la disfunzione erettile _DE_, un problema di cui si parla ancora poco

La disfunzione erettile (DE)
un problema di cui si parla ancora poco
A cura del Dott. Morra
Ivano
Sito personale: http://www.ivanomorra.com
La disfunzione erettile (DE) è definita come l'incapacità di ottenere o mantenere un'erezione
soddisfacente per i rapporti sessuali.
Dati dal Massachusetts Male Aging Study indicano che la prevalenza della disfunzione erettile, di
qualsiasi grado, è del 39% negli uomini 40 anni, e il 67% nei soggetti di età 70 anni.
Negli Stati Uniti vi sono oltre venti milioni di uomini con il DE. Diverse terapie efficaci sono
disponibili e comprendono attualmente pillole, gel uretrale, vaccum device, l'iniezione intra- pene e
una varietà di trattamenti chirurgici compreso l'impianto di protesi del pene.
Condizioni mediche associate alla DE
L'aterosclerosi è la causa di circa il 40% della disfunzione
erettile negli uomini di età superiore ai 50 anni. Tra le
condizioni più comunemente associate alla DE vi sono
pressione alta, problemi di lipidi (colesterolo, trigliceridi),
diabete e fumo di sigaretta.
Nei pazienti con diabete mellito, indipendentemente dal
tipo, la prevalenza della disfunzione erettile è di circa il 50%
(range da 20 a 75%); la prevalenza dipende dall'età del
paziente, durata del diabete e della gravità del diabete.
Altri stati di malattia cronica associata ad una elevata prevalenza di disfunzione erettile includono
insufficienza renale cronica, insufficienza epatica, sclerosi multipla, il morbo di Alzheimer, apnea
notturna e malattia polmonare ostruttiva cronica. Patologie endocrine, come il testosterone basso, e
problemi alla tiroide possono essere associati anche con il DE.
Trauma pelvico, chirurgia pelvica (prostata, della vescica, retto…), e la radioterapia pelvica sono
associate a disfunzione erettile. Trauma diretto al perineo (lesione bicicletta) può causare problemi
vascolari del pene e portare a disfunzione erettile.
Molti farmaci compresi pillole per la pressione del sangue, farmaci contro il raffreddore, ormoni,
antidepressivi, tranquillanti, alcool, tabacco, l'eroina e la cocaina sono associati a disfunzione
erettile.
Comuni condizioni associate con DE
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Diabete
Ipertensione
dislipidemia
Il fumo di sigarette
Coronaropatia
Infarto cardiaco
Ictus
Malattia di Parkinson
Sclerosi multipla
Ernia del disco lombare
Farmaci (vedi sopra)
Problemi alla tiroide
Basso livello di testosterone
Chirurgia maggiore della prostata
Chirurgia maggiore della vescica
Chirurgia maggiore del retto
Come avviene l'erezione?
La comprensione della fisiologia di base dell' erezione permetterà ai pazienti di comprendere non
solo le cause della disfunzione erettile (DE), ma anche gettare le basi per la comprensione dei
trattamenti DE.
Il pene è un organo con 2 camere di erezione
associate (corpora cavernosa), riempite con tessuto
spugnoso erettile (sinusoidi corporali), composto
prevalentemente da muscoli.
L'erezione e la perdita di erezione sono legati
soprattutto agli eventi del flusso sanguigno regolato
dal rilassamento e contrazione del muscolo liscio
nelle arterie del pene e degli organi erettili stessi.
L'erezione è un evento idraulico, regolato da ormoni
e dei nervi, che consentono un aumento del flusso sanguigno e lo stoccaggio del sangue all'interno
degli organi erettili che porta ad un aumento della pressione intracavernosa e allo sviluppo di
rigidità. L'erezione del pene è innescato da uno dei due meccanismi principali: la stimolazione
diretta dei genitali o attraverso gli stimoli provenienti dal cervello.
Dopo stimolazione, le sostanze chimiche vengono rilasciate nel cervello e attraverso nervi speciali
(i Nervi erigentes) nel pene. Questi nervi rilasciano un'altra sostanza chimica , l'Ossido nitrico,
principale mediatore del rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi, provocando
l'erezione.
L'ansia o la paura può impedire al cervello di inviare i segnali per raggiungere per indurre
l'erezione. L'erezione peniena dipende, perciò, dal corretto bilanciamento e dall'integrazione tra la
componente strutturale (vasi, cellule e matrice extracellulare) e quella funzionale di controllo
(terminazioni nervose, fattori locali neuro-umorali ed endocrini).
Cause di disfunzione erettile
In un processo così complesso come l'erezione del pene, i problemi possono verificarsi per molte
ragioni. Molto spesso un problema erettile avrà più di una causa. Le cause possono essere
psicologiche, fisiche o una combinazione di entrambi. Distinguere tra cause psicologiche e fisiche è
utile, perché i trattamenti possono essere diverse a seconda della causa.
Le cause psicologiche della disfunzione erettile sono stress e ansia a
causa di matrimonio, finanziarie o di altri problemi personali. Ad
esempio, un uomo sessualmente attivo può improvvisamente trovarsi non
in grado di avere un'erezione poco dopo la perdita del lavoro. "Ansia da
Performance" è anche una comune causa di disfunzione erettile. Malattie
psichiatriche come la depressione possono anche causare la disfunzione
erettile.
Le cause più frequenti fisica della disfunzione erettile sono vascolari .
Malattie vascolari possono provocare problemi che coinvolgono il flusso
di sangue nel pene per renderlo eretto. Così, l'indurimento delle arterie e
di altre malattie che colpiscono il sistema vascolare sono fattori di rischio
per la disfunzione erettile.
Malattie che colpiscono il sistema nervoso, come la sclerosi multipla e l'alcolismo, possono anche
causare la disfunzione erettile. Il diabete può causare disfunzione erettile.
Come sottolineato in precedenza, la disfunzione erettile riconosce spesso multiple cause. Un uomo
con il diabete, può essere un forte fumatore e bevitore. Si può avere la pressione alta e di un elevato
livello di colesterolo nel sangue. Ognuna di queste condizioni può danneggiare il sistema vascolare
e / o del sistema nervoso. Ognuno di essi è un fattore di rischio per la disfunzione erettile. Quando
una di queste condizioni si verificano insieme, il rischio aumenta.
La disfunzione erettile può essere causata da lesioni o fratture pelviche. La vittima di un incidente
può riportare danni ai nervi o alle arterie del pene, con perdita dell'erezione. Lesioni del midollo
spinale che distruggono le fibre nervose sono un'altra causa di disfunzione erettile. Alcuni tipi di
chirurgia e radioterapia, come ad esempio per la cura della prostata, della vescica o di carcinoma del
retto, comportano un rischio di disfunzione erettile. Inoltre, alcuni farmaci possono contribuire alla
disfunzione erettile. Il paziente dovrebbe rivedere con il suo medico tutti i farmaci presi di recente.
L'effetto di bassi livelli di testosterone, ormone sessuale maschile sulla funzione erettile non è
chiaro. Studi hanno dimostrato che bassi livelli di testosterone non impediscono necessariamente a
un uomo di avere un'erezione. Bassi livelli di testosterone, tuttavia, possono diminuire il desiderio
sessuale.
Gli effetti dell'invecchiamento sulla funzione erettile sono stati studiati. Sebbene il tasso di
disfunzione erettile nella popolazione di sesso maschile aumenti con l'età, l'invecchiamento di per
sé non sembra essere la causa. Sembra che processi morbosi, quali le malattie vascolari e diabete, o
i farmaci presi per curare queste malattie possano causare la disfunzione erettile. Possono
contribuire i fumo o l'abuso di alcool .
Valutazione del paziente con disfunzione erettile
La valutazione del maschio con disfunzione erettile si compone di tre parti distinte, vale a dire, una
intervista strutturata, esame fisico, e prove diagnostiche.
Tutti i pazienti che si presentano per la valutazione di DE dovrebbero essere sottoposti a una
valutazione clinica completa e un esame fisico mirato. Lo scopo di questo approccio è quello di
definire che il paziente soffre di disfunzioni sessuali e di determinare la natura di queste, che il
paziente non ha controindicazioni a terapie specifiche e comprendere l'eziologia della sua
disfunzione sessuale.
Una breve valutazione del paziente sotto il profilo psicologico è importante. In particolare, è
importante definire se ci sono fattori di rischio per la palese DE psicogena, come il paziente al suo
primo rapporto dopo il divorzio o dopo essere rimasto vedovo, se sta avendo notevoli difficoltà
interpersonali con i suoi partner, se ha un fattore di stress notevole o la presenza di un disturbo
affettivo palese. Ottenere una buona anamnesi farmacologia è importante per la valutazione della
funzione sessuale. Molti agenti farmacologici sono stati associati con disfunzione erettile, tuttavia, è
spesso difficile determinare se è il farmaco stesso o la condizione per cui il paziente è in trattamento
a causare il problema. Quei farmaci che sono stati più frequentemente associati a DE includono
anti-ipertensivi, farmaci psicotropi, i farmaci con attività anti-androgeni e droghe.
L'uso di droghe come la marijuana, cocaina, eroina possono indurre la disfunzione erettile.
Paradossalmente, la cocaina è anche un fattore di rischio significativo per priapismo. Mentre
l'effetto del fumo di sigaretta sul sistema vascolare è ben documentato, non è stato ancora
chiaramente definito sotto il profilo epidemiologico, se il fumo di sigaretta è un fattore indipendente
di rischio per la disfunzione erettile. L'uso cronico di alcol è associato a DE attraverso diversi
meccanismi tra cui la neuropatia periferica, disfunzione testicolare e disfunzione epatica.
Ottenere una buona anamnesi sessuale richiede pratica. In primo luogo, è importante definire le
disfunzioni sessuali, di cui il paziente si lamenta. Non è raro per i pazienti confondere l'impotenza
con altre disfunzioni sessuali come eiaculazione precoce, l'orgasmo ritardato, o anche l'eiaculazione
retrograda. Definire le aspettative e gli obiettivi del paziente è importante poiché alcuni pazienti
vogliono ottenere unicamente informazioni, altri sono interessati solo alla terapia orale, mentre altri
chiedono tutto ciò che serve per risolvere il loro problema.
La definizione di disfunzione erettile è l' incapacità di ottenere e o mantenere un'erezione sufficiente
per un'attività sessuale soddisfacente.
L'obiettivo del medico deve essere quello di permettere al paziente di tornare a rapporti sessuali
soddisfacenti,
Esame
fisico
L'esame fisico del paziente che presenta con disfunzione sessuale dovrebbe concentrarsi su caratteri
sessuali secondari, esame addominale, l'esame di riflessi nervosi, e l'esame dei genitali esterni.
Esame addominale dovrebbe concentrarsi sulla valutazione di un aneurisma aortico addominale. È
stato stimato che circa l'1 per cento di tutti gli uomini che presentano per la valutazione della
disfunzione erettile avrà un aneurisma dell' aorta addominale. Nei casi in cui vi è una
preoccupazione in merito a una DE neurogena, una valutazione
neurologica è indicata.
L'esame del pene in questa popolazione di pazienti dovrebbero
concentrarsi principalmente sulla presenza di placche della
malattia di La Peyronie. Nei pazienti con fibrosi significativa
dei corpi cavernosi, come negli uomini con diabete non
controllato, vi è diminuzione significativa nella capacità di
allungare il pene, a differenza di pazienti giovani con
psicogena. L'esame dei testicoli si rivolge principalmente a definire la presenza o l'assenza di masse
e anche di verificare il volume dei testicoli. Tutti gli uomini di età superiore a 40 anni e quelli con
sintomi del tratto urinario inferiore è importante un esame rettale digitale per la valutazione della
prostata.
Esami
di
Laboratorio
L'ottenimento di esami ematologici di base negli uomini con disfunzione erettile è stata
raccomandata. Lo schema dovrebbe includere la glicemia in un tentativo di escludere la presenza di
diabete. Valutazione dei test di funzionalità epatica e test di funzionalità tiroidea sono indicati per
quei pazienti che manifestano sintomi o segni suggestivi di disfunzione epatica o della tiroide.
Controllo di testosterone totale e libero, combinato con un LH e un livello di prolattina possono
essere indicati. La maggior parte concorda sul fatto che gli uomini che presentavano i classici
sintomi o segni di ipogonadismo dovrebbero essere sottoposti a valutazione ormonale .
Nella pratica clinica di routine la maggior parte degli uomini che presentano disfunzione erettile
non richiedono ulteriori test. Tuttavia una serie di indagini esistenti che sono disponibili per aiutare
il clinico ad assegnare una causa per il paziente con ED. Tali indagini comprendono l'ecodoppler, la
biotesiometria, potenziali evocati somatosensoriali ed elettromiografia del pudendo e test di
tumescenza notturna del pene con Rigiscan
I pazienti sono regolarmente inviati per la valutazione psicologica se hanno un fattore di rischio
psicologico per la disfunzione sessuale, come pure quelli con notevoli difficoltà interpersonali
derivanti secondari alla loro disfunzione sessuale.
Il test di farmaco-iniezione prevede la somministrazione intracavernosa di agenti vasoattivi per il
paziente DE e la valutazione del grado di rigidità erettile in risposta a questo agente. Una risposta
positiva a questo test indica che il paziente ha un meccanismo venocclusivo intatto.
Il trattamento farmacologico della disfunzione erettile
Inibitori
della
5
fosfodiesterasi
Il Viagra è il primo agente orale con un dimostrato beneficio nel trattamento della disfunzione
erettile. Si tratta di un farmaco efficace e sicuro di prima linea. Il Sildenafil citrato è un inibitore di
un enzima che si concentra nel tessuto erettile del pene. Questo enzima, denominato fosfodiesterasi
di tipo 5 (PDE5), spegne l'erezione, quindi, il Viagra bloccandolo promuove lo sviluppo e il
mantenimento di un'erezione. Il sildenafil viene assorbito rapidamente, con concentrazioni ematiche
massime entro un'ora dalla somministrazione. I suoi effetti durano in media 4 ore. Nella mia
esperienza ci sono alcuni uomini in cui l'effetto può durare fino a 8 ore. La cosa migliore è assunto
a stomaco vuoto, gli alimenti grassi interferiscono con l'assorbimento. Pertanto, i pazienti sono
istruiti ad assumere il farmaco 2 ore dopo un pasto e aspettare un'altra ora prima di iniziare la
stimolazione sessuale. La stimolazione è necessaria. L'alcol può interferire con l'assorbimento del
farmaco.
Il Viagra ha dimostrato di essere efficace in un ampio spettro di condizioni mediche, anche se è
meno efficace nei pazienti diabetici e dopo prostatectomia radicale. Mal di testa, vampate di calore,
disturbi transitori della vista e dispepsia sono gli effetti collaterali più comuni che si verificano nel
6-18% degli uomini con il Viagra.
Da un punto di vista della sicurezza, in pazienti accuratamente selezionati non ci sono prove per
dimostrare che il Viagra è associato con gli attacchi di cuore o un aumento dell'incidenza di morte.
L'incidenza complessiva degli effetti collaterali cardiaci è di circa il 5% per quelli con malattia
coronarica rispetto al 3% negli uomini senza malattia coronarica. Studi più recenti confermano la
sicurezza di Viagra e si può concludere che per i pazienti con malattia coronarica che non prendono
nitrati (nitroglicerina) la terapia con il sildenafil è un trattamento ben tollerato ed efficace.
Viagra non deve essere usato dai pazienti in terapia con nitrati (pillola, spray, o patch). Uomini con
significativa malattia cardiaca sono a maggior rischio di problemi. (attacco cardiaco negli ultimi 3
mesi; scarso controllo della pressione alta, angina scarsamente controllata, ictus negli ultimi 3 mesi,
grave insufficienza cardiaca congestizia e malattia delle valvole cardiache).
Il vantaggio di questo farmaco è la semplicità del suo utilizzo.
Attualmente ci sono 2 altri agenti che lavorano in modo simile al Viagra: il Tadalafil (nome
commerciale proposto, Cialis) e il vardenafil (nome commerciale Levitra). Entrambi questi farmaci
hanno dimostrato di essere efficaci e sicuri.
Yohimbina
Questo farmaco è derivato da una corteccia degli alberi e agisce sui recettori del cervello a stimolare
un'area che si ritiene sia coinvolta nella funzione sessuale. È stato usato per molti anni, tuttavia, non
vi è alcuna prova buona per dimostrare che questo farmaco sia migliore rispetto al placebo.
Attualmente, il suo ruolo come terapia negli uomini con disfunzione erettile è minimo.
Agenti intrauretrali
Alprostadil
(Muse
-Medicated
Urethral
System
for
Erection)
somministrazione intrauretrale di alprostadil (MUSE) induce un'erezione sufficiente per un rapporto
sessuale nel 30-40% degli uomini. Un pellet, delle dimensioni di un chicco di riso è posto nel canale
uretrale dopo la minzione. Gli effetti collaterali segnalati includono il dolore e vertigini, anche se in
meno del 5% e il 2% degli uomini, rispettivamente. MUSE ha un tasso medio di successo del 35%
definito dalla capacità di ottenere un'erezione sufficientemente rigida per il sesso. Assenza di effetti
collaterali significativi. L'incidenza di priapismo (erezione prolungata) è trascurabile. Questi
farmaci devono essere somministrati inizialmente in studio per istruire il paziente . Attualmente
utilizziamo questo farmaco in pazienti selezionati. Il paziente viene istruito prima dell'uso di questo
farmaco.
Iniezioni
intracavernose
Virag e Brindley sono stati i primi autori a riferire la possibilità di iniezioni nel pene per produrre
un'erezione, utilizzando la papaverina e fenossibenzamina, rispettivamente. (vedi foto)
Il tasso di successo, definito da una erezione abbastanza rigida per il rapporto, è superiore al 75%.
La terapia iniettiva rappresenta ancora oggi una pietra miliare della terapia per il DE.
Il vantaggio degli agenti intracavernosi rispetto ai farmaci orali, è che questi farmaci inducono
erezione anche in presenza di una stimolazione minima. Gli svantaggi includono il percorso più
complesso di somministrazione, il potenziale di sanguinamento, lividi, e fibrosi del pene, e una
maggiore incidenza di priapismo (anche se tutti gli effetti indesiderati non sono comuni).
È obbligatorio che il paziente riceva istruzioni dettagliate per l'utilizzo di questo tipo di terapia e
che le prime dosi vengano somministrate nello studio medico. I potenziali effetti collaterali di
cicatrizzazione, priapismo sanguinamento, lividi, possono essere minimizzati dopo adeguato
training del paziente. I pazienti sono informati che erezioni prolungate costituiscono una emergenza
medica. Se il paziente ha una erezione che dura più di due ore devono ricorrere al pronto soccorso
per le cure del caso.
I pazienti che tentano, ma non amano o non riescono a ottenere risultati soddisfacenti con la terapia
orale (Viagra ect..), Muse, prostaglandine intracavernose , possono prendere in considerazione la
chirurgia protesica. Le protesi del pene possono essere suddivise in due categorie principali,
malleabile o semi-rigida e gonfiabili o idrauliche. La protesi del pene tricomponente come l'AMS
700CX offre una erezione più naturale e una maggiore flaccidità rispetto alle bi componenti o alle
protesi malleabili.
I pro e i contro delle varie tipi di protesi dovrebbe essere spiegato al paziente per consentirgli di
effettuare una scelta consapevole.