UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA LAUREA IN INFERMIERISTICA LE TERAPIE ORALI IN AMBITO ONCOLOGICO: PROGETTO ED ATTUAZIONE DI UN AMBULATORIO DEDICATO Relatrice: Prof.ssa Maria Antonietta Satolli Candidato: Sara Solero Co-relatrice: Sabrina Pellachin ANNO ACCADEMICO 2007/2008 Ai miei genitori e alle mie sorelle INDICE CAPITOLO 1: INTRODUZIONE ALLA CHEMIOTERAPIA ........................................................ 4 1.1. EVOLUZIONE STORICA IN ONCOLOGIA ................................................................................... 4 1.2. CHE COS’È LA CHEMIOTERAPIA ............................................................................................... 5 1.2.1. I vari tipi di chemioterapia ...................................................................................................... 6 1.3. MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI CHEMIOTERAPICI................................... 7 1.4. I FARMACI BIOLOGICI ................................................................................................................. 8 CAPITOLO 2: LE TOSSICITÀ CORRELATE AI FARMACI A SOMMINISTRAZIONE ORALE: TOSSICITÀ PIÙ FREQUENTI ............................................................................... 10 2.1. PATOLOGIA E FARMACO ......................................................................................................... 10 2.1.1. Tumore della mammella....................................................................................................... 10 2.1.2. Tumore del polmone ............................................................................................................ 11 2.1.3. Tumore del colon-retto ......................................................................................................... 12 2.1.4. Tumore renale ...................................................................................................................... 13 2.1.5. Tumore dell’ovaio ................................................................................................................. 15 2.1.6. Tumore gastrico ................................................................................................................... 15 2.2. MISURAZIONE E VALUTAZIONE DELLE TOSSICITÀ DI COMPETENZA INFERMIERISTICA 15 2.3. I TRATTAMENTI NELLA GESTIONE DELLE TOSSICITÀ DA FARMACI CHEMIOTERAPICI: FINO A DOVE PUÒ INTERVENIRE L’INFERMIERE......................................................................... 16 2.3.1. Nausea e vomito .................................................................................................................. 17 2.3.2. Mucosità............................................................................................................................... 19 2.3.3. Diarrea ................................................................................................................................. 20 2.3.4. Stipsi .................................................................................................................................... 21 2.3.5. Alterazioni delle unghie ........................................................................................................ 22 2.3.6. Sindrome mani – piedi ......................................................................................................... 23 2.3.7. Iperpigmentazione e ipopigmentazione................................................................................ 27 2.3.8. Arrossamento e rush cutaneo .............................................................................................. 27 2.3.9. Prurito .................................................................................................................................. 27 2.3.10. Fatigue ............................................................................................................................... 28 CAPITOLO 3: PROTOCOLLO DI STUDIO: IPOTESI DI UN AMBULATORIO DI NURSING ONCOLOGICO ...................................................................................................... 29 3.1. STRUTTURA FISICA DELL’AMBULATORIO DELLE TERAPIE ORALI ..................................... 29 3.2. IL PERSONALE CHE GESTISCE L’AMBULATORIO E I RISPETTIVI COMPITI ....................... 31 3.3. TIPOLOGIA DI PAZIENTI CHE ACCEDONO ALL’AMBULATORIO ........................................... 32 3.4. OBIETTIVI DELLO STUDIO ........................................................................................................ 34 3.5. METODOLOGIA E STRUMENTI DI RACCOLTA ...................................................................... 34 CAPITOLO 4: ANALISI DEI RISULTATI.................................................................................. 36 4.1. RISULTATI .................................................................................................................................. 36 CAPITOLO 5: DISCUSSIONE DEI RISULTATI....................................................................... 57 5.1. CRITICITA’ E VANTAGGI ........................................................................................................... 58 5.2. VANTAGGI PER IL PAZIENTE ................................................................................................... 59 5.3. PROSPETTIVE FUTURE PER LA GESTIONE DI UN AMBULATORIO DI NURSING ONCOLOGICO................................................................................................................................... 60 CONCLUSIONI ........................................................................................................................ 63 ALLEGATI ............................................................................................................................... 64 ABSTRACT .............................................................................................................................. 74 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................ 75 RINGRAZIAMENTI .................................................................................................................. 77 INTRODUZIONE Nell'aprile 2008 nasce presso il Centro Oncologico ed Ematologico Subalpino (C.O.E.S.) dell'Ospedale San Giovanni Battista (Molinette) di Torino l’ambulatorio dedicato ai pazienti in trattamento con farmaci citostatici e biologici a somministrazione orale. Il progetto di questo ambulatorio ha avuto origine da molteplici osservazioni effettuate presso il Day Hospital dell’Oncologia Medica 1 nei mesi precedenti alla sua effettiva messa in opera. In primo luogo l’équipe medico-infermieristica aveva rilevato come fosse nettamente incrementato negli ultimi anni il numero e le indicazioni dei farmaci (citostatici e biologici) da assumere per via orale (os) e come il tipo di assistenza infermieristica ai pazienti in trattamento con questi farmaci fosse per molti versi peculiare sia dal punto di vista organizzativo che assistenziale: - la non necessità al posto letto/poltrona per effettuare il trattamento - tempi più brevi di permanenza in Ospedale - le tossicità spesso peculiari e comunque di grado lieve-moderato presentate dalla maggior parte dei pazienti in terapia - la maggior attenzione ad una completa informazione sulle modalità di somministrazione e sulle tossicità chemio-correlate - l’importanza fondamentale del rapporto diretto infermiere-caregiver e infermiere-paziente Si propose così di progettare un Ambulatorio dedicato, inizialmente aperto solo due giorni alla settimana (il martedì e il giovedì). Da subito il ruolo dell’infermiere all’interno dell’équipe è apparso fondamentale in tutte le diverse fasi dell’approccio del paziente all’ambulatorio stesso. Nello studio osservazionale si è voluto analizzare proprio il ruolo dell’infermiere nella rilevazione delle tossicità chemio-correlate ed il suo grado di autonomia nel gestirle direttamente con eventuale utilizzo di protocolli condivisi. Inoltre, altro punto importante dello studio è stato quello di analizzare i vantaggi e le eventuali criticità nella gestione di questo ambulatorio. 2 Entrambi questi aspetti sono stati presi in considerazione sia da un punto di vista gestionale ed organizzativo del personale sanitario, sia da un punto di vista del paziente stesso. Analizzando questi due punti in modo critico è stato possibile cercare di correggere e modificare o promuovere determinati aspetti. Dal punto di vista bibliografico e di fonti, ho effettuato la mia ricerca utilizzando banche dati di Ovid e Google Scholar con le seguenti parole chiave: oral chemotherapy drugs, nurse management. Vorrei inoltre sottolineare come, nel corso del mio lavoro, abbia ad un certo punto, incontrato notevoli difficoltà organizzative. Infatti alla fine di maggio, in seguito ad importanti danni strutturali dovuti ad infiltrazioni di acqua, il Day Hospital oncologico è stato spostato presso l’Ospedale dermatologico S. Lazzaro. Gli ambulatori delle terapie orali non hanno subito spostamenti logistici, ma il personale medico ed infermieristico ha dovuto dividersi tra le due sedi, con comprensibili gravi disagi nella compilazione delle schede-paziente. 3 CAPITOLO 1: INTRODUZIONE ALLA CHEMIOTERAPIA 1.1. EVOLUZIONE STORICA IN ONCOLOGIA A partire dalla seconda metà del secolo scorso, il cancro rappresenta in tutto il mondo una delle maggiori cause di morte. Ogni anno nel mondo si ammalano di tumore circa 8 milioni di persone e nei paesi occidentali (Europa e Nord America) la percentuale di morti per neoplasia è intorno al 20%. [1] L’incidenza del cancro è in aumento soprattutto nei soggetti anziani e nei paesi in via di sviluppo. La scoperta di farmaci antiproliferativi nacque da un’osservazione effettuata durante la Seconda Guerra Mondiale. Infatti in seguito a dispersione da una nave di gas iprite, si osservò come tutti i soggetti contaminati dal gas andarono incontro ad una grave forma di aplasia midollare. Negli anni successivi, un derivato dell’iprite, la mostarda azotata, venne somministrato da due studiosi di Yale in sei pazienti con linfoma maligno con un’importante riduzione delle lesioni neoplastiche. Questo risultato portò inizialmente grandi aspettative per il trattamento delle neoplasie nell’uomo. Fino agli anni Settanta, anno di svolta decisiva per la chemioterapia, questi farmaci venivano somministrati in regime di monochemioterapia, ma dopo la pubblicazione di risultati ottenuti con l’utilizzo di un nuovo protocollo nel linfoma di Hdgkin, si passò all’utilizzo di trattamenti polichemioterapici. Sempre in questi anni venne introdotto il concetto di chemioterapia adiuvante. Negli ultimi decenni citostatici di fondamentale importanza e farmaci biologici dagli innovativi meccanismi, hanno cambiato la storia naturale di molte neoplasie. Attualmente per alcuni tumori molto frequenti nell’uomo, quale il tumore del colon-retto e quello della mammella, ma anche per alcuni sarcomi, la chemioterapia primaria e adiuvante rappresentano un trattamento standard. 4 1.2. CHE COS’È LA CHEMIOTERAPIA La chemioterapia consiste nella somministrazione di farmaci con attività antiproliferativa, classificabili in diverse classi, sulla base del loro meccanismo d'azione. La terapia citostatica può prevedere l’impiego di un solo farmaco oppure l’associazione di due o più farmaci. La scelta dello schema chemioterapico dipende da molti fattori, tra i quali le caratteristiche istologiche del tumore, l’organo da cui ha avuto origine, l’estensione della malattia e le condizioni generali del paziente. La chemioterapia può essere somministrata in diversi momenti della storia naturale della malattia. La chemioterapia adiuvante consiste nella somministrazione di farmaci citostatici per via generale in combinazione con un trattamento loco-regionale ottimale. Con questo termine si intende l'applicazione di una terapia medica dopo che la chirurgia o la radioterapia hanno conseguito un obiettivo di radicalità sul tumore primitivo. Lo scopo del trattamento adiuvante è distruggere le micrometastasi distanti dal focolaio tumorale primitivo e quindi aumentare la percentuale di guarigione. [1] La chemioterapia neoadiuvante o primaria si riferisce al trattamento farmacologico somministrato prima della terapia loco-regionale;[1] viene applicato in determinati tumori o situazioni cliniche con l’intendimento di ridurre la massa tumorale e facilitarne la rimozione nel caso in cui questo sia troppo voluminoso oppure troppo saldamente attaccato al tessuto sano circostante da poter essere asportato con il solo intervento. La chemioterapia palliativa trova indicazione nella fase avanzata di malattia, per ridurre eventuali sintomi causati dal tumore, pur non avendo sempre l’obiettivo di aumentare la sopravvivenza. 5 1.2.1. I vari tipi di chemioterapia La chemioterapia può essere somministrata in diversi momenti della storia clinica del paziente e quindi possiamo trovare: • CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE: consiste nella somministrazione di un trattamento per via generale in combinazione con una terapia locoregionale ottimale. questo termine si riferisce al trattamento medico applicato dopo che la chirurgia o la radioterapia hanno conseguito un obiettivo di radicalità sul tumore primitivo. Lo scopo del trattamento adiuvante è distruggere le micrometastasi distanti dal focolaio tumorale primitivo e quindi aumentare la percentuale di guarigione. [1] • CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE: si riferisce al trattamento farmacologico somministrato prima della terapia loco-regionale;[1] viene applicato in determinati tumori o situazioni cliniche con l’intendimento di migliorare e ridurre il tumore e facilitarne la rimozione nel caso in cui questo sia troppo voluminoso oppure troppo saldamente attaccato al tessuto sano circostante da poter essere asportato con il solo intervento. • CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA: viene praticata nella fase avanzata di malattia, per ridurre eventuali sintomi causati dal tumore, pur non avendo l’obiettivo di aumentare la sopravvivenza. 6 1.3. MODALITÀ DI CHEMIOTERAPICI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI La chemioterapia può essere somministrata secondo diverse modalità a seconda dei farmaci utilizzati. La modalità più diffusa è l’infusione endovenosa, in altri casi i farmaci chemioterapici vengono assunti per via orale. Solo raramente si utilizza la via intramuscolare o sottocutanea o la via transcutanea. In casi particolari il chemioterapico può essere iniettato nel fluido spinale (intratecale) o direttamente in addome (intraperitoneale). Indipendentemente dal modo in cui vengono somministrati, i farmaci vengono assorbiti nel sangue e veicolati dall’organismo in modo che raggiungano le cellule tumorali. Poiché la via di somministrazione più utilizzata è quella endovenosa e poiché i farmaci somministrati sono lesivi per le vene di piccolo calibro può essere necessario far uso di cateteri venosi centrali i quali vengono impiantati in ambulatorio in regime di Day Hospital. • chemioterapia regionale La chemioterapia regionale è la somministrazione di un farmaco antiblastico all’interno dell’organo o dello spazio colpito dal tumore. A differenza della somministrazione sistemica il farmaco raggiunge una concentrazione più elevata direttamente a contatto con la lesione neoplastica. Questo sistema può essere utilizzato quando l’organo colpito dal tumore presenta una buona rete di vascolarizzazione arteriosa. Oggi questa tecnica è poco impiegata rispetto alla terapia sistemica in quanto presenta dei limiti come l’elevato costo economico, la somministrazione sovente difficile e quindi la necessità di presidi speciali e la poca disponibilità di farmaci adatti. • chemioterapia sistemica infusionale Essa consiste nella somministrazione di farmaci antiblastici ad infusione continua attraverso pompe per infusione e catetere venoso centrale. L’infusione continua del farmaco permette di raggiungere concentrazioni attive di farmaco e di mantenerle per le 24 ore attraverso l’infusione a velocità costante. 7 La somministrazione continua può modificare gli effetti tossici modificandone alcuni aspetti e caratteristiche rispetto alla somministrazione a bolo. • chemioterapia orale La somministrazione della chemioterapia per via orale si sta sviluppando molto negli ultimi anni grazie alla facilità di somministrazione e del miglioramento della qualità della vita dei pazienti. L’assunzione della chemioterapia orale permette al paziente di godere di alcuni vantaggi : in primo luogo essa non deve essere iniettata in quanto viene somministrata in compresse o capsule le quali vengono ingoiate con acqua, questo è un metodo molto più facile e meno invasivo di somministrazione del trattamento chemioterapico rispetto a quello per via endovenosa in quanto il paziente non necessita di cateteri venosi centrali. Un altro aspetto importante è l’assunzione di questi farmaci a domicilio del paziente, senza bisogno di recarsi in ospedale o in ambulatorio per il trattamento, questo aspetto per il paziente è uno dei più importanti in quanto può continuare a condurre liberamente la propria vita quotidiana senza interromperla frequentemente con visite in ospedale. 1.4. I FARMACI BIOLOGICI L’oncologia è tra le branche della medicina che hanno avuto nel corso degli ultimi anni una significativa evoluzione, sia per quanto attiene alle conoscenze, che agli atteggiamenti terapeutici. Quarant’anni fa non si conosceva nessuna terapia valida per i tumori maligni in fase avanzata. Le neoplasie che non erano sufficientemente localizzate da poter venire resecate avevano un’evoluzione fatale in breve tempo. Oggi il quadro è profondamente cambiato anche se non si ha ancora un ottimale controllo su diverse neoplasie con la terapia medica. Attualmente a disposizione dell’oncologo ci sono oltre 40 farmaci che possono essere impiegati da soli o in associazione. I più interessanti sviluppi della ricerca riguardano le cosiddette terapie biologiche le quali presentano alcune caratteristiche quali l’azione selettiva su 8 bersagli specifici delle cellule tumorali, l’inibizione della crescita tumorale più che distruzione della massa neoplastica, la modesta insorgenza di effetti collaterali anche nel caso di impiego prolungato, la possibilità di essere somministrati per via orale in regime ambulatoriale, quest’ultimo aspetto è infatti un’ altro fronte di sviluppo in ambito oncologico. I farmaci biologici sono molecole derivate da organismi viventi, prodotte a partire dalla metà degli anni ’70 mediante la tecnologia del DNA ricombinante. Rappresentano uno dei maggiori progressi ottenuti dalla medicina negli ultimi anni in campo terapeutico. Il successo di queste nuove terapie risiede nella loro eccezionale selettività d’azione che consentirebbe di ottenere, nella maggior parte delle indicazioni, una notevole efficacia terapeutica in tempi brevi e la riduzione degli effetti collaterali rispetto alle terapie tradizionali di tipo chimico. La chemioterapia per quanto raffinata, non sarà mai priva di effetti collaterali. Essendo un trattamento che colpisce le cellule in generale, è difficile che possa eliminare completamente tutte le cellule maligne: non è cioè una terapia mirata, a “target” specifico, come promettono di essere le terapie biologiche.[2] 9 CAPITOLO 2: LE TOSSICITÀ CORRELATE AI FARMACI A SOMMINISTRAZIONE ORALE: TOSSICITÀ PIÙ FREQUENTI 2.1. PATOLOGIA E FARMACO Nel seguente capitolo saranno prese in considerazione le maggiori patologie maligne dell’adulto e per ognuna verranno indicati i farmaci chemioterapici orali e le maggiori tossicità ad essi correlate. 2.1.1. - Capecitabina[3] Tumore della mammella [4] : Il medicinale si presenta sottoforma di compressa rivestita con film da assumere entro i 30 minuti successivi al termine dei pasti. Il medicinale viene denominato Xeloda®. Le reazioni avverse al farmaco correlate al trattamento in monoterapia più frequentemente riportate sono state: Disturbi gastrointestinali che possono determinare tossicità tale da limitare o sospendere la dose del farmaco; la diarrea in alcuni casi può essere grave da richiedere ospedalizzazione. Disturbi dermatologici: il sintomo più importante, e dose limitante, è la sindrome mano-piede; segni e sintomi comprendono intorpidimento, disestesie/parestesie, formicolii, gonfiore dolente o non dolente, eritema, desquamazione, vescicazione e dolore. Alopecia (rara). La somministrazione della Capecitabina deve essere interrotta se si verificano aumenti, correlati al trattamento, di bilirubina o di enzimi epatici. - Vinorelbina[3] [4]: Navelbina®; NVB. Questo farmaco si presenta sottoforma di capsule molli e sottoforma di flaconi iniettabili. Somministrato per via endovenosa può provocare flebiti in quanto questo farmaco è un moderato vescicante, si raccomanda dopo la somministrazione di lavare lo stesso accesso venoso con 100/200ml di soluzione fisiologica. Gli effetti indesiderati di maggior riscontro sono stati: 10 Disturbi gastrointestinali con nausea e vomito dopo la somministrazione endovenosa controllabili con profilassi antiemetica convenzionale. Nausea e vomito gravi sono stati descritti più frequentemente con la preparazione per uso orale. La tossicità neurologica è dose dipendente e può portare a iperestesie, neuropatia periferica, parestesie. La perdita dei riflessi tendinei può essere indice di tossicità cumulativa. Leucopenia e neutropenia sono frequenti e limitano la dose del farmaco. Di comune riscontro è stata astenia da lieve a moderata, affaticabilità e cistite emorragica. 2.1.2. Tumore del polmone - Vinorelbina (vd 2.1.1) - Erlotinib[3] [4] : Denominato Tarceva®. È un’inibitore selettivo del fattore di crescita epidermico EGFR/HER1. Negli studi di fase II Erlotinib ha dimostrato una promettente attività antitumorale in diversi tipi di tumore, in particolare nei carcinomi spinocelllari del distretto cervico facciale e carcinomi polmonari non a piccole cellule. [1] Gli effetti indesiderati che possono presentarsi con l’assunzione di Erlotinib sono a carico del tratto gastrointestinale con nausea e vomito che regrediscono con il proseguo della terapia, altre tossicità includono anoressia e diarrea. I disturbi dermatologici si presentano con eruzioni cutanee, alopecia (rara), prurito, secchezza cutanea. Su un totale di 57 pazienti trattati con Tarceva® gli effetti indesiderati di maggior riscontro sono stati rash cutanei e diarrea rispettivamente osservati nel 75% e nel 56% dei pazienti. Un paziente ha mostrato tossicità di grado 3 per quanto riguarda rash e diarrea. [5] 11 - Etoposide[3] [4]: Vepesid®; VP16. La somministrazione può avvenire per via orale e per via endovenosa in infusione con glucosata al 5% o in soluzione fisiologica a velocità lente (da 30 a 60 minuti) per evitare episodi di ipotensione. I più frequenti effetti collaterali riscontrati nella somministrazione per via orale sono nausea e vomito. Nella somministrazione per via endovenosa è frequente l’ipotensione. L’Etoposide può potenziare l’effetto del Warfarin. La concentrazione plasmatici di picco viene raggiunta circa 1-1,5 ore dalla somministrazione. Dopo la somministrazione per via orale, non vi sono evidenze di metabolismo epatico di primo passaggio. Il farmaco si lega estensivamente alle proteine, viene metabolizzato a livello epatico ed è eliminato attraverso la bile e nelle urine. L’emivita di eliminazione è di circa 714 ore. 2.1.3. Tumore del colon-retto - Capecitabina: nel 2002 è stato effettuato uno studio nel quale è stata comparata l’efficacia della Capecitabina verso la somministrazione a bolo del 5-FU in associazione alla radioterapia nel cancro colon rettale localmente avanzato (LARC). 127 pazienti con LARC hanno ricevuto simultaneamente chemioradiazioni pre-operatorie usando due cicli di 5-FU a bolo più Leucovorin (Gruppo I). Un altro gruppo composto da 97 pazienti affetti da LARC ricevettero chemioradiazioni pre operatorie usando due cicli di Capecitabina assunta per via orale più Leucovorin (Gruppo II). La chirurgia è stata effettuata dopo sei mesi dalla somministrazione delle chemioradiazioni. Una completa remissione della patologia è stata ottenuta nell’11,4% dei pazienti del Gruppo I e nel 22,2% dei pazienti del Gruppo II. Leucopenia e diarrea di grado 3 o 4 sono state sistematicamente più prevalenti nel gruppo I che nel gruppo II, mentre l’opposto è stato per la sindrome mani-piedi di grado 3. Da questo studio si evidenzia la miglior tollerabilità somministrando la Capecitabina rispetto al bolo di 5-FU. [6] 12 - Tegafur – Uracile[3] [4]: UFT®. La somministrazione avviene in associazione al calcio folinato per via orale, somministrato in 3 dosi separate (preferibilmente ogni 8 ore). Il calcio folinato deve essere somministrato contemporaneamente all’ UFT®. Le dosi devono essere assunte almeno un’ora prima o un’ora dopo i pasti per 28 giorni consecutivi. I cicli successivi devono iniziare dopo sette giorni dalla sospensione. L’UFT® è un farmaco in corso di sperimentazione negli Stati Uniti. In combinazione con l’acido folico è approvato in Canada, Regno Unito, Giappone e altri paesi, compresa l’Italia, per la terapia del carcinoma del colon-retto metastatico. Come con tutti gli agenti citotossici, nella maggior parte dei pazienti sono attese reazioni avverse. La maggior parte degli effetti indesiderati osservati più frequentemente sono stati diarrea, nausea, vomito, dolore addominale e astenia. A livello neurologico si sono osservati episodi di parestesie, insonnia, capogiri. Per quanto riguarda la tossicità dermatologica si è riscontrata dermatite esfoliativa, prurito, discromie cutanee, fotosensibilità, secchezza della cute. 2.1.4. Tumore renale - Sorafenib[3] [4] : Nexavar®. E’ indicato per il trattamento di pazienti con carcinoma a cellule renali avanzato dopo fallimento terapeutico ad una precedente terapia a base di interferone alfa o interleuchina2, o che sono considerati non idonei a ricevere tale terapia. Nexavar ® è stato confrontato con placebo in uno studio a doppio cieco. Lo studio ha valutato la sopravvivenza complessiva dei pazienti e il periodo di sopravvivenza dei pazienti senza segni di progressione della malattia. Nexavar® è stato più efficace nell’allungare i tempi di progressione della malattia: 167 giorni nei pazienti trattati con Nexavar® rispetto agli 84 giorni nei pazienti che avevano ricevuto il placebo (su un totale di 726 pazienti). 13 I dati sulla sopravvivenza complessiva hanno mostrato una sopravvivenza di 19.3 mesi nei pazienti trattati con Nexavar® rispetto a 15.9 masi nei pazienti trattati con placebo su un totale di 903 pazienti. [7] Negli studi clinici gli effetti indesiderati più comuni (osservati cioè in più di una persona su dieci) sono stati: effetti collaterali gastrointestinali come nausea, vomito e diarrea; reazioni cutanee come eruzioni cutanee, prurito, eritemi, sindrome mano-piede; affaticamento; ipertensione; emorragia. [7] - Sunitinib[3] [4]: Sutent®. E’ indicato per il trattamento di tumori stromali del tratto gastrointestinale non operabili e/o metastatici dopo fallimento di un trattamento con imatinib mesilato dovuto a resistenza o intolleranza. Sutent® è indicato per il trattamento del carcinoma renale avanzato e/o metastatico dopo fallimento di una terapia con interferone alfa o interleuchina2. In uno studio in aperto, ricercatori del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di New York hanno verificato l’efficacia antitumorale del Sunitinib come trattamento di seconda linea nei pazienti con tumore a cellule renali metastatico. Un totale di 106 pazienti con carcinoma a cellule renali non responsivo al trattamento con citochina, sono stati sottoposti a ripetuti cicli di 6 settimane con Sutent® 50/mg/die per os l’end-point primario era rappresentato dalla percentuale di risposta obiettiva generale, mentre l’endpoint secondario comprendeva la sopravvivenza libera da progressione. Una risposta parziale è stata osservata in 36 pazienti (34%). La sopravvivenza libera da progressione è stata di 8.3 mesi. [8] Gli eventi avversi gravi più importanti correlati al trattamento con Sutent® sono stati embolia polmonare, trombocitopenia, emorragia tumorale, neutropenia febbrile ed ipertensione. Gli eventi avversi più comuni correlati al trattamento includono: affaticamento, disturbi gastrointestinali come diarrea, nausea, stomatite, vomito, dispepsia; alterazioni del colore della cute, disgeusia ed anoressia. - Etoposide: (vd. 2.1.2) 14 2.1.5. Tumore dell’ovaio - Etoposide: (vd. 2.1.2) - Vinorelbina: (vd 2.1.1) 2.1.6. Tumore gastrico - Sunitinib: vd 2.1.4 2.2. MISURAZIONE E VALUTAZIONE COMPETENZA INFERMIERISTICA DELLE TOSSICITÀ DI Un’attenta gestione del paziente oncologico può avere un ruolo significativo nella gestione della sua convalescenza. La scelta di individuare una scala per valutare le tossicità in oncologia è nata da un desiderio collettivo di avere un linguaggio comune per l’identificazione e la gestione dei vari effetti collaterali in un’équipe medico-infermieristica. Si è presa in considerazione la scala Common Terminology Criteria for Events (CTCAE) v 3.0 poiché tale scala rappresenta uno strumento valido ed è rivolto specificatamente alla popolazione oncologica in trattamento chemioterapico e radioterapico 9], essa permette in modo rapido e preciso di misurare l’evento e rendere oggettivabile il sintomo. Si definisce evento avverso (AE) ogni segno sfavorevole e inatteso ( incluse le alterazioni risultanti dagli esami di laboratorio), sintomo o malessere che può comparire durante un trattamento medico o una procedura, e che può essere correlato o no ad essi. Una scala di gravità è associata ad ogni evento avverso. Grado 1: AE lieve, Grado 2: AE moderato, Grado 3: AE severo, Grado 4:AE che costituisce minaccia per la vita o determina inabilità, Grado 5: AE che determina il decesso del paziente. (Allegato 1) Esiste un’ altra scala per la rilevazione delle tossicità, la Scala tossicità criteri World Health Organization (WHO) realizzata dall’ Organizzazione Mondiale della Sanità [10] tale scala è utilizzata anche per i malati oncologici qualora essi 15 non abbiano un trattamento chemioterapico o radioterapico in corso, anche in questo è prevista una suddivisione per gradi dallo 0 al 4, ma gli eventi avversi presi in considerazione sono minori, proprio perché la scala non è rivolta a pazienti in trattamento attivo. Da qui ne deriva la motivazione d’uso verso la CTCAE La CTCAE prende in considerazione diversi eventi avversi di competenza sia medica che infermieristica, è stato quindi necessario estrapolare da essa i dati utili per la rilevazione e creare una legenda in cui la scala è stata tradotta dall’ inglese all’italiano per permettere a tutti gli operatori, anche a chi l’inglese lo conosce poco, di fare una rapida rilevazione. (Allegato 2 ) Dalla letteratura riguardante i farmaci chemioterapici utilizzati per la somministrazione orale, sono emerse le maggiori tossicità che ogni antiblastico può portare, con l’analisi di questi dati e con la scala delle tossicità completa si è potuto estrapolare quello che realmente l’infermiere può aspettarsi dai pazienti trattati con questi farmaci. 2.3. I TRATTAMENTI NELLA GESTIONE DELLE TOSSICITÀ DA FARMACI CHEMIOTERAPICI: FINO A DOVE PUÒ INTERVENIRE L’INFERMIERE Nell’ambito della chemioterapia antitumorale, il requisito fondamentale è la selettività del bersaglio che lo porta all’eliminazione delle cellule neoplastiche preservando quelle sane. Questo requisito è ancora ideale dal momento che non esistono farmaci antineoplastici in grado di agire in modo selettivo ed esclusivo sulla massa tumorale e quindi di non presentare effetti collaterali su altri tessuti dell’organismo. I chemioterapici agiscono su tessuti ad alta proliferazione e gli effetti collaterali infatti si presentano a carico dei tessuti dell’organismo a più alto tasso proliferativo come ad esempio quello emopoietico, le mucose delle vie gastrointestinali ed i follicoli piliferi. Questi tessuti solitamente dopo il trattamento sono in grado di ritornare alla normalità. Gli infermieri possono aiutare a prevenire, curare ed affrontare gli effetti collaterali con lo scopo di migliorare la qualità della vita percepita dal 16 paziente; questo obiettivo può essere raggiunto attraverso un’adeguata preparazione scientifica, una buona relazione e comunicazione con il paziente, l’applicazione di protocolli condivisi e concordati con l’équipe medica. Grazie alle nuove terapie di supporto, gli effetti collaterali della chemioterapia possono oggi essere meglio controllati. Le indicazioni per la valutazione del paziente, la sua informazione e la verifica del risultato non devono essere meno attente quando la via di somministrazione del farmaco non è quella endovenosa. I pazienti che ricevono la chemioterapia per bocca necessitano di istruzioni accurate sul dosaggio e sul regime di somministrazione oltre che di una verifica sistematica degli effetti collaterali e dell’aderenza allo schema di trattamento. 2.3.1. Nausea e vomito L’incidenza e la gravità della nausea e del vomito dipendono dal tipo di farmaco, dalla dose, dalla via e dalla durata di somministrazione, dall’eventuale combinazione di farmaci utilizzati e anche da fattori psicologici e dallo stato emotivo del paziente. In base al momento in cui insorgono si possono distinguere tre tipi di nausea e vomito: - acuti: si manifestano entro 24/48 ore dall’inizio della chemioterapia - ritardati o protratti che compaiono a più di 48 ore di distanza dal trattamento - anticipatori: precedenti il trattamento chemioterapico, di natura psicologica, determinati da un riflesso condizionato dato dalla semplice visione o dall’odore degli ambienti dove si somministra la chemioterapia.[11] Fino ad alcuni anni fa l’elevata frequenza e la severità della nausea e soprattutto del vomito producevano importanti effetti debilitanti su pazienti che, in molti casi già compromessi, dimostravano di conseguenza scarsa tolleranza alla chemioterapia. Da allora la scoperta di nuovi farmaci antiserotoninergici ha notevolmente modificato questa frustrante situazione determinando attualmente un efficace controllo medico del vomito nella 17 grande maggioranza dei pazienti sottoposti a chemioterapia con, in molti di questi, completa assenza del vomito. Il vomito da chemioterapia è dovuto alla stimolazione diretta o indiretta del centro cerebrale chiamato chemoreceptor trigger zone (CTZ), localizzato in corrispondenza del margine caudale del quarto ventricolo. Alcuni farmaci antiblastici inducono vomito non solo stimolando direttamente il CTZ, ma anche stimolando i nervi afferenti del tratto gastrointestinale.[12] La terapia antiemetica dovrebbe sempre essere personalizzata e dovrebbe tenere conto oltre che alla farmacologia degli agenti chemioterapici impiegati e del loro potenziale effetto emetizzante, anche della tipologia di pazienti da trattare. La terapia farmacologia rimane la risorsa principale per prevenire e trattare il vomito e la nausea. Gli infermieri in questa situazione possono utilizzare semplici approcci comportamentali per potenziare l’effetto dei farmaci antiemetici, nell’incoraggiare il paziente alla partecipazione al trattamento e nel rafforzare la sua sensazione di controllo sui sintomi. Questi interventi consistono: . mangiare spesso in modo che lo stomaco non resti mai completamente vuoto . dare la preferenza a cibi asciutti quali toast, crackers e cereali . masticare lentamente il cibo in modo che sia facilitata la digestione . preferire le carni bianche . assumere i cibi a temperatura ambiente evitando le temperature eccessivamente elevate o basse . respirare con la bocca quando si avverte senso di nausea . evitare ogni odore che può provocare sensazione di fastidio . evitare l’assunzione di notevoli quantità di liquidi in concomitanza con i pasti[13] 18 2.3.2. Mucosità La mucosa è una membrana che tappezza le cavità interne dell’organismo che comunicano con l’esterno. Si ha dunque una mucosa orale, nasale, esofagea, bronchiale, intestinale, gastrica, vaginale, uterina e vescicole. Con il termine mucosite si intende qualsiasi infiammazione di una mucosa. La mucosite orale è un’infiammazione della mucosa della bocca che va dall’arrossamento a severe ulcerazioni. I pazienti con mucosa orale danneggiata sono inoltre inclini a sviluppare infezioni opportunistiche alla bocca, infatti la normale barriera protettiva dell’epitelio orale viene distrutta, e le ulcerazioni che frequentemente accompagnano la mucosità costituiscono una porta d’ingresso per i microrganismi endogeni. La mucosite può colpire la gengiva e la condizione dentale del paziente, inoltre compromette la risposta di quest’ultimo al trattamento. È quindi estremamente importante che la mucosa sia protetta ogni qualvolta sia possibile e che la mucosite sia trattata per ridurne la severità e le possibili complicazioni. Alcune caratteristiche del soggetto come l’età, il sesso, lo stato nutrizionale, l’igiene orale, la produzione di saliva, il fumo e il corredo genetico possono influenzare l’esordio e la gravità della mucosite. È indispensabile insegnare al paziente e ai familiari quanto sia importante mantenere una buona igiene orale e una buona idratazione della mucosa per prevenire danni durante il trattamento chemioterapico. Per raggiungere questo obiettivo è fondamentale insegnare al paziente a riconoscere segni e sintomi della mucosite. La Multinational Assiciation of Supportive Care in Cancer (MASCC) consiglia di lavare i denti dopo i pasti e la sera prima di andare a dormire con uno spazzolino a setole morbide e utilizzare tutti i giorni il filo interdentale. In caso di neutropenia o trombocitopenia bisogna utilizzare un tampone che non irriti le gengive. [14] Evitare sostanze irritanti come i colluttori a base di fenoli o alcool, i dentifrici con alto potere abrasivo, le bevande e i cibi acidi, speziati, troppo caldi o freddi, le sostanze alcoliche, il tabacco, le protesi dentarie mobili e gli 19 apparecchi ortodontici. Inoltre una dieta ricca di proteine e di liquidi (almeno 1500cc/die) stimola la rigenerazione della mucosa orale. Le raccomandazioni supportate dalla Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) e dall’International Society of Oncology (ISSO) nel 2005 riguardo al trattamento della mucosite in atto dicono che: . la clorexidina non è efficace nel trattamento dei pazienti che hanno una mucosite orale (livello II, grado A) . non ci sono prove sull’efficacia degli sciacqui con camomilla, con corticosteroidi, acqua ossigenata o betadine. Alcuni studi però sostengono che l’azione antinfiammatoria e spasmodica potrebbe favorire la guarigione delle lesioni. Da due studi che hanno valutato l’efficacia degli sciacqui con acqua ossigenata è emerso invece che la cura del cavo orale è il fattore più importante indipendentemente dal prodotto utilizzato. [15] Diversi studi clinici randomizzati multicentrici hanno concluso che la benzidamina (antinfiammatorio non steroideo con proprietà antalgiche, anestetiche e antimicrobiche) per uso topico riduce la frequenza e la gravità delle lesioni ulcerative della bocca e riduce il dolore.[14] Per quanto riguarda la gestione del dolore si è visto che la lidocaina (anestetico locale), la difenidrina (antistaminico con azione sedativa), la capsaicina (sostanza estratta dal peperoncino con attività analgesica) e i corticosteroidi orali non sono efficaci, sebbene continuino ad essere utilizzati.[16] 2.3.3. Diarrea La diarrea è una manifestazione conseguente alla distruzione delle cellule epiteliali intestinali da parte dei farmaci antineoplastici. A seconda della gravità, della frequenza e della durata, la diarrea può causare un’importante disagio fisico (dolore addominale, crampi, incontinenza) e anche psichico in quanto il paziente prova un forte disagio e può essere indotto a non uscire di casa il che interferisce con la sua vita sociale e lavorativa. Per questi motivi l’infermiere deve supportare emotivamente il malato e consigliarlo per la prevenzione e il trattamento di questo sintomo insegnando al paziente metodi 20 che possono facilitarlo nel miglioramento dei sintomi, questi suggerimenti sono: . mangiare cibi ricchi di proteine, potassio e calorie, ma a basso contenuto di fibre e con scarso residuo come: uova, pollo, tacchino, pesce, patate al forno, riso bollito, cereali cotti, banane e carote. . consumare piccoli pasti ma frequenti . cercare di bere almeno un litro di liquidi al giorno . dopo ogni scarica pulire la regione anale con sapone neutro, risciacquare con acqua con acqua tiepida e asciugare bene con un panno di cotone morbido e applicare una crema idrorepellente nella regione anale . evitare cibi ad alto contenuto di fibre come pane e cereali, crusca, latte e derivati, frutta secca e fresca, verdure. Nella maggioranza dei pazienti la diarrea di lieve intensità può essere trattata con la dieta e con una cura della cute adeguata. Una diarrea più intensa richiede in aggiunta un trattamento medico con la prescrizione di antidiarroici. Lo scopo del trattamento della diarrea è quello di garantire un’equilibrio idroelettrolitico adeguato, consentire un’alimentazione sufficiente, mantenere un peso adeguato, proteggere l’integrità fisiologica, prevenire le complicanze e ridurre al minimo il disagio causato dai sintomi. [13] 2.3.4. Stipsi Per stitichezza si intende l’emissione poco frequente e difficoltosa di feci di consistenza dura, sovente causa di dolore addominale. Essa è per lo più attribuibile ad una mancanza di liquidi nel canale intestinale o alla diminuzione di movimenti dell’intestino. Alcuni farmaci chemioterapici possono ridurre la motilità intestinale e facilitare la stitichezza soprattutto nei soggetti che sono già predisposti all’insorgenza di essa. Alcuni fattori e stili di vita possono facilitare la comparsa della stipsi come ad esempio una vita sedentaria, l’età avanzata, scarso apporto di liquidi, dieta con poche fibre e soprattutto nel paziente neoplastico la localizzazione della neoplasia, l’assunzione di farmaci antidolorifici e gli stress emotivi. 21 Il compito principale dell’infermiere è porsi come obiettivo la prevenzione della stipsi raccomandando misure di automedicazione, come trattamento iniziale: . aumentare nell’apporto dietetico cibi ad alto contenuto di liquidi come crusca e derivati, frutta fresca e cotta, verdure crude e succhi di frutta. . incrementare l’apporto di liquidi . praticare per quanto possibile l’attività fisica . programmare un orario regolare e giornaliero per l’evacuazione Nei pazienti ad alto rischio, ad esempio quelli che assumono antidolorifici oppiacei o chemioterapici come alcaloidi della vinca dovrebbero assumere, in combinazione al regime dietetico, ammorbidenti delle feci e un lassativo stimolante. 2.3.5. Alterazioni delle unghie Il letto dell’unghia è formato da uno strato di cheratina duro che copre la porzione dorsale dell’ultima falange distale delle dita. L’epitelio dell’unghia è formato da cellule cheratinocitiche che proliferano rapidamente. Quest’epitelio è molto sensibile agli effetti tossici e il trattamento chemioterapico può risultare nel difetto dell’alterazione della produzione dell’unghia. Le alterazioni ungueali in corso di chemioterapia comprendono pigmentazione, fragilità e ritardo della crescita. I cambiamenti delle unghie associati a chemioterapia possono variare da alterazioni di natura puramente cosmetica come striature e cambiamenti di colore fino a sfaldamento dell’unghia e infezioni associate. Il cambiamento di colore dell’unghia succede frequentemente nella somministrazione di chemioterapici e può manifestarsi con le linee di Mee (linee bianche trasversali) o linee di Beau (solchi trasversali), si pensa siano causati dagli effetti della chemioterapia i quali rallentano la crescita dell’unghia. In particolare i farmaci EGFR sono associati a paronichia (processo infiammatorio acuto circoscritto delle dita). 22 Un altro disturbo comune e molto doloroso in associazione alla somministrazione di 5FU, è la separazione dell’unghia dal letto ungueale. L’infermiere è indicato nella supervisione di tale tossicità che risulta anche essere un problema psicologico e nei casi più gravi anche funzionale. [17] 2.3.6. Sindrome mani – piedi Eritrodistesia palmo plantare o sindrome mani-piedi o Hand-foot syndrome (HFS) è un effetto relativamente comune della chemioterapia citotossica. Molti citotossici possono indurre questa alterazione cutanea, ma questa sindrome è più frequentemente associata alla somministrazione di 5-fluorouracile (5-FU). Il precursore orale del 5-FU è la capecitabina. Questo farmaco è frequentemente associato alla HFS e con il recente incremento del suo uso, l’incidenza dei questa sindrome sarà in probabile crescita. I sintomi iniziali sono: disestesia e formicolio nel palmo, delle mani, nelle dita e nella pianta del piede con eritema che può progredire in bruciore, secchezza, ragadi e desquamazioni, ulcerazioni ed edema. Questa problematica è più frequente nelle mani che non nei piedi perché esse sono più coinvolte negli atti di vita quotidiana e quindi sono sottoposte a maggior stress. Questa condizione è stressante per il paziente e in alcuni casi può avere come risultato la limitazione nello svolgimento delle normali attività lavorative e di vita quotidiana. Nei casi più gravi si rende necessaria l’interruzione del trattamento citostatico con fluoro. Un’appropriata ed un’effettiva educazione del paziente da parte di una infermiera specializzata prima del trattamento è una parte essenziale del management che può facilitarne l’identificazione preventiva dei sintomi e per ciò evitarne un ritardo nel trattamento. La causa più probabile di questa tossicità non è la dose ricevuta di farmaco, ma l’accumulo di farmaco che si ha nei tessuti della pelle. Queste implicazioni cliniche sono state dimostrate in un primo studio effettuato negli anni ’80 dove viene evidenziata maggiore tossicità nei pazienti che ricevevano una somministrazione sistemica continua di 5-FU piuttosto che nei pazienti che ricevevano il farmaco a bolo. 23 Nel 2002 fu svolto uno studio su 41 pazienti che ricevevano capecitabina: metà di essi svilupparono la sindrome mano-piede durante il primo ciclo di trattamento, ma gli episodi più gravi risultarono durante il secondo ciclo. Questo suggerisce gli effetti cumulativi del farmaco i quali influiscono sul metabolismo della capecitabina nel corpo. Varie misure sono raccomandate nel prevenire la HFS quali evitare temperature estreme, applicare creme, evitare pressioni eccessive (scarpe o elastici delle calze troppo stretti) o frizioni sulla pelle. Si raccomanda di interrompere la somministrazione di farmaco se la HFS è di grado 2 o 3 e di riprendere il trattamento quando la sindrome è tornata di grado 1 o 0. Non c’è una guida specifica per la gestione della sindrome mano-piede. Il riconoscimento precoce si è visto che è di cruciale importanza, se i sintomi non sono gestiti possono progredire rapidamente (da grado 1 a grado 2 in 3-4 giorni), il trattamento sarà più costoso e il paziente non ne beneficerà a pieno. Una riduzione o sospensione della dose può limitare i danni. È vitale che tutti i pazienti siano in grado di identificare i sintomi e la tossicità in modo che possano contattare l’infermiere nel più breve tempo possibile, questo è importante soprattutto per i pazienti che assumono terapia orale in quanto prendono in modo autonomo la terapia a casa. L’infermiera specializzata in oncologia fornisce al paziente informazioni appropriate, sia scritte che verbali, sui vari effetti collaterali in modo da permettere al paziente una miglior compliance al trattamento. Applicazioni regolari di creme emollienti aiuterà i tessuti a essere nutriti, idratati e morbidi. Sebbene non c’è nessuna evidenza che mostri che questo ridurrà la possibilità di avere la HFS questi accorgimenti potranno prevenire un peggioramento. Incoraggiare il paziente a un’ispezione regolare di mani e piedi può dare la possibilità di intervenire precocemente. Importante che essi capiscano che il ridurre la dose o interrompere l’assunzione di farmaco non compromettono l’efficacia del trattamento. Nei casi più gravi ridurre solo la dose non basta, bisogna interromperla fino a quando la tossicità non è tornata di grado 1 o 0. Un alto livello di educazione ai pazienti supportato da materiali informativi permette una limitazione della tossicità grave e fa si che il paziente diventi attivo nella cura. [18] 24 Figura 1: Sindrome mani -piedi Grado 1 Figura 2: Sindrome mani-piedi Grado 1 Figura 3: Sindrome mani - piedi Grado 3 25 Figura 4: Sindrome mani-piedi Grado 2 Figura 5: Sindrome mani-piedi Grado 3 Queste immagini, prese dal European Journal of Oncology Nursing, mostrano alcuni casi di manifestazione di tale tossicità. 26 2.3.7. Iperpigmentazione e ipopigmentazione L’iperpigmentazione e l’ipopigmentazione sono effetti collaterali comuni di molti agenti chemioterapici e possono manifestarsi sulla pelle, sulle unghie o in alcuni casi ai denti. La fisiopatologia è relativa agli effetti tossici sui melanociti. Tutto questo per il paziente è psicologicamente steressante. Per esempio la Capecitabina è associata con una generale iperpigmentazione delle unghie. [17] 2.3.8. Arrossamento e rush cutaneo L’acne e il rush cutaneo possono capitare a causa di differenti farmaci chemioterapici ma gli agenti implicati maggiormente nella manifestazione di tali forme cutanee sono gli EGFR. [17] Questo effetto collaterale causa l’insorgenza di reazioni cutanee pruriginose o meno. Questo tipo di manifestazione generalmente insorge a distanza di qualche giorno dalla somministrazione della chemioterapia. Per l’esposizione alla luce del sole bisognerebbe consigliare al paziente l’utilizzo di creme solari ad elevato indice di protezione. Nel caso di pelle secca è utile una crema idratante anche come terapia profilattica. 2.3.9. Prurito Il prurito è un sintomo onnipresente con un ampio raggio di manifestazioni, spesso causa considerevole stress a molti individui e ha come risultato una notevole diminuzione della qualità della vita. Negli ultimi anni c’è stato un rinnovato interesse e un’attività di ricerca crescente in questo settore il quale è stato nei tempi passati trascurato. [19] Il trattamento medico per il prurito consiste nella somministrazione di antistaminici topici e sistemici, corticosteroidi e anestetici locali. 27 2.3.10. Fatigue La fatigue è una sindrome comune riferita dalla maggioranza dei pazienti sottoposti a trattamenti chemioterapici. I pazienti descrivono questa sensazione come mancanza di energia, affaticabilità, perdita di motivazione, letargia, depressione, difficoltà di concentrazione. Questi sintomi possono modificare in modo negativo la qualità della vita. Molti pazienti sottovalutano questi sintomi o non li reputano così importanti da riferirli all’équipe medico-infermieristica. Le evidenze scientifiche sulle strategie di trattamento della fatigue durante e dopo il cancro continuano a migliorare. I medici sono spinti a sintetizzare le evidenze e selezionare le strategie più d’effetto per intervenire. C’è ancora un forte bisogno di conoscenza e di cercare continuamente di identificare e migliorare gli interventi che riducano la fatigue e promuovano un benessere funzionale nel paziente che sperimenta questo sintomo. Alcuni interventi che possono ridurre i sintomi sono: esercizio identificazione etiologica (effetto collaterale del farmaco, alterazione della produzione di citochine provocata dalla malattia, risposta emotiva alla malattia) adottare misure per ottimizzare la qualità del sonno rilassamento massaggi correzione dell’anemia psicoterapia apporto nutrizionale adeguato. 28 CAPITOLO 3: PROTOCOLLO DI STUDIO: IPOTESI DI UN AMBULATORIO DI NURSING ONCOLOGICO L’evolversi della medicina in campo oncologico ha portato inevitabilmente a nuovi cambiamenti anche da un punto di vista strutturale ed organizzativo. Il personale sanitario ha dovuto adeguarsi alla domanda sempre maggiore. Uno studio condotto nel day hospital effettuato nell’anno 2007 evidenzia, attraverso una simulazione, l’intervallo temporale trascorso dal paziente nel reparto e l’utilizzazione delle risorse. Il tempo che il paziente trascorre in reparto per l’assunzione della terapia è stato calcolato intorno ai 320 minuti. Analizzando i risultati ottenuti da questa simulazione sono emerse le difficoltà legate ai lunghi tempi d’attesa del paziente per ricevere la terapia e carenze delle risorse informatiche. [20] In una struttura come quella presa in esame, dove si trattano per la maggior parte tumori solidi dell’adulto epidemiologicamente più frequenti, si sono dovuti affrontare problemi come il tempo d’attesa e la gestione delle risorse sia materiali come per esempio lo spazio da dedicare ai pazienti e sia risorse umane come il personale sanitario. A fronte di queste problematiche è nata la necessità di trattare separatamente i pazienti che potevano avere accesso alle terapie orali rispetto ai pazienti che assumevano terapie per via endovenosa. Di seguito verrà descritto il percorso del paziente che assume terapia orale. 3.1. STRUTTURA FISICA DELL’AMBULATORIO DELLE TERAPIE ORALI Nel presente paragrafo verrà brevemente illustrata la struttura fisica dell’ambulatorio oggetto di analisi e studio. L’ambulatorio delle terapie orali è fisicamente collocato tra gli ambulatori del Day Hospital Oncologico che, con il Day Hospital Ematologico costituiscono il Centro Oncologico ed Ematologico Subalpino (C.O.E.S.) Il COES è inserito all’interno dell’AOU San Giovanni Battista di Torino. 29 I due Day Hospital del COES ospitano 60 posti letto in totale e 18 ambulatori dedicati alle visite specialistiche riguardanti le molteplici patologie neoplastiche, alle manovre diagnostiche invasive o chirurgiche e ai trattamenti di supporto per il controllo dei sintomi nelle fasi avanzate di malattia, oltre ad essere dedicato ai trattamenti con farmaci sperimentali previsti dai trias nazionali ed internazionali. Le stanze dedicate agli ambulatori delle terapie orali sono sempre gli stessi. Nello specifico l’ambulatorio 3 è quello dove l’infermiera esegue il prelievo e rileva le tossicità. Nello stesso luogo è anche presente la segretaria che effettua le prenotazioni per le visite successive tramite il sistema informatizzato. Negli ambulatori 4 e 5 è presente un medico per ogni ambulatorio. I medici che effettuano le visite sono oncologi facenti parte delle diverse équipe mediche delle neoplasie del tratto gastrointestinale, della mammella, del polmone e del rene. Questa scelta è stata dettata dalla tipologia dei pazienti che usufruisce di farmaci citostatici ad assunzione orale: la maggior parte di questi pazienti è infatti affetta da patologie neoplastiche del colon-retto, della mammella, del polmone e del rene. Tutta la struttura è concepita per dare ai malati la sensazione di completa attenzione e competenza del personale addetto, oltre che permettere una organizzazione efficiente e strumentale all’approccio alla malattia, secondo moderne concezioni dello spazio e della sua organizzazione. Il malato non si deve mai sentire abbandonato, in questa particolare e delicata situazione, ma anzi deve avere sempre la sensazione di centralità rispetto al sistema sanitario. 30 3.2. IL PERSONALE CHE GESTISCE L’AMBULATORIO E I RISPETTIVI COMPITI Il personale presente negli ambulatori dedicati alle terapie orali si distribuisce cercando di garantire la miglior assistenza possibile al paziente. I giorni in cui i pazienti accedono agli ambulatori per la terapia sono il martedì e il giovedì. Le infermiere presenti in questi due giorni sono due. Esse sono infermiere del Day Hospital Oncologico del Centro Oncologico ed Ematologico Subalpino (COES) e ruotano a turno per assistere i pazienti a cui viene somministrata la terapia orale. La figura dell’infermiera è molto importante perché è la prima ad avere l’approccio iniziale con il paziente, inoltre durante questa fase il personale infermieristico esegue il prelievo ematico ed effettua la rilevazione delle tossicità che il paziente presenta, ma ha anche la possibilità di comunicare e comprendere il paziente per poterlo supportare sia moralmente che fisicamente, viceversa il paziente può sentirsi libero di esprimere le proprie perplessità. Il secondo infermiere partecipa alla visita del paziente dal medico; in questa fase le due figure professionali dovrebbero collaborare per la valutazione del paziente e per garantirgli una qualità della vita adeguata. L’infermiere ha anche il compito di consegnare la terapia al paziente e di assicurarsi che egli abbia capito come assumerla, in questo spazio l’infermiere deve svolgere un’adeguata attività di counselling e deve assicurarsi che il paziente abbia un’adeguata compliance al trattamento per riuscire ad ottenere il miglior risultato possibile. I medici generalmente sono due e logisticamente sono in due ambulatori adiacenti ma separati. Non si ha un solo medico perché essi seguono pazienti con patologie differenti e ognuno di questi medici è specializzato per le diverse patologie; la maggior parte sono tumori che riguardano il colon e la mammella. Per una miglior organizzazione si è deciso di dividere la tipologia di pazienti in base al tipo di lesione neoplastica, infatti il martedì accedono all’ambulatorio della terapia orale i pazienti malati di tumore del polmone e 31 tumore del colon, mentre il giovedì quelli malati di tumore al rene e tumore della mammella. Il medico dopo aver analizzato il risultato dei prelievi e dopo aver analizzato la scheda delle tossicità effettua la visita e prescrive la terapia che verrà consegnata dall’infermiere in un secondo momento. Prima di quest’ultimo passaggio il medico valuta con l’infermiere la rilevazione della tossicità ed eventuali terapie di supporto di cui il paziente necessita. Nell’ambulatorio infermieristico si trova anche la segretaria che ha il compito di prenotare la visita successiva e di consegnare al paziente il promemoria. Nella gestione di questo ambulatorio è di fondamentale importanza il lavoro d’équipe che ci deve essere tra l’infermiere e il medico e non deve mancare la fiducia reciproca per quanto riguarda le competenze e le abilità professionali sia nel rapporto medico/infermiere ma anche e soprattutto infermiere/ medico/ paziente. 3.3. TIPOLOGIA DI PAZIENTI CHE ACCEDONO ALL’AMBULATORIO I pazienti che accedono all’ambulatorio presentano lesioni tumorali primitive, in stadio avanzato o metastatico, generalmente essi sono autonomi e autosufficienti, sono stati valutati con un Performance Status scala ECOG di 1-2.(Allegato 3) [21] Se alcuni di essi non dovessero esserlo vengono fatti accomodare nel Day Hospital dove gli verrà fornito un trattamento di supporto. Alcuni pazienti possono, per esempio, avere la necessità di assumere ossigenoterapia in seguito alla patologia tumorale polmonare, vengono quindi seguiti in Day Hospital. I pazienti che assumono terapia per bocca si recano al Centro Oncologico ed Ematologico Subalpino (C.O.E.S.) il martedì e il giovedì dalle 7.30 alle 8.00 senza numero di arrivo perché essi hanno una linea preferenziale rispetto agli altri pazienti che devono invece avere il numero e la registrazione in segreteria. 32 Al paziente viene richiesto solo il foglio dell’impegnativa interna che gli viene consegnato durante l’ultima visita, in seguito viene chiamato dall’infermiera per effettuare il prelievo e per la rilevazione delle tossicità. Il prelievo viene poi portato dal commesso in laboratorio e i risultati vengono inviati via computer entro le due ore successive. L’Ospedale Molinette dispone di un sistema informatizzato dove tutto il personale per accedervi deve possedere una password. Esistono due modalità di visualizzazione dei risultati, una più veloce dedicata all’ambulatorio e una per il follow-up. Il tipo di prelievo varia da paziente a paziente, in base anche al farmaco che assume; in genere tutti si sottopongono ad un esame emocromocitometrico con formula, la funzionalità renale ed epatica e i marcatori tumorali. I pazienti vengono candidati alla terapia orale in base alla linea di trattamento che devono intraprendere, in base alle condizioni del paziente stesso e in base alla scelta terapeutica che il paziente decide di intraprendere. Per avere dei buoni risultati in un determinato trattamento è sempre importante valutare la compliance del paziente, in un ambito così delicato come quello oncologico lo è maggiormente. Uno dei compiti più importanti degli operatori sanitari, quindi, è garantire ed assicurare la qualità della vita come meglio viene percepita dal paziente. Per questa ragione il modo di somministrazione della terapia viene anche concordata con il paziente. Un esempio può essere la scelta della somministrazione della Vinorelbina che è presente sia in forma orale che per via endovenosa. Non ci sono limiti per accedere a questo tipo di trattamento, ma il paziente deve possedere i requisiti sopra indicati. I pazienti che accedono all’ambulatorio dedicato alle terapie orali hanno tutti un tesserino sul quale vengono segnati i passaggi e un diario sul quale viene segnalata la patologia, il percorso terapeutico intrapreso, la terapia prescritta e tutta la sua storia clinica. Questo diario è utile sia al paziente stesso, nell’eventualità si dovesse recare in un’altra struttura ospedaliera, sia ai medici stessi per avere un quadro subito chiaro del paziente. Su questo diario viene inoltre scritto un promemoria su come assumere la terapia, il paziente quindi ha così un’ulteriore punto di riferimento e una sicurezza in più. 33 Il martedì e il giovedì oltre ai pazienti che assumono la terapia orale accedono agli ambulatori anche i pazienti che devono eseguire il prelievo per il followup; inoltre dal lunedì al venerdì i pazienti portatori di catetere venoso centrale possono recarsi all’ambulatorio per farsi eseguire il lavaggio ed eventuali medicazioni anche senza aver effettuato la prenotazione. I pazienti che assumono terapia orale, rispetto a tutti gli altri pazienti che accedono a questo ambulatorio hanno una linea di percorso preferenziale, quindi vengono chiamati per primi in base all’ orario di prenotazione riportato sull’impegnativa. 3.4. OBIETTIVI DELLO STUDIO Obiettivo principale dello studio: Rilevare il grado di autonomia che l'infermiere può acquisire nella gestione di un ambulatorio dedicato alle terapie orali analizzando le criticità e i vantaggi incontrati. Obiettivo secondario: Ipotesi futura di un’ apertura di un ambulatorio di nursing oncologico dedicato alle terapie orali 3.5. METODOLOGIA E STRUMENTI DI RACCOLTA Il periodo di osservazione va dal 15 aprile 2008 al 7 luglio 2008. I pazienti osservati sono stati 57 di cui 24 uomini e 33 donne. Per la valutazione delle principali tossicità chemiocorrelate, si è deciso di utilizzare la Scala dei Comuni Criteri di Tossicità in quanto analizza in modo dettagliato gli eventi avversi dei malati oncologici in trattamento. 34 Lo scopo dello studio è stato però analizzare l’autonomia dell’infermiere nella rilevazione di esse, si è dovuto quindi per prima cosa tradurre dall’inglese all’italiano questa scala facendo in modo che fosse di più facile comprensione a tutto il personale. In un secondo momento si è cercato di capire quali potessero essere le tossicità più comuni da rilevare per i farmaci utilizzati in terapia orale, da qui, poi, si è creata una scheda appositamente dedicata all’infermiera per la rilevazione di tali tossicità. Queste schede una volta presentate all’équipe medica e infermieristica sono state approvate e utilizzate nei giorni dell’apertura dell’ambulatorio delle terapie orali. Come riferimento, soprattutto all’inizio, è stato posizionato sia nell’ambulatorio medico che infermieristico la traduzione completa della scala affinchè fosse più semplice la rilevazione del grado. La scheda di rilevazione delle tossicità di competenza infermieristica analizza i seguenti eventi avversi da un punto di vista ematologico, delle infezioni, dermatologico, di costituzione, del dolore, polmonare e gastrointestinale. Tale scheda è stata distribuita al personale infermieristico per la compilazione la quale è avvenuta mettendo una crocetta sul grado del disturbo rilevato, in seguito verrà inserita nella cartella che poi verrà visionata dal medico. Successivamente è stato creato un data base per raccogliere i seguenti dati di ogni paziente: nome, cognome, età, patologia, farmaco, linea di trattamento, dosaggio, tipo di tossicità, grado, trattamento profilattico e trattamento di supporto. Questo è stato permesso grazie al personale infermieristico, medico e di segreteria del Day Hospital del Centro Oncologico ed Ematologico Subalpino. 35 CAPITOLO 4: ANALISI DEI RISULTATI 4.1. RISULTATI La scheda di valutazione infermieristica riguardante le tossicità è stata compilata per tutti i pazienti che hanno avuto accesso all’ambulatorio delle terapie orali. Lo studio è iniziato il 15 aprile 2008 ed è terminato il 7 luglio 2008. In questo intervallo di tempo sono stati osservati in tutto 57 pazienti. Le tossicità per ognuno dei 57 pazienti sono state rilevate per ogni ciclo di terapia. CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI 7% 2% 9% 21% 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 40% >80 21% Grafico 4.1.1 Età dei pazienti 36 42% Maschi Femmine 58% Grafico 4.1.2 Sesso dei pazienti I pazienti che hanno partecipato allo studio presentavano patologie diverse, quelle più rappresentate sono state: tumore del polmone, tumore del colon e tumore della mammella. 4% 2% 4% 32% 18% Mammella Polmone Colon Rene Retto Gastrico 18% Ovaio 22% Grafico 4.1.3 Patologie tumorali 37 I trattamenti chemioterapici sono riportati nella seguente tabella in corrispondenza delle patologie. FARMACO N° pazienti patologia Capecitabina 15 Mammella + colon + gastrico Vinorelbina 6 Polmone + mammella Vinorelbina + Capecitabina 11 Mammella Sorafenib 2 Rene Sunitinib 8 Rene Erlotinib 9 Polmone Tegafur Uracile 4 Colon + retto Etoposide 2 Ovaio Tab. 4.1.1 Farmaci utilizzati per le diverse patologie 38 I pazienti sono stati sottoposti a diverse linee di trattamento secondo la loro storia clinica. Tab. 4.1.2 Relativa ai farmaci utilizzati nelle diverse linee di trattamento per le diverse patologie FARMACO Capecitabina n° Mammella n° Colon retto 2 2° linea 7 1° linea 1 3° linea 1 4° linea 2 5° linea 1 3° linea n° Gastrico 1 3° linea n° Rene Vinorelbina Vinorelbina + Capecitabina 5 1° linea 4 2° linea 2 3° linea Sorafenib Sunitinib Erlotinib Tegafur Uracile Etoposide 3 2° linea 1 4° linea 2 1° linea 6 1° linea 2 2° linea n° Polmone 3 1° linea 1 2° linea 1 3° linea 2 1° linea 1 2° linea 3 3° linea 3 4° linea n° Ovaio 1 4° linea 1 5° linea 39 5% 11% 46% 16% I linea II linea III linea IV linea V linea 22% Grafico 4.1.4 Pazienti e linea di trattamento Le rilevazioni delle tossicità sono state effettuate per un massimo di quattro cicli di trattamento. Sono state raggruppate per gradi, dal grado 0 al grado 4 e studiate secondo il ciclo di trattamento. 40 PRIMA RILEVAZIONE TOSSICITA’ GRADO 0-2 N° TOSSICITA’ Totale % Infezioni Neutropenia febbrile 1 1 0.80% Fatigue Febbre Insonnia Acquisto peso Perdita di peso 8 3 6 1 2 20 16.40% Dermatologico Iperpigmentazione Alterazioni ungueali Prurito Rash Acne Rash da ct/rt Eritema Sindrome mani/piedi Ulcerazioni 3 1 4 3 1 7 2 6 4 31 4 10 10 3 10 1 2 40 32.80% Polmonare Dispnea 2 2 1.64% Neurologiche Vertigini 2 3 2.46% 25 20.50% Costituzione 25.40% Gastrointestinale Anoressia Stipsi Diarrea Disfagia Nausea Mucosite Vomito Tremore 1 Nessuna 25 41 TOSSICITA' PRIMA RILEVAZIONE 20,50% 0,80% 16,40% 2,46% 1,64% 25,40% 32,80% Infezioni Costituzione Dermatologico Polmonare Neurologico Nessuna Gastrointestinale Grafico 4.1.5 Tossicità riguardanti la prima rilevazione Nella prima rilevazione non sono state evidenziate tossicità di grado 3 e 4. 42 SECONDA RILEVAZIONE TOSSICITA’ GRADO 0-2 N° TOSSICITA’ Totale % Costituzione Fatigue 12 Acquisto peso 1 Perdita peso 2 15 17.86% 18 21.43% 27 32.14% Dermatologico Alterazioni ungueali 5 Prurito 3 Rash 2 Rash da ct/rt 3 Eritema 1 Sindrome mani/piedi 4 Gastrointestinale Anoressia 1 Stipsi 6 Diarrea 6 Disfagia 1 Nausea 7 Mucosità 4 Vomito 2 Neurologiche Vertigini 3 Neuropatia sensoriale 2 Nessuna 19 5 19 5.95% 22.62% 43 Il seguente grafico si riferisce alle tossicità dal grado 1 al grado 2 riscontrate maggiormente nella seconda rilevazione. TOSSICITA' SECONDA RILEVAZIONE 17,86% 22,62% 5,95% 21,43% 32,14% Costituzione Dermatologico Gastrointestinale Neurologica Nessuna 4.6 Tossicità riguardanti la seconda rilevazione TOSSICITA’ GRADO 3-4 N° TOSSICITA’ Totale % Costituzione Febbre 1 Insonnia 1 Fatigue 1 3 75% 1 25% Dermatologico Prurito 1 44 TERZA RILEVAZIONE TOSSICITA’ GRADO 0-2 N° TOSSICITA’ Totale % Fatigue 3 4 10.81% Aumento peso 1 5 13.51% 12 32.45% 1 2.70% 2 5.40% 13 35.13% Costituzione Dermatologico Alterazioni ungueali 1 Prurito 1 Sindrome mani/piedi 3 Gastrointestinale Stipsi 1 Diarrea 2 Nausea 3 Vomito 1 Mucosite 3 Esofagite 1 Disfagia 1 Polmonare Dispnea 1 Neurologiche Temore 1 Vertigini 1 Nessuna 13 Nel compiere la terza rilevazione per problemi più che altro organizzativi non sono state rilevate le tossicità a 10 pazienti. Solo una tossicità di tipo gastrointestinale (stipsi) è stata rilevata con grado 3. 45 Il seguente grafico si riferisce alle tossicità dal grado 1 al grado 2 riscontrate maggiormente nella terza rilevazione. TOSSICITA' TERZA RILEVAZIONE 10,81% 35,13% 13,51% 5,40% 32,45% 2,70% Costituzione Dermatologico Gastrointestinale Polmonare Neurologico Nessuna Grafico 4.1.7 Tossicità riguardanti la terza rilevazione 46 QUARTA RILEVAZIONE TOSSICITA’ GRADO 0-2 N° TOSSICITÀ Totale % Costituzione Fatigue 3 Insonnia 2 Febbre 2 7 31.81% 2 9.10% 8 36.36% 2 9.10% 3 13.64% Dermatologico Alterazione ungueale 1 Sindrome mani/piedi 1 Gastrointestinale Nausea 3 Diarrea 3 Stipsi 1 Anoressia 1 Dolore Gastrico 1 Addominale 1 Nessuna 3 Nella quarta rilevazione non sono state evidenziate tossicità di grado 3 e 4. 47 Il seguente grafico si riferisce alla rilevazione delle tossicità di gradi 1 e 2 riscontrate maggiormente nella quarta rilevazione. TOSSICITA' QUARTA RILEVAZIONE 13,64% Costituzione 31,81% 9,10% Dermatologico Gastrointestinale Dolore Nessuna 9,10% 36,35% Grafico 4.1.8 Tossicità riguardanti la quarta rilevazione Sulle 265 rilevazioni effettuate si evidenziano le seguenti tossicità di grado 1-2 TIPO TOSSICITA’ N° TOSSICITÀ % Infezioni 1 0.38% Costituzione 46 17.36% Dermatologico 56 21.13% Gastrointestinale 87 32.83% Polmonare 3 1.13% Neurologica 10 3.78% Dolore 2 0.75% Nessuna 60 22.64% Tab 4.1.2 Tossicità grado 1-2 48 TOSSICITA' 35,00% 32,83% 30,00% Infezioni 25,00% 22,64% 21,13% 20,00% Costituzione Dermatologico 17,36% Gastrointestinale Polmonare 15,00% Neurologica 10,00% Dolore Nessuna 3,78% 5,00% 1,13% 0,38% 0,75% 0,00% Grafico 4.1.9 Tossicità grado 1-2 2% grado 1-2 grado 3-4 98% Grafico 4.1.10 Confronto tra tossicità di grado 1-2 e tossicità di grado 3-4 49 Si è voluto inoltre analizzare le tossicità che si sono manifestate almeno una volta nei pazienti che hanno assunto i farmaci utilizzati per la terapia orale. In base al farmaco assunto si sono raggruppate le tossicità e il loro numero. CAPECITABINA TOSSICITÀ N° TOSSICITÀ Totale Costituzione Fatigue 6 Insonnia 3 Febbre 2 Aumento peso 1 Perdita peso 1 13 Dermatologico Alterazione ungueale 2 Ulcerazione 1 Iperpigmentazione 1 Sindrome mani/piedi 1 Rash 1 Rash da ct/rt 1 7 Gastrointestinale Anoressia 2 Diarrea 2 Stipsi 5 Mucosite 2 Nausea 1 Vomito 1 Esofagite 1 Disfagia 1 15 50 SORAFENIB TOSSICITÀ N° TOSSICITÀ Totale 1 1 1 1 Costituzione Fatigue Gastrointestinale Diarrea VINORELBINA TOSSICITÀ N° TOSSICITÀ Totale Infezioni Neutropenia 1 1 Costituzione Fatigue 3 Perdita peso 1 4 Gastrointestinale Disfagia 1 Esofagite 1 Mucosità 2 10 Stipsi 3 Nausea 2 Vomito 1 Polmonare Dispnea 1 1 51 VINORELBINA + CAPECITABINA TOSSICITÀ N° TOSSICITÀ Totale Infezioni Neutropenia febbrile 3 3 Costituzione Fatigue 7 Aumento peso 1 Neutropenia febbrile 1 Insonnia 6 Febbre 3 18 Gastrointestinale Diarrea 6 Stipsi 4 Anoressia 1 Vomito 1 Mucosità 2 Disfagia 1 Nausea 8 23 Dermatologico Alterazione ungueale 4 Iperpigmentazione 2 Rash 2 Rash da ct/rt 3 Sindrome mani/piedi 7 Ulcerazione 3 Prurito 3 24 Dolore Gastrico 1 Addominale 1 2 Neurologiche Vertigini 4 52 5 Tremore 1 ETOPOSIDE TOSSICITÀ N° TOSSICITÀ Totale Costituzione Fatigue 1 1 1 1 Gastrointestinale Diarrea TEGAFUR URACILE TOSSICITÀ N° TOSSICITÀ Totale Costituzione Fatigue 2 Perdita peso 1 Insonnia 1 4 Gastrointestinale Anoressia 1 Diarrea 1 Nausea 2 Disfagia 1 Esofagite 1 Mucosità 1 7 Dermatologico Prurito 1 1 1 1 Polmonare Dispnea 53 SUNITINIB TOSSICITÀ N° TOSSICITÀ Totale Costituzione Fatigue 4 Insonni 1 Perdita peso 1 6 Gastrointestinale Diarrea 4 Anoressia 1 Nausea 2 7 Dermatologico Sindrome mani/piedi 1 2 Rash da ct/rt 1 Polmonare Dispnea 1 1 ERLOTINIB TOSSICITÀ N° TOSSICITÀ Totale Costituzione Aumento peso 1 2 Fatigue 1 Gastrointestinale Nausea 1 Diarrea 1 5 54 Stipsi 2 Disfagia 1 TOSSICITÀ N° TOSSICITÀ Totale Dermatologico Acne 2 Prurito 3 Rash 1 12 Rash da ct/rt 3 Eritema 2 Sindrome mani/piedi 1 Polmonare Dispnea 1 1 Neurologiche Vertigini 1 2 Tremore 1 80 70 DOLORE 60 NEUROLOGICA 50 POLMONARE 40 INFEZIONI 30 DERMATOLOGICO 20 GASTROINTESTINALE COSTITUZIONE 10 So ra fe ni b Xe lo da Ne xa va r Nv b Ta rc ev a Su ni tin Te ib ga fu ru ra ci le Et op os id e Nv b+ Xe lo da 0 farmaco Grafico 4..1.11 I farmaci somministrati con le relative tossicità evidenziate 55 Nella raccolta dati sono stati individuati anche le diverse terapie di supporto. Si è voluto evidenziare il trattamento che viene somministrato in contemporanea con l’inizio della terapia come intervento di supporto per le diverse tossicità attese chemiocorrelate. TRATTAMENTO DI SUPPORTO TIPO DI TRATTAMENTO DISTURBO Topico Crema all’urea Vitef Sindrome mani/piedi Calendula Ulcerazioni Clindamicina Rash Crema base mucosite Mycostatin® Sistemico Metoclopramide Ondansetron Granisetron Loperamide Lassativi (sciroppo/compresse) Disturbi gastrointestinali Fans/Oppioidi deboli/oppioi di forti Dolore Fermenti lattici Neutropenia Scopolamina Fatigue/Astenia Olio di vaselina/olio di mandorle Disturbi dermatologici Antibatterici per uso topico Anabolizzanti G-CSF Eritropoietina 56 I consigli su un’adeguata dieta e su un adeguato apporto di liquidi sono stati forniti dalle infermiere ogni volta che si presentavano disturbi di tipo gastrointestinale. CAPITOLO 5: DISCUSSIONE DEI RISULTATI I pazienti osservati durante il periodo di studio sono stati un numero sufficiente rispetto all’atteso. Gli stessi pazienti sono stati osservati per più cicli di trattamento (da un minimo di due a un massimo di quattro). Dalle caratteristiche dei pazienti si evidenzia come essi siano per la maggior parte di età compresa tra i 50 e gli 80 anni. Delle sette patologie rappresentate dal campione preso in analisi sono quelle del tumore del polmone, tumore della mammella e tumore del colon. Questo dato rispecchia l’incidenza dei tumori in Italia. Al primo posto il tumore del polmone che rappresenta la prima causa di morte in Italia per quanto riguarda le patologie oncologiche negli uomini. Analizzando i risultati si evidenzia che la terapia orale viene somministrata in regime di I, II,III, IV e V linea e la maggior parte dei pazienti che usufruisce del trattamento lo fa in regime di I linea. Per quanto riguarda le tossicità sono state suddivise in due gruppi secondo il grado per sottolineare le diverse modalità di gestione: sono emerse per la maggior parte tossicità di grado 1-2 piuttosto che tossicità di grado 3-4. Questo dato, peraltro, rispecchia i dati presenti in letteratura dove si parla di una miglior tollerabilità per quanto riguarda i farmaci assunti per via orale.[6] Ci si poteva aspettare una forte tossicità cutanea nell’assunzione della Capecitabina, ma ciò non è avvenuto. I sintomi maggiori sono stati di tipo gastrointestinale a seguire quelli dermatologici e di costituzione. Un dato importante che si rispecchia nelle 265 rilevazioni effettuate è che per un 22.64% non si sono riscontrate tossicità e quelle di grado 1-2 (98%) sono state nettamente di maggior rilievo rispetto a quelle di grado 3-4 (2%). Ci sono state tossicità di tipo gastrointestinale come ci si poteva aspettare dai dati in letteratura ma sono stati comunque ben controllati con l’assunzione in contemporanea della terapia di supporto con Antiemetici. 57 Si è visto che molte tossicità si sono riscontrate con più frequenza nella somministrazione in contemporanea di Capecitabina e Vinorelbina soprattutto per quanto riguarda le tossicità cutanee (sindrome mani/piedi) e gastrointestinale (nausea e diarrea). Per la gestione di tali tossicità sono state sufficienti le terapie di supporto prescritte dal medico senza la necessità di interrompere il trattamento. 5.1. CRITICITA’ E VANTAGGI Nella realtà incontrata effettuando lo studio e confrontando questa con alcuni dei lavori trovati in bibliografia ci si rende conto quali potrebbero essere i punti su cui lavorare per crescere. Uno dei punti e il primo tra tutti è quello di creare uno staff infermieristico dedicato di infermiere che si occupa delle terapie orali, con questo primo passo esse saranno più motivate nel portare avanti nuovi progetti per migliorare il sistema. Se le infermiere ruotano in continuazione non si potrà mai instaurare il rapporto di fiducia infermiere / paziente che, come si è descritto in più articoli, è fondamentale per una buona gestione del paziente e per una buona riuscita del trattamento. Per monitorizzare il paziente è necessario avere una cartella infermieristica dove registrare le tossicità incontrate e le varie considerazioni di competenza infermieristica per avere sempre sotto controllo il paziente. Questa cartella potrebbe essere creata sotto forma di database informatizzato così da poter essere visionata e aggiornata immediatamente da tutto il personale sanitario. Sarebbe opportuno fare in modo di poter fornire al paziente un servizio telefonico a cui fare riferimento, almeno durante le ore giornaliere, in caso si manifestassero problemi e preoccupazioni e per ridurre accessi impropri. L’ambulatorio preso in esame per lo studio è ancora giovane, essendo nato ad aprile, ma ha già raggiunto diversi obiettivi. Dallo studio emerge che le tossicità sono state gestite nel migliore dei modi, solo poche di esse hanno raggiunto grado 3-4 e si è visto che i trattamenti di supporto hanno avuto ottimi risultati per il controllo delle tossicità, ma dietro questo c’è stata anche 58 un’adeguata e importante attività di counselling ed educazione effettuata dal personale infermieristico riguardo gli effetti collaterali e il loro precoce riconoscimento 5.2. VANTAGGI PER IL PAZIENTE Uno degli scopi di qualsiasi trattamento chemioterapico, oltre alla cura del cancro, è migliorare la qualità di vita dei pazienti. La chemioterapia orale offre diversi benefici potenziali. È più flessibile, in quanto i pazienti possono assumerla a casa con meno visite in ospedale: ciò rende il paziente più indipendente, permettendogli di svolgere le sue attività quotidiane. Dà ai pazienti un ruolo attivo nel gestire il trattamento, con benefici psicologici e pratici. Inoltre c’è una necessità minore, e conseguente minor rischio di complicanze associate di accesso venoso, in quanto il farmaco non deve essere iniettato con infusione endovenosa; inoltre la somministrazione per via orale evita ai pazienti la necessità di dispositivi di iniezione ingombranti e disagevoli. La somministrazione per via endovenosa oltre ad essere sgradevole e scomoda per il paziente richiede visite regolari in ospedale e può essere associata a significative tossicità, stress psicologico e scarso adattamento al trattamento. Un altro vantaggio dato dalla chemioterapia orale è dato dalla possibilità di interrompere rapidamente o di modificare il dosaggio in modo da risolvere gli effetti collaterali, cosa che non è possibile con le somministrazioni endovenose poiché la dose farmacologia globale è stata già somministrata nel momento in cui gli effetti collaterali si manifestano. Ciò significa che il team oncologico deve trattare gli effetti collaterali e aspettare, probabilmente fino all’inizio del ciclo successivo, per ridurre il dosaggio. 59 5.3. PROSPETTIVE FUTURE PER LA GESTIONE DI UN AMBULATORIO DI NURSING ONCOLOGICO I trattamenti orali permettono ai pazienti di assumere il controllo della propria terapia, ma richiedono anche una guida e delle istruzioni affinché la gestione della cura abbia successo. L’educazione al paziente rappresenta la chiave di volta nel trattamento di base della chemioterapia orale e in questo senso l’infermiere oncologico deve accertarsi che il paziente assuma la chemioterapia orale come prescritto e sia consapevole di qualsiasi effetto collaterale che potrebbe manifestarsi, così come delle soluzione cui ricorrere se ciò si verificasse. L’ educazione al paziente può essere ed è condotta dall’infermiere. Le informazioni sulla chemioterapia orale dovrebbero essere fornite durante l’incontro iniziale, in cui è necessario assicurarsi che il paziente abbia compreso bene ciò che è stato discusso; inoltre il paziente dovrebbe ricevere materiale informativo da leggere una volta giunto nella sua abitazione. L’educazione dovrebbe essere rinforzata nel corso del trattamento e durante le visite di controllo. È inoltre compito dell’infermiere individuare un caregiver per le persone che non sono autosufficienti o che presentano difficoltà cognitive e che pertanto non possono avere la capacità di gestire un trattamento chemioterapico in modo autonomo. L’istituzione di un servizio di nursing oncologico richiede personale altamente specializzato in ambito oncologico e con alta competenza nel servizio di counselling. Sarebbe opportuno che un’ èquipe infermieristica ben definita si dedicasse esclusivamente a questo tipo di servizio in modo da dare continuità al paziente così che esso abbia un punto di riferimento chiaro e sicuro facendo in modo di creare un rapporto infermiere/paziente di fiducia. La creazione di un centro condotto da infermieri può aiutare a mantenere una qualità dell’assistenza fornita ai pazienti, permettendo loro di ottenere il massimo dal trattamento. Nella seguente tabella è presentato il protocollo sviluppato in un ospedale del Regno Unito per una clinica gestita da infermieri. 60 Azione Spiegazione Il paziente ha un appuntamento di 1 ora con Registrazione l’infermiere di chemioterapia prima di iniziare il trattamento. L’infermiere di chemioterapia spiega l’importanza del monitoraggio e dell’informare il Fornire informazioni personale circa gli effetti collaterali, congiuntamente alle modifiche del dosaggio. Sono consegnati dei foglietti illustrativi generali e specifici riguardanti la chemioterapia. Al paziente è consegnata una lettura che Informare il medico di consegnerà al medico di base, in cui sono base presentati nel dettaglio le informazioni relative al trattamento. Calcoli sul rapporto tra test ematici/area di Indagine pretrattamento superficie sono eseguiti dall’infermiere chemioterapista prima del trattamento Consegna della chemioterapia Il paziente consulta il medico oncologo e da il suo consenso all’inizio del trattamento. Il farmaco è dispensato dal farmacista oncologo Il paziente consulta l’infermiere chemioterapista Fasi successive del trattamento e il farmacista oncologico per affrontare i problemi che ha incontrato durante la prima fase del trattamento. Questa fase può essere saltata se non si sono verificati problemi. Un recente esempio di come un ambulatorio di nursing oncologico possa avere dei risultati positivi sia per i pazienti che per chi li assiste è stato dimostrato attraverso uno studio. Lo studio è stato condotto sulla base di un’esperienza triennale di Aberden in Scozia e riguardava la somministrazione della Capecitabina nella Scozia del Nord-Est, un’area che include isole remote e aree rurali. Lo studio ha 61 dimostrato che la chemioterapia a base di capecitabina può essere controllata da uno staff infermieristico addestrato in modo sicuro ed efficace per l’assistenza di pazienti su vaste aree geografiche, con conseguente riduzione degli spostamenti dei pazienti e richieste dagli stessi centri per la cura del cancro. Ogni anno l’Anchor Unit in Scozia ha risparmiato circa 2000 giorni letto, così come ha evitato di dover ricostruire circa 2800 litri di chemioterapia endovenosa. [21] Un punto importante nella gestione della chemioterapia assunta a domicilio è la sicurezza dei pazienti, questa responsabilità dovrebbe essere data agli infermieri di oncologia perché sono esperte nella gestione delle tossicità e nell’educazione al paziente. Con l’aumentare delle terapie orali ci si pone degli obiettivi da affrontare come la consegna accurata del farmaco e la valutazione della compliance del paziente. La gestione del paziente che assume chemioterapici orali può essere, per certi aspetti, più difficile che non la somministrazione per via endovenosa. Se i pazienti omettono la dose di farmaco o sono reticenti sul discutere certi sintomi o problemi la loro sicurezza può essere compromessa. Per ottenere questo il team di nursing oncologico del memorial Hospital Center for Cancer Care, in Rochester, N.H. ha sviluppato un programma di trattamento della chemioterapia orale. In cima a questo programma c’è la somministrazione in sicurezza, la compliance del paziente e il monitoraggio delle tossicità dei chemioterapici orali. Questo centro mise su un sistema ad orario computerizzato per monitorare i pazienti telefonicamente. Le infermiere chiamano a casa per discutere sugli effetti collaterali e su vari problemi questo permette di avere una rilevazione periodica e una certa continuità con il paziente. A ogni paziente viene fornito un calendario che include: come deve essere assunto il farmaco, appuntamenti per analisi di laboratorio e visite successive. È stato creato un documento dove per ogni paziente si registra tutto, comprese le tossicità, questo ha permesso una migliore gestione della persona assistita soprattutto per quanto riguarda il riconoscimento precoce delle tossicità. Questo sistema ha contribuito ad aumentare il livello di fiducia del paziente con lo staff infermieristico, i pazienti apprezzano le telefonate e sono più propensi a discutere dei vari effetti collaterali. Questo modello di 62 promemoria computerizzato ha portato le infermiere a migliorare l’approccio nella sicurezza con i pazienti. CONCLUSIONI Non tutti i pazienti possono accedere al trattamento con la chemioterapia orale e i nuovi farmaci in uso oggi rappresentano una svolta nella cura del cancro molto importante per i pazienti. Efficacia, tempi di attesa ridotti, qualità della vita percepita dai pazienti conservata e una migliore tollerabilità fanno sì che questo trattamento venga considerato come un punto di svolta nella cura del cancro. Il personale infermieristico è tenuto ad educare il paziente ad assumere la terapia nel proprio domicilio in piena sicurezza e nello stesso tempo a garantire la qualità di vita del paziente stesso. Oggi, l’ambulatorio delle terapie orali si sta evolvendo perché la domanda sta crescendo ma la realtà si è modifica dall’aprile 2007, infatti l’ambulatorio delle terapie percepisce un’ utenza con un performance status diverso da quello evidenziato all’inizio dello studio. Questo ha fatto sì che anche da un punto di vista logistico l’ambulatorio sia andato incontro a cambiamenti, oggi la terapia orale viene somministrata in Day Hospital per dare la possibilità ai pazienti che necessitano di terapia di offrire loro un posto letto. L’infermiere potrà acquisire maggiore responsabilità e consapevolezza in quanto avrà il compito di selezionare i pazienti e quindi di riconoscere i fattori che potrebbero alterare la compliance; monitorare la terapia e quindi assicurarsi una corretta assunzione della terapia da parte del paziente e infine e non ultimo di gestire le tossicità correlate al trattamento che possono risultare di sua competenza. 63 ALLEGATI Allegato 1 EVENTO AVVERSO EMATOLOGICO INFEZIONI DESCRIZIONE 0 1 2 Emorragia/sanguinamento Assente Lieve, senza trasfusione ______ Neutropenia febbrile Assente Fatigue Assente Febbre < 38.0°C COSTITUZIONE ______ ______ GRADO 3 4 Indicazione a Sanguinamento imponente che richiede trasfusione importante intervento Presente Moderato affaticamento Grave o affaticamento Lieve affaticamento che affaticamento che causa interferisce difficoltà con ADL nell'eseguire alcune ADL 38.0 – > 39.0 – > 40.0°C (< 39.0°C 40.0°C alle24h) conseguenze pericolose per la vita (es: Shock settico, Ipotensione, acidosi, Necrosi Disabilitante > 40.0°C (> alle 24h) 64 COSTITUZIONE Ipotermia Insonnia Incremento di peso Perdita di peso _______ _______ Assente Difficoltà occasionale di sonno, non iterferisce con le funzioni 35 – >32°C Disturbi del sonno, interferisce con la funzione ma non interferisce con ADL 5 - <10% del 10 – <20% basale del basale 10 - <20% 5 a <10% dal dal valore valore basale; basale; Indicato Intervento sostegno non indicato nutrizionale 32 – >28°C ≤28 °C o conseguenze pericolose per la vita (es: coma, ipotensione, edema polmonare, fibrillazione ventricolare) Difficoltà di sonno frequente, interferisce con ADL Disabilitante ≥20% del basale ______ ≥ 20% rispetto al basale; Indicazione a SNG o TPN ______ 65 GRADO EVENTO AVVERSO DESCRIZIONE 0 Alopecia Assente Iperpigmentazione Assente Ipopigmentazione Assente Alterazione ungueale Assente Prurito Assente Rash 1 Assottigliamento o irregolarità Lieve o localizzata Lieve o localizzata Discromia, rugosità, depressione puntiforme Di grado lieve o localizzato Rash da CT/RT Completa Marcata o generalizzata Marcata o generalizzata Parziale o completa perdita dell'unghia, dolore e unghia rovinata Di grado intenso o diffusa Eruzione maculare o papulare o eritema con sintomi associati; desquamazione localizzata o altre lesioni che coprono la superfice corporea (BSA) <50% 3 4 ______ ______ ______ ______ ______ ______ Interferenza con ADL ______ Intensa o diffusa e interferisce con ADL ______ Eritrodermia generalizzata, grave, o maculare, eruzione vescicolare o papulare; desquamazione ≥ 50% della BSA Assente Eruzione maculare o papulare o eritema senza sintomi associati Assente Non indicazione a intervento Indicazione a intervento Eritema lieve o desquamazione secca Eritema moderato con desquamazione Desquamazione umida, umida a livello delle sanguinamento da piccolo pieghe cutanee, trauma o abrasione edema moderato DERMATOLOGICO Acne 2 Assente Associato a dolore, deformazione cutanea, ulcerazione o desquamazione Esfoliazione generalizzata, ulcerazione, dermatite bollosa. ________ Pelle necrotica, ulcerazione del derma con sanguinamento spontaneo del sito interessato 66 DERMATOLOGICO Eritema Sindrome mano-piede Ulcerazioni Assente Assente Assente ________ Lieve cambiamento cutaneo o dermatite senza dolore __________ Eruzione sparsa non generalizzata Grave (es:rash generalizzato o stomatite dolorosa), indicazione a idratazione EV o TPN Alterazione cutanea con dolore ma senza modificazioni funzionali Dermatite ulcerativa con alterazione cutanea con dolore e con modificazioni funzionali Ulcerazione superficiale <2cm; medicazione locale della ferita; indicazione a intervento medico Ulcerazione ≥ 2 centimetri ; toilettatura chirurgica, indicazinone a intervento chirurgico o altro intervento invasivo (es: iperbarica) conseguenze pericolose per la vita, disabilità __________ Conseguenze pericolose per la vita; indicazione a interventi invasivi maggiori (es:resezione completa, ricostruzione tissutale, innesti) 67 GRADO EVENTO AVVERSO DESCRIZIONE 0 1 2 3 4 Anoressia Perdita dell'appetito senza Assente alterazione delle abitudini alimentari Alterata assunzione orale senza significante perdita di peso o malnutrizine;Indicazione a supplementi nutrizionali orali Stipsi Sintomi occasionali o intermittenti; uso occasinale di Assente ammorbidenti, lasstivi, modificazini della dieta o clistere Sintomi che interferiscono con Sintomi persistenti con le attività della vita quotidiana indicazione all'uso regolare (ADL); costipazione con di lassativi o clisteri indicazione all'evacuazione manuale Conseguenze pericolose per la vita (es.:occlusione, tossicità megacolon) Diarrea Aumento delle evacuazioni giornaliere ma inferiore a 4 sispetto al Assente basale; leggero aumento delle evacuazioni dallo stoma rispetto al basale Aumento delle evacuazioni dalle 4 alle 6 volte al giorno inpiù rispetto al basale; indicazione a terapie EV reidratante <24 ore; moderato aumento delle evacuazioni dallo stoma rispetto al basale; non iterferiscono con le attività della vita quotidiana (ADL) Conseguenze pericolose per la vita (es.:collasso emodinamico) GASTROINTESTINALE Associata a significativa perdita di peso o malnutrizione Conseguenze (es.:inadeguato apporto pericolose per la calorico o di liquidi); indicazione vita introduzione fluidi via EV, a TPN o SNG Aumento delle evacuazioni ≥ 7rispetto al basale; Incontinenza; indicazione a terapie EV reidratante ≥ 24 ore; Ospedalizzazione; Grave aumento delle evacuazioni dallo stoma rispetto al basale; Interferenza con ADL 68 Disfagia Sintomatica, in grado di Assente alimentarsicon dieta normale Sintomatico e alterazione alimentazione/deglutizione (es: modificazione abitudini alimentari, supplementi orali); indicazione alla terapie EV <24 ore Sintomatico e grave alterazione dell'alimentazione/deglutizione (es: apporto di liquidi e apporto calorico orale insufficienti); indicazione a terapia EV, TPN o SNG ≥ 24 ore Conseguenze pericolose per la vita (es: Ostruzione, perforazione) Esofagite Patologia asintomatica; Assente solo risultati radiologici o endoscopici Sintomatico: alterazione alimentazione e deglutizione (es: cambiamenti delle abitudini alimentari, integratori orali); indicazione a liquidi EV <24 ore Alterazioni sintomatiche severe dell'alimentazione e della deglutizione (es: inadeguata introduzione di calorie e di liquidi); indicazione a terapia EV, TPN o SNG ≥ 24 ore Conseguenze pericolose per la vita Perdita dell'appetito senza Assente alterazione delle abitudini alimentari Ridotta assunzione orale senza significativa perdita di peso, disidratazione o malnutrizione, indicata terapia EV <24 ore Inadeguata introduzione calorica orale, indicazione a terapia EV, SNG o TPN ≥ 24 ore Conseguenze pericolose per la vita GASTROINTESTINALE Nausea 69 GRADO EVENTO AVVERSO DESCRIZIONE 0 1 2 DOLORE POLMONARE NEUROLOGICO Dispnea Confusione 4 eritema della Assente mucosa lieve ulcerazione disomogenea ulcerazione sanguinante tessuto necrotico sanguinante; Conseguenze pericolose per la vita 1episodio nelle Assente 24ore da2 a 5 episodi nelle 24ore; indicata terapia EV <24 ore superiore a 6episodi nelle 24 ore; indicazione a terapia EV o TPN ≥ 24 ore Conseguenze pericolose per la vita Lieve dolore non Assente interferisce con le funzioni Moderato dolore, dolore o analgesici che interferiscono con le funzionalità, ma non interferiscono con ADL Dolore severo, dolore o analgesici che interferiscono severamente con ADL Disabilitante Dispnea con ADL Dispnea a riposo. Indicazioni per intubazione/ ventilazione Confusione o delirio che interferiscono con ADL Pericolo per gli altro o per se stessi, indicato il ricovero GASTROINTESTINALE Mucosite Vomito 3 Dispnea con fatica, Assente ma può fare 1 rampa di scale senza fermarsi Disorientamento o Assente diminuzine dell'attenzione Dispnea con fatica, ma Non riesce a camminare 1 piano di scale o 1 isolato (0,1 km) senza fermarsi Confusione, disorientamento o deficit dell'attenzione che interferisce con le attività di vita quotidiana, ma con capacità di autonomia preservata 70 NEUROLOGICO Neuropatia sensoriale Asintomatica; perdita dei riflessi tendinei profondi o parestesia Assente (compreso formicolii) ma non interferisce con le funzioni Alterazioni sensoriali o parestesia (compreso formicolio), che interferisconocon le funzini, ma non interferiscono con ADL Alterazioni sensoriali o parestesie che interferisconocon ADL Sintomatologia disabilitante Vertigini Con movimenti del Assente capo, non interferisce con ADL interferisce con le funzioni ma non conle funzioni ADL interferisce con ADL Disabilitante Tremori Leve e breve o intermittente ma non Assente interferisce conle funzioni Tremore moderato che interferisce con le funzioni, ma non interferisce con ADL Severi tremori che interferiscono con ADL Sintomi disabilitanti 71 Allegato 2 COGNOME e NOME DATA DI NASCITA SCHEMA TERAPEUTICO DOSAGGIO EVENTO AVVERSO EMATOLOGICO DESCRIZIONE 0 1 Emorragia/sanguinamento INFEZIONI COSTITUZIONE Neutropenia febbrile Fatigue Febbre Ipotermia Insonnia Acquisto peso Perdita peso Alopecia Iperpigmentazione Ipopigmentazione Cambiamento unghie Prurito Rash Acne Rash da CT/RT Eritema Sindrome mano-piede Ulcerazioni Anoressia Stipsi Diarrea Disfagia DERMATOLOGICO GASTROINTESTINALE GRADO 2 3 4 NOTE Esofagite Nausea Mucosite Vomito DOLORE POLMONARE NEUROLOGICO Dispnea Neuropatia sensoriale Vertigino Tremori 72 Allegato 3 ECOG PERFORMANCE STATUS Grade ECOG 0 Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction 1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work 2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours 3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours 4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair 5 Dead 73 ABSTRACT INTRODUZIONE: Con l’incremento dell’utilizzo di nuovi farmaci biologici e citotossici da assumere per via orale, nasce presso il Centro Oncologico ed Ematologico Subalpino dell’Ospedale Molinette un ambulatorio dedicato. OBIETTIVI: Rilevare il grado di autonomia dell’infermiere nella gestione dell’ambulatorio e analizzare come ipotesi futura l’apertura di un ambulatorio di nursing oncologico dedicato alla somministrazione della terapia orale. MATERIALI E METODI: Realizzazione di una scheda appositamente dedicata alla rilevazione delle tossicità di competenza infermieristica, estrapolata dalla scala dei Comuni Criteri di Tossicità. Tale scheda viene compilata dagli infermieri ad ogni passaggio ambulatoriale del paziente. RISULTATI: Le rilevazioni sono state effettuate su 57 pazienti per più cicli di trattamento, in totale le rilevazioni sono state 265. Dall’analisi dei risultati è emerso come le tossicità siano state controllate e mantenute tra i gradi 1-2. CONCLUSIONI: Analizzando i dati dello studio possiamo evidenziare che una buona pratica infermieristica di educazione al paziente, un’assistenza adeguata ed il monitoraggio della terapia e dei sintomi possono agevolare la vita del paziente in cura. Tuttavia dallo studio è emerso come fattore negativo la discontinuità del rapporto tra infermiere e paziente, infatti gli infermieri che oggi lavorano nell’ambulatorio sono infermieri del day hospital che ruotano a turno per assistere i pazienti delle terapie orali. Questo si rileva uno svantaggio sia per il paziente che perde sicurezza non avendo un punto di riferimento costante su cui fare affidamento in caso avesse dubbi o perplessità e sia per l’infermiere che avrà maggiori difficoltà nell’acquisire autonomia e responsabilità effettuando un lavoro discontinuo. 74 BIBLIOGRAFIA [1] Bonadonna G, Robustelli Della Cuna G, Valagussa P. Medicina Oncologica Edizione Masson 2003 [2] Vascellario D. Prevenzione tumori. Nuove terapie in oncologia 2003; 10 www.prevenzionetumori.it [3] Fischer DS, Knobf MT, Durivage HJ, et al , Chemioterapia antitumorale (manuale pratico) 2005. VI edizione Elsevier: 80-81; 115-120; 212-213; 239-241 [4] Carpanelli I., Mazzufero F., Pellachin S. , L’infermiere in oncologia (la gestione dei farmaci Antiblastici) Cap IV, I edizione, Carocci Faber 2008 [5] Perez, Soler R , Journal clinic Oncoly 2004; 22: 3238-3247 [6] Korean J. 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E soprattutto alla coordinatrice del centro Silvana Storto ed al Primario Libero Ciuffreda per avermi permesso di svolgere la mia ricerca nel Centro Oncologico. E grazie a tutti coloro che mi sono stati vicini e/o che mi hanno fatto da guida in questi anni di studi…non me ne vogliano se trascuro i loro nomi nello specifico. 77