INCONTRO MULTIDISCIPLINARE DI NUTRIZIONE CLINICA
NELLE DISABILITA’ INFANTILI
REGGIO EMILIA
Centro Internazionale Loris Malaguzzi
23 e 24 gennaio 2009
CONTROLLO IPERSCIALIA E SCIALORREA
CON TOSSINA BOTULINICA
Claudio Grassa* - Stefano Rollo°
*U.O. Neurologia - °U.O. Chirurgia
Ospedale di Fidenza (Parma)
L'idea pioneristica di utilizzare come farmaco il più
potente veleno conosciuto in natura si deve all' oculista
statunitense Alan Scott, il quale iniettò la tossina nei
muscoli oculari estrinseci dei pazienti affetti da strabismo
(1980)
Nel 1997 Bushara propose per primo l'infiltrazione
parotidea di tossina botulinica per il trattamento della
scialorrea in pazienti affetti da SLA
Responsabile
dell’effetto tossico
Responsabile della
traslocazione della
catena L all’interno
delle cellule bersaglio
Si lega alla superficie
delle cellule bersaglio
TOSSINA BOTULINICA
Agisce determinando una denervazione
chimica della giunzione neuromuscolare
attraverso l’inattivazione delle proteine
(SNARE complex) che permettono l’attracco
delle vescicole sinaptiche alla superficie
interna della membrana neuronale
AZIONE DELLA TOSSINA BOTULINICA
AZIONE DELLA TOSSINA BOTULINICA
AZIONE DELLA TOSSINA BOTULINICA
ANATOMO-FISIOPATOLOGIA
DELLE GHIANDOLE SALIVARI
Ghiandole salivari maggiori
Q
Parotidi (secrezione sierosa)
Q
Sottomandibolari (secrezione siero-mucosa)
Q
Sottolinguali (secrezione mucosa)
Ghiandole salivari minori
Numerose ghiandole minori (o accessorie)
disperse nella mucobuccale, orofaringea,
nasale, sinusale, laringea e tracheale
ANATOMO-FISIOPATOLOGIA
DELLE GHIANDOLE SALIVARI
Si ritiene che nell'essere umano vengano prodotti giornalmente circa
1,5 lt di saliva, di cui circa il 95 % prodotto dalle ghiandole maggiori:
70% ghiandola sottomandibolare
25 % ghiandola parotide
5 % ghiandola sottolinguale
5 % prodotto dalla ghiandole minori
Dogu et al. 2004
ANATOMO-FISIOPATOLOGIA
DELLE GHIANDOLE SALIVARI
Le ghiandole salivari sono poste sotto il controllo del sistema nervoso
autonomo e, principalmente, sono regolate dal tono colinergico
L'attività secretoria delle ghiandole sottomandibolari e sottolinguali si
mantiene a un livello costante (tono principalmente adrenergico)
La secrezione salivare parotidea viene stimolata dalle afferenze
sensitive originate da stimoli olfattori e gustativi (tono principalmente
colinergico)
Da ciò consegue la predominanza dell'attività secretoria parotidea in
presenza di elevati flussi salivari
INDICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA TOSSINA
BOTULINICA NEI DISORDINI SALIVARI
Il razionale dell'utilizzo della tossina botulinica nella patologia
salivare si basa sulla selettiva denervazione chimica ottenuta
mediante il clivaggio delle proteine dell'apparato di
neuroesocitosi (SNARE complex) e sulla conseguente inibizione
presinaptica del rilascio di acetilcolina a livello delle ghiandole
In questo modo viene depressa la capacità secretoria salivare
parasimpatico-dipendente, mentre nessun effetto viene
esercitato sul sistema adrenergico, così che l'attività secretoria
basale viene mantenuta, riducendo il rischio di xerostomia
INDICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA TOSSINA
BOTULINICA NEI DISORDINI SALIVARI
Scialorrea e drooling
Patologie neurologiche
Trattamento chirurgico neoplasie vie aeree superiori
Scialorrea primitiva
Fistole salivari
Post parotidectomia
Post chirurgia vie aeree superiori
Scialocele salivare
Post traumatico
Post chirurgico
Sindrome di Frey
Post parotidectomia
Di origine diabetica
Scialoadenite cronica
DISORDINI SALIVARI
DROOLING
Q
Q
Q
Q
è fisiologico nei bambini fino ai 2 anni di età
può persistere fino al completamento della dentizione a 4 – 6
anni
si arresta spontaneamente con il raggiungimento della
maturazione motoria oro-facciale
la persistenza oltre i 6 anni di età, specie nello stato di veglia,
è da considerarsi patologica
MODALITA' DI TRATTAMENTO
Accurata selezione
Consenso informato
Normalmente il trattamento viene eseguito in ambulatorio
Utilizzo di crema anestetica locale (tipo “Emla”) da applicare
almeno un'ora prima della inoculazione
In casi particolari il trattamento viene eseguito in narcosi
ricovero in DH pediatrico o neurologico
esami di base, ECG, visita anestesiologica
breve periodo di osservazione post-trattamento
MODALITA' DI TRATTAMENTO
La via di somministrazione preferita è quella transcutanea
generalmente sotto controllo ecografico
MODALITA' DI TRATTAMENTO
Guida ecografica
Q
Minor frequenza di lesioni iatrogene del n. facciale
Q
Precisa visualizzazione della ghiandola
Q
Miglior posizionamento dell'ago
Maggiore efficacia e minore incidenza di eventi avversi
MODALITA' DI TRATTAMENTO
Q
Parotide (due siti di iniezione)
– Botox* 10 – 40 U
– Dysport* 20 – 150 U
Q
Sottomandibolare (un sito di iniezione)
– Botox* 10 – 20 U
– Dysport* 20 – 50 U
DURATA D'AZIONE
L'azione della tossina inizia a manifestarsi dopo circa due
settimane
La durata d'azione è generalmente compresa tra 6 settimane e
6 mesi
Nella maggior parte dei casi l'azione inizia ad attenuarsi dopo
circa 3 – 4 mesi
EFFETTI COLLATERALI
LOCO-REGIONALI
Q
Dolore, ecchimosi, ematomi, iperemia, infezioni
Q
Xerostomia: maggiore predisposizione alla formazione di calcoli, carie, infezioni
del cavo orale
Q
Disfagia
Q
Dismassia
EFFETTI COLLATERALI
SISTEMICI
Sono scarsi e rari
Q
Rush cutaneo diffuso
Q
Nausea e disturbi intestinali
Q
Malessere generale
Q
Difficoltà nell'accomodazione
Q
Debolezza muscolare generalizzata
CONCLUSIONI
VANTAGGI
Buona tollerabilità
Ottima efficacia (65 – 90 % dei casi)
Effetto transitorio
SVANTAGGI
La xerostomia può compromettere la fase orale della deglutizione
Effetto transitorio
