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cor_05 1 La schizofrenia SARAH D. HOLDER, Baylor Family Medicine Residency at Garland, Garland, Texas USA AMELIA WAYHS, Dallas, Texas USA La schizofrenia è il disturbo psicotico più comune, con una prevalenza globale inferiore a 1%. La schizofrenia interessa tutti i gruppi etnici, ed è leggermente più comune tra i maschi. I pazienti con schizofrenia presentano spesso limitazioni sociali e lavorative invalidanti; con un trattamento adeguato, d’altro canto, alcuni pazienti non presentano limitazioni funzionali significative. L’insorgenza dei sintomi avviene in genere tra gli ultimi anni dell’adolescenza ed i 35 anni. Esistono due categorie di sintomi: positivi e negativi. Esempi di sintomi positivi sono allucinazioni, deliri, disorganizzazione del discorso verbale, mentre i sintomi negativi comprendono appiattimento dell’affettività e apatia. I farmaci antipsicotici sono efficaci nel trattamento di alcuni dei sintomi della schizofrenia, ma risultano associati ad effetti collaterali multipli, comprendenti sintomi extrapiramidali ed alterazioni metaboliche. I pazienti in trattamento con farmaci antipsicotici, ed in particolare con farmaci antipsicotici di seconda generazione (o atipici), vanno regolarmente monitorati alla ricerca di alterazioni metaboliche e di fattori di rischio cardiovascolare. Gli outcome sono migliori quando i pazienti schizofrenici vengono sottoposti, in aggiunta alla terapia medica, anche ad una terapia psicosociale. I pazienti con diagnosi di schizofrenia presentano tassi complessivi di mortalità più elevati rispetto alla popolazione generale; ciò è in parte attribuibile all’aumentato rischio di suicidi. (Am Fam Physician. 2014; 90 (11): 775-782. Copyright© 2014 American Academy of Family Physicians). L a schizofrenia è un disturbo psichiatrico cronico e pervasivo, con una prevalenza globale compresa tra 0,3% e 0,7%.1 Anche se non esistono differenze significative tra i due sessi, è stata descritta una lieve predominanza tra gli uomini.1,2 La schizofrenia interessa pazienti di tutte le etnie. Secondo uno studio recente, negli Stati Uniti le diagnosi di schizofrenia riguardano una percentuale sproporzionatamente più elevata di soggetti di razza nera rispetto a quanto descritto in soggetti di razza bianca non-ispanici.3 Questa osservazione potrebbe indicare un bias razziale o etnico nella diagnosi di schizofrenia in pazienti di razza nera che presentano sintomi psicotici.3 La schizofrenia è la malattia psicotica più comune.4 È pertanto necessario che i medici di base abbiano una buona conoscenza complessiva della malattia; tale conoscenza deve comprendere le modalità di presentazione iniziale, il trattamento ed i suoi problemi, l’approccio alle patologie associate. Il medico di base deve educare ed informare il paziente ed i familiari del paziente circa le possibili reazioni ai farmaci, e sull’importanza di una buona compliance al trattamento. I pazienti che si presentano con una psicosi devono essere indirizzati ad uno psichiatra. Eziologia e fattori di rischio La genetica riveste un ruolo importante nell’eziopatogenesi della schizofrenia, anche se la maggior parte dei pazienti che ricevono una diagnosi di schizofrenia non presentano una storia familiare di psi- cosi. La variazione genetica responsabile della malattia non è stata ancora identificata. I parenti di pazienti con schizofrenia sono esposti ad un rischio più elevato di sviluppare una patologia dello spettro che comprende disturbi schizo-affettivi, disturbi schizotipici della personalità, disturbi bipolari, depressione, autismo.1,5 Nell’eziopatogenesi della schizofrenia un ruolo è ricoperto anche da fattori ambientali.1 Tali fattori comprendono la nascita o l’infanzia trascorsa in aree urbane, l’uso di cannabis, infezioni con Toxoplasma gondii,2,6,7 complicanze ostetriche, infezioni del sistema nervoso centrale nella prima infanzia, l’età avanzata (superiore a 55 anni) del padre alla nascita.1 Presentazione clinica I sintomi della schizofrenia compaiono solitamente nel periodo compreso tra la fine dell’adolescenza e la metà della quarta decade di vita. Anche se sono stati descritti casi riguardanti bambini di 5 anni, tali eventi sono rari. Tra gli uomini i sintomi tendono a presentarsi tra i 18 ed i 25 anni di età. Tra le donne l’insorgenza dei sintomi ha due picchi, il primo tra i 25 ed i 35 anni, ed il secondo dopo i 40 anni.1 Prima di diventare psicotico il paziente può presentare una fase prodromica. In tale fase prodromica i sintomi possono comprendere abbandono della vita sociale, perdita di interesse nel lavoro o nello studio, deterioramento dell’igiene personale, crisi di ira, comportamenti insoliti per il carattere del 5 - giugno 2015 - Minuti cor_06 1 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di Referenze evidenza bibliografiche I pazienti che hanno ricevuto una diagnosi di psicosi e/o di schizofrenia devono essere urgenteC 8 mente indirizzati a uno psichiatra In presenza di una diagnosi di schizofrenia la somministrazione di antipsicotici va iniziata il più 1,8,10,11,13A rapidamente possibile 15,21,25 Tutti i pazienti in trattamento con antipsicotici di seconda generazione devono essere sottoposti con frequenza almeno annuale a una valutazione per la ricerca di alterazioni metaboliche e di C 10,28-30 fattori di rischio cardiovascolare I pazienti con schizofrenia devono ricevere, in aggiunta alla terapia medica, terapie psico-sociali, comprendenti terapia cognitiva comportamentale, terapie familiari, interventi volti a miglioB 8-10,13 rare le capacità sociali A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml soggetto.1 Questa fase può essere erroneamente diagnosticata come una depressione, o come altri disturbi del tono dell’umore. Il paziente sviluppa infine i sintomi della fase attiva della malattia.1 tivo può essere utile per identificare eventuali cause organiche. Diagnosi I criteri diagnostici per la schizofrenia comprendono la presenza dei segni e dei sintomi per almeno 6 mesi; tale periodo deve comprendere almeno un mese di sintomi di fase attiva, positivi o negativi.1 I sintomi positivi possono comprendere deliri, allucinazioni, disorganizzazione del discorso verbale, disorganizzazione del comportamento. I sintomi negativi possono comprendere una diminuzione della gamma e dell’intensità dell’espressione di emozioni (appiattimento affettivo), diminuzione della capacità di iniziare attività rivolte ad un obiettivo (apatia). I pazienti in cui viene posta diagnosi di psicosi, schizofrenia, o di entrambe le condizioni, devono essere immediatamente indirizzati ad uno psichiatra.8 Non tutti i pazienti con psicosi acuta necessitano di un ricovero in ospedale; il ricovero va preso in considerazione nei pazienti che possono risultare pericolosi per sé stessi o per gli altri.4 Il trattamento più efficace della schizofrenia è di tipo multidisciplinare, e deve comprendere farmaci, psicoterapia ed interventi di supporto sociale.5,9-11 L’obiettivo del trattamento è di ottenere la remissione, definita come un periodo di 6 mesi con nessun sintomo o sintomi lievi, tali da non interferire con il comportamento del paziente.12 Diagnosi differenziale Altre patologie organiche e psichiatriche possono presentarsi con sintomi di psicosi (Tabella 1).1 In una fase iniziale il paziente deve essere valutato alla ricerca di cause intrinseche di psicosi (es. deliri, disturbi del tono dell’umore con psicosi, sindrome di Cushing, assunzione di farmaci [su prescrizione o illecita]). In una situazione ideale il paziente andrebbe osservato in un ambiente controllato per un periodo prolungato. Anche se non è sempre possibile, tale approccio è utile per la differenziazione tra le diverse patologie psichiatriche. Nella maggior parte dei casi il medico si deve basare solo su informazioni anamnestiche fornite dai familiari.1 L’esame obiet- Farmaci antipsicotici Gli antipsicotici rappresentano il trattamento di prima scelta dei pazienti con schizofrenia. Esistono due tipi generali di antipsicotici: di prima generazione (tipici) e di seconda generazione (atipici). La Tabella 2 riporta i farmaci antipsicotici più comunemente utilizzati, gli effetti collaterali, i dosaggi, ed il costo economico del trattamento.11,13-21 Numerose linee-guida consigliano di iniziare il trattamento con farmaci antipsicotici non appena vengono identificati i sintomi psicotici, e/o viene posta la diagnosi di schizofrenia.8,10,11,13,21,22 Il National Institute for Health and Care Excellence consiglia di indirizzare urgentemente ad un servizio di salute mentale i pazienti che si presentano con sintomi psi- 6 - giugno 2015 - Minuti Trattamento cor_07 1 Tabella 1. Diagnosi differenziale della schizofrenia Diagnosi Caratteristiche distintive Reperti di laboratorio e degli esami di imaging Condizioni psichiatriche Breve disturbo Deliri, allucinazioni e disorganizzazione del discorso Non disponibili psicotico verbale o del comportamento di durata pari almeno a un giorno ma inferiore a un mese Grave disturbo I sintomi psicotici si manifestano esclusivamente du- Non disponibili depressivo o bipolare rante periodi di alterazioni del tono dell’umore con caratteristiche psicotiche o catatoniche Disturbo da stress Evento scatenante di tipo traumatico; i sintomi sono Non disponibili post-traumatico associati a déjà vu o a reazioni all’evento Disturbo ossessivoEvidenti ossessioni, comportamenti ossessivi e preoc- Non disponibili compulsivo o disturcupazioni riguardanti l’aspetto o l’odore del corpo, bo di dismorfismo comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo corporeo Disturbo schizotipico Sintomi sotto-soglia associati a persistenti alterazioni Non disponibili di personalità della personalità Disturbo dello spettro Deficit delle capacità di interazione sociale, con com- Non disponibili autistico o disturbo portamenti ripetitivi e restrittivi e altri deficit delle della comunicazione capacità cognitive e di comunicazione Disturbo schizoEpisodio di alterazione del tono dell’umore con sinto- Non disponibili affettivo mi di fase attiva; i sintomi riguardanti il tono dell’umore sono presenti per una porzione significativa del disturbo; deliri presenti per 2 settimane senza sintomi evidenti riguardanti il tono dell’umore Disturbo Durata dei sintomi pari almeno a un mese ma inferiore Non disponibili schizofreniforme a 6 mesi Disturbo delirante Deliri non-bizzarri, assenza di allucinazioni, disorga- Non disponibili nizzazione del discorso verbale o del comportamento, sintomi negativi Condizioni mediche Abuso di sostanze Segni vitali abnormi, segni cutanei di iniezioni, scarse Livelli di alcolemia elevati, risultati positivi allo condizioni di nutrizione screening urinario per la ricerca di sostanze Patologie della tiroide Alterazioni cutanee e capelli fragili e secchi, esoftalmo, Livelli abnormi di ormone stimolante la tiroide, gozzo, mixedema pretibiale, tachicardia/bradicardia, anemia, iponatriemia tremori Delirio da infezioni Alterazioni della coscienza, febbre, iporeflessia/iper- Conta leucocitaria abnorme, risultati positivi al reflessia, ipotensione, infezioni test per il virus dell’immunodeficienza umana o al test di reagina plasmatica rapida Demenza Deficit cognitivi/di memoria, risultati abnormi all’esa- Non disponibili me Mini-Mental State Examination Atassia, glossite atrofica, alterazioni della memoria, di- Livelli elevati di ferro e di bilirubina indiretta, Deficit di vitamina minuzione della forza muscolare bassi livelli di vitamina B12, anemia macrocitica B12 Lupus eritematoso Alopecia, rash cutaneo discoide, febbre, rash cutaneo Anemia, elevazione dei titoli di anticorpi antinusistemico malare, ulcere orali, flebiti, sfregamenti pleurici o cleo, versamenti pleurici alla radiografia del topericardici race, proteinuria Sindrome di Cushing Strie cutanee addominali, “gobba di bufalo”, irsuti- Elevazione livelli urinari di cortisolo nelle 24 ore smo, faccia “a luna piena”, riduzione di forza della muscolatura prossimale degli arti Epilessia del lobo Stato post-ictale, reperti neurologici abnormi Reperti elettroencefalografici abnormi temporale Tumori cerebrali Deficit neurologici focali Lesioni individuate mediante tomografia computerizzata o imaging con risonanza magnetica Malattia di Wilson Atassia, disartria, epatomegalia, iper-reflessia, ittero, Lesioni dei gangli della base individuate mediante anelli corneali di Kayser-Fleischer imaging con risonanza magnetica, anemia emolitica Coombs-negativa, elevazione livelli enzimi epatici Porfiria Riduzione di forza della muscolatura prossimale degli Aumento livelli urinari di porfobilinogeno, ipoarti, tachicardia natriemia Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 1 7 - giugno 2015 - Minuti cor_09 1 Tabella 2. Farmaci antipsicotici Farmaco Dosaggio Effetti collaterali comuni Effetti collaterali gravi Commenti (mg/giorno) Prima generazione Clorpromazina 300-1000 Sonnolenza, secchezza delle fauci, Sindrome maligna da neuro- Primo farmaco a essere utilizelevazione livelli di prolattina, sin- lettici, discinesia tardiva zato nel trattamento delle tomi extrapiramidali, intolleranza psicosi glucidica, ipotensione ortostatica, aumento ponderale Aloperidolo 5-20 Sonnolenza, secchezza delle fauci, Sindrome maligna da neuro- Più efficace nel trattamento sintomi extrapiramidali, galattor- lettici, allungamento inter- dei sintomi positivi,13 ma rea, ipotensione, tachicardia vallo QT, discinesia tardiva con un elevato rischio di effetti collaterali extrapiramidali14 Perfenazina 16-64 Sonnolenza, secchezza delle fauci, Sindrome maligna da neuro- sintomi extrapiramidali, galattor- lettici, discinesia tardiva rea, ipotensione, tachicardia Tiotixene 15-60 Sonnolenza, secchezza delle fauci, Sindrome maligna da neuro- sintomi extrapiramidali, galattor- lettici, discinesia tardiva rea, ipotensione, tachicardia Seconda generazione Aripiprazolo 10-30 Ansia, stipsi, capogiri, cefalea, in- Agranulocitosi, sindrome Minori effetti sulla lipidemia sonnia, alterazioni metaboliche, maligna da neurolettici, di- rispetto ad altri antipsicotici nausea, vomito scinesia tardiva di seconda generazione15 Clozapina 150-600 Stipsi, capogiri, cefalea, effetti meta- Agranulocitosi (emocromo Da riservare a casi di schizofrebolici, scialorrea, sedazione, tachi- completo ogni settimana nia grave, refrattaria ad altri cardia, aumento ponderale per 6 mesi, successivamen- trattamenti11 te ogni 2 settimane per 6 mesi, successivamente ogni mese), miocardite, convulsioni, discinesia tardiva Lurasidone 40-160 Acatisia, iperprolattinemia, altera- Sindrome maligna da neuro- Incidenza più alta di effetti zioni metaboliche, nausea, parkin- lettici, discinesia tardiva collaterali se si somministrasonismo, sonnolenza no dosaggi elevati16 Olanzapina 10-30 Acatisia, stipsi, vertigini, iperprolat- Agranulocitosi, sindrome ma- Aumento ponderale più martinemia, alterazioni metaboliche, ligna da neurolettici, disci- cato rispetto ai primi farmaipotensione ortostatica, aumento nesia tardiva ci di seconda generazione, ponderale ma tassi più bassi di interruzione del trattamento17,18 Paliperidone 3-12 Iperprolattinamia, alterazioni me- Sindrome maligna da neu- Metabolita attivo del risperitaboliche, ipotensione ortostatica, rolettici, allungamento done priapismo, sonnolenza, aumento dell’intervallo QT, disciponderale nesia tardiva Quetiapina 300-800 Agitazione, capogiri, secchezza delle Agranulocitosi, sindrome Tassi elevati di interruzione fauci, cefalea, alterazioni metaboli- maligna da neurolettici, di- del trattamento rispetto ad che, ipotensione ortostatica, sonno- scinesia tardiva altri antipsicotici di seconda lenza, aumento ponderale generazione19 Risperidone 2-8 Ansia, iperprolattinemia, ipotensio- Agranulocitosi, sindrome Incidenza più elevata di effetti ne, insonnia, alterazioni metaboli- maligna da neurolettici, di- collaterali extrapiramidali, che, nausea, aumento ponderale scinesia tardiva aumento dei livelli di prolattina18,20 Ziprasidone 120-200 Agitazione, ipotensione, alterazioni Agranulocitosi, sindrome Minore entità dell’aumento metaboliche, nausea, sonnolenza, maligna da neurolettici, di- ponderale rispetto ad altri tachicardia, aumento ponderale scinesia tardiva antipsicotici di seconda generazione21 NOTA: La Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha pubblicato una nota di allarme, per tutti i farmaci antipsicotici, riguardante un aumento dei tassi di mortalità in pazienti anziani con disturbi psicotici associati a demenza. Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 11, 13-21 9 - giugno 2015 - Minuti cor_11 1 Tabella 3. Linee-guida per il trattamento della schizofrenia secondo National Institute for Health and Care Excellence Tutti i pazienti che presentano sintomi psicotici devono essere indirizzati con urgenza a servizi di salute mentale Nel caso di una prima presentazione di sintomi psicotici prolungati il medico di base non deve prescrivere farmaci antipsicotici, con l’eccezione dei casi in cui la prescrizione viene condotta con il consulto di uno psichiatra In presenza di una diagnosi iniziale di schizofrenia il paziente deve essere trattato con un farmaco antipsicotico I rischi e i benefici del farmaco devono essere discussi con il paziente Nella scelta di un farmaco il medico deve prendere in considerazione i possibili effetti collaterali Non devono essere prescritte associazioni tra antipsicotici Non deve essere prescritta una dose “da carico” di un antipsicotico Pazienti con esacerbazioni acute o recidive di sintomi psicotici devono essere trattati con farmaci antipsicotici per via orale I pazienti con schizofrenia devono essere informati del rischio elevato di recidive nei casi in cui il trattamento viene interrotto entro 1-2 anni Nei pazienti con schizofrenia sono indicati, con frequenza almeno annuale, un esame obiettivo e una valutazione del rischio cardiovascolare; il medico di base deve comunicare i risultati di queste valutazioni allo psichiatra A tutti i pazienti con schizofrenia deve essere offerta una terapia cognitiva comportamentale Ai pazienti con sintomi che hanno risposto al trattamento, e che si mantengono in condizioni cliniche stabili, deve essere offerta la possibilità di continuare il trattamento con il proprio medico di base In presenza di una risposta insufficiente al trattamento, scarsa aderenza al trattamento, effetti collaterali intollerabili, abuso di sostanze, oppure nei casi in cui il paziente risulta pericoloso per sé o per gli altri, il medico deve prendere in considerazione l’opportunità di re-inviare il paziente al servizio di salute mentale Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 8 cotici; il medico di base può iniziare un trattamento con farmaci antipsicotici solo con il consulto di uno psichiatra (Tabella 3).8 La scelta del farmaco con cui iniziare il trattamento va fatta caso per caso, prendendo in considerazione anche aspetti economici, il profilo degli effetti collaterali, la posologia, le preferenze espresse dal paziente. I farmaci antipsicotici sono più efficaci del placebo nel ridurre complessivamente i sintomi di schizofrenia e nel prevenire le recidive.13-15 I pazienti in trattamento con questi farmaci riferiscono un miglioramento della qualità di vita, ma presentano un’incidenza più elevata di effetti collaterali come aumento ponderale, sedazione, disturbi del movimento.15 Tutti i pazienti che presentano un miglioramento dei sintomi in seguito alla somministrazione dei farmaci devono pertanto ricevere un Tabella 4. Frequenza consigliata degli esami di screening in pazienti trattati con farmaci antipsicotici Esame Iniziale Ogni 6 Ogni 12 Trimestrale Annuale di screening settimane settimane Pressione x x x x x arteriosa Indice di massa x x x x x corporea Glicemia a x x x x digiuno Lipidemia a x x x x digiuno Counseling sulle x x x x x abitudini di vita Anamnesi x x patologica Circonferenza x x dei fianchi Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 28 e 30 trattamento di mantenimento con antipsicotici.11 La risposta del paziente nel corso delle prime 2-4 settimane di trattamento risulta altamente predittiva dell’efficacia a lungo termine; per ottenere l’effetto massimo può essere necessario attendere diversi mesi.17 Prima di interrompere la somministrazione del farmaco, o di passare ad un farmaco diverso, il tentativo terapeutico deve essere adeguato, in termini di durata e di dosaggi utilizzati.22 Diversi studi hanno dimostrato che non esistono differenze di efficacia tra antipsicotici di prima ed antipsicotici di seconda generazione.23,24 Dopo un anno di trattamento anche la qualità di vita di pazienti trattati con le diverse classi di farmaci risulta simile.23 La principale differenza tra i diversi farmaci riguarda il profilo degli effetti collaterali; gli antipsicotici di prima generazione causano più frequentemente effetti collaterali di tipo extrapiramidale, mentre gli antipsicotici di seconda generazione sono più frequentemente responsabili di aumento ponderale e di alterazioni metaboliche.22,25-27 Nella scelta della classe di farmaci da somministrare il medico deve prendere in considerazione il profilo degli effetti collaterali e le risposte a precedenti trattamenti con antipsicotici. Effetti collaterali e monitoraggio Gli antipsicotici di prima generazione possono causare effetti collaterali di tipo extrapiramidale, come pseudo-parkinsonismo, acatisia (sensazione soggettiva di incapacità di avere riposo e di stare fermi) e distonia. I pazienti trattati con questi farmaci vanno sottoposti di routine a un monitoraggio per la ricerca 11 - giugno 2015 - Minuti cor_13 1 di effetti collaterali, e devono essere trattati con il dosaggio più basso che risulta in grado di mantenere i sintomi sotto controllo. Per il trattamento dei sintomi extrapiramidali possono essere somministrati farmaci come propranololo, lorazepam, amantadina, benztropina e difenidramina.25 Quando il paziente assume farmaci antipsicotici da lungo tempo può comparire una discinesia tardiva riguardante i muscoli facciali. I sintomi possono comprendere gonfiamento delle guance, protrusione della lingua, movimenti di masticazione, corrugamento delle labbra. La condizione è tipicamente irreversibile, anche se l’interruzione della somministrazione dei farmaci può alleviare la sintomatologia. I pazienti trattati con antipsicotici di prima generazione non necessitano di essere sottoposti a monitoraggio con esami di laboratorio. I pazienti trattati con il farmaco antipsicotico di seconda generazione clozapina sono esposti ad un rischio elevato di agranulocitosi; il foglietto illustrativo del farmaco consiglia un esame emocromocitometrico completo da eseguire settimanalmente per i primi 6 mesi, quindi ogni 2 settimane per altri 6 mesi, e successivamente con frequenza mensile. A causa del rischio di effetti collaterali la clozapina va riservata ai pazienti con sintomi gravi e refrattari al trattamento; la prescrizione del farmaco va eseguita solo da uno psichiatra.11 L’effetto collaterale più preoccupante associato agli antipsicotici di seconda generazione sono le alterazioni metaboliche, comprendenti aumento ponderale, insulino-resistenza, iperglicemia, alterazioni del profilo lipidico.15,25,27,28 Tutti gli antipsicotici di seconda generazione sono associati a gradi variabili di rischio di alterazioni metaboliche,28 ed il rischio non dipende dal dosaggio del farmaco.29 L’aumento ponderale è in genere rapido nelle prime settimane di trattamento, e presenta poi un plateau, che può tuttavia apparire dopo un anno o più di trattamento.27 Pertanto, dopo l’inizio di un trattamento con antipsicotici di seconda generazione i pazienti vanno valutati regolarmente, con frequenza almeno annuale se i valori iniziali sono normali. Il monitoraggio deve essere più frequente nei pazienti con fattori di rischio cardiovascolare.28,30 La Tabella 4 riassume la frequenza di monitoraggio consigliata.28,30 Il medico di base deve regolarmente valutare indice di massa corporea, glicemia a digiuno, profilo lipidico, e deve intraprendere misure per contrastare questi ed altri fattori di rischio cardiovascolare.8,30,31 Terapie aggiuntive In aggiunta ai farmaci, i pazienti con schizofrenia devono ricevere terapie aggiuntive, come la terapia Le migliori pratiche psichiatriche: indicazioni derivanti da Choosing Wisely Campaign Indicazione Società scientifica proponente Non prescrivere farmaci antipsicotici, American Psychiacon qualsiasi indicazione, senza un’a- tric Association deguata valutazione iniziale e un monitoraggio adeguato Non somministrare in maniera associa- American Psychiata 2 o più farmaci antipsicotici tric Association Fonte: Per maggiori informazioni sulla Choosing Wisely Campaign, se veda http://www.choosingwisely.org. Per la bibliografia di supporto e per accedere alle indicazioni di Choosing Wisely riguardanti le cure primarie si veda http://www. aafp.org/afp/recommendations/search.htm cognitiva comportamentale, una terapia familiare, interventi per migliorare le capacità sociali.8-10,13 La terapia cognitiva comportamentale è la forma di terapia aggiuntiva più frequentemente utilizzata; una review Cochrane, tuttavia, non ha descritto una chiara superiorità di questo intervento rispetto ad altre terapie basate su colloqui con il paziente.32 La terapia cognitiva comportamentale può essere utile nel trattamento di sensazioni di stress e di alterazioni emotive.32 Secondo uno studio condotto in Cina interventi a livello psico-sociale, associati alla somministrazione di farmaci, migliorano l’adesione del paziente alle indicazioni terapeutiche, le capacità di introspezione, la qualità di vita, e diminuiscono i ricoveri in ospedale.9 I pazienti sottoposti a trattamenti combinati presentano tassi più bassi di interruzioni del trattamento o di recidive (riduzione del rischio assoluto = 14% e 8%, rispettivamente; numero di pazienti da trattare per prevenire un evento = 7 e 12). Rispetto alla popolazione generale, i pazienti con schizofrenia presentano tassi più elevati di disturbi d’ansia, attacchi di panico, disturbo da stress posttraumatico, disturbo ossessivo-compulsivo.33 Farmaci come inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e ansiolitici possono essere utili per trattare le alterazioni associate del tono dell’umore, ma non risolvono i sintomi della schizofrenia.34 Evoluzione clinica e prognosi I pazienti con schizofrenia presentano un decorso clinico vario, che può comprendere remissioni, esacerbazioni, oppure una malattia cronica persistente. Tra i pazienti in cui i sintomi persistono malgrado il trattamento, alcuni presentano un decorso clinico stabile, mentre altri presentano un aggravamento 13 - giugno 2015 - Minuti cor_15 1 dei sintomi ed una limitazione funzionale progressiva. Non sono stati individuati fattori che, in questi pazienti, consentano di prevedere l’evoluzione clinica e la prognosi, e non esistono metodi affidabili per prevedere l’outcome. Circa il 20% dei pazienti presenta un outcome positivo.1 Nel trattamento di pazienti con schizofrenia il medico deve tenere in considerazione il rischio di suicidio. Tale rischio è 13 volte più elevato tra i pazienti con schizofrenia rispetto alla popolazione generale; nell’arco della vita del paziente il rischio risulta pari al 5%.1,4,35 Sono esposti ad un rischio più elevato i pazienti con allucinazioni uditive, deliri, abuso di sostanze, una storia di tentati suicidi. Il rischio di suicidio è ridotto da un trattamento adeguato della schizofrenia e delle condizioni patologiche associate, nonché da uno screening diligente dei fattori di rischio.35 I tassi di mortalità complessiva dei pazienti con schizofrenia sono 2-3 volte più elevati rispetto alla popolazione generale.1,36 La maggior parte dei decessi è attribuibile all’aumentata incidenza di patologie cardiovascolari e respiratorie, ictus, carcinomi, eventi tromboembolici.36 In passato la schizofrenia veniva considerata una patologia con una prognosi sfavorevole. Attualmente, il decorso clinico e la risposta al trattamento sono caratterizzati da notevole eterogeneità; sono infatti riscontrabili significative differenze, tra paziente e paziente, per quanto riguarda la risposta al trattamento, decorso clinico e prognosi.5,12 Un terzo dei pazienti rimane sintomatico malgrado un trattamento adeguato. Benché la maggior parte dei pazienti con schizofrenia necessiti di una qualche forma di supporto, la maggior parte di essi è in grado di condurre una vita indipendente e attiva.5 Fonti dei dati Agli autori è stata fornita una ricerca bibliografica condotta su Essential Evidence Plus utilizzando la parola chiave schizophrenia. È stata inoltre condotta una ricerca sui database di National Institute for Health and Care Excellence, U.S. Preventive Services Task Force, Agency for Healthcare Research and Quality. È stata condotta una ricerca su PubMed utilizzando le parole chiave schizophrenia, schizophrenia diagnosis, schizophrenia treatment, schizophrenia prognosis. Date di esecuzione delle ricerche: marzo e settembre 2012, agosto 2014. Gli autori ringraziano i Dr. Monica Karla, Robert Suter, Khadija Kabani, Brenda Wilson e Sharon West per l’aiuto nella preparazione del manoscritto. Gli autori La Dr.ssa Sarah D. Holder è Associate Program Director, Baylor Family Medicine Residency, di Carland, Texas (Stati Uniti). La Dr.ssa Amelia Wahys è medico di famiglia a Dallas, Texas. Note bibliografiche 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013:87-118. 2. McGrath JJ, Saha S, Chant D, Welham J. Schizophrenia: a concise overview of incidence, prevalence, and mortality. Epidemiol Rev. 2008;30:67-76. 3. Gara MA, Vega WA, Arndt S, et al. Influence of patient race and ethnicity on clinical assessment in patients with affective disorders. Arch Gen Psychiatry. 2012;69(6):593-600. 4. Viron M, Baggett T, Hill M, Freudenreich O. Schizophrenia for primary care providers: how to contribute to the care of a vulnerable patient population. Am J Med. 2012;125(3):223-230. 5. van Os J, Kapur S. Schizophrenia. Lancet. 2009;374 (9690):635-645. 6. Brown AS, McGrath JJ. The prevention of schizophrenia. 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