La sindrome di Tourette
CHRISTOPHER KENNEY, SHENG-HAN KUO, JOOHI-JIMENEZ SHAHED
Baylor College of Medicine, Houston, Texas (Stati Uniti)
La sindrome di Tourette è un disturbo del movimento che viene solitamente descritto in bambini di età scolare. Il
picco di incidenza riguarda gli anni della pre-adolescenza, e circa la metà dei casi si risolve con il raggiungimento
dell’età giovane adulta. La sindrome di Tourette è la causa più frequente di tic, cioè di movimenti (tic motori) o suoni
(tic sonori) involontari o semi-volontari improvvisi, brevi, intermittenti, ripetitivi. La sindrome è spesso associata a
patologie psichiatriche, principalmente il disturbo con deficit di attenzione/iperattività e il disturbo ossessivo-compulsivo. A causa delle diverse possibili presentazioni cliniche, la sindrome di Tourette può essere di difficile distinzione da diversi disturbi ipercinetici; ciò può rendere difficoltosa la diagnosi. Si ritiene che l’eziologia della sindrome
sia associata a disfunzione dei gangli della base. Il trattamento può essere di tipo comportamentale, farmacologico
o chirurgico, e dipende dai sintomi più invalidanti presentati dal paziente. Il trattamento farmacologico di prima
scelta è costituito dagli agonisti alfa-2 adrenergici; in presenza di tic multipli e complessi è necessario somministrare
farmaci bloccanti, i recettori dopaminergici. Tali farmaci sono associati a effetti collaterali come sedazione, incremento ponderale, reazioni distoniche acute, discinesia tardiva. Un trattamento ed una diagnosi appropriati sono in
grado di migliorare in maniera significativa la qualità di vita e le funzioni psico-sociali dei bambini affetti dalla sindrome. (Am Fam Physician. 2008;77(5):651-658, 659-660. Copyright® 2008 American Academy of Family Physicians).
N
el 1885 Georges Gilles de la Tourette descrisse
per la prima volta le principali caratteristiche
della sindrome che ora porta il suo nome. La
sindrome di Tourette è una delle cause più comuni di tic
motori e sonori. La sindrome è un disturbo del movimento, insorge tipicamente in età pediatrica, e può associarsi al disturbo ossessivo-compulsivo, al disturbo da
deficit di attenzione/iperattività e ad altre patologie psichiatriche. La scienza medica, che aveva in passato
considerato la sindrome di Tourette un disturbo di tipo
psicologico, riconosce oggi come il disturbo presenti caratteristiche biologiche, genetiche e di imaging tipiche
per una patologia di tipo neurologico.
Presentazione clinica
I tic sono movimenti (tic motori) o suoni (tic sonori)1
involontari o semi-volontari, brevi, intermittenti, ripetitivi, che vengono suddivisi in semplici e complessi (Tabella 1). I tic motori semplici riguardano un singolo muscolo o un singolo gruppo di muscoli, e possono essere
brevi (clonici), un poco più prolungati (distonici) o prolungati, simili ad una contrazione isometrica (tonici).
I tic motori semplici vengono spesso camuffati per movimenti volontari, e passano frequentemente inosservati.
I tic motori complessi sono invece costituiti da movimenti più coordinati, che possono simulare una funzione
motoria normale. Questi movimenti, d’altro canto, si
manifestano spesso al di fuori del loro contesto normale,
oppure in situazioni inappropriate, e la loro natura for-
zata, eccessiva o ripetitiva attira l’attenzione della gente
che sta attorno al paziente. Particolarmente fastidiosi
sono i movimenti socialmente inappropriati, che possono comprendere gesti osceni (coproprassia) oppure movimenti di imitazione di altri (ecoprassia).
Anche i tic vocali semplici, spesso costituiti da rumori
ed espressioni vocali senza significato, possono essere camuffati. I tic vocali complessi sono invece costituiti da
parole o frasi, e possono essere di natura oscena (coprolalia), oppure la ripetizione di parole o frasi di altri (ecolalia), oppure la ripetizione di proprie espressioni vocali
(palifrasia).
I tic sono transitoriamente sopprimibili e influenzabili. I sintomi possono migliorare con la concentrazione
o la distrazione del paziente, e possono aggravarsi in condizioni di stress, affaticamento o eccitazione.2 I tic, ad
esempio, possono essere relativamente assenti mentre il
bambino è occupato con video giochi. L’inibizione
prolungata dei tic può causare nel paziente una situazione di tensione interna che può poi determinare la comparsa di tic più drammatici o di vere e proprie “scariche”
di tic. I bambini possono presentare un’accentuazione
dei tic quando tornano a casa da scuola, e la gravità dei
sintomi può variare in ambienti diversi. Circa l’80% dei
pazienti riferisce, prima della comparsa di tic motori o
sonori, una sensazione premonitrice, come parestesie o
disestesie (es. sensazioni di prurito o di bruciore a livello
degli occhi prima di tic oculari, sensazione di fastidio o
di irritazione a livello faringeo prima di tic sonori
come “schiarirsi la gola”, sensazione di tensione musco23 - settembre 2008 - Minuti
Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenza
evidenza bibliografica
19
Gli agonisti alfa2-adrenergici sono utili nel trattamento dei pazienti affetti dalla sindrome di B
Tourette; tali farmaci, d’altro canto, sono meno efficaci dei farmaci bloccanti i recettori della dopamina nel migliorare i tic. La clonidina tende a migliorare il sonno e l’attenzione. La guanfacina
possiede lo stesso meccanismo farmacologico della clonidina, ma presenta un profilo di effetti
collaterali più benigno
I farmaci bloccanti i recettori della dopamina rappresentano il trattamento più efficace dei tic. B
21,25,
Aloperidolo e pimozide sono i farmaci più estesamente studiati, ma la loro utilizzazione è infre27-30
quente a causa dei possibili effetti collaterali
La flufenazina presenta un profilo di effetti collaterali più benigno rispetto a aloperidolo e pimo- B
25,26
zide; il farmaco è stato peraltro meno studiato nell’ambito di studi controllati
La tetrabenazina è un farmaco promettente che agisce ottenendo una deplezione della dopamina; B
31
su questo farmaco sono attualmente in corso studi controllati
Iniezioni di tossina botulinica possono migliorare tic motori refrattari al trattamento medico e tic B
32-34
sonori invalidanti come la coprolalia
Nel trattamento di pazienti con sindrome di Tourette che presentano tic refrattari alla terapia B
12
medica viene sempre più frequentemente utilizzata la stimolazione cerebrale profonda
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di
qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi
clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
Tabella 1. Esempi di tic di comune riscontro
Motori semplici
Clonici
Ammiccamento
degli occhi
Movimenti improvvisi del capo
Contrazioni improvvise dei muscoli del
naso
e del volto
Distonici
Blefarospasmo
Tic con blocco muscolare
Bruxismo
Movimenti
oculogiri
Rotazione
della spalla
Apertura prolungata
della bocca
Torcicollo
Tonici
Contrazione
addominale
Tic con blocco
muscolare
Estensione degli arti
Flessione degli arti
Motori
complessi
Eruttazioni
Coproprassia
Ecoprassia
Scuotimento
del capo
Colpire
Saltare
Calciare
Conati
di vomito
Annusare
oggetti
Lanciare
Toccare
Flettere
il tronco
Vomitare
24 - settembre 2008 - Minuti
Sonori
semplici
Soffiare
Tossire
Grugnire
Singhiozzare
Gridare
Aspirare
rumorosamente
con il naso
Strillare
Succhiare
Schiarirsi la gola
Sonori
complessi
Coprolalia
Ecolalia
Palifrasia
lare prima di movimenti di scrollamento delle spalle);2
la sensazione premonitrice risulta temporaneamente alleviata dal tic.1 I pazienti a volte eseguono il tic in maniera ripetuta, fino a quando “si sentono di nuovo bene”;
in una situazione del genere il tic diventa di natura compulsiva.
Tic che si manifestano in maniera intermittente per 112 mesi danno luogo a quello che viene definito un disturbo da tic di tipo transitorio; la prevalenza di questo
disturbo è compresa tra il 3% ed il 15%.3 Nei pazienti
con sindrome di Tourette i tic possono presentare un andamento fluttuante, con aggravamenti ed attenuazioni,
nell’arco di giorni, settimane o mesi; i tic possono essere
di tipo nuovo oppure possono essere ripetizioni di tic che
si erano già manifestati in precedenza.2 I criteri diagnostici per la sindrome di Tourette4,5 (Tabella 2) comprendono aspetti come la presenza di tipi multipli di tic, la
durata totale dei sintomi, l’età di insorgenza prima dei
18 anni. La sindrome di Tourette è 5 volte più frequente
nei maschi rispetto alle femmine, e la prevalenza è pari
all’incirca allo 0,72%.6 I tic si manifestano tipicamente
intorno agli 8 anni di età, e raggiungono un picco di incidenza negli anni della pre-adolescenza; l’incidenza diminuisce poi con il raggiungimento dell’età giovane
adulta. Con il raggiungimento dell’età di 18 anni il 50%
dei pazienti presenta una risoluzione completa dei sintomi.2 Si ritiene che questa evoluzione temporale proceda in parallelo al processo di innervazione nigro-striatale del cervello; ciò imputerebbe la sindrome di Tou-
Tabella 2. Criteri diagnostici per i disturbi caratterizzati da tic
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
4th ed.4
Sindrome di Tourette
In una certa fase devono essere presenti, anche se non
necessariamente in maniera contemporanea, sia tic
motori multipli sia uno o più tic sonori
I tic devono manifestarsi molte volte al giorno (solitamente in attacchi), quasi ogni giorno, oppure in
maniera intermittente nell’arco di un periodo superiore ad un anno; in tale periodo di tempo i tic non
devono essere assenti per un periodo superiore a 3 mesi
consecutivi
L’insorgenza avviene prima dei 18 anni di età
Il disturbo non deve essere attribuibile agli effetti
fisiologici diretti di una sostanza (es. stimolanti), o
ad una patologia medica (es. malattia di Huntington,
encefalite postvirale)
Gruppo di Studio per la Classificazione della Sindrome di Tourette
(Tourette’s Syndrome Classification Study Group)5
Sindrome di Tourette
In una qualche fase della malattia, anche se non necessariamente in maniera contemporanea, devono essere presenti sia tic
motori multipli sia uno o più tic sonori
I tic devono manifestarsi molte volte al giorno, quasi ogni giorno, oppure in maniera intermittente nel corso di un periodo
superiore ad un anno; la “localizzazione anatomica”, il numero,
la frequenza, il tipo, la complessità o la gravità dei tic devono
modificarsi in funzione del tempo
L’insorgenza avviene prima dei 21 anni di età
I movimenti ed i suoni involontari non devono essere attribuibili ad altre condizioni mediche
In una qualche fase della malattia i tic motori, i tic sonori, o
entrambi, devono essere confermati dall’osservazione da parte
di un esaminatore affidabile, oppure devono essere registrati
mediante video
Disturbo transitorio da tic
Disturbo transitorio da tic
Sono presenti tic singoli o multipli motori e/o sonori
Il disturbo è caratterizzato da tic motori e/o sonori singoli o
(es. movimenti o vocalizzazioni improvvisi, rapidi,
multipli
ricorrenti, non-ritmici, stereotipi)
I tic si manifestano molte volte al giorno, quasi ogni giorno, per
I tic si manifestano molte volte al giorno, quasi ogni
almeno 2 settimane, ma per non più di 12 mesi consecutivi,
giorno, per almeno 4 settimane, ma per non più di 12
anche se il disturbo ha avuto inizio da più di un anno
mesi consecutivi
La “localizzazione anatomica”, il numero, la frequenza, la comL’insorgenza avviene prima dei 18 anni di età
plessità o la gravità dei tic si modificano in funzione del tempo
Il paziente non presenta dati anamnestici indicativi per la sinIl disturbo non è causato dagli effetti fisiologici diretti
di una sostanza (es. stimolanti) o di una condizione me- drome di Tourette o per disturbi cronici da tic motori o sonori
dica (es. malattia di Huntington, encefalite post-virale) L’insorgenza avviene prima dei 21 anni di età
In una qualche fase della malattia i tic motori, i tic sonori, o
Non sono mai stati soddisfatti i criteri diagnostici per
la sindrome di Tourette o per il disturbo cronico da tic entrambi, devono essere confermati dall’osservazione da parte
di un esaminatore affidabile, oppure devono essere registrati
motori o sonori
Specificare se si tratta di un episodio singolo o di episo- mediante video
di ricorrenti
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 4 e 5
rette ad alterazioni dello sviluppo neurologico.
Più del 50% dei pazienti con sindrome di Tourette presenta una patologia psichiatrica associata, più frequentemente un disturbo da deficit di attenzione/iperattività
(che si manifesta in genere con il raggiungimento dei
4 anni di età) o un disturbo ossessivo-compulsivo (con
il raggiungimento dei 7 anni).1 Condizioni come depressione, ansia e problemi di tipo comportamentale associati possono essere per lo meno altrettanto invalidanti
dei tic, oppure possono aggravare i tic. La sindrome da
deficit di attenzione/iperattività può influire negativamente sulla performance scolastica. I bambini possono
avere difficoltà nell’iniziare, nel programmare, nell’organizzare in sequenza, nel definire le priorità nel corso
di attività come compiti a casa, progetti scolastici. Dal
momento che il disturbo ossessivo-compulsivo ed il disturbo da deficit di attenzione/iperattività sono frequentemente associati a tic, nei pazienti con tali disturbi la
presenza dei tic va specificamente indagata. I pazienti
con sindrome di Tourette presentano una distribuzione normale delle capacità intellettive; alcuni disturbi
neuropsicologici associati, come disgrafia, dislessia, difficoltà di apprendimento, compromissione della capacità di integrazione visivo-motoria possono tuttavia costituire degli ostacoli a livello educativo.9 I tic e/o le
patologie associate possono influire negativamente sul
rendimento o sul comportamento scolastico del bambino. I pazienti possono andare incontro a “ritiro” e ad
isolamento sociale, ed a causa dei sintomi e delle reazioni
dei compagni possono sviluppare problemi di autostima.
Diagnosi differenziale
Nella maggior parte dei pazienti con sindrome di Tourette i dati anamnestici riguardanti la nascita e lo sviluppo sono normali. L’esame obiettivo neurologico è nor25 - settembre 2008 - Minuti
male, se non per la presenza dei tic (anche se il paziente
riesce spesso ad inibire i tic durante la visita); gli esami
diagnostici possono fornire scarse informazioni ulteriori.
Il riscontro di presentazioni atipiche dovrebbe indurre
il medico ad ampliare la diagnosi differenziale (Tabella
3), in particolare nei casi in cui il “tourettismo” è associato a ritardo mentale, alterazioni durante la nascita o
lo sviluppo, disturbi di tipo autistico.10 La Tabella 4 riporta un elenco di cause di tic e di tourettismo secondari.
Altri disturbi del movimento possono essere erroneamente scambiati per dei tic. Queste patologie comprendono la corea (ad esempio la corea di Sydenham), distonie (es. blefarospasmo, distonia focale della mano o
del piede), mioclono (es. epilessia mioclonica). Per distinguere queste forme dalla sindrome di Tourette
possono essere utili indizi come la mancanza di segni
premonitori, la mancanza della sensazione di sollievo in
seguito all’esecuzione del movimento, nonché l’assenza
di caratteristiche come la sopprimibilità e la suggestionabilità dei tic (Tabella 3). Il mioclono è caratterizzato
da contrazioni muscolari più rapide, improvvise e involontarie. La corea è caratterizzata da movimenti involontari che “si spostano” in diverse parti del corpo in maniera casuale ed imprevedibile. La sindrome di Tourette,
d’altro canto, è caratterizzata da un certo numero di tic
o di pattern di tic che si ripetono in maniera prevedibile
e stereotipa. La distonia è caratterizzata da una contra-
Tabella 3. Diagnosi differenziale dei tic
Caratteristica del tic
Diagnosi differenziale
Improvviso
Corea
Mioclono
Discinesia parossistica
Convulsioni
Acatisia
Psicogeno
La maggior parte delle
ipercinesie
Corea
Mioclono
Discinesia parossistica
Corea
Convulsioni
Acatisia
Distonia
Mioclono (segmentale)
Gambe dolenti /
movimenti delle dita
Movimenti periodici
degli arti durante il sonno
Convulsioni
Corea
Sindrome delle gambe
senza riposo
Stereotipia
Migliora
con la concentrazione
Aumenta
in condizioni di stress
Multifocale/migratorio
Paziente non consapevole
del tic
Sensazione premonitrice
(bisogno impellente)
Presenti durante il sonno
Sopprimibile
zione muscolare prolungata che determina una postura
abnorme. I sintomi possono migliorare in seguito ad una
stimolazione sensoriale, oppure in seguito ad un cosiddetto geste antagoniste, per cui la stimolazione tattile della
parte corporea interessata o di una parte adiacente ottiene un miglioramento della postura. I sintomi della
distonia non presentano un andamento altalenante, con
riacutizzazioni e risoluzioni. La restless leg syndrome (sindrome “delle gambe senza riposo”) e la sindrome di Tourette hanno in comune la caratteristica per cui i movimenti sono innescati da un bisogno impellente o da una
sensazione fastidiosa, e sono seguiti da una sensazione di
sollievo. La sindrome delle gambe senza riposo, d’altro
canto, interessa principalmente gli arti inferiori, si aggrava con l’inattività e durante le ore notturne, e non è
in genere associata ad altre patologie. Tic in fase di aggravamento vanno distinti da condizioni come acatisia
da trattamento, corea, distonie, tremori, movimenti associati a sindrome ossessivo-compulsiva (es. schiaffeggiarsi, automutilazioni) o a disturbo da deficit di attenzione/iperattività (movimenti generalizzati non-stereotipi).11
Eziologia
I tic e le patologie associate migliorano in seguito alla
somministrazione di farmaci inibitori selettivi della
ricaptazione della serotonina e di farmaci bloccanti i recettori dopaminergici; ciò suggerisce il coinvolgimento
della neurotrasmissione serotoninergica e dopaminergica nella fisiopatologia della sindrome di Tourette.7
L’elevata densità di neuroni serotoninergici e dopaminergici a livello dello striato, e la presenza di tic in altre
patologie caratterizzate da disfunzione dello striato suggeriscono un coinvolgimento, nell’eziopatogenesi della
sindrome di Tourette, di alterazioni dei gangli della base.
Questa ipotesi appare supportata dal miglioramento sintomatologico che viene descritto in seguito a stimolazione profonda del globo pallido o del talamo;12 ulteriori
conferme derivano anche da studi di imaging. Valutazioni di imaging volumetrico indicano infatti, nei pazienti con sindrome di Tourette, una diminuzione del
volume del caudato; inoltre, studi di imaging funzionale
evidenziano, durante l’attività di tic, alterazioni a livello
dei gangli della base e di aree corticali associate.7 I tic potrebbero derivare da un’attivazione aberrante di gruppi
discreti di neuroni striatali caratterizzati da un’omogeneità funzionale (matrisomi); tic multipli sarebbero il
risultato di disfunzioni a livello di più matrisomi. Anche se la causa precisa di questa attivazione aberrante è
ancora ignota, essa potrebbe essere attribuibile, almeno
in parte, ad un’accentuata innervazione dopaminergica
dello striato.7
La sindrome di Tourette è influenzata anche da fattori
27 - settembre 2008 - Minuti
di tipo genetico; i parenti di pazienti con la sindrome
presentano tassi più elevati di tic, disturbo ossessivocompulsivo, disturbo da deficit di attenzione/iperattività.13
La sindrome presenta tassi elevati di concordanza in gemelli monozigoti, ma non in gemelli dizigoti. 14 In
passato analisi di segregazione erano sembrate in supporto di una trasmissione autosomica dominante;15 attualmente, d’altro canto, appaiono favorite modalità intermedie di trasmissione, oppure un modello poligenico.7 Un’altra possibilità è rappresentata da una trasmissione bilineare; una storia di tic o di patologie associate è infatti riscontrabile sia tra i familiari del paziente
dal lato paterno sia tra i familiari del paziente dal lato
materno.13 Recentemente alcuni casi di sindrome di Tourette sono stati associati ad alterazioni della sequenza genica di SLITRK1.16 Il gene SLITRK1 codifica una proteina che in modelli animali può influenzare lo sviluppo
dendritico; l’effettiva relazione tra questo gene e lo
sviluppo dei sintomi della sindrome di Tourette non è
tuttavia chiara.
Tabella 4.
Cause di tic secondari e di tourettismo
Tipo di tic
Lesioni dei gangli
della base
Coesistenza con un altro
disturbo del movimento
Esposizione a farmaci
o tossine
Genetici/cromosomici
Altri disturbi neurologici
Trattamento
Nel trattamento dei pazienti con sindrome di Tourette
assume un’importanza cruciale un’accurata raccolta anamnestica, condotta ponendo un’attenzione particolare alla
presenza ed alla gravità delle diverse caratteristiche tipiche della sindrome; i tic e le patologie associate possono essere infatti intercorrelati tra loro, e possono influenzarsi gli uni con le altre. L’obiettivo del trattamento
deve essere l’ottenimento di miglioramenti a livello sociale, del livello di autostima e della qualità di vita del
paziente. Spesso non è possibile ottenere una risoluzione
completa della sintomatologia. Il trattamento va individualizzato al singolo paziente (Tabella 5), e può essere
necessario somministrare associazioni tra più farmaci.
La Tabella 6 riporta alcuni principi generali riguardanti
il trattamento dei pazienti con sindrome di Tourette.
La terapia comportamentale ed il counseling possono migliorare la conoscenza e la comprensione della patologia
da parte del paziente e dei familiari, possono migliorare
l’autostima e le funzioni a livello sociale, possono ridurre
i tic o altri comportamenti da maladattamento. Le tecniche più comunemente utilizzate comprendono l’allenamento alla consapevolezza, l’allenamento assertivo,
la terapia cognitiva, la terapia di rilassamento, la terapia di regressione di abitudini abnormi.17,18 Un’adeguata
educazione dei genitori, degli insegnanti, dei compagni
di classe e di altro personale scolastico consente di creare
un ambiente volto all’accettazione del bambino affetto
dalla sindrome di Tourette, che altrimenti corre il rischio di essere preso in giro, ridicolizzato, sottoposto a
provvedimenti disciplinari, oppure di ricevere semplicemente degli ordini di “smetterla”. Quando sono ne-
Indotti perifericamente
Disturbo dello sviluppo
Tic psicogeni
Strutturali
Cause
Ictus ischemico o emorragico
Post-infettive (encefalite)
Post-traumatiche
Distonia
Tremore essenziale
Mioclono
Sindrome delle gambe senza
riposo
Cocaina
Stimolanti
Tic tardivi (esposizione
a neurolettici)
Coreoacantocitosi
Sindrome di Down
Malattia di Huntington
Sindrome di Klinefelter
Neurofibromatosi
Demenza
Cefalea
Epilessie miocloniche
Convulsioni
Encefalopatia statica
In seguito a traumi
Sindrome di Asperger
Spettro dei disturbi autistici
Conversione, con una storia
familiare di tic/sindrome di
Tourette
Scatenati da eventi stressanti
Malformazione di ArnoldChiari
Disgenesia del corpo calloso
Craniosinostosi
Tabella 5. Opzioni terapeutiche nei pazienti
con sindrome di Tourette
Terapia non farmacologica
Rassicurazione del paziente ed interventi a livello
ambientale
Identificazione e trattamento degli eventi scatenanti
Terapia cognitiva comportamentale
Terapia farmacologica
Agonisti alfa2-adrenergici o clonazepam
Farmaci bloccanti i recettori della dopamina
Altri farmaci: topiramato, tetrabenazina, baclofene
Altre terapie
Tossina botulinica
Stimolazione cerebrale profonda
NOTA: Le diverse opzioni sono elencate per patologie di ordine
crescente di gravità
cessari vanno intrapresi adeguati interventi a livello scolastico.9 Ulteriori informazioni per i pazienti, i familiari
e gli educatori sono disponibili sui siti web della Tou31 - settembre 2008 - Minuti
Tabella 6. Principi generali per il trattamento
di pazienti con sindrome di Tourette
Identificare i sintomi più invalidanti, e trattarli per primi
Determinare se i sintomi sono di gravità sufficiente da
giustificare il trattamento (ad esempio se determinano
disfunzione psicosociale o scolastica, scarsa stima di sé,
derisione da parte dei simili)
Determinare la possibilità di terapie non farmacologiche
(es. terapia cognitiva comportamentale, counseling, allenamento a far regredire abitudini improprie)
Con l’eccezione dei casi in cui i sintomi sono conclamati o
è presente un’evidente disfunzione, iniziare con i farmaci
“meno pesanti” (es. agonisti alfa2-adrenergici, topiramato)
Se i tic sono aggravati dall’assunzione di farmaci stimolanti, iniziare prima il trattamento dei tic, e successivamente
reintrodurre il farmaco stimolante
Non iniziare la somministrazione di più di un farmaco per
volta
Mantenere un livello elevato di sospetto clinico per patologie come disturbo ossessivo-compulsivo, depressione,
ansia; trattare tali patologie in base alle necessità
Prendere in considerazione, se necessari, interventi a livello scolastico
rette’s Syndrome Association (http://www.tsa-usa.org) e dell’associazione Worldwide Education and Awareness for Movement Disorders (http://www.wemove.org).
Nei casi in cui i tic influiscono gravemente sulle funzioni
sociali e sull’autostima del paziente, oppure nei casi in
cui i tic sono responsabili di dolore o di lesioni è indicato
un trattamento medico. La decisione di iniziare un trattamento farmacologico va presa tenendo in attenta con-
siderazione i possibili rischi, e va rivalutata ad intervalli
regolari. Le decisioni terapeutiche vanno prese dal medico in concerto con il paziente e con i genitori del paziente. Aloperidolo e pimozide hanno ricevuto l’autorizzazione della Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti per il trattamento dei tic e della sindrome
di Tourette; molti medici preferiscono tuttavia non somministrare l’aloperidolo, alla luce del profilo di effetti
collaterali meno favorevole. Altri farmaci sono anch’essi
efficaci (Tabella 7). Agonisti alfa2-adrenergici come clonidina e guanfacina rappresentano efficaci farmaci di
prima scelta per i pazienti con sintomi lievi. La clonidina è disponibile in compresse o come cerotti per via
transdermica; nei pazienti con sindrome di Tourette e
disturbo da deficit di attenzione/iperattività il farmaco
può ottenere anche un miglioramento dell’ansia, dell’insonnia, dell’iperattività e dell’impulsività.19 Gli effetti
collaterali (comprendenti sedazione e ipotensione) sono
meno frequenti quando si somministra la guanfacina;
entrambi i farmaci sono tuttavia in genere ben tollerati.19,20
I farmaci che bloccano i recettori dopaminergici rappresentano il trattamento farmacologico più efficace dei tic21
(Tabelle 5 e 7). Aloperidolo e pimozide hanno ricevuto
l’autorizzazione della FDA per questa indicazione.22-24 Il
pimozide risulta più efficace e meglio tollerato dell’aloperidolo, ma può determinare un allungamento dell’intervallo QT, rendendo necessari controlli elettrocardiografici periodici. La flufenazina è un farmaco bloccante
i recettori dopaminergici comunemente utilizzato, ed è
caratterizzato da sicurezza e tollerabilità migliori rispetto
agli altri farmaci; a tale proposito non esistono tutta-
Tabella 7.
Farmaci somministrabili per via orale comunemente utilizzati nel trattamento di pazienti con tic
Farmaco
Farmaci noradrenergici
Clonidina
Dosaggio iniziale
Obiettivo di dosaggio
Dosaggio massimo
0,05 mg prima di coricarsi
0,1 mg 3 volte al giorno
1 mg 2 volte al giorno
0,2 mg 3 volte al
giorno
1 mg 3 volte al giorno
1 mg 3 volte al giorno
2,5 mg 2 volte al giorno
1 mg 2 volte al giorno
1 mg 2 volte al giorno
3 mg 3 volte al giorno
5 mg 2 volte al giorno
3 mg 2 volte al giorno
2 mg 2 volte al giorno
25 mg 3 volte al giorno
50 mg 3 volte al giorno
10 mg 3 volte al giorno
20 mg 3 volte al giorno
0,5 mg 3 volte al giorno
100 mg al giorno
1 mg 3 volte al giorno
200 mg al giorno
Guanfacina
0,5 mg prima di coricarsi
Farmaci bloccanti i recettori della dopamina
Flufenazina
0,5 mg prima di coricarsi
Olanzapina
1,25 mg prima di coricarsi
Pimozide
0,5 mg prima di coricarsi
Risperidone
0,25 mg prima di coricarsi
Farmaci che riducono i depositi di dopamina
Tetrabenazina
12,5 mg prima di coricarsi
Altri farmaci
Baclofene (soluzione per iniezione 5 mg al giorno
intratecale)
Clonazepam
0,25 mg prima di coricarsi
Topiramato
25 mg prima di coricarsi
32 - settembre 2008 - Minuti
via studi controllati.25,26 I neurolettici tipici sono associati a discinesia tardiva, anche se questo effetto collaterale viene raramente descritto nei pazienti con sindrome
di Tourette.27 I farmaci atipici che agiscono bloccando
i recettori dopaminergici, come risperidone e olanzapina, presentano un rischio minore di discinesia tardiva,
e possono essere efficaci nel trattamento della sindrome;28,29
i possibili effetti collaterali comprendono tuttavia sedazione e aumento ponderale. I farmaci che bloccano i recettori dopaminergici possono causare reazioni distoniche acute come oculogiria, blocco della mandibola, torcicollo, opistotono. Le reazioni distoniche acute si manifestano solitamente all’inizio del trattamento,30 e possono essere controllate con successo dalla somministrazione associata di farmaci anticolinergici. I farmaci bloccanti i recettori dopaminergici possono essere somministrati in associazione ai farmaci agonisti alfa2-adrenergici; i farmaci atipici possono accentuare gli effetti ottenuti con il trattamento standard della depressione e
del disturbo ossessivo-compulsivo.
Le alternative ai farmaci agonisti alfa2-adrenergici ed
ai farmaci bloccanti i recettori della dopamina sono scarse
(Tabella 7). Il topiramato è un farmaco antiepilettico che
può potenziare gli effetti inibitori del neurotrasmettitore acido-aminobutirrico, riducendo in tal modo la scarica neuronale abnorme a livello dei gangli della base.
Su questo farmaco è attualmente in corso uno studio
multicentrico, a doppio-cieco, controllato con placebo; esperienze precedenti di studi “aperti” condotti
presso il nostro centro sono in favore della sicurezza e
dell’efficacia del farmaco nel trattamento dei tic. Il topiramato potrebbe pertanto essere considerato un’alternativa ai farmaci bloccanti i recettori dopaminergici. Presso
il nostro centro è stata diffusamente utilizzata anche la
tetrabenazina, farmaco che ottiene una deplezione della
monoamina.31 Mentre il topiramato può causare un calo
ponderale, la tetrabenazina non esercita effetti sul peso
corporeo; entrambi i farmaci non causano discinesia tardiva. Sulla somministrazione di tetrabenazina nel trattamento di pazienti con sindrome di Tourette non
sono stati tuttavia finora condotti studi controllati e a
doppio cieco, e la disponibilità del farmaco è attualmente
limitata a pochi centri. Il farmaco ha tuttavia ricevuto
l’autorizzazione della FDA per il trattamento della corea nella malattia di Huntington.
La presenza di tic motori e sonori refrattari al trattamento
medico può rendere necessario l’invio del paziente ad
uno specialista. Anche se l’esatto meccanismo attraverso
il quale la tossina botulinica influisce sulla sindrome
di Tourette non è noto, il farmaco è in grado di ridurre
i tic e le sensazioni premonitrici.32,33 Iniezioni di tossina
botulinica a livello delle corde vocali possono ottenere
un miglioramento di tic vocali invalidanti, come la coprolalia.34 Nei casi di sindrome di Tourette grave e re-
frattaria alle altre terapie si sta affermando la terapia che
prevede la stimolazione cerebrale profonda; le descrizioni di casi clinici finora pubblicate su questo trattamento sono tuttavia eterogenee tra loro per quanto riguarda la sede di stimolazione, i criteri di selezione dei
pazienti e le misurazioni di outcome.12
Se necessario il medico deve trattare patologie associate
come la sindrome da deficit di attenzione/iperattività,
il disturbo ossessivo-compulsivo, altre alterazioni del
tono dell’umore. Anche nei pazienti con sindrome di
Tourette il pilastro del trattamento della sindrome da
deficit di attenzione/iperattività è costituito da farmaci
stimolanti come il metilfenidato. Dal momento che in
questi pazienti la sindrome da deficit di attenzione/iperattività spesso precede l’insorgenza dei tic, la
somministrazione di stimolanti può essere a volte percepita come una “causa” dei tic. La persistenza dei tic anche dopo l’interruzione della somministrazione degli
stimolanti suggerisce la presenza di una patologia associata responsabile dei tic, tipicamente costituita dalla
sindrome di Tourette. I risultati di un recente studio
di grosse dimensioni, condotto dal Tourette’s Syndrome
Study Group, suggeriscono che la somministrazione cronica di metilfenidato è sicura e non determina un’esacerbazione dei tic.19 Farmaci non-stimolanti come l’atomexitina possono migliorare sia la sindrome da deficit
di attenzione/iperattività che i tic,35 anche se l’esperienza
clinica con questi farmaci è variabile. Il disturbo ossessivo-compulsivo ed i disturbi da alterazioni del tono dell’umore vengono comunemente trattati con farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina. Il disturbo ossessivo-compulsivo associato alla sindrome di Tourette
può tuttavia risultare refrattario al trattamento; in questi casi può essere necessaria la somministrazione di farmaci bloccanti i recettori dopaminergici, o di antidepressivi triciclici.36
Gli Autori
I Dr. Kenney, Kuo e Jimenez-Sahed sono, rispettivamente, Assistant Professor, Resident e Assistant Professor
presso il Dipartimento di Neurologia del Baylor College of Medicine, di Houston, Texas (Stati Uniti).
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