, in questo spazio
l’infermiere deve svolgere un’adeguata attività di counselling e deve
assicurarsi che il paziente abbia un’adeguata compliance al trattamento per
riuscire ad ottenere il miglior risultato possibile.
I medici generalmente sono due e logisticamente sono in due ambulatori
adiacenti ma separati. Non si ha un solo medico perché essi seguono pazienti
con patologie differenti e ognuno di questi medici è specializzato per le
diverse patologie; la maggior parte sono tumori che riguardano il colon e la
mammella. Per una miglior organizzazione si è deciso di dividere la tipologia
di pazienti in base al tipo di lesione neoplastica, infatti il martedì accedono
all’ambulatorio della terapia orale i pazienti malati di tumore del polmone e
31
tumore del colon, mentre il giovedì quelli malati di tumore al rene e tumore
della mammella.
Il medico dopo aver analizzato il risultato dei prelievi e dopo aver analizzato la
scheda delle tossicità effettua la visita e prescrive la terapia che verrà
consegnata dall’infermiere in un secondo momento.
Prima di quest’ultimo passaggio il medico valuta con l’infermiere la rilevazione
della tossicità ed eventuali terapie di supporto di cui il paziente necessita.
Nell’ambulatorio infermieristico si trova anche la segretaria che ha il compito
di prenotare la visita successiva e di consegnare al paziente il promemoria.
Nella gestione di questo ambulatorio è di fondamentale importanza il lavoro
d’équipe che ci deve essere tra l’infermiere e il medico e non deve mancare la
fiducia reciproca per quanto riguarda le competenze e le abilità professionali
sia nel rapporto medico/infermiere ma anche e soprattutto infermiere/ medico/
paziente.
3.3. TIPOLOGIA DI PAZIENTI CHE ACCEDONO ALL’AMBULATORIO
I pazienti che accedono all’ambulatorio presentano lesioni tumorali primitive,
in stadio avanzato o metastatico, generalmente essi sono autonomi e
autosufficienti, sono stati valutati con un Performance Status scala ECOG di
1-2.(Allegato 3) [21]
Se alcuni di essi non dovessero esserlo vengono fatti accomodare nel Day
Hospital dove gli verrà fornito un trattamento di supporto.
Alcuni pazienti possono, per esempio, avere la necessità di assumere
ossigenoterapia in seguito alla patologia tumorale polmonare, vengono quindi
seguiti in Day Hospital.
I pazienti che assumono terapia per bocca si recano al Centro Oncologico ed
Ematologico Subalpino (C.O.E.S.) il martedì e il giovedì dalle 7.30 alle 8.00
senza numero di arrivo perché essi hanno una linea preferenziale rispetto agli
altri pazienti che devono invece avere il numero e la registrazione in
segreteria.
32
Al paziente viene richiesto solo il foglio dell’impegnativa interna che gli viene
consegnato durante l’ultima visita, in seguito viene chiamato dall’infermiera
per effettuare il prelievo e per la rilevazione delle tossicità.
Il prelievo viene poi portato dal commesso in laboratorio e i risultati vengono
inviati via computer entro le due ore successive. L’Ospedale Molinette
dispone di un sistema informatizzato dove tutto il personale per accedervi
deve possedere una password. Esistono due modalità di visualizzazione dei
risultati, una più veloce dedicata all’ambulatorio e una per il follow-up.
Il tipo di prelievo varia da paziente a paziente, in base anche al farmaco che
assume; in genere tutti si sottopongono ad un esame emocromocitometrico
con formula, la funzionalità renale ed epatica e i marcatori tumorali.
I pazienti vengono candidati alla terapia orale in base alla linea di trattamento
che devono intraprendere, in base alle condizioni del paziente stesso e in
base alla scelta terapeutica che il paziente decide di intraprendere.
Per avere dei buoni risultati in un determinato trattamento è sempre
importante valutare la compliance del paziente, in un ambito così delicato
come quello oncologico lo è maggiormente. Uno dei compiti più importanti
degli operatori sanitari, quindi, è garantire ed assicurare la qualità della vita
come meglio viene percepita dal paziente.
Per questa ragione il modo di somministrazione della terapia viene anche
concordata con il paziente. Un esempio può essere la scelta della
somministrazione della Vinorelbina che è presente sia in forma orale che per
via endovenosa.
Non ci sono limiti per accedere a questo tipo di trattamento, ma il paziente
deve possedere i requisiti sopra indicati.
I pazienti che accedono all’ambulatorio dedicato alle terapie orali hanno tutti
un tesserino sul quale vengono segnati i passaggi e un diario sul quale viene
segnalata la patologia, il percorso terapeutico intrapreso, la terapia prescritta
e tutta la sua storia clinica. Questo diario è utile sia al paziente stesso,
nell’eventualità si dovesse recare in un’altra struttura ospedaliera, sia ai
medici stessi per avere un quadro subito chiaro del paziente. Su questo diario
viene inoltre scritto un promemoria su come assumere la terapia, il paziente
quindi ha così un’ulteriore punto di riferimento e una sicurezza in più.
33
Il martedì e il giovedì oltre ai pazienti che assumono la terapia orale accedono
agli ambulatori anche i pazienti che devono eseguire il prelievo per il followup; inoltre dal lunedì al venerdì i pazienti portatori di catetere venoso centrale
possono recarsi all’ambulatorio per farsi eseguire il lavaggio ed eventuali
medicazioni anche senza aver effettuato la prenotazione.
I pazienti che assumono terapia orale, rispetto a tutti gli altri pazienti che
accedono a questo ambulatorio hanno una linea di percorso preferenziale,
quindi vengono chiamati per primi in base all’ orario di prenotazione riportato
sull’impegnativa.
3.4. OBIETTIVI DELLO STUDIO
Obiettivo principale dello studio:
Rilevare il grado di autonomia che l'infermiere può acquisire nella gestione di
un ambulatorio dedicato alle terapie orali analizzando le criticità e i vantaggi
incontrati.
Obiettivo secondario:
Ipotesi futura di un’ apertura di un ambulatorio di nursing oncologico dedicato
alle terapie orali
3.5. METODOLOGIA E STRUMENTI DI RACCOLTA
Il periodo di osservazione va dal 15 aprile 2008 al 7 luglio 2008.
I pazienti osservati sono stati 57 di cui 24 uomini e 33 donne.
Per la valutazione delle principali tossicità chemiocorrelate, si è deciso di
utilizzare la Scala dei Comuni Criteri di Tossicità in quanto analizza in modo
dettagliato gli eventi avversi dei malati oncologici in trattamento.
34
Lo scopo dello studio è stato però analizzare l’autonomia dell’infermiere nella
rilevazione di esse, si è dovuto quindi per prima cosa tradurre dall’inglese
all’italiano questa scala facendo in modo che fosse di più facile comprensione
a tutto il personale.
In un secondo momento si è cercato di capire quali potessero essere le
tossicità più comuni da rilevare per i farmaci utilizzati in terapia orale, da qui,
poi, si è creata una scheda appositamente dedicata all’infermiera per la
rilevazione di tali tossicità.
Queste schede una volta presentate all’équipe medica e infermieristica sono
state approvate e utilizzate nei giorni dell’apertura dell’ambulatorio delle
terapie orali.
Come
riferimento,
soprattutto
all’inizio,
è
stato
posizionato
sia
nell’ambulatorio medico che infermieristico la traduzione completa della scala
affinchè fosse più semplice la rilevazione del grado.
La scheda di rilevazione delle tossicità di competenza infermieristica analizza
i seguenti eventi avversi da un punto di vista ematologico, delle infezioni,
dermatologico, di costituzione, del dolore, polmonare e gastrointestinale.
Tale scheda è stata distribuita al personale infermieristico per la compilazione
la quale è avvenuta mettendo una crocetta sul grado del disturbo rilevato, in
seguito verrà inserita nella cartella che poi verrà visionata dal medico.
Successivamente è stato creato un data base per raccogliere i seguenti dati
di ogni paziente: nome, cognome, età, patologia, farmaco, linea di
trattamento, dosaggio, tipo di tossicità, grado, trattamento profilattico e
trattamento di supporto. Questo è stato permesso grazie al personale
infermieristico, medico e di segreteria del Day Hospital del Centro Oncologico
ed Ematologico Subalpino.
35
CAPITOLO 4: ANALISI DEI RISULTATI
4.1. RISULTATI
La scheda di valutazione infermieristica riguardante le tossicità è stata
compilata per tutti i pazienti che hanno avuto accesso all’ambulatorio delle
terapie orali.
Lo studio è iniziato il 15 aprile 2008 ed è terminato il 7 luglio 2008.
In questo intervallo di tempo sono stati osservati in tutto 57 pazienti. Le
tossicità per ognuno dei 57 pazienti sono state rilevate per ogni ciclo di
terapia.
CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI
7%
2%
9%
21%
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
40%
>80
21%
Grafico 4.1.1 Età dei pazienti
36
42%
Maschi
Femmine
58%
Grafico 4.1.2 Sesso dei pazienti
I pazienti che hanno partecipato allo studio presentavano patologie diverse,
quelle più rappresentate sono state: tumore del polmone, tumore del colon e
tumore della mammella.
4% 2% 4%
32%
18%
Mammella
Polmone
Colon
Rene
Retto
Gastrico
18%
Ovaio
22%
Grafico 4.1.3 Patologie tumorali
37
I trattamenti chemioterapici sono riportati nella seguente tabella in
corrispondenza delle patologie.
FARMACO
N° pazienti
patologia
Capecitabina
15
Mammella + colon + gastrico
Vinorelbina
6
Polmone + mammella
Vinorelbina + Capecitabina
11
Mammella
Sorafenib
2
Rene
Sunitinib
8
Rene
Erlotinib
9
Polmone
Tegafur Uracile
4
Colon + retto
Etoposide
2
Ovaio
Tab. 4.1.1 Farmaci utilizzati per le diverse patologie
38
I pazienti sono stati sottoposti a diverse linee di trattamento secondo la loro storia clinica.
Tab. 4.1.2 Relativa ai farmaci utilizzati nelle diverse linee di trattamento per le diverse patologie
FARMACO
Capecitabina
n°
Mammella
n°
Colon
retto
2
2° linea
7
1° linea
1
3° linea
1
4° linea
2
5° linea
1
3° linea
n°
Gastrico
1
3° linea
n°
Rene
Vinorelbina
Vinorelbina +
Capecitabina
5
1° linea
4
2° linea
2
3° linea
Sorafenib
Sunitinib
Erlotinib
Tegafur
Uracile
Etoposide
3
2° linea
1
4° linea
2
1° linea
6
1° linea
2
2° linea
n°
Polmone
3
1° linea
1
2° linea
1
3° linea
2
1° linea
1
2° linea
3
3° linea
3
4° linea
n°
Ovaio
1
4° linea
1
5° linea
39
5%
11%
46%
16%
I linea
II linea
III linea
IV linea
V linea
22%
Grafico 4.1.4 Pazienti e linea di trattamento
Le rilevazioni delle tossicità sono state effettuate per un massimo di quattro
cicli di trattamento. Sono state raggruppate per gradi, dal grado 0 al grado 4 e
studiate secondo il ciclo di trattamento.
40
PRIMA RILEVAZIONE
TOSSICITA’ GRADO 0-2
N° TOSSICITA’
Totale
%
Infezioni
Neutropenia febbrile
1
1
0.80%
Fatigue
Febbre
Insonnia
Acquisto peso
Perdita di peso
8
3
6
1
2
20
16.40%
Dermatologico
Iperpigmentazione
Alterazioni ungueali
Prurito
Rash
Acne
Rash da ct/rt
Eritema
Sindrome mani/piedi
Ulcerazioni
3
1
4
3
1
7
2
6
4
31
4
10
10
3
10
1
2
40
32.80%
Polmonare
Dispnea
2
2
1.64%
Neurologiche
Vertigini
2
3
2.46%
25
20.50%
Costituzione
25.40%
Gastrointestinale
Anoressia
Stipsi
Diarrea
Disfagia
Nausea
Mucosite
Vomito
Tremore
1
Nessuna
25
41
TOSSICITA' PRIMA RILEVAZIONE
20,50%
0,80%
16,40%
2,46%
1,64%
25,40%
32,80%
Infezioni
Costituzione
Dermatologico
Polmonare
Neurologico
Nessuna
Gastrointestinale
Grafico 4.1.5 Tossicità riguardanti la prima rilevazione
Nella prima rilevazione non sono state evidenziate tossicità di grado 3 e 4.
42
SECONDA RILEVAZIONE
TOSSICITA’ GRADO 0-2
N° TOSSICITA’
Totale
%
Costituzione
Fatigue
12
Acquisto peso
1
Perdita peso
2
15
17.86%
18
21.43%
27
32.14%
Dermatologico
Alterazioni ungueali
5
Prurito
3
Rash
2
Rash da ct/rt
3
Eritema
1
Sindrome mani/piedi
4
Gastrointestinale
Anoressia
1
Stipsi
6
Diarrea
6
Disfagia
1
Nausea
7
Mucosità
4
Vomito
2
Neurologiche
Vertigini
3
Neuropatia sensoriale
2
Nessuna
19
5
19
5.95%
22.62%
43
Il seguente grafico si riferisce alle tossicità dal grado 1 al grado 2 riscontrate
maggiormente nella seconda rilevazione.
TOSSICITA' SECONDA RILEVAZIONE
17,86%
22,62%
5,95%
21,43%
32,14%
Costituzione Dermatologico Gastrointestinale Neurologica Nessuna
4.6 Tossicità riguardanti la seconda rilevazione
TOSSICITA’ GRADO 3-4
N° TOSSICITA’
Totale
%
Costituzione
Febbre
1
Insonnia
1
Fatigue
1
3
75%
1
25%
Dermatologico
Prurito
1
44
TERZA RILEVAZIONE
TOSSICITA’ GRADO 0-2
N° TOSSICITA’
Totale
%
Fatigue
3
4
10.81%
Aumento peso
1
5
13.51%
12
32.45%
1
2.70%
2
5.40%
13
35.13%
Costituzione
Dermatologico
Alterazioni ungueali
1
Prurito
1
Sindrome mani/piedi
3
Gastrointestinale
Stipsi
1
Diarrea
2
Nausea
3
Vomito
1
Mucosite
3
Esofagite
1
Disfagia
1
Polmonare
Dispnea
1
Neurologiche
Temore
1
Vertigini
1
Nessuna
13
Nel compiere la terza rilevazione per problemi più che altro organizzativi non
sono state rilevate le tossicità a 10 pazienti.
Solo una tossicità di tipo gastrointestinale (stipsi) è stata rilevata con grado 3.
45
Il seguente grafico si riferisce alle tossicità dal grado 1 al grado 2 riscontrate
maggiormente nella terza rilevazione.
TOSSICITA' TERZA RILEVAZIONE
10,81%
35,13%
13,51%
5,40%
32,45%
2,70%
Costituzione
Dermatologico
Gastrointestinale
Polmonare
Neurologico
Nessuna
Grafico 4.1.7 Tossicità riguardanti la terza rilevazione
46
QUARTA RILEVAZIONE
TOSSICITA’ GRADO 0-2
N° TOSSICITÀ
Totale
%
Costituzione
Fatigue
3
Insonnia
2
Febbre
2
7
31.81%
2
9.10%
8
36.36%
2
9.10%
3
13.64%
Dermatologico
Alterazione ungueale
1
Sindrome mani/piedi
1
Gastrointestinale
Nausea
3
Diarrea
3
Stipsi
1
Anoressia
1
Dolore
Gastrico
1
Addominale
1
Nessuna
3
Nella quarta rilevazione non sono state evidenziate tossicità di grado 3 e 4.
47
Il seguente grafico si riferisce alla rilevazione delle tossicità di gradi 1 e 2
riscontrate maggiormente nella quarta rilevazione.
TOSSICITA' QUARTA RILEVAZIONE
13,64%
Costituzione
31,81%
9,10%
Dermatologico
Gastrointestinale
Dolore
Nessuna
9,10%
36,35%
Grafico 4.1.8 Tossicità riguardanti la quarta rilevazione
Sulle 265 rilevazioni effettuate si evidenziano le seguenti tossicità di grado 1-2
TIPO TOSSICITA’
N° TOSSICITÀ
%
Infezioni
1
0.38%
Costituzione
46
17.36%
Dermatologico
56
21.13%
Gastrointestinale
87
32.83%
Polmonare
3
1.13%
Neurologica
10
3.78%
Dolore
2
0.75%
Nessuna
60
22.64%
Tab 4.1.2 Tossicità grado 1-2
48
TOSSICITA'
35,00%
32,83%
30,00%
Infezioni
25,00%
22,64%
21,13%
20,00%
Costituzione
Dermatologico
17,36%
Gastrointestinale
Polmonare
15,00%
Neurologica
10,00%
Dolore
Nessuna
3,78%
5,00%
1,13%
0,38%
0,75%
0,00%
Grafico 4.1.9 Tossicità grado 1-2
2%
grado 1-2
grado 3-4
98%
Grafico 4.1.10 Confronto tra tossicità di grado 1-2 e tossicità di grado 3-4
49
Si è voluto inoltre analizzare le tossicità che si sono manifestate almeno una
volta nei pazienti che hanno assunto i farmaci utilizzati per la terapia orale. In
base al farmaco assunto si sono raggruppate le tossicità e il loro numero.
CAPECITABINA
TOSSICITÀ
N° TOSSICITÀ
Totale
Costituzione
Fatigue
6
Insonnia
3
Febbre
2
Aumento peso
1
Perdita peso
1
13
Dermatologico
Alterazione ungueale
2
Ulcerazione
1
Iperpigmentazione
1
Sindrome mani/piedi
1
Rash
1
Rash da ct/rt
1
7
Gastrointestinale
Anoressia
2
Diarrea
2
Stipsi
5
Mucosite
2
Nausea
1
Vomito
1
Esofagite
1
Disfagia
1
15
50
SORAFENIB
TOSSICITÀ
N° TOSSICITÀ
Totale
1
1
1
1
Costituzione
Fatigue
Gastrointestinale
Diarrea
VINORELBINA
TOSSICITÀ
N° TOSSICITÀ
Totale
Infezioni
Neutropenia
1
1
Costituzione
Fatigue
3
Perdita peso
1
4
Gastrointestinale
Disfagia
1
Esofagite
1
Mucosità
2
10
Stipsi
3
Nausea
2
Vomito
1
Polmonare
Dispnea
1
1
51
VINORELBINA + CAPECITABINA
TOSSICITÀ
N° TOSSICITÀ
Totale
Infezioni
Neutropenia febbrile
3
3
Costituzione
Fatigue
7
Aumento peso
1
Neutropenia febbrile
1
Insonnia
6
Febbre
3
18
Gastrointestinale
Diarrea
6
Stipsi
4
Anoressia
1
Vomito
1
Mucosità
2
Disfagia
1
Nausea
8
23
Dermatologico
Alterazione ungueale
4
Iperpigmentazione
2
Rash
2
Rash da ct/rt
3
Sindrome mani/piedi
7
Ulcerazione
3
Prurito
3
24
Dolore
Gastrico
1
Addominale
1
2
Neurologiche
Vertigini
4
52
5
Tremore
1
ETOPOSIDE
TOSSICITÀ
N° TOSSICITÀ
Totale
Costituzione
Fatigue
1
1
1
1
Gastrointestinale
Diarrea
TEGAFUR URACILE
TOSSICITÀ
N° TOSSICITÀ
Totale
Costituzione
Fatigue
2
Perdita peso
1
Insonnia
1
4
Gastrointestinale
Anoressia
1
Diarrea
1
Nausea
2
Disfagia
1
Esofagite
1
Mucosità
1
7
Dermatologico
Prurito
1
1
1
1
Polmonare
Dispnea
53
SUNITINIB
TOSSICITÀ
N° TOSSICITÀ
Totale
Costituzione
Fatigue
4
Insonni
1
Perdita peso
1
6
Gastrointestinale
Diarrea
4
Anoressia
1
Nausea
2
7
Dermatologico
Sindrome mani/piedi
1
2
Rash da ct/rt
1
Polmonare
Dispnea
1
1
ERLOTINIB
TOSSICITÀ
N° TOSSICITÀ
Totale
Costituzione
Aumento peso
1
2
Fatigue
1
Gastrointestinale
Nausea
1
Diarrea
1
5
54
Stipsi
2
Disfagia
1
TOSSICITÀ
N° TOSSICITÀ
Totale
Dermatologico
Acne
2
Prurito
3
Rash
1
12
Rash da ct/rt
3
Eritema
2
Sindrome mani/piedi
1
Polmonare
Dispnea
1
1
Neurologiche
Vertigini
1
2
Tremore
1
80
70
DOLORE
60
NEUROLOGICA
50
POLMONARE
40
INFEZIONI
30
DERMATOLOGICO
20
GASTROINTESTINALE
COSTITUZIONE
10
So
ra
fe
ni
b
Xe
lo
da
Ne
xa
va
r
Nv
b
Ta
rc
ev
a
Su
ni
tin
Te
ib
ga
fu
ru
ra
ci
le
Et
op
os
id
e
Nv
b+
Xe
lo
da
0
farmaco
Grafico 4..1.11 I farmaci somministrati con le relative tossicità evidenziate
55
Nella raccolta dati sono stati individuati anche le diverse terapie di supporto.
Si è voluto evidenziare il trattamento che viene somministrato in
contemporanea con l’inizio della terapia come intervento di supporto per le
diverse tossicità attese chemiocorrelate.
TRATTAMENTO DI SUPPORTO
TIPO DI TRATTAMENTO
DISTURBO
Topico
Crema all’urea
Vitef
Sindrome mani/piedi
Calendula
Ulcerazioni
Clindamicina
Rash
Crema base
mucosite
Mycostatin®
Sistemico
Metoclopramide
Ondansetron
Granisetron
Loperamide
Lassativi (sciroppo/compresse)
Disturbi gastrointestinali
Fans/Oppioidi deboli/oppioi di forti
Dolore
Fermenti lattici
Neutropenia
Scopolamina
Fatigue/Astenia
Olio di vaselina/olio di mandorle
Disturbi dermatologici
Antibatterici per uso topico
Anabolizzanti
G-CSF
Eritropoietina
56
I consigli su un’adeguata dieta e su un adeguato apporto di liquidi sono stati
forniti dalle infermiere ogni volta che si presentavano disturbi di tipo
gastrointestinale.
CAPITOLO 5: DISCUSSIONE DEI RISULTATI
I pazienti osservati durante il periodo di studio sono stati un numero
sufficiente rispetto all’atteso. Gli stessi pazienti sono stati osservati per più
cicli di trattamento (da un minimo di due a un massimo di quattro).
Dalle caratteristiche dei pazienti si evidenzia come essi siano per la maggior
parte di età compresa tra i 50 e gli 80 anni.
Delle sette patologie rappresentate dal campione preso in analisi sono quelle
del tumore del polmone, tumore della mammella e tumore del colon. Questo
dato rispecchia l’incidenza dei tumori in Italia. Al primo posto il tumore del
polmone che rappresenta la prima causa di morte in Italia per quanto riguarda
le patologie oncologiche negli uomini.
Analizzando i risultati si evidenzia che la terapia orale viene somministrata in
regime di I, II,III, IV e V linea e la maggior parte dei pazienti che usufruisce del
trattamento lo fa in regime di I linea.
Per quanto riguarda le tossicità sono state suddivise in due gruppi secondo il
grado per sottolineare le diverse modalità di gestione: sono emerse per la
maggior parte tossicità di grado 1-2 piuttosto che tossicità di grado 3-4.
Questo dato, peraltro, rispecchia i dati presenti in letteratura dove si parla di
una miglior tollerabilità per quanto riguarda i farmaci assunti per via orale.[6]
Ci si poteva aspettare una forte tossicità cutanea nell’assunzione della
Capecitabina, ma ciò non è avvenuto. I sintomi maggiori sono stati di tipo
gastrointestinale a seguire quelli dermatologici e di costituzione. Un dato
importante che si rispecchia nelle 265 rilevazioni effettuate è che per un
22.64% non si sono riscontrate tossicità e quelle di grado 1-2 (98%) sono
state nettamente di maggior rilievo rispetto a quelle di grado 3-4 (2%).
Ci sono state tossicità di tipo gastrointestinale come ci si poteva aspettare dai
dati in letteratura ma sono stati comunque ben controllati con l’assunzione in
contemporanea della terapia di supporto con Antiemetici.
57
Si è visto che molte tossicità si sono riscontrate con più frequenza nella
somministrazione in contemporanea di Capecitabina e Vinorelbina soprattutto
per
quanto
riguarda
le
tossicità
cutanee
(sindrome
mani/piedi)
e
gastrointestinale (nausea e diarrea). Per la gestione di tali tossicità sono state
sufficienti le terapie di supporto prescritte dal medico senza la necessità di
interrompere il trattamento.
5.1. CRITICITA’ E VANTAGGI
Nella realtà incontrata effettuando lo studio e confrontando questa con alcuni
dei lavori trovati in bibliografia ci si rende conto quali potrebbero essere i punti
su cui lavorare per crescere.
Uno dei punti e il primo tra tutti è quello di creare uno staff infermieristico
dedicato di infermiere che si occupa delle terapie orali, con questo primo
passo esse saranno più motivate nel portare avanti nuovi progetti per
migliorare il sistema. Se le infermiere ruotano in continuazione non si potrà
mai instaurare il rapporto di fiducia infermiere / paziente che, come si è
descritto in più articoli, è fondamentale per una buona gestione del paziente e
per una buona riuscita del trattamento.
Per monitorizzare il paziente è necessario avere una cartella infermieristica
dove registrare le tossicità incontrate e le varie considerazioni di competenza
infermieristica per avere sempre sotto controllo il paziente. Questa cartella
potrebbe essere creata sotto forma di database informatizzato così da poter
essere visionata e aggiornata immediatamente da tutto il personale sanitario.
Sarebbe opportuno fare in modo di poter fornire al paziente un servizio
telefonico a cui fare riferimento, almeno durante le ore giornaliere, in caso si
manifestassero problemi e preoccupazioni e per ridurre accessi impropri.
L’ambulatorio preso in esame per lo studio è ancora giovane, essendo nato
ad aprile, ma ha già raggiunto diversi obiettivi. Dallo studio emerge che le
tossicità sono state gestite nel migliore dei modi, solo poche di esse hanno
raggiunto grado 3-4 e si è visto che i trattamenti di supporto hanno avuto
ottimi risultati per il controllo delle tossicità, ma dietro questo c’è stata anche
58
un’adeguata e importante attività di counselling ed educazione effettuata dal
personale infermieristico riguardo gli effetti collaterali e il loro precoce
riconoscimento
5.2. VANTAGGI PER IL PAZIENTE
Uno degli scopi di qualsiasi trattamento chemioterapico, oltre alla cura del
cancro, è migliorare la qualità di vita dei pazienti.
La chemioterapia orale offre diversi benefici potenziali. È più flessibile, in
quanto i pazienti possono assumerla a casa con meno visite in ospedale: ciò
rende il paziente più indipendente, permettendogli di svolgere le sue attività
quotidiane. Dà ai pazienti un ruolo attivo nel gestire il trattamento, con
benefici psicologici e pratici. Inoltre c’è una necessità minore, e conseguente
minor rischio di complicanze associate di accesso venoso, in quanto il
farmaco non deve essere iniettato con infusione endovenosa; inoltre la
somministrazione per via orale evita ai pazienti la necessità di dispositivi di
iniezione ingombranti e disagevoli. La somministrazione per via endovenosa
oltre ad essere sgradevole e scomoda per il paziente richiede visite regolari in
ospedale e può essere associata a significative tossicità, stress psicologico e
scarso adattamento al trattamento.
Un altro vantaggio dato dalla chemioterapia orale è dato dalla possibilità di
interrompere rapidamente o di modificare il dosaggio in modo da risolvere gli
effetti collaterali, cosa che non è possibile con le somministrazioni
endovenose poiché la dose farmacologia globale è stata già somministrata
nel momento in cui gli effetti collaterali si manifestano. Ciò significa che il
team oncologico deve trattare gli effetti collaterali e aspettare, probabilmente
fino all’inizio del ciclo successivo, per ridurre il dosaggio.
59
5.3. PROSPETTIVE FUTURE PER LA GESTIONE DI UN AMBULATORIO
DI NURSING ONCOLOGICO
I trattamenti orali permettono ai pazienti di assumere il controllo della propria
terapia, ma richiedono anche una guida e delle istruzioni affinché la gestione
della cura abbia successo. L’educazione al paziente rappresenta la chiave di
volta nel trattamento di base della chemioterapia orale e in questo senso
l’infermiere
oncologico
deve
accertarsi
che
il
paziente
assuma
la
chemioterapia orale come prescritto e sia consapevole di qualsiasi effetto
collaterale che potrebbe manifestarsi, così come delle soluzione cui ricorrere
se ciò si verificasse. L’ educazione al paziente può essere ed è condotta
dall’infermiere. Le informazioni sulla chemioterapia orale dovrebbero essere
fornite durante l’incontro iniziale, in cui è necessario assicurarsi che il paziente
abbia compreso bene ciò che è stato discusso; inoltre il paziente dovrebbe
ricevere materiale informativo da leggere una volta giunto nella sua
abitazione. L’educazione dovrebbe essere rinforzata nel corso del trattamento
e durante le visite di controllo. È inoltre compito dell’infermiere individuare un
caregiver per le persone che non sono autosufficienti o che presentano
difficoltà cognitive e che pertanto non possono avere la capacità di gestire un
trattamento chemioterapico in modo autonomo.
L’istituzione di un servizio di nursing oncologico richiede personale altamente
specializzato in ambito oncologico e con alta competenza nel servizio di
counselling.
Sarebbe opportuno che un’ èquipe infermieristica ben definita si dedicasse
esclusivamente a questo tipo di servizio in modo da dare continuità al
paziente così che esso abbia un punto di riferimento chiaro e sicuro facendo
in modo di creare un rapporto infermiere/paziente di fiducia.
La creazione di un centro condotto da infermieri può aiutare a mantenere una
qualità dell’assistenza fornita ai pazienti, permettendo loro di ottenere il
massimo dal trattamento.
Nella seguente tabella è presentato il protocollo sviluppato in un ospedale del
Regno Unito per una clinica gestita da infermieri.
60
Azione
Spiegazione
Il paziente ha un appuntamento di 1 ora con
Registrazione
l’infermiere di chemioterapia prima di iniziare il
trattamento.
L’infermiere
di
chemioterapia
spiega
l’importanza del monitoraggio e dell’informare il
Fornire informazioni
personale
circa
gli
effetti
collaterali,
congiuntamente alle modifiche del dosaggio.
Sono consegnati dei foglietti illustrativi generali
e specifici riguardanti la chemioterapia.
Al paziente è consegnata una lettura che
Informare il medico di
consegnerà al medico di base, in cui sono
base
presentati nel dettaglio le informazioni relative al
trattamento.
Calcoli sul rapporto tra test ematici/area di
Indagine pretrattamento
superficie
sono
eseguiti
dall’infermiere
chemioterapista prima del trattamento
Consegna della
chemioterapia
Il paziente consulta il medico oncologo e da il
suo consenso all’inizio del trattamento. Il
farmaco è dispensato dal farmacista oncologo
Il paziente consulta l’infermiere chemioterapista
Fasi successive del
trattamento
e il farmacista oncologico per affrontare i
problemi che ha incontrato durante la prima fase
del trattamento. Questa fase può essere saltata
se non si sono verificati problemi.
Un recente esempio di come un ambulatorio di nursing oncologico possa
avere dei risultati positivi sia per i pazienti che per chi li assiste è stato
dimostrato attraverso uno studio.
Lo studio è stato condotto sulla base di un’esperienza triennale di Aberden in
Scozia e riguardava la somministrazione della Capecitabina nella Scozia del
Nord-Est, un’area che include isole remote e aree rurali. Lo studio ha
61
dimostrato che la chemioterapia a base di capecitabina può essere controllata
da uno staff infermieristico addestrato in modo sicuro ed efficace per
l’assistenza di pazienti su vaste aree geografiche, con conseguente riduzione
degli spostamenti dei pazienti e richieste dagli stessi centri per la cura del
cancro. Ogni anno l’Anchor Unit in Scozia ha risparmiato circa 2000 giorni
letto, così come ha evitato di dover ricostruire circa 2800 litri di chemioterapia
endovenosa. [21]
Un punto importante nella gestione della chemioterapia assunta a domicilio è
la sicurezza dei pazienti, questa responsabilità dovrebbe essere data agli
infermieri di oncologia perché sono esperte nella gestione delle tossicità e
nell’educazione al paziente.
Con l’aumentare delle terapie orali ci si pone degli obiettivi da affrontare come
la consegna accurata del farmaco e la valutazione della compliance del
paziente. La gestione del paziente che assume chemioterapici orali può
essere, per certi aspetti, più difficile che non la somministrazione per via
endovenosa. Se i pazienti omettono la dose di farmaco o sono reticenti sul
discutere certi sintomi o problemi la loro sicurezza può essere compromessa.
Per ottenere questo il team di nursing oncologico del memorial Hospital
Center for Cancer Care, in Rochester, N.H. ha sviluppato un programma di
trattamento della chemioterapia orale. In cima a questo programma c’è la
somministrazione in sicurezza, la compliance del paziente e il monitoraggio
delle tossicità dei chemioterapici orali. Questo centro mise su un sistema ad
orario computerizzato per monitorare i pazienti telefonicamente. Le infermiere
chiamano a casa per discutere sugli effetti collaterali e su vari problemi questo
permette di avere una rilevazione periodica e una certa continuità con il
paziente. A ogni paziente viene fornito un calendario che include: come deve
essere assunto il farmaco, appuntamenti per analisi di laboratorio e visite
successive. È stato creato un documento dove per ogni paziente si registra
tutto, comprese le tossicità, questo ha permesso una migliore gestione della
persona assistita soprattutto per quanto riguarda il riconoscimento precoce
delle tossicità. Questo sistema ha contribuito ad aumentare il livello di fiducia
del paziente con lo staff infermieristico, i pazienti apprezzano le telefonate e
sono più propensi a discutere dei vari effetti collaterali. Questo modello di
62
promemoria computerizzato ha portato le infermiere a migliorare l’approccio
nella sicurezza con i pazienti.
CONCLUSIONI
Non tutti i pazienti possono accedere al trattamento con la chemioterapia
orale e i nuovi farmaci in uso oggi rappresentano una svolta nella cura del
cancro molto importante per i pazienti. Efficacia, tempi di attesa ridotti, qualità
della vita percepita dai pazienti conservata e una migliore tollerabilità fanno sì
che questo trattamento venga considerato come un punto di svolta nella cura
del cancro.
Il personale infermieristico è tenuto ad educare il paziente ad assumere la
terapia nel proprio domicilio in piena sicurezza e nello stesso tempo a
garantire la qualità di vita del paziente stesso.
Oggi, l’ambulatorio delle terapie orali si sta evolvendo perché la domanda sta
crescendo ma la realtà si è modifica dall’aprile 2007, infatti l’ambulatorio delle
terapie percepisce un’ utenza con un performance status diverso da quello
evidenziato all’inizio dello studio. Questo ha fatto sì che anche da un punto di
vista logistico l’ambulatorio sia andato incontro a cambiamenti, oggi la terapia
orale viene somministrata in Day Hospital per dare la possibilità ai pazienti
che necessitano di terapia di offrire loro un posto letto.
L’infermiere potrà acquisire maggiore responsabilità e consapevolezza in
quanto avrà il compito di selezionare i pazienti e quindi di riconoscere i fattori
che potrebbero alterare la compliance; monitorare la terapia e quindi
assicurarsi una corretta assunzione della terapia da parte del paziente e infine
e non ultimo di gestire le tossicità correlate al trattamento che possono
risultare di sua competenza.
63
ALLEGATI
Allegato 1
EVENTO AVVERSO
EMATOLOGICO
INFEZIONI
DESCRIZIONE
0
1
2
Emorragia/sanguinamento
Assente
Lieve, senza
trasfusione
______
Neutropenia febbrile
Assente
Fatigue
Assente
Febbre
< 38.0°C
COSTITUZIONE
______
______
GRADO
3
4
Indicazione a Sanguinamento imponente che richiede
trasfusione importante intervento
Presente
Moderato
affaticamento
Grave
o
affaticamento
Lieve
affaticamento
che
affaticamento che causa
interferisce
difficoltà
con ADL
nell'eseguire
alcune ADL
38.0 –
> 39.0 –
> 40.0°C (<
39.0°C
40.0°C
alle24h)
conseguenze pericolose per la vita (es: Shock
settico,
Ipotensione, acidosi,
Necrosi
Disabilitante
> 40.0°C (> alle 24h)
64
COSTITUZIONE
Ipotermia
Insonnia
Incremento di peso
Perdita di peso
_______
_______
Assente
Difficoltà
occasionale
di sonno, non
iterferisce
con le
funzioni
35 – >32°C
Disturbi del
sonno,
interferisce
con la
funzione ma
non
interferisce
con ADL
5 - <10% del 10 – <20%
basale
del basale
10 - <20%
5 a <10% dal
dal valore
valore
basale;
basale;
Indicato
Intervento
sostegno
non indicato
nutrizionale
32 – >28°C
≤28 °C o conseguenze pericolose per la vita (es:
coma, ipotensione, edema polmonare,
fibrillazione ventricolare)
Difficoltà di
sonno
frequente,
interferisce
con ADL
Disabilitante
≥20% del
basale
______
≥ 20%
rispetto al
basale;
Indicazione a
SNG o TPN
______
65
GRADO
EVENTO AVVERSO
DESCRIZIONE
0
Alopecia
Assente
Iperpigmentazione
Assente
Ipopigmentazione
Assente
Alterazione ungueale
Assente
Prurito
Assente
Rash
1
Assottigliamento
o irregolarità
Lieve o
localizzata
Lieve o
localizzata
Discromia,
rugosità,
depressione
puntiforme
Di grado lieve o
localizzato
Rash da CT/RT
Completa
Marcata o
generalizzata
Marcata o
generalizzata
Parziale o completa
perdita dell'unghia,
dolore e unghia
rovinata
Di grado intenso o
diffusa
Eruzione maculare o
papulare o eritema
con sintomi associati;
desquamazione
localizzata o altre
lesioni che coprono la
superfice corporea
(BSA) <50%
3
4
______
______
______
______
______
______
Interferenza con ADL
______
Intensa o diffusa e
interferisce con ADL
______
Eritrodermia
generalizzata, grave, o
maculare, eruzione
vescicolare o papulare;
desquamazione ≥ 50%
della BSA
Assente
Eruzione
maculare o
papulare o
eritema senza
sintomi associati
Assente
Non indicazione
a intervento
Indicazione a
intervento
Eritema lieve o
desquamazione
secca
Eritema moderato con
desquamazione
Desquamazione umida,
umida a livello delle
sanguinamento da piccolo
pieghe cutanee,
trauma o abrasione
edema moderato
DERMATOLOGICO
Acne
2
Assente
Associato a dolore,
deformazione cutanea,
ulcerazione o
desquamazione
Esfoliazione
generalizzata,
ulcerazione,
dermatite bollosa.
________
Pelle necrotica,
ulcerazione del
derma con
sanguinamento
spontaneo del sito
interessato
66
DERMATOLOGICO
Eritema
Sindrome mano-piede
Ulcerazioni
Assente
Assente
Assente
________
Lieve
cambiamento
cutaneo o
dermatite senza
dolore
__________
Eruzione sparsa non
generalizzata
Grave (es:rash
generalizzato o stomatite
dolorosa), indicazione a
idratazione EV o TPN
Alterazione cutanea
con dolore ma senza
modificazioni
funzionali
Dermatite ulcerativa con
alterazione cutanea con
dolore e con modificazioni
funzionali
Ulcerazione
superficiale <2cm;
medicazione locale
della ferita;
indicazione a
intervento medico
Ulcerazione ≥ 2 centimetri
; toilettatura chirurgica,
indicazinone a intervento
chirurgico o altro
intervento invasivo (es:
iperbarica)
conseguenze
pericolose per la
vita, disabilità
__________
Conseguenze
pericolose per la
vita; indicazione a
interventi invasivi
maggiori
(es:resezione
completa,
ricostruzione
tissutale, innesti)
67
GRADO
EVENTO AVVERSO
DESCRIZIONE
0
1
2
3
4
Anoressia
Perdita
dell'appetito
senza
Assente
alterazione
delle abitudini
alimentari
Alterata assunzione orale
senza significante perdita
di peso o
malnutrizine;Indicazione a
supplementi nutrizionali
orali
Stipsi
Sintomi
occasionali o
intermittenti;
uso occasinale
di
Assente
ammorbidenti,
lasstivi,
modificazini
della dieta o
clistere
Sintomi che interferiscono con
Sintomi persistenti con
le attività della vita quotidiana
indicazione all'uso regolare (ADL); costipazione con
di lassativi o clisteri
indicazione all'evacuazione
manuale
Conseguenze
pericolose per la
vita
(es.:occlusione,
tossicità
megacolon)
Diarrea
Aumento delle
evacuazioni
giornaliere ma
inferiore a 4
sispetto al
Assente basale; leggero
aumento delle
evacuazioni
dallo stoma
rispetto al
basale
Aumento delle evacuazioni
dalle 4 alle 6 volte al giorno
inpiù rispetto al basale;
indicazione a terapie EV
reidratante <24 ore;
moderato aumento delle
evacuazioni dallo stoma
rispetto al basale; non
iterferiscono con le attività
della vita quotidiana (ADL)
Conseguenze
pericolose per la
vita (es.:collasso
emodinamico)
GASTROINTESTINALE
Associata a significativa perdita
di peso o malnutrizione
Conseguenze
(es.:inadeguato apporto
pericolose per la
calorico o di liquidi); indicazione
vita
introduzione fluidi via EV, a
TPN o SNG
Aumento delle evacuazioni ≥
7rispetto al basale;
Incontinenza; indicazione a
terapie EV reidratante ≥ 24 ore;
Ospedalizzazione; Grave
aumento delle evacuazioni
dallo stoma rispetto al basale;
Interferenza con ADL
68
Disfagia
Sintomatica, in
grado di
Assente
alimentarsicon
dieta normale
Sintomatico e alterazione
alimentazione/deglutizione
(es: modificazione abitudini
alimentari, supplementi
orali); indicazione alla
terapie EV <24 ore
Sintomatico e grave alterazione
dell'alimentazione/deglutizione
(es: apporto di liquidi e apporto
calorico orale insufficienti);
indicazione a terapia EV, TPN o
SNG ≥ 24 ore
Conseguenze
pericolose per la
vita (es:
Ostruzione,
perforazione)
Esofagite
Patologia
asintomatica;
Assente solo risultati
radiologici o
endoscopici
Sintomatico: alterazione
alimentazione e
deglutizione (es:
cambiamenti delle abitudini
alimentari, integratori orali);
indicazione a liquidi EV <24
ore
Alterazioni sintomatiche severe
dell'alimentazione e della
deglutizione (es: inadeguata
introduzione di calorie e di
liquidi); indicazione a terapia
EV, TPN o SNG ≥ 24 ore
Conseguenze
pericolose per la
vita
Perdita
dell'appetito
senza
Assente
alterazione
delle abitudini
alimentari
Ridotta assunzione orale
senza significativa perdita
di peso, disidratazione o
malnutrizione, indicata
terapia EV <24 ore
Inadeguata introduzione
calorica orale, indicazione a
terapia EV, SNG o TPN ≥ 24
ore
Conseguenze
pericolose per la
vita
GASTROINTESTINALE
Nausea
69
GRADO
EVENTO AVVERSO
DESCRIZIONE
0
1
2
DOLORE
POLMONARE
NEUROLOGICO
Dispnea
Confusione
4
eritema della
Assente
mucosa
lieve ulcerazione
disomogenea
ulcerazione sanguinante
tessuto necrotico
sanguinante;
Conseguenze
pericolose per la vita
1episodio nelle
Assente
24ore
da2 a 5 episodi nelle
24ore; indicata terapia
EV <24 ore
superiore a 6episodi
nelle 24 ore; indicazione
a terapia EV o TPN ≥ 24
ore
Conseguenze
pericolose per la vita
Lieve dolore non
Assente interferisce con le
funzioni
Moderato dolore, dolore
o analgesici che
interferiscono con le
funzionalità, ma non
interferiscono con ADL
Dolore severo, dolore o
analgesici che
interferiscono
severamente con ADL
Disabilitante
Dispnea con ADL
Dispnea a riposo.
Indicazioni per
intubazione/
ventilazione
Confusione o delirio che
interferiscono con ADL
Pericolo per gli altro
o per se stessi,
indicato il ricovero
GASTROINTESTINALE Mucosite
Vomito
3
Dispnea con fatica,
Assente ma può fare 1
rampa di scale
senza fermarsi
Disorientamento o
Assente diminuzine
dell'attenzione
Dispnea con fatica, ma
Non riesce a
camminare 1 piano di
scale o 1 isolato (0,1
km) senza fermarsi
Confusione,
disorientamento o
deficit dell'attenzione
che interferisce con le
attività di vita
quotidiana, ma con
capacità di autonomia
preservata
70
NEUROLOGICO
Neuropatia sensoriale
Asintomatica; perdita
dei riflessi tendinei
profondi o parestesia
Assente
(compreso formicolii)
ma non interferisce
con le funzioni
Alterazioni sensoriali o
parestesia (compreso
formicolio), che
interferisconocon le
funzini, ma non
interferiscono con ADL
Alterazioni sensoriali o
parestesie che
interferisconocon ADL
Sintomatologia
disabilitante
Vertigini
Con movimenti del
Assente capo, non
interferisce con ADL
interferisce con le
funzioni ma non conle
funzioni ADL
interferisce con ADL
Disabilitante
Tremori
Leve e breve o
intermittente ma non
Assente
interferisce conle
funzioni
Tremore moderato che
interferisce con le
funzioni, ma non
interferisce con ADL
Severi tremori che
interferiscono con ADL
Sintomi disabilitanti
71
Allegato 2
COGNOME e NOME
DATA DI NASCITA
SCHEMA TERAPEUTICO
DOSAGGIO
EVENTO AVVERSO
EMATOLOGICO
DESCRIZIONE
0 1
Emorragia/sanguinamento
INFEZIONI
COSTITUZIONE
Neutropenia febbrile
Fatigue
Febbre
Ipotermia
Insonnia
Acquisto peso
Perdita peso
Alopecia
Iperpigmentazione
Ipopigmentazione
Cambiamento unghie
Prurito
Rash
Acne
Rash da CT/RT
Eritema
Sindrome mano-piede
Ulcerazioni
Anoressia
Stipsi
Diarrea
Disfagia
DERMATOLOGICO
GASTROINTESTINALE
GRADO
2 3 4 NOTE
Esofagite
Nausea
Mucosite
Vomito
DOLORE
POLMONARE
NEUROLOGICO
Dispnea
Neuropatia sensoriale
Vertigino
Tremori
72
Allegato 3
ECOG PERFORMANCE STATUS
Grade ECOG
0
Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction
1
Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry
out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work
2
Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work
activities. Up and about more than 50% of waking hours
3
Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of
waking hours
4
Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed
or chair
5
Dead
73
ABSTRACT
INTRODUZIONE: Con l’incremento dell’utilizzo di nuovi farmaci biologici e
citotossici da assumere per via orale, nasce presso il Centro Oncologico ed
Ematologico Subalpino dell’Ospedale Molinette un ambulatorio dedicato.
OBIETTIVI: Rilevare il grado di autonomia dell’infermiere nella gestione
dell’ambulatorio e analizzare come ipotesi futura l’apertura di un ambulatorio
di nursing oncologico dedicato alla somministrazione della terapia orale.
MATERIALI E METODI: Realizzazione di una scheda appositamente dedicata
alla rilevazione delle tossicità di competenza infermieristica, estrapolata dalla
scala dei Comuni Criteri di Tossicità. Tale scheda viene compilata dagli
infermieri ad ogni passaggio ambulatoriale del paziente.
RISULTATI: Le rilevazioni sono state effettuate su 57 pazienti per più cicli di
trattamento, in totale le rilevazioni sono state 265. Dall’analisi dei risultati è
emerso come le tossicità siano state controllate e mantenute tra i gradi 1-2.
CONCLUSIONI: Analizzando i dati dello studio possiamo evidenziare che una
buona pratica infermieristica di educazione al paziente, un’assistenza
adeguata ed il monitoraggio della terapia e dei sintomi possono agevolare la
vita del paziente in cura. Tuttavia dallo studio è emerso come fattore negativo
la discontinuità del rapporto tra infermiere e paziente, infatti gli infermieri che
oggi lavorano nell’ambulatorio sono infermieri del day hospital che ruotano a
turno per assistere i pazienti delle terapie orali. Questo si rileva uno
svantaggio sia per il paziente che perde sicurezza non avendo un punto di
riferimento costante su cui fare affidamento in caso avesse dubbi o
perplessità e sia per l’infermiere che avrà maggiori difficoltà nell’acquisire
autonomia e responsabilità effettuando un lavoro discontinuo.
74
BIBLIOGRAFIA
[1]
Bonadonna G, Robustelli Della Cuna G, Valagussa P. Medicina
Oncologica Edizione Masson 2003
[2]
Vascellario D. Prevenzione tumori. Nuove terapie in oncologia 2003;
10 www.prevenzionetumori.it
[3]
Fischer DS, Knobf MT, Durivage HJ, et al , Chemioterapia
antitumorale (manuale pratico) 2005. VI edizione
Elsevier: 80-81;
115-120; 212-213; 239-241
[4]
Carpanelli I., Mazzufero F., Pellachin S. , L’infermiere in oncologia (la
gestione dei farmaci Antiblastici) Cap IV, I edizione, Carocci Faber
2008
[5]
Perez, Soler R , Journal clinic Oncoly 2004; 22: 3238-3247
[6]
Korean J. Comparison of the Efficacy of Oral Capecitabine versus
Bolus 5 FU in Preoperative radiotherapy of locally Advanced Rectal
Cancer. Academy of Medical Sciences 2006; 21: 52-57
[7]
Fonte EMEA 2007 newsletter Medicina, www.xapedia.it/oncologia
[8]
Motzer RJ. Newsletter Medicina 2006; 295: 2516-2524
[9]
www.ctep.canger.gov data pubblicazione 12.12.2003
[10]
Miller AB, Hoogstraten B, Staquet M et al. Reporting Results of
Cancer Treatment. Cancer 1981; 47:207-214
[11]
Roila
F.
linee
guida
AIOM
2007.
Terapia
antiemetica.
Aggiornamento:dicembre 2007
[12]
Talamo G. Tossicità da chemioterapia. Rivista scientifica Italmed 2002
[13]
www. Oncologia.ausl.ra.it. Dipartimento Oncologico Azienda asl di
Ravenna Effetti collaterali della chemioterapia
[14]
http:/www.mascc.org/media/resource-centers/guideline-mucositis.doc
multinational Association of supportive care in cancer(MASCC).
Summary of evidence based Clinical practice Guidelines for care of
patient with oral and gastrointestinal mucositis 2005.
[15]
Catania G. Dossier infad. Informazioni dalla letteratura scientifica per
una buona pratica infermieristica. Gestione del paziente con mucosità
75
[16]
Epstein JB, Silverman SJ, Paggiarino DA et al. Benzydamine HC1 for
prophylaxis
of
radiation-induced
oral
mucositis:resuls
from
a
multicenter, randomized, double-blind, placebo controlled clinical trial.
[17]
Hallquist P.V. Chemotherapy and Cutaneus Toxicities: Implication for
Oncology Nurses. Seminars in Oncology Nursing August 2006; 22 (3):
144-151
[18]
Joan D. Webster-Gandy. Chris How. Karen Harrold. Palmar Plantar
erythrodysesthesia (PPE): a literature review with commentary on
experience in a cancer centre.European Journal of Oncology Nursing
2007; 11: 238-246
[19]
Kelvin K. finding a cure for the itch:pruritus for nurse prescribers.
Nurse prescribing 2008; 6: 98-105
[20]
Di Leva A, Femiano S. Il progeto inshoc: analisi del processo in
emato-oncologia. Economia Società e istituzioni 2007; 2: 17-28
[21]
Oken M.M, Creech R.H, Tormey D.C, Horton J, Davis T.E, McFadden
E.T., Carbone P.P. Toxicity And Response Criteria Of The Eastern
Cooperative Oncology Group. Journal Clinic Oncoly1982; 5:649-655
[22]
Mayor S. Incontro ai bisogni dei pazienti: chemioterapia per il cancro
colonrettale. Freelance medical journalist 2007: 32-34
76
Ringraziamenti
Arrivata a questo punto del mio lavoro i grazie da esprimere sono davvero
tanti, ma in particolare:
Un sincero ringraziamento va alla mia relatrice Professoressa Maria
Antonietta Satolli per i preziosi consigli e per il tempo a me dedicato.
E a Sabrina Pellachin, infermiera del Centro Oncoematologico che è stata
una presenza costante nel seguirmi con grande pazienza e disponibilità
Ma anche…
Grazie a tutte le infermiere del C.O.E.S. che hanno contribuito alla
realizzazione di questo lavoro, aiutandomi nella rilevazione delle tossicità, nei
giorni in cui non ho potuto essere presente. E soprattutto alla coordinatrice del
centro Silvana Storto ed al Primario Libero Ciuffreda per avermi permesso di
svolgere la mia ricerca nel Centro Oncologico.
E grazie a tutti coloro che mi sono stati vicini e/o che mi hanno fatto da guida
in questi anni di studi…non me ne vogliano se trascuro i loro nomi nello
specifico.
77