28 ottobre 2014 - Area Vasta Emilia Nord

Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
Modena, novembre 2014
Alla c.a. Componenti della Commissione del farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
Loro Sedi
OGGETTO: Verbale riunione 28/10/2014 della Commissione del Farmaco AVEN
Presenti: Maria Barbagallo, Angelo Benedetti, Giovanni Bologna,Corrado Busani, Luigi Cavanna, Giovanni
Maria Centenaro, Giorgio Cioni, Carlo Coscelli, Anna Maria Gazzola, Carlo Missorini, Alessandro Navazio,
Italo Portioli, Roberto Quintavalla, Daniela Riccò, Saverio Santachiara, Nilla Viani.
Assenti: Carlo Cagnoni, Giuseppe Longo, Sergio Maccari, Mauro Miselli, Antonio Musolino, Aurelio Negro,
Giovanni Pedretti, Giovanni Pinelli, Franco Valzania.
Per la Segreteria Scientifica della CF AVEN erano presenti: Silvia Borghesi, Irene Bosoni, Lisa Daya, Lidia
Fares, Roberta Giroldini, Wania Tantone, Anna Zuccheri.
La riunione si è tenuta il 28 ottobre 2014 alle ore 14.30 presso la Sala Poletti del Padiglione Morel
dell’Azienda USL di Reggio Emilia, Via Amendola 2 – Reggio Emilia, con il seguente ordine del giorno:
I.
Approvazione del verbale della riunione del 23 settembre 2014
II.
Valutazione delle decisioni assunte dalla CRF nel settembre 2014 ai fini dell’inserimento in
PT AVEN
III. Proposte della Segreteria Scientifica: inserimento in PT AVEN di ambrisentan e tadalafil in
accordo con il Documento “Trattamento dell’Ipertensione Arteriosa Polmonare: percorso
organizzativo e documento specialistico”
IV.
Valutazione della richiesta di inserimento di lidocaina cerotto transdermico (Versatis) per il
trattamento sintomatico del dolore neuropatico associato a pregressa infezione da Herpes
Zoster (nevralgia post-erpetica, NPH) in adulti
V.
Valutazione della richiesta di inserimento del medicinale ad uso diagnostico regadenoson
(Rapiscan)
VI.
Presentazione Documento Regionale “Sofosbuvir e altri antivirali diretti nell’epatite C
cronica”
VII. Presentazione Documento Regionale di indirizzo: "Indicazioni sulla gestione
emergenze emorragiche in corso di trattamento con farmaci anticoagulanti orali"
delle
VIII. Varie ed eventuali
Inizia la discussione degli argomenti all’ordine del giorno:
I. Approvazione del verbale della riunione del 23 settembre 2014
Il verbale viene approvato all’unanimità.
II. Valutazione delle decisioni assunte dalla CRF nel settembre 2014 ai fini dell’inserimento in PT
AVEN
- Incretine: adozione del nuovo Piano terapeutico per la prescrizione APPROVATO
La CRF ha recepito il nuovo Piano Terapeutico, definito da AIFA, per la prescrizione di Incretine/inibitori
DPP-4 nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 (G.U. n. 200 del 28/7/2014), limitatamente alla
prescrizione dei principi attivi al momento disponibili in PTR, chiedendo, in aggiunta che all’atto della
prescrizione venga riportato il valore del filtrato glomerulare, in modo da consentire la verifica della
sussistenza delle condizioni per la prescrivibilità dei DPP-4 inibitori in monoterapia nei pazienti con
insufficienza renale cronica moderata-grave. [Doc. PTR n. 230]a
E’ stata, inoltre, recepita l’estensione della rimborsabilità SSN degli inibitori DPP-4 sitagliptin, vildagliptin,
saxagliptin, linagliptin in caso di associazione all’insulina basale (Insuline e analoghi, ad azione intermedia e
lunga).
La CF AVEN ha recepito le decisioni assunte dalla CRF sia per quanto riguarda l’adozione del nuovo Piano
terapeutico per la prescrizione delle incretine che per quanto riguarda la prescrivibilità dei DPP-4 inibitori in
associazione alla insulina basale.
Piano terapeutico per la prescrizione di Incretine/inibitori DPP-4 nel trattamento del diabete tipo 2. Documento PTR n. 230, settembre 2014.
http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/230_PT_incretine.pdf/view
a
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c/o Dipartimento Farmaceutico AUSL di Modena Nuovo Ospedale Civile S. Agostino – Estense Via Giardini 1355, 41126 Modena
Tel. +39 0593961053 Fax. +39 0593962491 – E-mail: [email protected]
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- Inclusione in PTR del Documento AVEN di valutazione dei Plasma expander
La CRF ha condiviso ed approvato i contenuti del documento di valutazione dei plasma expander sintetici,
predisposto dal Gruppo di Lavoro AVEN sui Farmaci Anestesiologici ed ha deciso di inserire il documento fra
quelli del Prontuario Terapeutico Regionale. A tal fine ne è stata rivista la veste grafica in modo da renderla
omogenea con quella degli altri documenti che fanno parte del PTR.
La Segreteria Scientifica ha proposto pertanto, onde evitare che vengano pubblicate online due versioni con
grafica diversa dello stesso documento, che venga pubblicata la versione recepita dalla CRF anche sul sito
AVEN.
La CF AVEN approva.
- Ingenolo mebutato (Picato®), gel 500 mcg/g 2 tubi da 0,47 g o 150 mcg/g 3 tubi da 0,47 g, A
RRL (dermatologo), D06BX02 APPROVATO CON LE LIMITAZIONI D’USO DEFINITE DALLA CRF
Ingenolo mebutato è un farmaco con azione immunomodulatoria, per uso topico che trova indicazione nel
“Trattamento cutaneo della cheratosi attinica, non ipercheratosica, non ipertrofica, negli adulti (comprende
viso, cranio, tronco, estremità)”.b E’ disponibile in confezione da 2 tubi alla concentrazione di 500 mcg/g,
destinata al trattamento della cheratosi attinica sul tronco e le estremità, e da 3 tubi alla concentrazione di
150 mcg/g, destinata al trattamento della cheratosi attinica sul viso e cuoio capelluto. Entrambe le
confezioni sono sufficienti a completare il trattamento. Tenuto conto che:
- ingenolo mebutato rappresenta l’unico prodotto topico per il trattamento della cheratosi attinica ammesso
alla rimborsabilità;
- non può essere escluso un uso allargato e a rischio di inappropriatezza qualora esso sia disponibile tramite
l’assistenza farmaceutica convenzionata
la CRF ha espresso parere favorevole all’inserimento del farmaco in PTR con modalità di erogazione in
distribuzione diretta dietro presentazione del piano terapeutico regionale [Doc. PTR n. 232].c
In considerazione del profilo di sicurezza critico (soprattutto a livello del sito di applicazione del gel), il
trattamento con ingenolo mebutato deve essere limitato ai pazienti immunocompetenti con caratteristiche
simili a quelli inclusi negli studi registrativi sul farmaco, e cioè con lesioni multiple non trattabili
singolarmente e comprese in un’area di dimensioni non superiori a 25 cm2. Le considerazioni che hanno
portato alle decisioni assunte sono riportate in esteso nella Scheda di valutazione di ingenolo mebutato
[Doc. PTR n. 233]d
La CF AVEN ha espresso PARERE FAVOREVOLE all’inserimento di ingenolo mebutato in PT AVEN con le
modalità prescrittive (Piano Terapeutico regionale) e le limitazioni definite dalla CRF ovvero per il
trattamento della cheratosi attinica in pazienti immunocompetenti con caratteristiche simili a quelli inclusi
negli studi registrativi sul farmaco, e cioè con lesioni multiple non trattabili singolarmente e comprese in
un’area di dimensioni non superiori a 25 cm2, che sono riportate nel PT. L’erogazione è riservata alla sola
Distribuzione Diretta.
- Infliximab (Remicade®), 1 flac polv per soluzione per infusione ev 100 mg, H RRL (internisti,
reumatologo, dermatologo, gastroenterologo), registro di monitoraggio AIFA (piattaforma web),
L04AB02 RECEPITA ESTENSIONE DELLE INDICAZIONI PER L’USO IN PEDIATRIA IN AMBITO
GASTROENTEROLOGICO
La CRF ha espresso parere favorevole all’inclusione in PTR della nuova indicazione terapeutica di infliximab,
ovvero: “Trattamento della colite ulcerosa in fase attiva di grado grave, in bambini e adolescenti da 6 a 17
anni di eta', che non hanno risposto in modo adeguato alla terapia convenzionale inclusi corticosteroidi e 6MP o AZA, o che risultano intolleranti o per cui esista una controindicazione medica a queste terapie”, nelle
more dell’attivazione di un gruppo di lavoro multidisciplinare regionale (non prevista a breve termine) che
ne definisca il ruolo in terapia. Saranno autorizzati dalla Regione alla prescrizione del farmaco,
esclusivamente i Centri di Gastroenterologia esperti nel trattamento con farmaci biologici delle Malattie
Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI) in ambito pediatrico.
La CF AVEN ha recepito la decisione assunta dalla CRF ed ha, quindi, espresso PARERE FAVOREVOLE
all’allargamento delle indicazioni per cui infliximab è inserito in PT AVEN alla indicazione: “Trattamento della
colite ulcerosa in fase attiva di grado grave, in bambini e adolescenti da 6 a 17 anni di età, che non hanno
risposto in modo adeguato alla terapia convenzionale inclusi corticosteroidi e 6-MP o AZA, o che risultano
intolleranti o per cui esista una controindicazione medica a queste terapie, in attesa della attivazione di un
gruppo di lavoro multidisciplinare regionale che ne definisca il ruolo in terapia in tale ambito.
Picato®. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. Fonte: FarmaDati [accesso: ottobre 2014]
Piano terapeutico regionale "Ingenolo mebutato". Documento PTR n. 232, settembre 2014.
http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/232_PT_ingenolo_mebutato.pdf/view
d
Documento relativo a: "Ingenolo mebutato". Documento PTR n. 233, settembre 2014.
http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/233_ingenolo_mebutato.pdf/view
b
c
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- Ocriplasmina (Jetrea®), 1 flac concentrato 0,5 mg/0,2 ml soluzione iniettabile per uso
intravireale, C (nn) OSP, S01XA22 APPROVATO
L’ocriplasmina è un nuovo farmaco destinato alla somministrazione intravitreale (unica somministrazione)
con indicazione nel “Trattamento della trazione vitreomaculare (VMT), compresa quella associata a foro
maculare di diametro inferiore o pari a 400 micron”. Ha attività proteolitica diretta contro le componenti
proteiche del corpo vitreo e dell’interfaccia vitreo–retinica (es. laminina, fibronectina e collagene) che mira a
dissolvere la matrice proteica responsabile dell’adesione vitreomaculare (VMA).
La CRF ha valutato il farmaco secondo i criteri e le modalità illustrati nel Documento “Criteri per la valutazione dei farmaci C(nn) da parte della Commissione regionale del farmaco” [Doc. PTR n. 211]. Le
raccomandazioni d’uso sono state elaborate dalla CRF secondo il metodo GRADE.
In particolare, la CRF ha formulato la seguente raccomandazione:
nei pazienti adulti con trazione vitreomaculare sintomatica, compresa quella associata a foro maculare di
diametro ≤ 400 micron, l’ocriplasmina dovrebbe essere utilizzata in un limitato numero di casi. Dagli
studi registrativi il maggior beneficio è dimostrato nei pazienti con:
o adesione vitraomaculare (VMA) di piccolo diametro (≤ 1500 micron) • foro maculare a tutto spessore
o scarsa visione al basale (4 decimi)
o assenza di membrana epiretinica.
(Raccomandazione NEGATIVA DEBOLE formulata sulla base di: evidenze considerate di qualità MOLTO
BASSA e rapporto benefici/rischi INCERTO).
E’ stato definito il relativo indicatore di monitoraggio: il tasso di utilizzo atteso dell’ocriplasmina, sulla base
della raccomandazione formulata e delle stime effettuate sull’incidenza della patologia nella popolazione
della regione Emilia Romagna, è fino al 5% sul totale dei pazienti sottoposti a chirurgia vitreo- retinica
(codice SDO 14.9 e codici DRG 036 e 042). Per maggiori dettagli, si rimanda al documento Raccomandazioni
evidence-based: "Ocriplasmina per il trattamento della trazione vitreomaculare" [Doc. PTR n. 234]e
Analogamente agli altri farmaci C(nn) valutati, per la prescrizione di ocriplasmina, è prevista l’autorizzazione
caso per caso da parte degli organismi competenti per territorio e a ciò predisposti (CF di AV o NOP per
l’Area Vasta Emilia Nord) secondo il percorso definito dalla CRF [vedi Doc. PTR n. 211] fino a quando le
modalità di utilizzo del farmaco saranno negoziate da AIFA.
La CF AVEN ha recepito le raccomandazioni d’uso elaborate dalla CRF (Documento PTR n. 234). Per la
prescrizione di ocriplasmina, il cui utilizzo è assimilabile ad un uso extra LEA, è prevista l’autorizzazione caso
per caso da parte del NOP competente per territorio.
- Regorafenib (Stivarga®), 84 compresse rivestite 40 mg, C OSP, L01XE21
La CRF aveva reso disponibile per le Commissioni di AV/NOP, il documento di raccomandazioni elaborato dal
GReFO sul ruolo in terapia del regorafenib nel trattamento del carcinoma del colon-retto metastatico, che
nella primavera scorsa era classificato da AIFA in classe C (nn) (Parere GReFO: raccomandazione d’uso
negativa debole).
AIFA con la determina del 10/07/2014 ha riclassificato il regorafenib in fascia di rimborsabilità C OSP.
Alla luce delle intervenute modifiche in relazione al regime di rimborsabilità, la CRF ha evidenziato che:
- il regorafenib non può permanere nell’appendice 5 del PTR “Elenco dei farmaci C nn valutati dalla CRF”
- la classificazione in C OSP di un farmaco orale destinato ad un uso extraospedaliero rappresenta una
criticità per la sua distribuzione diretta in quanto extra LEA.
Per tali motivi, la CRF ha deciso di:
- eliminare il regorafenib dall’”Elenco dei farmaci C(nn) valutati dalla CRF” ed eliminare il Doc. PTR n.220
“Raccomandazioni Evidence-Based: Regorafenib Nel Carcinoma Del Colon Retto Avanzato Pretrattato”
- esprimere parere negativo all’inserimento del farmaco in PTR,
- garantire la continuità terapeutica per i trattamenti già in essere a livello locale, già valutati attraverso il
percorso NOP precedentemente previsto.
La CF AVEN nel recepire la decisione della CRF di non inserimento di regorafenib in PTR, assunta a seguito
della sua riclassificazione dalla classe C(nn) alla classe C OSP da parte di AIFA (determina del 10 luglio
2014, GU n. 175 del 30 luglio us), raccomanda che:
- i comportamenti prescrittivi tengano conto delle ragioni sopra illustrate che hanno portato ad assumere
tale decisione
- vengano adottati da parte dei clinici comportamenti quanto più possibile omogenei onde evitare disparità
di trattamento dei pazienti.
Raccomandazioni evidence-based: "Ocriplasmina per il trattamento della trazione vitreomaculare". Documento PTR n. 234, settembre 2014.
http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/234_ocriplasmina.pdf/view
e
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- Aflibercept (Zaltrap®), 1 flaconcino di conc. per inf da 25 mg/ml, H OSP, L01XX44
- Trastuzumab Emtansine (Kadcyla®), 1 flac polv ev 100 mg e 160 mg, H OSP; L01XC14
Con la GU n.224 del 26/11/2014 i farmaci Aflibercept (Zaltrap®) e Trastuzumab Emtansine (Kadcyla®) sono
stati riclassificati da C nn in fascia di rimborsabilità H e regime di fornitura OSP.
La CRF ha precisato che i due farmaci saranno formalmente inseriti in PTR con il prossimo aggiornamento,
ma che nel frattempo possono essere impiegati senza seguire il percorso dei C nn ma attenendosi alle
indicazioni riportate nei rispettivi documenti per un uso appropriato (Doc. PTR n. 216 - Raccomandazioni
evidence-based: "Aflibercept nel carcinoma del colon retto avanzato (II linea di terapia); Doc. PTR 219 Raccomandazioni evidence-based: "Trastuzumab emtansine (TDM-1) nel carcinoma della mammella
avanzato").
La CF AVEN ha recepito quanto specificato dalla CRF. Le nuove prescrizioni di aflibercept ev o di
trastuzumab emtansine dovranno avvenire nel rispetto delle raccomandazioni d’uso elaborate dal GReFO e
non saranno più oggetto di valutazione ai fini autorizzativi da parte dei NOP.
III. Proposte della Segreteria Scientifica: inserimento in PT AVEN di ambrisentan e tadalafil in
accordo con il Documento “Trattamento dell’Ipertensione Arteriosa Polmonare: percorso
organizzativo e documento specialistico”
- Ambrisentan (Volibris®), 30 compresse riv 5 mg e 10 mg, A RRL (cardiologo, pneumologo,
dermatologo, reumatologo), PHT, C02KX02 APPROVATO
- Tadalafil (Adcirca®), 56 compresse riv 20 mg, A RRL (cardiologo, pneumologo, dermatologo,
reumatologo), PHT, G04BE08 APPROVATO
Si tratta degli unici due farmaci attualmente non presenti in PT AVEN il cui impiego, nell’ambito del percorso
organizzativo individuato dalla CRF per il trattamento dei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare, è
definito nel Documento "Trattamento dell'ipertensione arteriosa polmonare e scheda di prescrizione:
percorso organizzativo e documento specialistico" [Doc. PTR n. 77]f.
Rispetto alla scelta del farmaco per iniziare il trattamento il documento riporta che poiché per l’assenza di
studi di confronto diretto tra i diversi principi attivi approvati per questa indicazione, le Linee Guida non
riportano raccomandazioni rispetto al farmaco da utilizzare in 1° linea, la scelta deve ricadere su un farmaco
orale tenendo conto della praticità di somministrazione.
Il percorso prevede che la erogazione avvenga esclusivamente tramite distribuzione diretta. In
considerazione della severità della patologia e per facilitare l’accesso ai farmaci da parte dei pazienti, la
fornitura mensile deve essere effettuata dalla farmacia ospedaliera competente per territorio e più vicina al
domicilio del paziente.
Per entrambi i farmaci l’analisi del flusso AFO relativo ai primi 9 mesi del 2014 ha evidenziato consumi da
parte delle Aziende Sanitarie AVEN.
Per le considerazioni sopra Sintetizzate la Segreteria Scientifica propone l’inserimento in PT AVEN.
La CF AVEN approva l’inserimento in PT AVEN dei principi attivi ambrisentan e tadalafil secondo le
raccomandazioni riportate nel documento "Trattamento dell'ipertensione arteriosa polmonare e scheda di
prescrizione: percorso organizzativo e documento specialistico" [Doc. PTR n. 77].
IV. Valutazione della richiesta di inserimento di lidocaina cerotto transdermico (Versatis) per il
trattamento sintomatico del dolore neuropatico associato a pregressa infezione da Herpes Zoster
(nevralgia post-erpetica, NPH) in adulti
- lidocaina (Versatis®), 10 o 30 cerotti al 5% 10 cm x 14 cm, A RR, N01BB02 NON APPROVATO
E’ pervenuta una richiesta di inserimento in PT AVEN da parte del Dr. Christian Angel Compagnone U.O. 2°
Anestesia – Rianimazione e Terapia Antalgica della Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
per l’indicazione registrata, ovvero: “trattamento sintomatico del dolore neuropatico associato a pregressa
infezione da Herpes Zoster (nevralgia post-erpetica, NPH) in adulti”.1
Le motivazioni cliniche riportate a supporto della richiesta di inserimento possono essere così riassunte:
- i farmaci sistemici utilizzati per il trattamento della NPH come prima scelta sono gli antidepressivi triciclici
e gli anticonvulsivanti. Il loro utilizzo, specie nei pazienti anziani, è limitato da una alta incidenza di eventi
avversi a livello del sistema nervoso centrale, cardiovascolare e gastrointestinale;
- la disponibilità di farmaci topici riduce al minimo rischio di reazioni avverse sistemiche o di interazioni
farmacologiche;
- gli effetti del cerotto di lidocaina dipenderebbero da due meccanismi d’azione: un immediato effetto
rinfrescante e protettivo del cerotto costituito da un idrogel ed una protratta azione farmacologica della
lidocaina che viene assorbita a livello cutaneo e inibisce la generazione dell’impulso doloroso.
Documento relativo a: "Trattamento dell'ipertensione arteriosa polmonare e scheda di prescrizione: percorso organizzativo e documento specialistico".
Docvumento PTR n. 77 revisione di luglio 2012. http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/77-pertensione-arteriosa-polmonare/view
f
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Note della Segreteria Scientifica:
Versatis® è un cerotto medicato di dimensioni 10 cm X 14 cm che contiene 700 mg di lidocaina (5% p/p).
Il farmaco è stato registrato mediante procedura di mutuo riconoscimento e risulta in commercio da maggio
2013. E’ disponibile in confezioni da 10 e da 30 cerotti. Entrambe le confezioni sono rimborsate SSN e sono
prescrivibili con ricetta ripetibile.
La posologia riportata in scheda tecnica prevede l’applicazione del cerotto sull’area dolente una volta/die per
non più di 12 ore nell'arco delle 24 ore, con un intervallo libero dalla successiva applicazione di 12 ore. E’
possibile applicare fino a 3 cerotti/die.1
Ai fini di valutare la risposta terapeutica è prevista una rivalutazione del paziente dopo 2-4 settimane dalla
prima applicazione . Se la risposta terapeutica non è sufficiente il trattamento va interrotto.
Se il paziente trova beneficio dal trattamento è prevista una rivalutazione ad intervalli regolari per valutare
se è possibile ridurre il numero di cerotti da utilizzare o aumentare l'intervallo libero tra le applicazioni.
Il cerotto può essere tagliato in parti più piccole e va applicato su cute intatta, asciutta e non irritata (dopo
la guarigione delle lesioni erpetiche) immediatamente dopo aver tolto la pellicola protettiva dalla superficie
idrogel.
Il prezzo al pubblico è di € 35,36 per una confezione da 10 cerotti, di € 106,70 per una confezione da 30
cerotti; il prezzo ex factory, al netto di IVA è, rispettivamente, di € 17,67 per la confezione da 10 cerotti e di
€ 49,20 per quella da 30.
Pur non essendo presente in PT, dato l’ambito di impiego e la possibilità di prescrizione da parte dei MMG da
una analisi del flusso AFT relativo ai 12 mesi del 2013 ed ai primi 6 mesi del 2014 risultano consumi sia in
RER che, in particolare, in AVEN.
Poiché la CRF non ha ancora valutato il cerotto di lidocaina ai fini dell’inserimento in PTR, occorre valutare se
esistono i presupposti per formulare una richiesta in tal senso alla Commissione regionale del farmaco.
Analisi delle evidenze disponibili:
La ricerca bibliografica conditta in PubMed e nella Cochrane Library ha consentito di reperire 8 studi clinici e
2 revisioni sistematiche Cochrane che hanno valutato l’uso di lidocaina cerotto nel trattamento del dolore
neuropatico periferico ed in particolare della NPH nell’adulto.
Studi clinici:
Tra gli studi clinici è stato considerato ai fini della presente valutazione in particolare l’unico RCT di
confronto verso trattamento attivo reperito:
RCT vs pregabalin (Baron R et al 2009)2: si tratta di un RCT in aperto di non inferiorità che prevedeva 2
fasi. Il report dello studio è relativo alle prime 4 settimane, in cui pazienti adulti con PHN o con dolore
neuropatico periferico sono stati randomizzati al trattamento con:
- lidocaina cerotto al 5% applicata alla area cutanea a livello della quale veniva percepito dolore più intenso
oppure
- pregabalin, somministrato 2 volte al giorno per via orale e titolato in base all’effetto in accordo con quanto
previsto in scheda tecnica.
Sono stati arruolati e valutati complessivamente 300 pazienti adulti (96 con PHN e 204 con dolore
neuropatico periferico). I pazienti con PHN dovevano aver avuto un peggioramento del dolore da più di 3
mesi. Il punteggio medio relativo al dolore sulla scala NRS-3 era >4. Era consentito l’uso di analgesici al
bisogno (paracetamolo fino a 2 g/die o SSRI).
I pazienti arruolati avevano una età media di 64,5 anni, dolore da una media di 36,1 mesi con una intensità
media, misurata sulla scala NRS-3 di 6,6. Oltre il 70% era in trattamento con analgesici, il 36,7% con un
oppioide. Meno del 20% assumeva un antidepressivo o un antiepilettico.
L’esito primario era rappresentato dalle percentuali di risposta alla settimana 4. La risposta era definita
come una riduzione media del punteggio sulla scala NRS-3 di almeno 2 punti rispetto al baseline o un
punteggio assoluto ≤ 4. Il margine di non inferiorità predefinito era di -8% assoluto sulla differenza tra i 2
trattamenti. Tra gli esiti secondari sono stati valutati la percentuale di pazienti che otteneva una riduzione
del punteggio NRS-3 del 30% o del 50%, la variazione del punteggio relativo alla gravità dell’allodinia e gli
eventi avversi.
Principali risultati: complessivamente hanno interrotto precocemente il trattamento 24 pazienti di cui 7 con
il cerotto di lidocaina e 17 nel gruppo pregabalin.
Il cerotto di lidocaina è risultato non inferiore al pregabalin. Complessivamente, il 66,4% dei pazienti trattati
con il cerotto di lidocaina ed il 61,5% di quelli trattati con pregabalin sono risultati responder. Il dato nella
popolazione per protocol è stato rispettivamente del 65,3% vs. 62,0% con pregabalin (esito primario). In
particolare le percentuali di responder nel gruppo di pazienti con PHN è stata pari al 62,2% per il cerotto di
lidocaina e del 46,5% con il pregabalin [differenza: +15,7% (95% CI: - 7.7% a +36.9%),].
La frequenza di eventi avversi correlate al trattamento è stata inferiore con lidocaina cerotto rispetto a
pregabalin (5,8% vs 41,2%).
Gli eventi avversi più frequentemente segnalati con il cerotto di lidocaina hanno riguardato il sito di
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applicazione (eritema, parestesia, rash, con una frequenza dell’1%). Gli eventi segnalati sono stati
considerati di intensità lieve/moderata.
Gli eventi avversi più frequentemente segnalati con pregabalin hanno riguardato il SNC [vertigini (18,8%),
sonnolenza (6,3%), letargia (4,2%) e disturbi dell’equilibrio (4,2%)] ed il tratto gastroenterico, con una
frequenza variabile dal 45,1% al dosaggio di 150 mg (fase di titolazione), del 35,4% al dosaggio di 300
mg/die e del 15,9% al dosaggio di 600 mg/die.
Revisioni sistematiche (RS):
Delle due RS Cochrane reperite attraverso la ricerca bibliografica, una (Khaliq W et al 2013) ha valutato
specificamente la lidocaina topica nel trattamento della PHN ma non risulta attualmente più disponibile
perché in fase di aggiornamento; l’altra (Derry S et al. 2014)3 ha valutato la lidocaina topica nel trattamento
del dolore neuropatico periferico dell’adulto.
L’obiettivo della revisione era quello di valutare l’efficacia analgesica e la sicurezza delle formulazioni topiche
a base di lidocaina per il trattamento del dolore neuropatico nell’adulto.
La RS ha incluso 12 RCT (508 pazienti), della durata di almeno 2 settimane che hanno confrontato la
lidocaina topica (gel, spray, crema o cerotto) con placebo o con un controllo attivo. Di questi:
- 6 studi hanno arruolato pazienti con nevralgia posterpetica da moderata a grave;
- 6 studi hanno arruolato pazienti con dolore neuropatico di altra origine (nevralgia posttraumatica,
nevralgia del trigemino, nevralgia post-intervento chirurgico).
L’esito primario valutato era rappresentato dalla percentuale di pazienti con riduzione ≥ 50% o ≥ 30%
dell’intensità del dolore.
Principali risultati: tutti gli studi inclusi sono stati considerati dagli autori ad elevato rischio di bias per le
dimensioni del campione ed il fatto che i risultati sono stati riportati in modo incompleto. Per l’eterogeneità
degli studi inclusi, inoltre, non è stato possibile eseguire la metanalisi.
Solo in uno studio che ha valutato dosaggi multipli di lidocaina è stato valutato come esito l’esito primario
della revisione.
Nei 3 studi condotti in pazienti con PHN inclusi nella revisione (uno è quello descritto sopra) che hanno
valutato il la lidocaina è risultata più efficace nel ridurre il dolore rispetto al comparator (placebo o
pregabalin). Gli EA più frequenti erano rappresentati da reazioni cutanee al sito di applicazione (e.g.
eritema, rash, prurito) di intensità lieve/moderata.
Linee Guida:
Sono state reperite tre Linee Guida (NICE 2013; SIGN 2013;4 EFNS 20105) che riportano raccomandazioni
d’uso per il cerotto di lidocaina nel trattamento del dolore neuropatico periferico ed in particolare nel dolore
posterpetico. Di seguito sono riportate in sintesi le raccomandazioni riportate nelle singole LG:
LG
EFNS 2010
SIGN 2013
NICE 20137
Raccomandazioni rispetto all’uso del cerotto di lidocaina
Il cerotto di lidocaina è raccomandato tra le opzioni di prima scelta per il trattamento del
PHN nei pazienti ma limitandolo alla popolazione anziana, soprattutto se i potenziali eventi
avversi a carico del SNC dei farmaci orali normalmente impiegati (es. gabapentin,
antidepressivi triciclici) rappresentano una criticità. In tal caso è giustificato l’uso del cerotto
per 2-4 settimane, prima di provare altre opzioni terapeutiche.
La lidocaina topica deve essere presa in considerazione per il trattamento del PHN se i
farmaci di 1° scelta (es. gabapentin, antidepressivi triciclici) non si sono dimostrati efficaci.
Non considera il cerotto di lidocaina tra le opzioni da utilizzarsi in questo setting.
La LG prevede sia trattamenti orali sia topici, specificando che:
- Iniziare il trattamento con amitriptilina, gabapentin, pregabalin o carbamazepina; in caso di
mancanza di efficacia o non tolleranza, considerare lo switch ad uno dei farmaci con cui non
si è iniziato il trattamento;
- Utilizzare il tramadolo solo in caso di dolore acuto
- Considerare la crema di capsaicina (non disponibile in commercio in Italia) e la lidocaina
transdermica nei casi in cui il dolore sia localizzato e non sia possibile o non sia tollerato il
trattamento orale.
Decisioni di Autorità regolatorie:
La Autorità sanitaria francese (HAS) ha valutato il cerotto di lidocaina 2 volte al fine di definirne la
rimborsabilità da parte del sistema sanitario francese.
La prima valutazione risale al 2008,8 basata sugli studi disponibili ovvero solo studi verso placebo o in
aperto. In tale occasione la HAS aveva considerato che il cerotto comportava scarsi benefici aggiuntivi
rispetto agli altri trattamenti disponibili per la PHN, in particolare per la modesta efficacia aggiuntiva rispetto
al placebo.
La seconda valutazione è avvenuta nel 20109 ed ha incluso lo studio di confronto con pregabalin sopra
descritto. Sulla base dei risultati di tale studio, le autorità sanitarie francesi hanno ritenuto che il cerotto di
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lidocaina possa essere considerato tra i trattamenti di 1° linea per la PHN in caso di lesioni localizzate
soprattutto negli anziani con allodinia, in cui i trattamenti sistemici sono controindicati o non raccomandabili
per gli eventi avversi ad essi associati. Poiché l’efficacia a lungo termine del cerotto non è stata
adeguatamente valutata, la HAS raccomanda di rivalutare periodicamente il trattamento e di proseguirlo
solo se si osserva un beneficio clinico.
Discussione:
Durante la discussione sono emerse le seguenti considerazioni:
- Le due condizioni di dolore neuropatico di più frequente riscontro nella medicina generale sono la
neuropatia diabetica e la nevralgia post-erpetica. Il 10% circa dei diabetici presenta un dolore neuropatico
permanente, mentre una nevralgia post-erpetica è osservabile nel 25% dei pazienti a distanza di 6 mesi
da una infezione acuta da herpes zoster e negli anziani può avere una durata molto più lunga:10
- i farmaci utilizzati nel trattamento del dolore neuropatico comportano un beneficio clinico limitato ed
espongono i pazienti al rischio di effetti indesiderati. Talora si riesce ad ottenere un buon controllo
sintomatico, ma l'esito del trattamento è difficilmente prevedibile nel singolo paziente e, spesso, si deve
procedere per tentativi successivi. In particolare, tra i trattamento orali possono essere utilizzati in prima
linea il paracetamolo da solo o in combinazione con codeina; in seconda linea in caso di dolore severo
antidepressivi (amitriptilina: Trattamento del dolore neuropatico periferico dell'adulto), anticonvulsivanti
(gabapentin: Trattamento del dolore neuropatico periferico, quale la neuropatia diabetica dolorosa e la
nevralgia post-erpetica; pregabalin: Trattamento del dolore neuropatico periferico e centrale in soggetti
adulti; carbamazepina: inserita nell'allegato 648/96 (Lista farmaci Neurologia) per l’indicazione “dolore
neuropatico”);
- per quanto riguarda la lidocaina in formulazione trans dermica, come riportato in scheda tecnica nel
paragrafo riferito alla posologia, ai fini di valutare la risposta terapeutica è prevista una rivalutazione del
paziente dopo 2-4 settimane dalla prima applicazione; se la risposta terapeutica non è sufficiente il
trattamento va interrotto. Tale tempistica appare eccessiva, in considerazione dell’indicazione di utilizzo
ovvero il dolore neuropatico;
- il cerotto di lidocaina rappresenta il secondo trattamento topico disponibile in Italia per il trattamento della
nevralgia posterpetica, oltre a quello a base di capsaicina, che è già stato valutato dalla CF AVEN con
parere negativo rispetto all’inserimento in PT AVEN in quanto non c’erano dati a supporto in questo
impiego (vedi verbale della riunione):
- per quanto riguarda il cerotto di lidocaina le principali evidenze a supporto dell’efficacia derivano da un
unico RCT in aperto verso comparator attivo che ha arruolato un piccolo numero di pazienti con PHN ed in
cui il cerotto si è dimostrato non inferiore al farmaco orale nel ridurre il punteggio medio relativo al
dolore;
- le Linee Guida valutate considerano il cerotto di lidocaina come ultima scelta, riservandone l’impiego
esclusivamente per i pazienti per i quali la terapia orale non sia tollerata;
- anche se meno complicata rispetto alla applicazione del cerotto di capsaicina, la applicazione del cerotto di
lidocaina richiede una certa manualità.
Sulla base delle considerazioni sopra riportate le decisioni della CF AVEN sono state le seguenti:
La CF AVEN ha espresso PARERE NON FAVOREVOLE all’inserimento del cerotto di lidocaina in PT AVEN in
quanto le scarse evidenze a supporto di questo cerotto sono insufficienti a stabilire l’efficacia in questo
ambito, soprattutto rispetto ai trattamenti già disponibili.
Bibliografia
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4.
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V. Valutazione della richiesta di inserimento del medicinale ad uso diagnostico regadenoson
(Rapiscan), 1 flac 5 ml di soluzione ev 80 mcg/ml, C OSP, C01EB21 NON APPROVATO
Note della Segreteria Scientifica:
Regadenoson è un farmaco ad uso diagnostico. Rapiscan® è stato autorizzato con procedura centralizzata
EMA ed è classificato in classe C OSP.
Si tratta di un vasodilatatore coronarico selettivo da utilizzarsi come agente per stress farmacologico per
l’imaging di perfusione miocardica (myocardial perfusion imaging, MPI) con radionuclidi in pazienti adulti
incapaci di sottoporsi a uno sforzo adeguato con l’esercizio fisico.1
La posologia è di una iniezione rapida di 10 secondi di 400 mcg di regadenoson (5 ml) in una vena periferica
utilizzando un catetere o un ago da 22 G o di diametro maggiore. Immediatamente dopo l’iniezione di
regadenoson devono essere somministrati 5 ml di soluzione iniettabile di cloruro di sodio 9 mg/ml (0,9%).
Il radiofarmaco per l’agente di imaging di perfusione miocardica con radionuclidi deve essere somministrato
10–20 secondi dopo la soluzione iniettabile di cloruro di sodio 9 mg/ml (0,9%) e può essere iniettato
direttamente nello stesso catetere utilizzato per regadenoson.
E’ previsto un monitoraggio ECG continuo e i segni vitali devono essere monitorati a intervalli frequenti,
finché i parametri dell’ECG, la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa siano ritornati ai valori pre–dose.
Secondo quanto riportato in scheda tecnica, Rapiscan® deve essere utilizzato con cautela e somministrato
esclusivamente in una struttura medica nella quale sia disponibile l’equipaggiamento per il monitoraggio
cardiaco e la rianimazione.
Le alternative disponibili con analogo impiego clinico sono rappresentate dalla adenosina (Adenoscan®) e dal
dipiridamolo (Persantin®) per uso diagnostico somministrabili per via ev. Quest’ultimo è presente sia in PTR
che in PT AVEN. L’asma rappresenta una controindicazione d’uso sia per adenosina che dipiridamolo.
La richiesta di inserimento che mortiva la presente valutazione è pervenuta dal Dr. Napoleone Prandini U.O.
Medicina Nucleare della Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena.
Le motivazioni alla base della richiesta possono essere così riassunte:
- l’azione selettiva sui recettori A2A riduce gli effetti collaterali e il rischio per la sicurezza dei pazienti
rispetto ad Adenosina e Dipiridamolo che stimolano tutti e 4 i sottotipi recettoriali per Adenosina.
- non è necessario un adeguamento della posologia in base al peso del paziente
- il farmaco è utilizzabile anche nei pazienti asmatici per i quali Dipiridamolo e Adenosina sono
controindicati.
Secondo il clinico sarebbero candidabili alla esecuzione di imaging con regadenoson circa 50 pazienti/anno
che presentano controindicazioni all’uso degli altri agenti di stress.
Il farmaco non è presente in PTR.
La tabella seguente riporta un confronto tra indicazioni e costi dei 3 agenti di stress per l’imagin miocardico
disponibili in commercio.
Persantin (Dipiridamolo)
Indicazioni registrate
Come alternativa nella diagnostica per immagini alla perfusione miocardica con tallio sotto sforzo e
nella diagnostica per immagini ecocardiogragrafica da stress per la valutazione delle patologie a
carico delle arterie coronarie, in particolare nei pazienti che non possono affrontare esercizi fisici.
Costo totale (pz
di 70kg)
(pp/Osp)
€ 1,9/€ 0,8
Adenoscan (Adenosina)
Indicazioni registrate
Adenoscan endovenoso (ev) è un vasodilatatore coronarico da usare in concomitanza a tecniche
radiodiagnostiche di perfusione miocardica, in quei pazienti che non sono in grado di eseguire
esercizio fisico adeguato o per i quali l'esercizio fisico è controindicato
Costo totale (pz
di 70kg)
(pp/Osp)
€ 95,3/€ 43,3
Rapiscan (Regadenoson)
Indicazioni registrate
Medicinale solo per uso diagnostico.
Rapiscan è un vasodilatatore coronarico selettivo da utilizzarsi come agente per stress
farmacologico per l’imaging di perfusione miocardica (myocardial perfusion imaging, MPI) con
radionuclidi in pazienti adulti incapaci di sottoporsi a uno sforzo adeguato con l’esercizio fisico.
I prezzi sono comprensivi di IVA
Pp = costo calcolato in base al prezzo al pubblico
Osp = costo calcolato in base al prezzo di acquisto AVEN
Costo totale (pz
di 70kg)
(pp/Osp)
€ 264/€ 132
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Analisi delle evidenze:
Due RCT principali di fase 3 di non inferiorità e disegno pressochè analogo, ADVANCE-MPI 1 e ADVANCE-MPI
2 hanno valutato efficacia e sicurezza di regadenoson vs adenosina in 2.015 pazienti con coronaropatia nota
o sospetta con indicazione clinica all’imaging con stress farmacologico.2-4
Di seguito sono riassunti in sintesi: le principali caratteristiche ed i risultati dei due studi:
ADVANCE-MPI 1 e ADVANCE-MPI 2
P
RCT , di fase 3, multicentrici, in doppio cieco, di non inferiorità, vs controllo attivo, duble-dummy, di
identico disegno.
Ciascun paziente è stato sottoposto a scansione iniziale sotto stress con Adenosina (infusione di 6 minuti
con una dose di 0,14 mg/kg/min, in assenza di esercizio fisico) secondo un protocollo di acquisizione di
immagini gated–SPECT (tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli) con radionuclide. Dopo
la scansione iniziale, i pazienti sono stati randomizzati a ricevere Regadenoson o Adenosina e sottoposti a
una seconda scansione sotto stress secondo lo stesso protocollo di acquisizione di immagini con
radionuclide utilizzato per la scansione iniziale. Il tempo mediano tra le scansioni è stato di 7 giorni (1–
104 giorni).
2.015 pazienti di età > 18 anni sottoposti a stress farmacologico per l’imaging di perfusione miocardica
(MPI), randomizzati 2:1.
I
Regadenoson 400 µg in bolo ev in 10 secondi + placebo
C
Adenosina 140 µg/kg/min ev in 6 minuti + placebo
1°: grado di concordanza nella rilevazione di difetti della perfusione reversibili, durante la lettura in cieco
dei risultati dell’imaging, tra gli imaging ottenuti con la sequenza adenosina-regadenoson e quella
adenosina-adenosina
2°: frequenza dei difetti reversibili della perfusione con adenosina vs regadenoson; qualità dell’immagine;
la comparsa, gravità e estensione dei difetti di perfusione con regadenoson ed adenosina; la risposta
emodinamica; il profilo di sicurezza
1 somministrazione
O
T
Ai fini della valutazione dell’esito primario è stato utilizzato un modello a 17 segmenti ed è stato calcolato
il N. di segmenti indicanti un difetto di perfusione reversibile dopo la somministrazione iniziale di Adenosina
e durante lo studio randomizzato con Regadenoson o Adenosina.
Per individuare i segmenti con difetto di perfusione è stata utilizzata una scala semiquantitativa di
captazione del radiofarmaco a 5 punti:
- perfusione normale: 0
- lieve riduzione dei conteggi, non sicuramente patologica: 1
- moderata riduzione dei conteggi, sicuramente patologica: 2
- severa riduzione dei conteggi: 3
- captazione virtualmente assente: 4
Il difetto di perfusione è stato considerato reversibile se il punteggio era risultato più alto sotto stress che a
riposo ed il punteggio sotto stress era stato ≥2. Sono state definite 3 categorie a seconda del N. di segmenti
reversibili individuati: da 0 a 1, da 2 a 4 o ≥5.
Frequenza dei difetti reversibili della perfusione: ai fini della valutazione sono stati considerati l’SSS
(=punteggio globale sotto stress che si ottiene dalla sommatoria dei singoli punteggi) e l’SDS (=punteggio
globale della differenza del punteggio sotto stress e a riposo), che si ottengono considerando l’assegnazione
dei segmenti miocardici ai rispettivi territori vascolari. E’ stata calcolata la media dei punteggi attribuiti dai 3
esperti e la media ± SD della differenza tra i punteggi assegnati all’imaging ottenuto dopo il trattamento
iniziale e dopo la randomizzazione
Principali risultati: in totale 1.817/2.015 pazienti avevano un imaging considerato valido ai fini della
valutazione dell’esito primario di efficacia; di questi 1.294 (69%) erano uomini e 577 (31%) donne.
Le valutazioni sono state effettuate da 3 esperti in cieco [ai fini del mantenimento della cecità, i risultati
sono stati presentati in ordine casuale, a coppie (a riposo e sotto stress), senza specificare a quale
trattamento si riferissero (trattamento iniziale con Adenosina, Adenosina o Regadenoson dopo
randomizzazione)].
La maggioranza delle immagini (92%) è stata considerata buona o eccellente; anche se la loro qualità è
stata migliore negli uomini.
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Grado di concordanza nella rilevazione di difetti della perfusione reversibili con la sequenza
adenosina-regadenoson vs adenosina-adenosina (esito 1°): regadenoson è risultato non inferiore ad
adenosina
Media di
concordanza
Età, sesso e BMI non hanno avuto un effetto significativo sul grado di concordanza, anche se la percentuale
di concordanza è risultata tendenzialmente maggiore nel gruppo che aveva un n. di segmenti reversibili
individuati tra 0 e 1 (senza o con minima ischemia), che è stata compresa fra 50% e 60% in tutti i
sottogruppi.
Frequenza dei difetti reversibili della perfusione con adenosina vs regadenoson (principale esito
secondario): regadenoson è risultato non inferiore ad adenosina: la media delle differenze è stata vicina a
0 e la deviazione standard è stata simile nei 2 bracci.
Profilo di sicurezza: negli studi, sono risultati significativamente meno frequenti con regadenoson la
frequenza di dolore toracico (28% vs 40% con adenosina), rossore (21% vs 32%), dolore alla gola,
mandibolare e cervicale (7% vs 13%). E’ risultata, invece, maggiore con regadenoson la frequenza di
cefalea (25% vs 16%) e di disturbi GI (2% vs 6% in ADVACE MPI 2).
Tra il 2013 ed il 2014 la safety di regadenoson è stata oggetto di rivalutazione sia da parte del PRAC di EMA
che di FDA.
In particolare, tra novembre 2013 e maggio 2014 EMA ha chiesto alla ditta produttrice di rivedere le
Avvertenze riportate nella scheda tecnica di Rapiscan® sulla base di dati emersi durante la sorveglianza post
marketing e riguardanti il rischio di eventi avversi cardiovascolari correlabili alla somministrazione di
regadenoson a scopo diagnostico.
Di seguito sono sintetizzati gli esiti delle due revisioni richieste dalle Autorità regolatorie europee:
1. Avvertenze1
Rapiscan in combinazione con l’esercizio fisico: reazioni avverse serie quali ipotensione, ipertensione,
sincope e arresto cardiaco*
Rischio di convulsioni: cautela nella somministrazione di Rapiscan a pazienti con storia di convulsioni o
altri fattori di rischio per le convulsioni*
Flutter o fibrillazione atriale: cautela in pazienti con storia di flutter o fibrillazione atriale. Sono stati
osservati casi di peggioramento o recidiva di fibrillazione atriale*
* Report EMA del 21/11/2013: variazioni della RCP sulla base delle conclusioni scientifiche del PRAC)5
2. Avvertenze1
Pressione arteriosa elevata: innalzamenti clinicamente significativi della pressione arteriosa, che in alcuni
casi possono provocare crisi ipertensive*
Attacchi ischemici transitori e accidenti cerebrovascolari: Rapiscan può provocare un attacco ischemico
transitorio. Nell’esperienza post–marketing sono stati osservati anche casi di accidenti cerebrovascolari
(ACV)*
Rischio di convulsioni: Per la sua azione pro-convulsivante, l’aminofillina può prolungare una crisi
convulsiva o provocare crisi convulsive multiple. Pertanto la somministrazione di aminofillina unicamente
allo scopo di far cessare una crisi convulsiva indotta da Rapiscan non è raccomandata*
* Report EMA del 22/05/2014: variazioni della RCP sulla base delle conclusioni scientifiche del PRAC)6
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Nel novembre 2013 FDA ha pubblicato un alert7 relativo al rischio di attacco cardiaco e morte che seppur
raramente si associa all’utilizzo degli agenti da stress per imaging cardiaco rapiscan ed adenosina.
Discussione:
Dorante la discussione sono emerse le seguenti considerazioni:
- le tecniche di imaging cardiaco mediante SPECT che in passato trovavano ampio utilizzo sono da
ritenersi attualmente di impiego clinico più limitato, anche grazie ad un affinamento delle tecniche
coronarografiche;
- regadenoson è il terzo farmaco ad uso diagnostico registrato per l’uso nell’imaging cardiaco in pazienti
che devono essere sottoposti a stress farmacologico per la visualizzazione del grado di perfusione
perché non è possibile per loro sottoporsi ad uno sforzo adeguato con l’esercizio fisico. Gli altri 2 farmaci
ad analogo impiego sono adenosina e dipiridamolo che a differenza di regadenoson devono essere
dosati in base al peso del pz e non possono essere utilizzati in pz asmatici;
- due RCT condotti su poco meno di 2.000 pazienti hanno dimostrato la non inferiorità di regadenoson
rispetto ad adenosina in termini di visualizzazione dei difetti di perfusione. Nei due studi regadenoson è
risultato meglio tollerato rispetto ad adenosina: occorre però sottolineare che in base ai dati derivanti
dalla sorveglianza postmarketing il farmaco sembra comunque associarsi - seppur raramente - alla
comparsa di eventi avversi cardiovascolari, anche potenzialmente fatali, al pari dell’adenosina, ed al
rischio di convulsioni, tanto che le Avvertenze riportate in scheda tecnica sono state recentemente
aggiornate su invito delle autorità regolatorie per evidenziare questo rischio;
- non sono disponibili studi che abbiano confrontato regadenoson con dipiridamolo;
- rispetto all’uso nei pazienti asmatici va comunque sottolineato che la scheda tecnica di Rapiscan® riporta
che regadenoson può indurre broncocostrizione e disfunzione respiratoria;1
Per le considerazioni sopra riportate la decisione della CF AVEN è stata la seguente:
La CF AVEN ha espresso PARERE NON FAVOREVOLE all’inserimento in PT AVEN di regadenoson. Nei casi
singoli di pazienti adulti che non possono sottoporsi a uno sforzo adeguato con l'esercizio fisico in indagini di
imaging di perfusione miocardica e che presentano controindicazioni all’uso degli altri vasodilatatori
(adenosina, dipiridamolo) sarà comunque possibile l’acquisizione in deroga al Prontuario.
Bibliografia
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VI. Presentazione Documento Regionale “Sofosbuvir e altri antivirali diretti nell’epatite C cronica”
A luglio 2014 la CRF in collaborazione con il Gruppo regionale multidisciplinare sui farmaci per la cura della
infezione da HCV aveva predisposto un documento di indirizzo che definiva le priorità d’uso dei nuovi
antivirali nel breve termine (entro dicembre 2014) e analizzava le problematiche legate al loro utilizzo nella
pratica clinica, compreso il ricorso all’uso compassionevole, che al momento rappresenta l’unica possibilità di
accesso ai nuovi farmaci antivirali diretti per il trattamento dell’epatite C cronica.
Nel frattempo l’uso terapeutico (ex-compassionevole) di sofosbuvir è stato esteso ai pazienti con infezione
da HCV in lista per trapianto epatico affetti da epatocarcinoma su cirrosi compensata (MELD<15) con
le seguenti caratteristiche cliniche:
a) il carcinoma epatocellulare rientri nei criteri di Milano (presenza di singolo nodulo di diametro <5 cm
oppure neoplasia multifocale limitata ad un massimo di 3 noduli, ciascuno di diametro non superiore a 3
cm, assenza di localizzazioni tumorali extraepatiche e assenza di invasione vascolare neoplastica dei
rami venosi intraepatici o extraepatici);
b) il carcinoma epatocellulare non sia trattabile con altre metodiche radicali (resezione chirurgica o
radiofrequenza);
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c)
il rischio di progressione neoplastica durante l’attesa in lista sia sufficientemente basso tale
da poter garantire un tempo di permanenza in lista di attesa congruo con la possibilità di ottenere il
maggior beneficio dalla terapia antivirale (almeno 3 mesi). (vedi comunicato AIFA n. 385 del 25
settembre 2014)g
e si è conclusa in AIFA la negoziazione di sofosbuvir. Non sono noti i dettagli della procedura negoziale
appena conclusasi ma nel comunicato n. 388 del 30 settembre 2014 AIFA informa dell’esito positivo della
negoziazione e conferma il proposito di rendere disponibile a breve il farmaco “secondo progressivi criteri di
appropriatezza specificati dalla Commissione tecnico scientifica (CTS)”.h
Inoltre, il 27 ottobre AIFA ha comunicato (vedi comunicato n. 394)i l’attivazione di un programma di uso
terapeutico della tripletta interferon free ABT 450/r + ombitasvir + dasabuvir. Tale uso terapeutico è
inizialmente previsto per i pz con infezione da HCV sostenuta da genotipo 1 intolleranti o non eleggibili ad
una terapia con interferone che rientrano in una delle categorie di seguito definite:
- recidiva di epatite dopo trapianto di fegato (epatite fibrosante colestatica o epatite cronica con grado di
fibrosi METAVIR F0-2);
- cirrosi compensata (Child-Turcotte-Pugh score A) in assenza di significative comorbidità;
- malattia epatica cronica con fibrosi di grado METAVIR F3 in pazienti non responsivi a duplice terapia
(PegIFN+RIBA);
- epatite cronica con manifestazioni extra-epatiche HCV-correlate clinicamente rilevanti (es. sindrome
crioglobulinemica sintomatica di grado moderato-severo o sindromi linfoproliferative), indipendentemente
dal grado di fibrosi.
Sono stati individuati dalla ditta produttrice (AbbVie) i centri clinici presso cui il programma potrà essere
attivato sulla base dei seguenti criteri:
- centri i cui comitati etici hanno già approvato l’utilizzo compassionevole su base nominale di questa
medesima combinazione terapeutica oppure
- centri i cui comitati etici hanno già approvato l’utilizzo della combinazione terapeutica nel contesto di
sperimentazioni cliniche, già effettuate o in corso.
I centri sono pubblicati sul sito di AIFA e sono 37 a livello nazionale, di cui 3 in regione Emilia Romagna
(Azienda Ospedaliero-Universitaria Sant'Orsola Malpighi di Bologna; Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico di Modena; Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma).
Alla luce degli elementi sopra riportati la CRF in accordo con il la Direzione Generale Sanità e politiche sociali
ha deciso di riunire nuovamente il Gruppo di Lavoro per ridefinire la strategia del trattamento della infezione
da HCV.
VII. Presentazione Documento Regionale di indirizzo: "Indicazioni sulla gestione delle emergenze
emorragiche in corso di trattamento con farmaci anticoagulanti orali"
Il Dr. Navazio ha presentato il documento "Indicazioni sulla gestione delle emergenze emorragiche in
corso di trattamento con farmaci anticoagulanti orali",j in quanto componente del Gruppo di lavoro
multidisciplinare regionale che lo ha prodotto.
Il documento si articola in cinque quesiti clinici:
1. Quali sono le emergenze emorragiche in corso di terapia con farmaci anticoagulanti orali che richiedono
un trattamento specifico e come classificarle?
2. Quali sono le misure generali di trattamento da adottare in caso di emorragia maggiore non a rischio di
vita o di perdita di un organo/funzione in corso di terapia con farmaci anticoagulanti orali?
3. Quali sono gli esami di laboratorio che devono essere disponibili in urgenza per la gestione dei nuovi
anticoagulanti orali (NAO)?
4. Quali sono i trattamenti specifici da adottare in caso di emorragia maggiore a rischio di vita o di perdita
di organo/funzione in corso di trattamento con i farmaci anti-vitamina K (AVK)?
5. Quali sono i trattamenti specifici da adottare in caso di emorragia maggiore a rischio di vita o di perdita
di organo/funzione in corso di trattamento con i NAO?
e fornisce indicazioni sulla gestione pratica delle emergenze emorragiche in corso di trattamento
anticoagulante, sia con i farmaci anti-vitamina K (AVK) sia con i nuovi anticoagulanti orali (Dabigatran,
g
Epatite C – Estensione criteri di inclusione nel programma di accesso gratuito al farmaco sofosbuvir (Sovaldi®) di Gilead Sciences. AIFA Comunicato n. 385 del
25 settembre 2014. http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/comunicatistampa/Comunicato_AIFA_N.385.pdf [accesso: ottobre 2014]
h
Epatite C: accordo AIFA e Gilead Sciences per la rimborsabilità di Sovaldi. AIFA Comunicato n. 388 del 30 settembre 2014.
http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/comunicatistampa/COMUNICATO_AIFA%20N.388.pdf [accesso: ottobre 2014]
i
Attivazione programma di uso terapeutico della combinazione interferon free ABT-450/r-ombitasvir e dasabuvir di AbbVie. AIFA Comunicato n. 394 del 27 ottobre
2014. http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/comunicatistampa/Comunicato_AIFA_394.pdf [accesso: ottobre 2014]
j
Gruppo di lavoro multidisciplinare. Indicazioni sulla gestione delle emergenze emorragiche in corso di trattamento con farmaci anticoagulanti orali. Assessorato
alla Sanità e Politiche Sociali Regione Emilia Romagna, giugno 2014. Documento PTR n. 228.
http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/228_NAO_emergenze.pdf/view
Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord - Segreteria Scientifica
c/o Dipartimento Farmaceutico AUSL di Modena Nuovo Ospedale Civile S. Agostino – Estense Via Giardini 1355, 41126 Modena
Tel. +39 0593961053 Fax. +39 0593962491 – E-mail: [email protected]
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Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
Rivaroxaban e Apixaban). Per maggiori dettagli rispetto ai contenuti si rimanda al testo del documento,
pubblicato sul sito Saluter.
Durante la discussione seguita alla presentazione del documento è stata sottolineata l’importanza di una
diffusione capillare dei contenuti dato l’elevato numero di figure professionali coinvolte nella possibile
gestione di un evento emorragico da anticoagulanti.
E’ stato inoltre sottolineato che a differenza di quanto avviene per gli AVK per i NAO non sono disponibili
antidoti specifici e questo rappresenta una criticità, soprattutto nelle condizioni in cui il sanguinamento si
verifica in condizioni di emergenza (es. trauma, chirurgia non programmata).
La riunione si è conclusa alle ore 18.00
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Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord - Segreteria Scientifica
c/o Dipartimento Farmaceutico AUSL di Modena Nuovo Ospedale Civile S. Agostino – Estense Via Giardini 1355, 41126 Modena
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