I sottoscritti : cognome nome data e luogo di nascita residente a

Il Melograno ONLUS
Società cooperativa sociale
via Grandi 44 20090 Segrate ( MI )
Tel. 02.70.63.07.24
Telefax 02.26.68.82.94
[email protected]
AUTORIZZAZIONE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI O ISTRUZIONI DI
PRIMO INTERVENTO IN AMBITO SCOLASTICO E DOPOSCUOLA
I sottoscritti :
cognome
nome
data e luogo di nascita
residente a
telefono reperibile
cognome
nome
data e luogo di nascita
residente a
telefono reperibile
genitori dell’ alunno :
cognome
nome
data di nascita
indirizzo
scuola / classe / sezione
Considerata l’ assoluta necessità di terapia farmacologia di primo intervento salvavita,
da eseguirsi in ambito ed orario scolastico e in orario di doposcuola, autorizzano il
personale educativo in forza alla Società Cooperativa il Melograno con sede operativa
in Via Grandi 44 a Segrate, che gestisce il Servizio di doposcuola presso la Scuola dell’
Infanzia F.lli Grimm di Milano 2 – Segrate, a provvedere all’ attuazione del relativo
protocollo di pronto intervento, formulato dal Direttore del Distretto Sanitario in
data____________________e sollevano il predetto personale e la Società Cooperativa il
Melograno da ogni responsabilità sanitaria derivante dalla somministrazione della
terapia farmacologia prevista dal protocollo medesimo e di seguito descritta:
NOME
COMMERCIALE DEL
FARMACO
NOME COMMERCIALE
DEL FARMACO
DOSE E MODALITA’ DI
SOMMINISTRAZIONE
DURATA DELLA TERAPIA
MODALITA’
DI
CONSERVAZIONE
Firma dei genitori
(*)
:
_________________________________________
Certificazione UNI EN ISO 9001:2000 per servizi socio-educativi, socio-assistenziali, attività di formazione
Il Melograno ONLUS
Società cooperativa sociale
via Grandi 44 20090 Segrate ( MI )
Tel. 02.70.63.07.24
Telefax 02.26.68.82.94
[email protected]
(*) allegare copia carta identità
data____________________________
Il/La sottoscritto/a, …………………………………………………….. acquisite le
informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. n.
196/2003, e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarderà i dati "sensibili" di
cui all'art.4 comma 1 lett. d), nonché art.26 del D.lgs.196/2003, vale a dire i dati "idonei
a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro
genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od
organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati
personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale”, presta il suo consenso
per il trattamento e la comunicazione al personale incaricato dei dati necessari allo
svolgimento delle operazioni indicate nel modulo allegato.
Firma leggibile _____________________________________________________
Certificazione UNI EN ISO 9001:2000 per servizi socio-educativi, socio-assistenziali, attività di formazione