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La sindrome di Tourette CHRISTOPHER KENNEY, SHENG-HAN KUO, JOOHI-JIMENEZ SHAHED Baylor College of Medicine, Houston, Texas (Stati Uniti) La sindrome di Tourette è un disturbo del movimento che viene solitamente descritto in bambini di età scolare. Il picco di incidenza riguarda gli anni della pre-adolescenza, e circa la metà dei casi si risolve con il raggiungimento dell’età giovane adulta. La sindrome di Tourette è la causa più frequente di tic, cioè di movimenti (tic motori) o suoni (tic sonori) involontari o semi-volontari improvvisi, brevi, intermittenti, ripetitivi. La sindrome è spesso associata a patologie psichiatriche, principalmente il disturbo con deficit di attenzione/iperattività e il disturbo ossessivo-compulsivo. A causa delle diverse possibili presentazioni cliniche, la sindrome di Tourette può essere di difficile distinzione da diversi disturbi ipercinetici; ciò può rendere difficoltosa la diagnosi. Si ritiene che l’eziologia della sindrome sia associata a disfunzione dei gangli della base. Il trattamento può essere di tipo comportamentale, farmacologico o chirurgico, e dipende dai sintomi più invalidanti presentati dal paziente. Il trattamento farmacologico di prima scelta è costituito dagli agonisti alfa-2 adrenergici; in presenza di tic multipli e complessi è necessario somministrare farmaci bloccanti, i recettori dopaminergici. Tali farmaci sono associati a effetti collaterali come sedazione, incremento ponderale, reazioni distoniche acute, discinesia tardiva. Un trattamento ed una diagnosi appropriati sono in grado di migliorare in maniera significativa la qualità di vita e le funzioni psico-sociali dei bambini affetti dalla sindrome. (Am Fam Physician. 2008;77(5):651-658, 659-660. Copyright® 2008 American Academy of Family Physicians). N el 1885 Georges Gilles de la Tourette descrisse per la prima volta le principali caratteristiche della sindrome che ora porta il suo nome. La sindrome di Tourette è una delle cause più comuni di tic motori e sonori. La sindrome è un disturbo del movimento, insorge tipicamente in età pediatrica, e può associarsi al disturbo ossessivo-compulsivo, al disturbo da deficit di attenzione/iperattività e ad altre patologie psichiatriche. La scienza medica, che aveva in passato considerato la sindrome di Tourette un disturbo di tipo psicologico, riconosce oggi come il disturbo presenti caratteristiche biologiche, genetiche e di imaging tipiche per una patologia di tipo neurologico. Presentazione clinica I tic sono movimenti (tic motori) o suoni (tic sonori)1 involontari o semi-volontari, brevi, intermittenti, ripetitivi, che vengono suddivisi in semplici e complessi (Tabella 1). I tic motori semplici riguardano un singolo muscolo o un singolo gruppo di muscoli, e possono essere brevi (clonici), un poco più prolungati (distonici) o prolungati, simili ad una contrazione isometrica (tonici). I tic motori semplici vengono spesso camuffati per movimenti volontari, e passano frequentemente inosservati. I tic motori complessi sono invece costituiti da movimenti più coordinati, che possono simulare una funzione motoria normale. Questi movimenti, d’altro canto, si manifestano spesso al di fuori del loro contesto normale, oppure in situazioni inappropriate, e la loro natura for- zata, eccessiva o ripetitiva attira l’attenzione della gente che sta attorno al paziente. Particolarmente fastidiosi sono i movimenti socialmente inappropriati, che possono comprendere gesti osceni (coproprassia) oppure movimenti di imitazione di altri (ecoprassia). Anche i tic vocali semplici, spesso costituiti da rumori ed espressioni vocali senza significato, possono essere camuffati. I tic vocali complessi sono invece costituiti da parole o frasi, e possono essere di natura oscena (coprolalia), oppure la ripetizione di parole o frasi di altri (ecolalia), oppure la ripetizione di proprie espressioni vocali (palifrasia). I tic sono transitoriamente sopprimibili e influenzabili. I sintomi possono migliorare con la concentrazione o la distrazione del paziente, e possono aggravarsi in condizioni di stress, affaticamento o eccitazione.2 I tic, ad esempio, possono essere relativamente assenti mentre il bambino è occupato con video giochi. L’inibizione prolungata dei tic può causare nel paziente una situazione di tensione interna che può poi determinare la comparsa di tic più drammatici o di vere e proprie “scariche” di tic. I bambini possono presentare un’accentuazione dei tic quando tornano a casa da scuola, e la gravità dei sintomi può variare in ambienti diversi. Circa l’80% dei pazienti riferisce, prima della comparsa di tic motori o sonori, una sensazione premonitrice, come parestesie o disestesie (es. sensazioni di prurito o di bruciore a livello degli occhi prima di tic oculari, sensazione di fastidio o di irritazione a livello faringeo prima di tic sonori come “schiarirsi la gola”, sensazione di tensione musco23 - settembre 2008 - Minuti Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di Referenza evidenza bibliografica 19 Gli agonisti alfa2-adrenergici sono utili nel trattamento dei pazienti affetti dalla sindrome di B Tourette; tali farmaci, d’altro canto, sono meno efficaci dei farmaci bloccanti i recettori della dopamina nel migliorare i tic. La clonidina tende a migliorare il sonno e l’attenzione. La guanfacina possiede lo stesso meccanismo farmacologico della clonidina, ma presenta un profilo di effetti collaterali più benigno I farmaci bloccanti i recettori della dopamina rappresentano il trattamento più efficace dei tic. B 21,25, Aloperidolo e pimozide sono i farmaci più estesamente studiati, ma la loro utilizzazione è infre27-30 quente a causa dei possibili effetti collaterali La flufenazina presenta un profilo di effetti collaterali più benigno rispetto a aloperidolo e pimo- B 25,26 zide; il farmaco è stato peraltro meno studiato nell’ambito di studi controllati La tetrabenazina è un farmaco promettente che agisce ottenendo una deplezione della dopamina; B 31 su questo farmaco sono attualmente in corso studi controllati Iniezioni di tossina botulinica possono migliorare tic motori refrattari al trattamento medico e tic B 32-34 sonori invalidanti come la coprolalia Nel trattamento di pazienti con sindrome di Tourette che presentano tic refrattari alla terapia B 12 medica viene sempre più frequentemente utilizzata la stimolazione cerebrale profonda A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml Tabella 1. Esempi di tic di comune riscontro Motori semplici Clonici Ammiccamento degli occhi Movimenti improvvisi del capo Contrazioni improvvise dei muscoli del naso e del volto Distonici Blefarospasmo Tic con blocco muscolare Bruxismo Movimenti oculogiri Rotazione della spalla Apertura prolungata della bocca Torcicollo Tonici Contrazione addominale Tic con blocco muscolare Estensione degli arti Flessione degli arti Motori complessi Eruttazioni Coproprassia Ecoprassia Scuotimento del capo Colpire Saltare Calciare Conati di vomito Annusare oggetti Lanciare Toccare Flettere il tronco Vomitare 24 - settembre 2008 - Minuti Sonori semplici Soffiare Tossire Grugnire Singhiozzare Gridare Aspirare rumorosamente con il naso Strillare Succhiare Schiarirsi la gola Sonori complessi Coprolalia Ecolalia Palifrasia lare prima di movimenti di scrollamento delle spalle);2 la sensazione premonitrice risulta temporaneamente alleviata dal tic.1 I pazienti a volte eseguono il tic in maniera ripetuta, fino a quando “si sentono di nuovo bene”; in una situazione del genere il tic diventa di natura compulsiva. Tic che si manifestano in maniera intermittente per 112 mesi danno luogo a quello che viene definito un disturbo da tic di tipo transitorio; la prevalenza di questo disturbo è compresa tra il 3% ed il 15%.3 Nei pazienti con sindrome di Tourette i tic possono presentare un andamento fluttuante, con aggravamenti ed attenuazioni, nell’arco di giorni, settimane o mesi; i tic possono essere di tipo nuovo oppure possono essere ripetizioni di tic che si erano già manifestati in precedenza.2 I criteri diagnostici per la sindrome di Tourette4,5 (Tabella 2) comprendono aspetti come la presenza di tipi multipli di tic, la durata totale dei sintomi, l’età di insorgenza prima dei 18 anni. La sindrome di Tourette è 5 volte più frequente nei maschi rispetto alle femmine, e la prevalenza è pari all’incirca allo 0,72%.6 I tic si manifestano tipicamente intorno agli 8 anni di età, e raggiungono un picco di incidenza negli anni della pre-adolescenza; l’incidenza diminuisce poi con il raggiungimento dell’età giovane adulta. Con il raggiungimento dell’età di 18 anni il 50% dei pazienti presenta una risoluzione completa dei sintomi.2 Si ritiene che questa evoluzione temporale proceda in parallelo al processo di innervazione nigro-striatale del cervello; ciò imputerebbe la sindrome di Tou- Tabella 2. Criteri diagnostici per i disturbi caratterizzati da tic Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.4 Sindrome di Tourette In una certa fase devono essere presenti, anche se non necessariamente in maniera contemporanea, sia tic motori multipli sia uno o più tic sonori I tic devono manifestarsi molte volte al giorno (solitamente in attacchi), quasi ogni giorno, oppure in maniera intermittente nell’arco di un periodo superiore ad un anno; in tale periodo di tempo i tic non devono essere assenti per un periodo superiore a 3 mesi consecutivi L’insorgenza avviene prima dei 18 anni di età Il disturbo non deve essere attribuibile agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (es. stimolanti), o ad una patologia medica (es. malattia di Huntington, encefalite postvirale) Gruppo di Studio per la Classificazione della Sindrome di Tourette (Tourette’s Syndrome Classification Study Group)5 Sindrome di Tourette In una qualche fase della malattia, anche se non necessariamente in maniera contemporanea, devono essere presenti sia tic motori multipli sia uno o più tic sonori I tic devono manifestarsi molte volte al giorno, quasi ogni giorno, oppure in maniera intermittente nel corso di un periodo superiore ad un anno; la “localizzazione anatomica”, il numero, la frequenza, il tipo, la complessità o la gravità dei tic devono modificarsi in funzione del tempo L’insorgenza avviene prima dei 21 anni di età I movimenti ed i suoni involontari non devono essere attribuibili ad altre condizioni mediche In una qualche fase della malattia i tic motori, i tic sonori, o entrambi, devono essere confermati dall’osservazione da parte di un esaminatore affidabile, oppure devono essere registrati mediante video Disturbo transitorio da tic Disturbo transitorio da tic Sono presenti tic singoli o multipli motori e/o sonori Il disturbo è caratterizzato da tic motori e/o sonori singoli o (es. movimenti o vocalizzazioni improvvisi, rapidi, multipli ricorrenti, non-ritmici, stereotipi) I tic si manifestano molte volte al giorno, quasi ogni giorno, per I tic si manifestano molte volte al giorno, quasi ogni almeno 2 settimane, ma per non più di 12 mesi consecutivi, giorno, per almeno 4 settimane, ma per non più di 12 anche se il disturbo ha avuto inizio da più di un anno mesi consecutivi La “localizzazione anatomica”, il numero, la frequenza, la comL’insorgenza avviene prima dei 18 anni di età plessità o la gravità dei tic si modificano in funzione del tempo Il paziente non presenta dati anamnestici indicativi per la sinIl disturbo non è causato dagli effetti fisiologici diretti di una sostanza (es. stimolanti) o di una condizione me- drome di Tourette o per disturbi cronici da tic motori o sonori dica (es. malattia di Huntington, encefalite post-virale) L’insorgenza avviene prima dei 21 anni di età In una qualche fase della malattia i tic motori, i tic sonori, o Non sono mai stati soddisfatti i criteri diagnostici per la sindrome di Tourette o per il disturbo cronico da tic entrambi, devono essere confermati dall’osservazione da parte di un esaminatore affidabile, oppure devono essere registrati motori o sonori Specificare se si tratta di un episodio singolo o di episo- mediante video di ricorrenti Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 4 e 5 rette ad alterazioni dello sviluppo neurologico. Più del 50% dei pazienti con sindrome di Tourette presenta una patologia psichiatrica associata, più frequentemente un disturbo da deficit di attenzione/iperattività (che si manifesta in genere con il raggiungimento dei 4 anni di età) o un disturbo ossessivo-compulsivo (con il raggiungimento dei 7 anni).1 Condizioni come depressione, ansia e problemi di tipo comportamentale associati possono essere per lo meno altrettanto invalidanti dei tic, oppure possono aggravare i tic. La sindrome da deficit di attenzione/iperattività può influire negativamente sulla performance scolastica. I bambini possono avere difficoltà nell’iniziare, nel programmare, nell’organizzare in sequenza, nel definire le priorità nel corso di attività come compiti a casa, progetti scolastici. Dal momento che il disturbo ossessivo-compulsivo ed il disturbo da deficit di attenzione/iperattività sono frequentemente associati a tic, nei pazienti con tali disturbi la presenza dei tic va specificamente indagata. I pazienti con sindrome di Tourette presentano una distribuzione normale delle capacità intellettive; alcuni disturbi neuropsicologici associati, come disgrafia, dislessia, difficoltà di apprendimento, compromissione della capacità di integrazione visivo-motoria possono tuttavia costituire degli ostacoli a livello educativo.9 I tic e/o le patologie associate possono influire negativamente sul rendimento o sul comportamento scolastico del bambino. I pazienti possono andare incontro a “ritiro” e ad isolamento sociale, ed a causa dei sintomi e delle reazioni dei compagni possono sviluppare problemi di autostima. Diagnosi differenziale Nella maggior parte dei pazienti con sindrome di Tourette i dati anamnestici riguardanti la nascita e lo sviluppo sono normali. L’esame obiettivo neurologico è nor25 - settembre 2008 - Minuti male, se non per la presenza dei tic (anche se il paziente riesce spesso ad inibire i tic durante la visita); gli esami diagnostici possono fornire scarse informazioni ulteriori. Il riscontro di presentazioni atipiche dovrebbe indurre il medico ad ampliare la diagnosi differenziale (Tabella 3), in particolare nei casi in cui il “tourettismo” è associato a ritardo mentale, alterazioni durante la nascita o lo sviluppo, disturbi di tipo autistico.10 La Tabella 4 riporta un elenco di cause di tic e di tourettismo secondari. Altri disturbi del movimento possono essere erroneamente scambiati per dei tic. Queste patologie comprendono la corea (ad esempio la corea di Sydenham), distonie (es. blefarospasmo, distonia focale della mano o del piede), mioclono (es. epilessia mioclonica). Per distinguere queste forme dalla sindrome di Tourette possono essere utili indizi come la mancanza di segni premonitori, la mancanza della sensazione di sollievo in seguito all’esecuzione del movimento, nonché l’assenza di caratteristiche come la sopprimibilità e la suggestionabilità dei tic (Tabella 3). Il mioclono è caratterizzato da contrazioni muscolari più rapide, improvvise e involontarie. La corea è caratterizzata da movimenti involontari che “si spostano” in diverse parti del corpo in maniera casuale ed imprevedibile. La sindrome di Tourette, d’altro canto, è caratterizzata da un certo numero di tic o di pattern di tic che si ripetono in maniera prevedibile e stereotipa. La distonia è caratterizzata da una contra- Tabella 3. Diagnosi differenziale dei tic Caratteristica del tic Diagnosi differenziale Improvviso Corea Mioclono Discinesia parossistica Convulsioni Acatisia Psicogeno La maggior parte delle ipercinesie Corea Mioclono Discinesia parossistica Corea Convulsioni Acatisia Distonia Mioclono (segmentale) Gambe dolenti / movimenti delle dita Movimenti periodici degli arti durante il sonno Convulsioni Corea Sindrome delle gambe senza riposo Stereotipia Migliora con la concentrazione Aumenta in condizioni di stress Multifocale/migratorio Paziente non consapevole del tic Sensazione premonitrice (bisogno impellente) Presenti durante il sonno Sopprimibile zione muscolare prolungata che determina una postura abnorme. I sintomi possono migliorare in seguito ad una stimolazione sensoriale, oppure in seguito ad un cosiddetto geste antagoniste, per cui la stimolazione tattile della parte corporea interessata o di una parte adiacente ottiene un miglioramento della postura. I sintomi della distonia non presentano un andamento altalenante, con riacutizzazioni e risoluzioni. La restless leg syndrome (sindrome “delle gambe senza riposo”) e la sindrome di Tourette hanno in comune la caratteristica per cui i movimenti sono innescati da un bisogno impellente o da una sensazione fastidiosa, e sono seguiti da una sensazione di sollievo. La sindrome delle gambe senza riposo, d’altro canto, interessa principalmente gli arti inferiori, si aggrava con l’inattività e durante le ore notturne, e non è in genere associata ad altre patologie. Tic in fase di aggravamento vanno distinti da condizioni come acatisia da trattamento, corea, distonie, tremori, movimenti associati a sindrome ossessivo-compulsiva (es. schiaffeggiarsi, automutilazioni) o a disturbo da deficit di attenzione/iperattività (movimenti generalizzati non-stereotipi).11 Eziologia I tic e le patologie associate migliorano in seguito alla somministrazione di farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e di farmaci bloccanti i recettori dopaminergici; ciò suggerisce il coinvolgimento della neurotrasmissione serotoninergica e dopaminergica nella fisiopatologia della sindrome di Tourette.7 L’elevata densità di neuroni serotoninergici e dopaminergici a livello dello striato, e la presenza di tic in altre patologie caratterizzate da disfunzione dello striato suggeriscono un coinvolgimento, nell’eziopatogenesi della sindrome di Tourette, di alterazioni dei gangli della base. Questa ipotesi appare supportata dal miglioramento sintomatologico che viene descritto in seguito a stimolazione profonda del globo pallido o del talamo;12 ulteriori conferme derivano anche da studi di imaging. Valutazioni di imaging volumetrico indicano infatti, nei pazienti con sindrome di Tourette, una diminuzione del volume del caudato; inoltre, studi di imaging funzionale evidenziano, durante l’attività di tic, alterazioni a livello dei gangli della base e di aree corticali associate.7 I tic potrebbero derivare da un’attivazione aberrante di gruppi discreti di neuroni striatali caratterizzati da un’omogeneità funzionale (matrisomi); tic multipli sarebbero il risultato di disfunzioni a livello di più matrisomi. Anche se la causa precisa di questa attivazione aberrante è ancora ignota, essa potrebbe essere attribuibile, almeno in parte, ad un’accentuata innervazione dopaminergica dello striato.7 La sindrome di Tourette è influenzata anche da fattori 27 - settembre 2008 - Minuti di tipo genetico; i parenti di pazienti con la sindrome presentano tassi più elevati di tic, disturbo ossessivocompulsivo, disturbo da deficit di attenzione/iperattività.13 La sindrome presenta tassi elevati di concordanza in gemelli monozigoti, ma non in gemelli dizigoti. 14 In passato analisi di segregazione erano sembrate in supporto di una trasmissione autosomica dominante;15 attualmente, d’altro canto, appaiono favorite modalità intermedie di trasmissione, oppure un modello poligenico.7 Un’altra possibilità è rappresentata da una trasmissione bilineare; una storia di tic o di patologie associate è infatti riscontrabile sia tra i familiari del paziente dal lato paterno sia tra i familiari del paziente dal lato materno.13 Recentemente alcuni casi di sindrome di Tourette sono stati associati ad alterazioni della sequenza genica di SLITRK1.16 Il gene SLITRK1 codifica una proteina che in modelli animali può influenzare lo sviluppo dendritico; l’effettiva relazione tra questo gene e lo sviluppo dei sintomi della sindrome di Tourette non è tuttavia chiara. Tabella 4. Cause di tic secondari e di tourettismo Tipo di tic Lesioni dei gangli della base Coesistenza con un altro disturbo del movimento Esposizione a farmaci o tossine Genetici/cromosomici Altri disturbi neurologici Trattamento Nel trattamento dei pazienti con sindrome di Tourette assume un’importanza cruciale un’accurata raccolta anamnestica, condotta ponendo un’attenzione particolare alla presenza ed alla gravità delle diverse caratteristiche tipiche della sindrome; i tic e le patologie associate possono essere infatti intercorrelati tra loro, e possono influenzarsi gli uni con le altre. L’obiettivo del trattamento deve essere l’ottenimento di miglioramenti a livello sociale, del livello di autostima e della qualità di vita del paziente. Spesso non è possibile ottenere una risoluzione completa della sintomatologia. Il trattamento va individualizzato al singolo paziente (Tabella 5), e può essere necessario somministrare associazioni tra più farmaci. La Tabella 6 riporta alcuni principi generali riguardanti il trattamento dei pazienti con sindrome di Tourette. La terapia comportamentale ed il counseling possono migliorare la conoscenza e la comprensione della patologia da parte del paziente e dei familiari, possono migliorare l’autostima e le funzioni a livello sociale, possono ridurre i tic o altri comportamenti da maladattamento. Le tecniche più comunemente utilizzate comprendono l’allenamento alla consapevolezza, l’allenamento assertivo, la terapia cognitiva, la terapia di rilassamento, la terapia di regressione di abitudini abnormi.17,18 Un’adeguata educazione dei genitori, degli insegnanti, dei compagni di classe e di altro personale scolastico consente di creare un ambiente volto all’accettazione del bambino affetto dalla sindrome di Tourette, che altrimenti corre il rischio di essere preso in giro, ridicolizzato, sottoposto a provvedimenti disciplinari, oppure di ricevere semplicemente degli ordini di “smetterla”. Quando sono ne- Indotti perifericamente Disturbo dello sviluppo Tic psicogeni Strutturali Cause Ictus ischemico o emorragico Post-infettive (encefalite) Post-traumatiche Distonia Tremore essenziale Mioclono Sindrome delle gambe senza riposo Cocaina Stimolanti Tic tardivi (esposizione a neurolettici) Coreoacantocitosi Sindrome di Down Malattia di Huntington Sindrome di Klinefelter Neurofibromatosi Demenza Cefalea Epilessie miocloniche Convulsioni Encefalopatia statica In seguito a traumi Sindrome di Asperger Spettro dei disturbi autistici Conversione, con una storia familiare di tic/sindrome di Tourette Scatenati da eventi stressanti Malformazione di ArnoldChiari Disgenesia del corpo calloso Craniosinostosi Tabella 5. Opzioni terapeutiche nei pazienti con sindrome di Tourette Terapia non farmacologica Rassicurazione del paziente ed interventi a livello ambientale Identificazione e trattamento degli eventi scatenanti Terapia cognitiva comportamentale Terapia farmacologica Agonisti alfa2-adrenergici o clonazepam Farmaci bloccanti i recettori della dopamina Altri farmaci: topiramato, tetrabenazina, baclofene Altre terapie Tossina botulinica Stimolazione cerebrale profonda NOTA: Le diverse opzioni sono elencate per patologie di ordine crescente di gravità cessari vanno intrapresi adeguati interventi a livello scolastico.9 Ulteriori informazioni per i pazienti, i familiari e gli educatori sono disponibili sui siti web della Tou31 - settembre 2008 - Minuti Tabella 6. Principi generali per il trattamento di pazienti con sindrome di Tourette Identificare i sintomi più invalidanti, e trattarli per primi Determinare se i sintomi sono di gravità sufficiente da giustificare il trattamento (ad esempio se determinano disfunzione psicosociale o scolastica, scarsa stima di sé, derisione da parte dei simili) Determinare la possibilità di terapie non farmacologiche (es. terapia cognitiva comportamentale, counseling, allenamento a far regredire abitudini improprie) Con l’eccezione dei casi in cui i sintomi sono conclamati o è presente un’evidente disfunzione, iniziare con i farmaci “meno pesanti” (es. agonisti alfa2-adrenergici, topiramato) Se i tic sono aggravati dall’assunzione di farmaci stimolanti, iniziare prima il trattamento dei tic, e successivamente reintrodurre il farmaco stimolante Non iniziare la somministrazione di più di un farmaco per volta Mantenere un livello elevato di sospetto clinico per patologie come disturbo ossessivo-compulsivo, depressione, ansia; trattare tali patologie in base alle necessità Prendere in considerazione, se necessari, interventi a livello scolastico rette’s Syndrome Association (http://www.tsa-usa.org) e dell’associazione Worldwide Education and Awareness for Movement Disorders (http://www.wemove.org). Nei casi in cui i tic influiscono gravemente sulle funzioni sociali e sull’autostima del paziente, oppure nei casi in cui i tic sono responsabili di dolore o di lesioni è indicato un trattamento medico. La decisione di iniziare un trattamento farmacologico va presa tenendo in attenta con- siderazione i possibili rischi, e va rivalutata ad intervalli regolari. Le decisioni terapeutiche vanno prese dal medico in concerto con il paziente e con i genitori del paziente. Aloperidolo e pimozide hanno ricevuto l’autorizzazione della Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti per il trattamento dei tic e della sindrome di Tourette; molti medici preferiscono tuttavia non somministrare l’aloperidolo, alla luce del profilo di effetti collaterali meno favorevole. Altri farmaci sono anch’essi efficaci (Tabella 7). Agonisti alfa2-adrenergici come clonidina e guanfacina rappresentano efficaci farmaci di prima scelta per i pazienti con sintomi lievi. La clonidina è disponibile in compresse o come cerotti per via transdermica; nei pazienti con sindrome di Tourette e disturbo da deficit di attenzione/iperattività il farmaco può ottenere anche un miglioramento dell’ansia, dell’insonnia, dell’iperattività e dell’impulsività.19 Gli effetti collaterali (comprendenti sedazione e ipotensione) sono meno frequenti quando si somministra la guanfacina; entrambi i farmaci sono tuttavia in genere ben tollerati.19,20 I farmaci che bloccano i recettori dopaminergici rappresentano il trattamento farmacologico più efficace dei tic21 (Tabelle 5 e 7). Aloperidolo e pimozide hanno ricevuto l’autorizzazione della FDA per questa indicazione.22-24 Il pimozide risulta più efficace e meglio tollerato dell’aloperidolo, ma può determinare un allungamento dell’intervallo QT, rendendo necessari controlli elettrocardiografici periodici. La flufenazina è un farmaco bloccante i recettori dopaminergici comunemente utilizzato, ed è caratterizzato da sicurezza e tollerabilità migliori rispetto agli altri farmaci; a tale proposito non esistono tutta- Tabella 7. Farmaci somministrabili per via orale comunemente utilizzati nel trattamento di pazienti con tic Farmaco Farmaci noradrenergici Clonidina Dosaggio iniziale Obiettivo di dosaggio Dosaggio massimo 0,05 mg prima di coricarsi 0,1 mg 3 volte al giorno 1 mg 2 volte al giorno 0,2 mg 3 volte al giorno 1 mg 3 volte al giorno 1 mg 3 volte al giorno 2,5 mg 2 volte al giorno 1 mg 2 volte al giorno 1 mg 2 volte al giorno 3 mg 3 volte al giorno 5 mg 2 volte al giorno 3 mg 2 volte al giorno 2 mg 2 volte al giorno 25 mg 3 volte al giorno 50 mg 3 volte al giorno 10 mg 3 volte al giorno 20 mg 3 volte al giorno 0,5 mg 3 volte al giorno 100 mg al giorno 1 mg 3 volte al giorno 200 mg al giorno Guanfacina 0,5 mg prima di coricarsi Farmaci bloccanti i recettori della dopamina Flufenazina 0,5 mg prima di coricarsi Olanzapina 1,25 mg prima di coricarsi Pimozide 0,5 mg prima di coricarsi Risperidone 0,25 mg prima di coricarsi Farmaci che riducono i depositi di dopamina Tetrabenazina 12,5 mg prima di coricarsi Altri farmaci Baclofene (soluzione per iniezione 5 mg al giorno intratecale) Clonazepam 0,25 mg prima di coricarsi Topiramato 25 mg prima di coricarsi 32 - settembre 2008 - Minuti via studi controllati.25,26 I neurolettici tipici sono associati a discinesia tardiva, anche se questo effetto collaterale viene raramente descritto nei pazienti con sindrome di Tourette.27 I farmaci atipici che agiscono bloccando i recettori dopaminergici, come risperidone e olanzapina, presentano un rischio minore di discinesia tardiva, e possono essere efficaci nel trattamento della sindrome;28,29 i possibili effetti collaterali comprendono tuttavia sedazione e aumento ponderale. I farmaci che bloccano i recettori dopaminergici possono causare reazioni distoniche acute come oculogiria, blocco della mandibola, torcicollo, opistotono. Le reazioni distoniche acute si manifestano solitamente all’inizio del trattamento,30 e possono essere controllate con successo dalla somministrazione associata di farmaci anticolinergici. I farmaci bloccanti i recettori dopaminergici possono essere somministrati in associazione ai farmaci agonisti alfa2-adrenergici; i farmaci atipici possono accentuare gli effetti ottenuti con il trattamento standard della depressione e del disturbo ossessivo-compulsivo. Le alternative ai farmaci agonisti alfa2-adrenergici ed ai farmaci bloccanti i recettori della dopamina sono scarse (Tabella 7). Il topiramato è un farmaco antiepilettico che può potenziare gli effetti inibitori del neurotrasmettitore acido-aminobutirrico, riducendo in tal modo la scarica neuronale abnorme a livello dei gangli della base. Su questo farmaco è attualmente in corso uno studio multicentrico, a doppio-cieco, controllato con placebo; esperienze precedenti di studi “aperti” condotti presso il nostro centro sono in favore della sicurezza e dell’efficacia del farmaco nel trattamento dei tic. Il topiramato potrebbe pertanto essere considerato un’alternativa ai farmaci bloccanti i recettori dopaminergici. Presso il nostro centro è stata diffusamente utilizzata anche la tetrabenazina, farmaco che ottiene una deplezione della monoamina.31 Mentre il topiramato può causare un calo ponderale, la tetrabenazina non esercita effetti sul peso corporeo; entrambi i farmaci non causano discinesia tardiva. Sulla somministrazione di tetrabenazina nel trattamento di pazienti con sindrome di Tourette non sono stati tuttavia finora condotti studi controllati e a doppio cieco, e la disponibilità del farmaco è attualmente limitata a pochi centri. Il farmaco ha tuttavia ricevuto l’autorizzazione della FDA per il trattamento della corea nella malattia di Huntington. La presenza di tic motori e sonori refrattari al trattamento medico può rendere necessario l’invio del paziente ad uno specialista. Anche se l’esatto meccanismo attraverso il quale la tossina botulinica influisce sulla sindrome di Tourette non è noto, il farmaco è in grado di ridurre i tic e le sensazioni premonitrici.32,33 Iniezioni di tossina botulinica a livello delle corde vocali possono ottenere un miglioramento di tic vocali invalidanti, come la coprolalia.34 Nei casi di sindrome di Tourette grave e re- frattaria alle altre terapie si sta affermando la terapia che prevede la stimolazione cerebrale profonda; le descrizioni di casi clinici finora pubblicate su questo trattamento sono tuttavia eterogenee tra loro per quanto riguarda la sede di stimolazione, i criteri di selezione dei pazienti e le misurazioni di outcome.12 Se necessario il medico deve trattare patologie associate come la sindrome da deficit di attenzione/iperattività, il disturbo ossessivo-compulsivo, altre alterazioni del tono dell’umore. Anche nei pazienti con sindrome di Tourette il pilastro del trattamento della sindrome da deficit di attenzione/iperattività è costituito da farmaci stimolanti come il metilfenidato. Dal momento che in questi pazienti la sindrome da deficit di attenzione/iperattività spesso precede l’insorgenza dei tic, la somministrazione di stimolanti può essere a volte percepita come una “causa” dei tic. La persistenza dei tic anche dopo l’interruzione della somministrazione degli stimolanti suggerisce la presenza di una patologia associata responsabile dei tic, tipicamente costituita dalla sindrome di Tourette. I risultati di un recente studio di grosse dimensioni, condotto dal Tourette’s Syndrome Study Group, suggeriscono che la somministrazione cronica di metilfenidato è sicura e non determina un’esacerbazione dei tic.19 Farmaci non-stimolanti come l’atomexitina possono migliorare sia la sindrome da deficit di attenzione/iperattività che i tic,35 anche se l’esperienza clinica con questi farmaci è variabile. Il disturbo ossessivo-compulsivo ed i disturbi da alterazioni del tono dell’umore vengono comunemente trattati con farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina. Il disturbo ossessivo-compulsivo associato alla sindrome di Tourette può tuttavia risultare refrattario al trattamento; in questi casi può essere necessaria la somministrazione di farmaci bloccanti i recettori dopaminergici, o di antidepressivi triciclici.36 Gli Autori I Dr. Kenney, Kuo e Jimenez-Sahed sono, rispettivamente, Assistant Professor, Resident e Assistant Professor presso il Dipartimento di Neurologia del Baylor College of Medicine, di Houston, Texas (Stati Uniti). Note bibliografiche 1. Jankovic J. Tourette’s syndrome. N Engl J Med. 2001; 345(16):1184-1192. 2. Leckman JF, Bloch MH, Scahill L, King RA. Tourette syndrome: the self under siege. J Child Neurol. 2006;21(8):642649. 3. Rampello L, Alvano A, Battaglia G, Bruno V, Raffaele R, Nicoletti F. Tic disorders: from pathophysiology to treatment. J Neurol. 2006;253(1):1-15. 33 - settembre 2008 - Minuti 4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. DSM-IV. 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