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Vol. 10 (numero 5) Maggio 2012
The Medical Letter®
Treatment
Guidelines
Pubblicato da The Medical Letter, Inc.,
1000 Main Street, New Rochelle, N.Y. 10801
Edito in Italia da CIS Editore S.r.l.
Via San Siro 1, Milano
www.ciseditore.it
Tabelle
Diuretici
Inibitori del sistema renina-angiotensina
Calcioantagonisti
Bloccanti beta-adrenergici
Bloccanti alfa-adrenergici e altri
farmaci antipertensivi
Associazioni precostituite
p.
p.
p.
p.
38
39
40
41
p 43
p. 45
Farmaci per l’ipertensione arteriosa
RACCOMANDAZIONI – In molti pazienti un diuretico
tiazidico rimane la scelta più ragionevole per la terapia
iniziale dell’ipertensione arteriosa. Il clortalidone è apparentemente più efficace dell’idroclorotiazide (HCTZ,
Hydrochlorothiazide) nell’abbassare la pressione arteriosa
e si è dimostrato efficace come un calcioantagonista o un
inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina
(ACE, Angiotensin-Converting Enzyme) nel prevenire le
patologie cardiovascolari nei pazienti ipertesi con concomitanti fattori di rischio coronarico. Anche un ACE-inibitore, un bloccante del recettore per l’angiotensina (ARB,
Angiotensin Receptor Blocker) o un calcioantagonista
potrebbero essere una buona scelta per la terapia antipertensiva iniziale. Nei pazienti di colore i diuretici e i calcioantagonisti sono più efficaci degli ACE-inibitori o degli
ARB. In alcuni pazienti la scelta degli antipertensivi può
essere dettata dalla presenza di patologie concomitanti e
dal loro trattamento.
Nei pazienti affetti da ipertensione resistente può essere
d’aiuto l’aggiunta dello spironolattone.
In generale, qualora il primo farmaco scelto per il trattamento non dovesse risultare efficace, lo si dovrebbe sostituire con un medicinale con diverso meccanismo d’azione, oppure tale medicinale dovrebbe essere affiancato
alla terapia in essere. L’aggiunta di un secondo farmaco
con meccanismo d’azione diverso è di solito più efficace
nell’abbassare la pressione arteriosa rispetto a un
aumento del dosaggio del farmaco iniziale; spesso, inoltre, ciò permette l’impiego di dosi più basse di entrambi i
medicinali, con conseguente migliore tollerabilità. Se
all’inizio è stato usato un ACE-inibitore o un ARB, sarebbe
ragionevole associare un diuretico, come il clortalidone.
I diuretici tiazidici sono i farmaci di prima scelta per la
maggior parte dei pazienti affetti da ipertensione arteriosa.
I più diffusamente prescritti alla dose di 12,5-25 mg/die
sono il clortalidone (Igroton-Pharmaidea) e l’idroclorotiazide (Esidrex-Novartis Farma). Tuttavia, il clortalidone è da
1,5 a 2 volte più potente dell’HCTZ e ha una durata d’azione più prolungata che persiste durante tutte le ore notturne (3). In uno studio, in cui venivano misurati ambulatorialmente i valori della pressione arteriosa nel corso
delle 24 ore, il clortalidone alla dose di 25 mg è risultato
più efficace dell’HCTZ alla dose di 50 mg nell’abbassare
la pressione arteriosa (4).
La maggior parte dei pazienti avrà bisogno di due o più
farmaci per raggiungere i valori attesi di pressione arteriosa. Quando la pressione arteriosa basale supera di
20/10 mmHg il valore desiderato, molti clinici iniziano la
terapia con due farmaci. L’impiego di associazioni a dose
fissa può facilitare la compliance del paziente.
I farmaci in commercio in Italia per il trattamento dell’ipertensione arteriosa cronica con i loro dosaggi ed effetti
collaterali sono elencati nelle tabelle che iniziano a p. 38.
Le associazioni precostituite sono elencate a p. 45. Non
vengono qui discussi i farmaci per la terapia delle emergenze ipertensive, che sono già stati trattati altrove (1, 2).
DIURETICI
EDITOR IN CHIEF: Mark Abramowicz, M.D.; EXECUTIVE EDITOR: Gianna Zuccotti, M.D., M.P.H., F.A.C.P., Harvard Medical School; EDITOR: Jean-Marie Pflomm, Pharm.D.; ASSISTANT EDITORS, DRUG INFORMATION: Susan M.
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Vanderbilt University School of Medicine; CONTRIBUTING EDITORS: Carl W. Bazil, M.D., Ph.D., Columbia University College of Physicians and Surgeons; Vanessa K. Dalton, M.D., M.P.H., University of Michigan Medical School; Eric J.
Epstein, M.D., Albert Einstein College of Medicine; David N. Juurlink, B. Pharm, M.D., PhD, Sunnybrook Health Sciences Centre; Richard B. Kim, M.D., University of Western Ontario, Hans Meinertz, M.D., University Hospital, Copenhagen;
Sandip K. Mukherjee, M.D., F.A.C.C., Yale School of Medicine; F. Estelle R. Simons, M.D., University of Manitoba; Jordan W. Smoller, M.D., Sc.D., Harvard Medical School; Neal H. Steigbigel, M.D., New York University School of Medicine;
SENIOR ASSOCIATE EDITORS: Donna Goodstein, Amy Faucard; ASSOCIATE EDITOR: Cynthia Macapagal Covey; EDITORIAL FELLOWS: Vince Teo B.Sc. Phm, Sunnybrook Health Sciences Centre; MANAGING EDITOR: Susie Wong;
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MARKETING COMMUNICATIONS: Joanne F. Valentino; VICE PRESIDENT AND PUBLISHER: Yosef Wissner-Levy. Copyright © 2011. The Medical Letter, Inc. (ISSN 1541-2792). EDIZIONE IN LINGUA ITALIANA: DIRETTORE
RESPONSABILE: Laura Brenna; TRADUZIONE E CURATELA: Dr. Santi Amoroso; PROGETTO GRAFICO E IMPAGINAZIONE: Barbara Capozzi, Yvonne Cosi. - Stampa: Tipografia Lucini, Milano - Registrazione: Tribunale di Milano N. 2 del
07/01/2003 - Spediz. in abb. post. DL 24/12/2003 n. 353 convertito in legge 27/02/2004 n. 46, art. 1, comma 1 - LO/MI - (Non contiene pubblicità) - Pubblicaz. Mensile - ISSN 1722-3407. Treatment Guidelines: una copia € 8,50, abb. annuo € 99,00.
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pubblicazione può, comunque, essere riprodotta, trasmessa o usata a scopo promozionale o pubblicitario.
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Farmaci per l’ipertensione
DIURETICI*
Farmaco1
Alcune
formulazioni
orali
Dosaggio giornaliero
di mantenimento2
Categoria d’uso
in gravidanza3
B
Effetti collaterali frequenti
o gravi4
Diuretici tiazidici
Clortalidone
(Igroton-Pharmaidea)
cpr 25 mg
12,5-50 mg in 1 dose
(12,5-25 mg in 1 dose)
Idroclorotiazide
(Esidrex-Novartis Farma)
12,5-50 mg in 1 dose
(25-50 mg in 1 dose)
B
cpr 25 mg
Indapamide (medicinale equivalente)
(Natrilix-Servier Italia)
(Natrilix LP-Servier Italia)
cpr 2,5 mg
cpr 2,5 mg
cpr RP 1,5 mg
1,25-5 mg in 1 dose
(2,5 mg in 1 dose)
(1,5 mg in 1 dose)
B
Metolazone
(Zaroxolyn-Teofarma)
1,25-5 mg in 1 dose
(5-10 mg in 1 dose)
B
cpr 5-10 mg
Iperuricemia, ipopotassiemia,
ipomagnesiemia, iperglicemia,
iposodiemia, ipercalcemia,
ipercolesterolemia,
ipertrigliceridemia, pancreatite,
rash e altre reazioni allergiche
cutanee, disfunzioni sessuali
negli uomini, reazioni
da fotosensibilità
Diuretici dell’ansa
Disidratazione, collasso
circolatorio, ipopotassiemia,
iposodiemia, ipomagnesiemia,
iperglicemia, alcalosi
metabolica, iperuricemia,
discrasie ematiche, rash
cutaneo, ipercolesterolemia,
ipertrigliceridemia
Acido etacrinico
(Reomax-Teva Italia)
cpr 50 mg
25-100 mg in 2 o 3 dosi
(50-150 mg in 2 o 3 dosi)
B
Furosemide (medicinale equivalente)
(Lasix-Sanofi-Aventis)
cpr 25 mg
cpr 25 mg
20-320 mg in 2 dosi
(25-75 mg in 2 o 3 dosi)
C
Torasemide (medicinale equivalente)
(Toradiur-Meda Pharma)
cpr 10 mg
cpr 10 mg
5-20 mg in 1 o 2 dosi
(5-20 mg in 1 o 2 dosi)
B
Amiloride5
n.d.
5-10 mg in 1 o 2 dosi
B
Iperpotassiemia, disturbi
gastroenterici, rash
cutaneo, cefalea
Eplerenone
(Inspra-Pfizer Italia)
25-100 mg in 1 o 2 dosi
(50 mg in 1 dose)
B
Iperpotassiemia, iposodiemia
cpr 50 mg
12,5-100 mg in 1 o 2 dosi
(25-100 mg in 1 o 2 dosi)
D
Iperpotassiemia, iposodiemia
mastodinia, ginecomastia,
disturbi mestruali, disturbi
gastroenterici, rash cutaneo
C
Iperpotassiemia, disturbi
gastroenterici, nefrolitiasi
Diuretici risparmiatori di potassio
Spironolattone
(Aldactone-Sanofi-Aventis)
(Spirolang-DMS Farmaceutici)
Triamterene6
cpr 25 mg
cpr riv. 100 mg
cps 25-50 mg
n.d.
(100-200 mg)
50-150 mg in 1 o 2 dosi
* I diuretici non sono raccomandati per il trattamento dell’ipertensione gestazionale.
1 Possono essere disponibili altre specialità contenenti gli stessi principi attivi.
2. I dosaggi riportati sono quelli consigliati in USA; tra parentesi sono riportati quelli indicati dalle case produttrici in Italia. Si tenga presente che
i dosaggi dei farmaci antipertensivi sono molto variabili in base alle risposte individuali dei singoli pazienti.
3. Categoria d’uso in gravidanza secondo la FDA: A = studi controllati non mostrano alcun rischio; B = nessuna evidenza di rischio; C = il rischio
non può essere escluso; D = positiva evidenza di rischio; X = controindicato in corso di gravidanza.
4. Oltre agli effetti collaterali elencati, i farmaci antipertensivi possono presentare interazioni indesiderate con altri farmaci assunti contemporaneamente.
5. Disponibile in Italia solo in associazione a idroclorotiazide (Moduretic-MSD Italia).
6. Disponibile in Italia solo in associazione a furosemide (Fluss-Scharper).
L’HCTZ è il diuretico di tipo tiazidico di gran lunga più
diffusamente usato, sebbene non siano disponibili i dati
relativi agli esiti clinici prodotti dalle dosi impiegate più
comunemente; negli studi che documentano l’efficacia
dell’idroclorotiazide nel controllo degli esiti clinici sono
state usate dosi ≥ 25 mg/die (5). La maggior parte degli
studi che hanno evidenziato effetti benefici finali dei diuretici di tipo tiazidico hanno adoperato il clortalidone. In
uno studio controllato, randomizzato, in doppio cieco
(ALLHAT), condotto su oltre 30.000 uomini e donne di
età ≥ 55 anni con ipertensione arteriosa e con almeno un
fattore di rischio per coronaropatia, il clortalidone, alla
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TREATMENT GUIDELINES, vol. 10, n. 5, 2012
dose di 12,5-25 mg/die, è risultato efficace come il calcioantagonista amlodipina (Norvasc-Pfizer Italia, e altri;
disponibile anche come medicinale equivalente) o l’ACEinibitore lisinopril (Zestril-AstraZeneca, e altri; disponibile
anche come medicinale equivalente) nel prevenire una
coronaropatia fatale o un infarto miocardico non fatale.
Dopo cinque anni di trattamento, il 40% circa dei
pazienti ha dovuto prendere almeno un farmaco aggiuntivo per ottenere la pressione arteriosa desiderata di
140/90 mm Hg (6, 7).
Il numero dei prodotti d’associazione precostituiti contenenti clortalidone come diuretico è minore di quello con-
Farmaci per l’ipertensione
INIBITORI DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
Farmaco*
Alcune
formulazioni
orali
Dosaggio giornaliero
di mantenimento1
Categoria d’uso
in gravidanza2
INIBITORI DELL’ENZIMA DI CONVERSIONE DELL’ANGIOTENSINA (ACE-INIBITORI)
Benazepril (medicinale equivalente)
(Cibacen-Meda Pharma)
cpr 5-10 mg
cpr 5-10 mg
10-80 mg in 1 o 2 dosi
(10-40 mg in 1 o 2 dosi)
D
Captopril (medicinale equivalente)
cpr 25-50 mg
C/D
cpr 25 mg
12,5-150 mg in 2 o 3 dosi
(50-150 mg in 2 o 3 dosi)
(50-100 mg in 1 o 2 dosi)
Enalapril (medicinale equivalente)
(Enapren-Merck Sharp & Dohme)
cpr 5-20 mg
cpr 5-20 mg
2,5-40 mg in 1 o 2 dosi
(10-40 mg in 1 dose)
C/D
Fosinopril (medicinale equivalente)
(Eliten-Bristol-Myers Squibb)
cpr 20 mg
cpr 10-20 mg
10-80 mg in 1 o 2 dosi
(10-40 mg in 1 dose)
C/D
Lisinopril (medicinale equivalente)
(Zestril-AstraZeneca)
cpr 5-20 mg
cpr 5-20 mg
5-40 mg in 1 dose
(10-20 mg in 1 dose)
C/D
Moexipril
(Femipres-UCB Pharma)
cpr 15 mg
7,5-30 mg in 1 o 2 dosi
(7,5-15 mg in 1 dose)
C/D
Perindopril (medicinale equivalente)
(Coversyl-Servier Italia)
cpr 4-5-8-10
cpr 5-10 mg
4-8 mg in 1 o 2 dosi
(5-10 mg in 1 dose)
D
Quinapril (medicinale equivalente)
(Accuprin-Pfizer Italia)
cpr 5-20 mg
cpr 5-20 mg
5-80 mg in 1 o 2 dosi
(10-40 mg in 1 o 2 dosi)
C/D
Ramipril (medicinale equivalente)
(Unipril-AstraZeneca)
cpr 2,5-5-10 mg
cpr 2,5-5-10 mg
1,25-20 mg in 1 o 2 dosi
(2,5-10 mg in 1 dose)
C/D
Trandolapril (medicinale equivalente)
(Gopten-Abbott)
cps 2 mg
cps 0,5-2 mg
(Capoten-Bristol-Myers Squibb)
1-8 mg in 1 o 2 dosi
(2-4 mg in 1 dose)
cpr 20-40-80 mg
Candesartan
(Ratacand-AstraZeneca)
80 mg in 1 dose
(40-80 mg in 1 dose)
C/D
8-32 mg in 1 dose
(8-16 mg in 1 dose)
C/D
cpr 8-16-32 mg
Eprosartan
(Tevetenz-Abbott Products)
400-800 mg in 1 o 2 dosi
(600 mg in 1 dose)
C/D
cpr 600 mg
Irbesartan
(Aprovel-Sanofi-Aventis)
150-300 mg in 1 dose
(150 mg in 1 dose)
C/D
cpr 75-150-300 mg
Losartan (medicinale equivalente)
(Lortaan-Merck Sharp & Dohme)
cpr 12,5-50-100 mg 25-100 mg in 1 o 2 dosi
cpr 12,5-50-100 mg (50-100 mg in 1 dose)
Olmesartan
(Olmetec-Daiichi Sankyo)
20-40 mg in 1 dose
(10-20 mg in 1 dose)
C/D
cpr 10-20-40 mg
Telmisartan
(Micardis-Boehringer Ingelheim)
40-80 mg in 1 dose
(40-80 mg in 1 dose)
C/D
cpr 20-40-80 mg
80-320 mg in 1 dose
(80-160 mg in 1 dose)
D
150-300 mg in 1 dose
(150-300 mg in 1 dose)
C/D
Valsartan
(Tareg-Novartis Farma)
cps 80-160 mg
cpr rivestite 40320 mg
Tosse, ipotensione,
(specialmente se associato
con un diuretico o in caso
d’ipovolemia), rash cutaneo,
insufficienza renale acuta nei
pazienti con stenosi bilaterale
dell’arteria renale o con
stenosi dell’arteria renale
in monorene, angioedema,
iperpotassiemia (specialmente
in caso di assunzione
contemporanea di integratori
di potassio o di diuretici
risparmiatori di potassio,
disgeusia da lieve a
moderata, epatotossicità,
pancreatite, discrasie
ematiche e danno renale
(particolarmente nei pazienti
affetti da disfunzione renale),
incremento delle
malformazioni e della
mortalità fetale se impiegati
in gravidanza
C/D
BLOCCANTI DEL RECETTORE PER L’ANGIOTENSINA (ARB)
Azilsartan
(Edarbi-Takeda)4
Effetti collaterali frequenti
o gravi3
Effetti collaterali simili a quelli
provocati dagli ACE-inibitori,
compresa l’aumentata
mortalità fetale in caso
di impiego nel corso di
gravidanza; è meno probabile
che causino tosse e solo
di rado si ha angioedema,
disgeusia, epatotossicità
e rabdomiolisi
C/D
INIBITORI DIRETTI DELLA RENINA (DRI)
Aliskiren
(Rasilez-Novartis Farma)
cpr 150-300 mg
Uguali a quelli degli ARB,
ma possono anche provocare
disturbi gastrointestinali come
diarrea
* Possono essere disponibili altre specialità medicinali contenenti gli stessi principi attivi.
1. I dosaggi riportati sono quelli consigliati in USA; tra parentesi sono riportati quelli indicati dalle case produttrici in Italia. Si tenga presente che
i dosaggi dei farmaci antipertensivi sono molto variabili in base alle risposte individuali dei singoli pazienti.
2. Categoria d’uso in gravidanza secondo la FDA: A = studi controllati non mostrano alcun rischio; B = nessuna evidenza di rischio; C = il rischio
non può essere escluso; D = positiva evidenza di rischio; X = controindicato in corso di gravidanza.
3. Oltre agli effetti collaterali elencati, i farmaci antipertensivi possono presentare interazioni indesiderate con altri farmaci assunti contemporaneamente.
4. Approvato dall’EMA. In attesa di commercializzazione in Italia.
TREATMENT GUIDELINES, vol. 10, n. 5, 2012
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Farmaci per l’ipertensione
CALCIOANTAGONISTI
Farmaco*
Alcune
formulazioni
orali
Dosaggio giornaliero
di mantenimento1
Categoria d’uso
in gravidanza2
Effetti collaterali frequenti
o gravi3
2,5-10 mg in 1 dose
(5-10 mg in 1 dose)
(5-10 mg in 1 dose)
C
2,5-10 mg in 1 dose
(5-10 mg in 1 dose)
C
Capogiri, cefalea, edemi
periferici (di entità maggiore
rispetto a verapamil
e diltiazem; più comuni
nelle donne), vampate
di calore, tachicardia, rash
cutaneo, iperplasia gengivale
Diidropiridine
Amlodipina
(medicinale equivalente)
(Norvasc-Pfizer Italia)
Felodipina
(medicinale equivalente)
a rilascio prolungato
(Plendil-AstraZeneca)
cpr 5-10 mg
cpr 5-10 mg
cpr 5-10 mg
Isradipina a rilascio prolungato
(Lomir SRO-Daiichi Sankyo)
cps 5 mg
Nicardipina
(medicinale equivalente)
(Perdipina-Astellas Pharma)
cpr/cps 20 mg
cpr 20 mg
a rilascio prolungato
(medicinale equivalente)
(Bionicard-Rottapharm)
cps 40 mg
cps 40-80 mg
Nifedipina
(medicinale equivalente)
(Adalat-Bayer)
a rilascio prolungato
(medicinale equivalente)
(Adalat Crono-Bayer)
Nisoldipina
(Syscor-Bayer)
(5-10 mg in 1 dose)
5-10 mg in 1 dose
(5 mg in 1 dose)
C
60-120 mg in 3 dosi
cpr 20-30-60 mg
cps 20 mg
cpr 10-20 mg
C
(60-80 mg in 2-3 dosi)
60-120 mg in 2 dosi
(80 mg in 1 o 2 dosi)
30-90 mg in 1 dose
(30-60 mg in 1 dose)
C
30-60 mg in 3 dosi
cpr 20-30-60 mg
cps 20 mg
cpr 20-30-60 mg
30-90 mg in 1 dose
(30-60 mg in 1 dose)
(30-60 mg in 1 dose)
17-40 in 1 dose
(10-40 mg in 1 o 2 dosi)
C
cpr 10 mg
120-540 mg in 1 dose
(60-180 mg in 3 dosi)
(60-180 mg in 3 dosi)
C
cpr 60 mg
cpr 60 mg
Non diidropiridine
Diltiazem
(medicinale equivalente)
(Altiazem-Lusofarmaco)
a rilascio prolungato
(medicinale equivalente)
(Dilzene-Avantgarde)
cps 120-1804-300 mg
cps 120-180-200300 mg
Verapamil
(medicinale equivalente)
(Isoptin-Abbott)
cpr 80-120-240 mg
cpr 40-80 mg
a rilascio prolungato
(medicinale equivalente)
(Isoptin-Abbott)
cpr 120-240 mg
cpr 120-240 mg
240 mg in 2 dosi
300 mg in 1 dose
(240 mg in 2 dosi;
300 mg in 1 dose)
Capogiri, cefalea, edema,
stipsi (particolarmente con
verapamil), blocco AV,
bradicardia, insufficienza
cardiaca, rash lupoide
con il diltiazem
240 mg in 3 dosi
C
(120-480 mg in 1 o 2 dosi)
(240 mg in 3 dosi)
120-480 mg in 1 o 2 dosi
(120-480 mg in 1 o 2 dosi)
* Possono essere disponibili altre specialità contenenti gli stessi principi attivi.
1. I dosaggi riportati sono quelli consigliati in USA; tra parentesi sono riportati quelli indicati dalle case produttrici in Italia. Si tenga presente che
i dosaggi dei farmaci antipertensivi sono molto variabili in base alle risposte individuali dei singoli pazienti.
2. Categoria d’uso in gravidanza secondo l’FDA: A = studi controllati non mostrano alcun rischio; B = nessuna evidenza di rischio; C = il rischio
non può essere escluso; D = positiva evidenza di rischio; X = controindicato in corso di gravidanza.
3. Oltre agli effetti collaterali elencati, i farmaci antiipertensivi possono presentare interazioni indesiderate con altri farmaci assunti contemporaneamente.
4. Diltiazem 180 mg è indicato per il trattamento preventivo delle crisi di angina pectoris.
tenente HCTZ. Negli Stati Uniti un’associazione precostituita contenente clortalidone e azilsartan sta aspettando
l’approvazione da parte della FDA (8).
altri tiazidici risultino inefficaci; mancano, però, i dati cli-
Il metolazone (Zaroxolyn-Teofarma) può essere efficace nei
pazienti con funzionalità renale compromessa, qualora gli
bile anche come medicinale equivalente) da sola o in asso-
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TREATMENT GUIDELINES, vol. 10, n. 5, 2012
nici. In uno studio condotto su pazienti anziani (≥ 80 anni
d’età), l’indapamide (Natrilix-Servier Italia, e altri; disponiciazione con l’ACE-inibitore perindopril (Prelectal-Stroder, e
Farmaci per l’ipertensione
BLOCCANTI BETA-ADRENERGICI
Farmaco1
Alcune
formulazioni
orali
Dosaggio giornaliero
di mantenimento2
Categoria d’uso
in gravidanza3
Effetti collaterali frequenti
o gravi4
Spossatezza, depressione,
bradicardia, disfunzioni erettili,
ridotta tolleranza all’esercizio
fisico, insufficienza cardiaca
congestizia, aggravamento
di un’insufficienza arteriosa
periferica, aggravamento di
reazioni allergiche,
broncospasmo, mascheramento
dei sintomi di un’ipoglicemia
con ritardi nella sua
risoluzione, fenomeno di
Raynaud, insonnia, sogni
vividi o allucinazioni, disturbi
mentali acuti, aumento dei
trigliceridi, riduzione
del colesterolo HDL, aumento
dell’incidenza di diabete,
la sospensione improvvisa del
farmaco può provocare
un’esacerbazione dell’angina
pectoris ed un infarto
miocardico
Atenololo
(medicinale equivalente)
(Tenormin-AstraZeneca)
25-100 mg in 1 o 2 dosi
(100 mg in 1 dose)
(100 mg in 1 dose)
D
cpr 100 mg
cpr 100 mg
Betaxololo
(Kerlon-Sanofi-Aventis)
5-40 mg in 1 dose
(20 mg in 1 dose)
C
cpr 20 mg
5-20 mg in 1 dose
(5-10 mg in 1 dose)
C
C
Bisoprololo
(medicinale equivalente)
(Concor-Bracco)
cpr 1,25*-2,5*-3,75*5-7,5*-10 mg
cpr 10 mg
Metoprololo
(medicinale equivalente)
(Lopresor-Daiichi Sankyo)
a rilascio prolungato
(medicinale equivalente)
(Lopresor-Daiichi Sankyo)
cpr 200 mg
cpr 200 mg
50-200 mg in 1 o 2 dosi
(100-200 mg in 1 o 2 dosi)
(100-200 mg in 1 o 2 dosi)
25-400 in 1 dose
(200 mg in 1 dose)
(200 mg in 1 dose)
Nadololo5
20-40-80-120 mg
20-320 mg in 1 dose
C
C
cpr 40 mg
40-240 mg in 2 dosi
(160-320 in 2 dosi)
Propranololo
(Inderal-AstraZeneca)
a rilascio prolungato
(Inderal 80-AstraZeneca)
Timololo
(Blocadren-DMS Farmaceutici)
cpr 100-200 mg
cpr 100 mg
cps 80 mg
(160 mg in 1 dose)
C
cpr 10 mg
10-60 mg in 2 dosi
(20-60 mg in 2 dosi)
Beta-bloccanti con attività simpaticomimetica intrinseca
Acebutololo
(Sectral-Sanofi-Aventis)
200-1200 mg in 1 o 2 dosi
(400-1200 mg in 2 o 3 dosi)
B
cpr 200-400 mg
Penbutololo5
cpr 20 mg
10-80 mg in 1 dose
C
B
cpr 5 mg
10-60 mg in 2 dosi
(7,5-20 mg in 1 o 2 dosi)
12,5-50 mg in 1 o 2 dosi
C
Pindololo
(Visken-Teofarma)6
Effetti collaterali simili a quelli di
altri bloccanti beta-adrenergici,
ma con minore bradicardia
a riposo e minore dislipidemia;
l’acebutololo è stato associato a
positività al test degli anticorpi
anti-nucleo e occasionalmente
a lupus farmaco-indotto
Beta-bloccanti con attività alfa-bloccante
Carvedilolo
(medicinale equivalente)
(Dilatrend-Roche)
Labetalolo
(Trandate-Teofarma)
cpr 6,25-25 mg
cpr 6,25-25 mg
cpr 100-200-400 mg
(12,5-50 mg in 1 o 2 dosi)
200-1200 mg in 2 dosi
(200-800 mg in 2 dosi)
C
Effetti collaterali simili a quelli di
altri bloccanti beta-adrenergici
ma con maggiore ipotensione
ortostatica; epatotossicità
Beta-bloccanti con attività vasodilatatrice mediata dall’ossido nitrico
Nebivololo
(medicinale equivalente)
(Nebilox-GlaxoSmithKline)
5-40 mg in 1 dose
cpr 5 mg
cpr 5 mg
(5 mg in 1 dose)
C
Effetti collaterali simili a quelli
di altri bloccanti betaadrenergici ma può non
causare impotenza e può
migliorare le disfunzioni erettili
1. Possono essere disponibili altre specialità medicinali contenenti gli stessi principi attivi.
2. I dosaggi riportati sono quelli consigliati in USA; tra parentesi sono riportati quelli indicati dalle case produttrici in Italia. Si tenga presente che
i dosaggi dei farmaci antipertensivi sono molto variabili in base alle risposte individuali dei singoli pazienti.
3. Categoria d’uso in gravidanza secondo la FDA: A = studi controllati non mostrano alcun rischio; B = nessuna evidenza di rischio; C = il rischio
non può essere escluso; D = positiva evidenza di rischio; X = controindicato in corso di gravidanza.
4. Oltre agli effetti collaterali elencati, i farmaci antipertensivi possono presentare interazioni indesiderate con altri farmaci assunti contemporaneamente.
5. Non disponibile in commercio in Italia.
6. Le indicazioni per Visken sono: prevenzione delle crisi di angina pectoris e disturbi del ritmo cardiaco.
* Indicato per il trattamento dell’insufficienza cardiaca cronica, stabile, con ridotta funzione ventricolare sinistra, in aggiunta ad ACE-inibitori e
diuretici ed eventualmente glicosidi cardioattivi.
altri) è risultata efficace nel ridurre il numero di decessi
dovuti a ictus o a qualsiasi altra causa (9).
dei tiazidici nell’abbassare la pressione arteriosa nei pazienti
I diuretici dell’ansa, come la furosemide, sono più efficaci
della creatinina < 30 ml/min). Nei pazienti con funzionalità
con insufficienza renale da moderata a severa (clearance
TREATMENT GUIDELINES, vol. 10, n. 5, 2012
– 41
Farmaci per l’ipertensione
renale nella norma i diuretici dell’ansa sono meno efficaci
dei tiazidici per il trattamento dell’ipertensione arteriosa. L’acido etacrinico (Reomax-Teva Italia) può essere impiegato
nei pazienti allergici ai sulfamidici (perché la tiazide e i diuretici dell’ansa contengono porzioni sulfamidiche).
I diuretici risparmiatori di potassio come l’amiloride e il
triamterene vengono di solito impiegati insieme ad altri
diuretici per prevenire o correggere l’ipopotassiemia. Questi farmaci possono provocare iperpotassiemia, specialmente nei pazienti con funzionalità renale compromessa e
in quelli che assumono gli ACE-inibitori, i bloccanti del
recettore per l’angiotensina, i beta-bloccanti e gli inibitori
diretti della renina.
Lo spironolattone (Aldactone-Sanofi-Aventis, e altri), un
antagonista del recettore dei mineralcorticoidi impiegato
anche come diuretico risparmiatore di potassio, è risultato
efficace come trattamento additivo nei pazienti con ipertensione arteriosa resistente alla terapia (10). L’eplerenone
(Inspra-Pfizer Italia) un antagonista selettivo del recettore
dei mineralcorticoidi (11), ha meno probabilità di causare
ginecomastia rispetto alle dosi più elevate di spironolattone. L’antagonismo dell’aldosterone può avere effetti
positivi sul sistema cardiovascolare oltre che limitare l’ipopotassiemia (12). Sia lo spironolattone che l’eplerenone, quando aggiunti alla terapia standard, hanno
ridotto la mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca
congestizia (13).
INIBITORI DELL’ENZIMA DI CONVERSIONE
DELL’ANGIOTENSINA (ACE-INIBITORI)
Gli ACE-inibitori sono efficaci e ben tollerati nel trattamento dell’ipertensione arteriosa. Tali farmaci sono meno
efficaci nei pazienti di colore e nei soggetti con ipertensione arteriosa a bassa renina, a meno che non vengano
associati a un diuretico tiazidico o a un calcioantagonista.
Si è visto che gli ACE-inibitori prolungano la sopravvivenza in pazienti con insufficienza cardiaca o con disfunzione ventricolare sinistra dopo infarto miocardico, riducono la mortalità in pazienti non affetti da insufficienza
cardiaca né da disfunzione ventricolare sinistra, ma con
alto rischio di patologie cardiovascolari, e riducono la
proteinuria in pazienti affetti da nefropatia diabetica o non
diabetica (14). In uno studio clinico in aperto (ANBP2),
condotto su oltre 6.000 pazienti per lo più di razza bianca
con bassa incidenza di diabete, i soggetti di sesso
maschile trattati con ACE-inibitori hanno presentato un’incidenza di patologie cardiovascolari o di mortalità da tutte
le cause dell’11% inferiore all’incidenza osservata nei
pazienti trattati con varie dosi di diuretici tiazidici, malgrado la pressione arteriosa mostrasse riduzioni di entità
42 –
TREATMENT GUIDELINES, vol. 10, n. 5, 2012
simile (15). Tuttavia, fra i 15.700 pazienti, per lo più di
razza bianca, che hanno partecipato allo studio ALLHAT
in doppio cieco, il trattamento dell’ipertensione arteriosa
con un ACE-inibitore non ha migliorato gli esiti finali cardiovascolari, rispetto all’impiego del clortalidone alla dose
di 12,5-25 mg/die. Nei pazienti ipertesi di razza nera partecipanti allo studio ALLHAT, il regime a base di un ACEinibitore è stato meno efficace di quello a base di un diuretico sia nell’abbassare la pressione arteriosa sia nel
ridurre l’incidenza di ictus e patologie cardiovascolari (6).
BLOCCANTI DEL RECETTORE
PER L’ANGIOTENSINA (ARB)
Gli ARB sono efficaci come gli ACE-inibitori nel ridurre la
pressione arteriosa e inducono apparentemente gli stessi
effetti protettivi sui reni e sul cuore, e minori effetti collaterali. Analogamente agli ACE-inibitori, gli ARB sono
meno efficaci nei pazienti di razza nera e in quelli con
ipertensione a bassa renina, a meno che non vengano
associati a un diuretico tiazidico o a un calcioantagonista.
La terapia a base di irbesartan (Aprovel-Sanofi-Aventis, e
altri) ha ritardato l’insorgenza di una nefropatia diabetica
conclamata nei pazienti ipertesi affetti da diabete tipo 2
(16). In pazienti diabetici che già presentavano una nefropatia conclamata, l’irbesartan e il losartan (Lartaan-MSD
Italia, e altri; disponibile anche come medicinale equivalente) hanno rallentato la progressione della malattia
renale (17, 18). In pazienti affetti da ipertensione arteriosa
e ipertrofia ventricolare sinistra con o senza diabete
(gruppo di studio LIFE), il losartan è stato più efficace del
beta-bloccante atenololo nel ridurre l’incidenza dell’ictus,
tranne che nei pazienti di razza nera (19). Si è visto che
gli ARB valsartan (Rixil-Novartis Farma, e altri) e candesartan cilexetil (Biopress-Takeda, e altri) rallentano la progressione della malattia nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca cronica (Val-HeFT, VALIANT, CHARM)
(20-22). Il telmisartan (Micardis-Boehringer Ingelheim, e
altri) è stato efficace come l’ACE-inibitore ramipril nel
prevenire eventi cardiovascolari in pazienti ipertesi ad
alto rischio con diabete o vasculopatie (ONTARGET); l’associazione di un ACE-inibitore e un ARB non ha determinato benefici aggiuntivi sugli esiti cardiovascolari o renali
rispetto all’uso separato di ciascun farmaco, ma è stata
più efficace nell’abbassare la pressione arteriosa (23).
INIBITORE DIRETTO DELLA RENINA
L’aliskiren (Rasilez-Novartis Farma), un inibitore diretto
della renina (DRI, Direct Renin Inhibitor), è stato approvato
dalla FDA per il trattamento dell’ipertensione arteriosa sia
Farmaci per l’ipertensione
BLOCCANTI ALFA-ADRENERGICI E ALTRI FARMACI ANTIPERTENSIVI
Farmaco*
Alcune
formulazioni
Dosaggio giornaliero
di mantenimento1
Categoria d’uso Effetti collaterali frequenti
in gravidanza2 o gravi3
BLOCCANTI ALFA-ADRENERGICI
Doxazosin
(medicinale equivalente)
(Cardura-Pfizer Italia)
C
cpr 2-4 mg
cpr 2-4 mg
Prazosin
cps 1-2-5 mg
Terazosin
(medicinale equivalente)
cpr 2-5 mg
(Itrin-Ecupharma)
Primo giorno: 1 mg h.s.
Mantenimento: 1-16 mg
in 1 dose
(Dose iniziale: 1 mg
Mantenimento: 2-4 mg
in 1 dose, fino a 8-16 mg)
Primo giorno: 1 mg h.s.
Mantenimento: 1-20 mg
in 2 o 3 dosi
C
Sincope dopo la prima dose
(meno probabile dopo
assunzione di terazosina
o di doxazosin), capogiri e
vertigini, cefalea, palpitazioni,
ritenzione idrica, sonnolenza,
astenia, effetti anticolinergici,
priapismo, piastrinopenia,
fibrillazione atriale
C
cpr 2-5 mg
Primo giorno: 1 mg h.s.
Mantenimento: 1-20 mg
in 1 dose
(Dose iniziale: 1 mg
Mantenimento: 2-10 mg
in 1 dose, fino a 20 mg)
AGONISTI ALFA-ADRENERGICI CENTRALI
Clonidina
(Catapresan-Boehringer Ing.)
(Catapresan TTS1 e TTS2Boehringer Ing.)
cpr 0,15-0,3 mg
TTS1: 1,25 mg
TTS2: 2,5 mg
Guanfacina4
cpr 1-2 mg
Metildopa
(Aldomet-Alloga Italia)
cpr 250-500 mg
0,1-0,6 mg in 2 o 3 dosi
(0,15-0,45 mg in 1-3 dosi)
(1 cerotto/settimana)
(1 cerotto/settimana)
C
Primo giorno: 1 mg h.s.
Mantenimento: 1-3 mg
in 1 dose
250-2000 mg in 2 dosi
(500-2000 mg
in 2 o 3 dosi)
B
Reazioni a carico del SNC simili
a quelle da metildopa, ma
con maggiore sedazione e
secchezza delle fauci;
bradicardia, blocco cardiaco,
ipertensione di rimbalzo (meno
probabile con i cerotti),
dermatite da contatto con i
cerotti transdermici
Simili alla clonidina ma più lievi
B
Sedazione, affaticabilità, depressione,
secchezza delle fauci, ipotensione
ortostatica, bradicardia, blocco
cardiaco, disordini auto-immunitari
(comprese colite, epatite), necrosi
epatica, anemia emolitica
Coombs-positiva, sindrome cutanea
lupoide, piastrinopenia, aplasia
eritrocitaria, impotenza
Tachicardia, aggravamento
di angina, cefalea, capogiri,
ritenzione idrica, congestione
nasale, sindrome lupoide, epatite
Tachicardia, aggravamento
di angina, marcata ritenzione
idrica, versamento pericardico,
ipertricosi del volto e del corpo
VASODILATATORI DIRETTI
Idralazina4
cpr 10-25-50-100 mg
40-200 mg in 2-4 dosi
C
Minoxidil
(Loniten-Pfizer Italia)
2,5-40 mg in 1 o 2 dosi
(5-40 mg in 1 o 2 dosi)
C
cpr 5 mg
ANTAGONISTI DEI NEURONI ADRENERGICI PERIFERICI
Reserpina5
cpr 0,1-0,25 mg
0,05-0,1 mg in 1 dose
C
Ostruzione nasale, sonnolenza,
disturbi gastroenterici, bradicardia,
depressione psichica, incubi notturni
con alte dosi, discinesia tardiva
* Possono essere disponibili altre specialità medicinali contenenti gli stessi principi attivi.
1. I dosaggi riportati sono quelli consigliati in USA; tra parentesi sono riportati quelli indicati dalle case produttrici in Italia. Si tenga presente che
i dosaggi dei farmaci antipertensivi sono molto variabili in base alle risposte individuali dei singoli pazienti.
2. Categoria d’uso in gravidanza secondo la FDA: A = studi controllati non mostrano alcun rischio; B = nessuna evidenza di rischio; C = il rischio
non può essere escluso; D = positiva evidenza di rischio; X = controindicato in corso di gravidanza.
3. Oltre agli effetti collaterali elencati, i farmaci antipertensivi possono presentare interazioni indesiderate con altri farmaci assunti contemponeamente.
4. Non disponibile in commercio in Italia.
5. In Italia è disponibile solo in associazione con il clortalidone (Igroton Reserpina-Pharmaidea) e con la diidroergocristina e la clopamide
(Brinerdina-Teofarma).
TREATMENT GUIDELINES, vol. 10, n. 5, 2012
– 43
Farmaci per l’ipertensione
in monoterapia sia in associazione con altri farmaci antipertensivi. Non è stato ancora chiarito se l’aliskiren presenti qualche vantaggio rispetto agli ACE-inibitori o agli
ARB. Non sono disponibili dati sugli esiti finali indotti dall’aliskiren. In uno studio durato otto settimane, l’impiego
concomitante di aliskiren e dell’ARB valsartan è stato
significativamente più efficace nell’abbassare la pressione
arteriosa rispetto ai due farmaci usati separatamente (25).
CALCIOANTAGONISTI
I calcioantagonisti costituiscono una classe di farmaci strutturalmente e funzionalmente eterogenea. Tutti provocano vasodilatazione con riduzione delle resistenze periferiche. La
risposta del cuore alla ridotta resistenza vascolare è variabile;
alcune diidropiridine (felodipina, nicardipina, nisoldipina e
nifedipina a rilascio immediato) provocano solitamente una
tachicardia riflessa iniziale, mentre isradipina, nifedipina a
rilascio prolungato e amlodipina inducono generalmente un
modesto aumento della frequenza cardiaca.
I farmaci non diidropiridinici verapamil (Isoptin-Abbott, e
altri; disponibile anche come medicinale equivalente) e
diltiazem (Altiazem-Lusofarmaco, e altri; disponibile anche
come medicinale equivalente) riducono la frequenza cardiaca, possono influenzare la conduzione atrioventricolare
(AV) e dovrebbero essere impiegati con cautela nei
pazienti che assumono anche un beta-bloccante.
Una metanalisi ha rilevato che il rischio d’insufficienza
cardiaca è più elevato nei pazienti trattati con calcioantagonisti rispetto a quelli trattati con ACE-inibitori, beta-bloccanti o diuretici (26). Un ampio studio clinico in doppio
cieco (studio VALUE), condotto su oltre 15.000 pazienti ad
alto rischio, ha riscontrato percentuali quasi identiche di
eventi cardiovascolari dopo somministrazione di amlodipina e dell’ARB valsartan (27). In un vasto studio clinico
sugli esiti, l’associazione dell’ACE-inibitore benazepril con
il calcioantagonista amlodipina è stata più efficace nel
prevenire effetti cardiovascolari sfavorevoli rispetto al
benazepril associato all’HCTZ in dose di 12,5-25 mg (28).
BLOCCANTI BETA-ADRENERGICI
L’impiego di un beta-bloccante può essere una buona
scelta per il trattamento dell’ipertensione arteriosa nei
pazienti nei quali il beta-bloccante viene anche prescritto
per altre patologie, come emicrania, angina pectoris,
infarto miocardico o insufficienza cardiaca. In altri
pazienti ad alto rischio, ampi studi clinici sugli esiti cardiovascolari hanno messo in evidenza la minor efficacia
di un beta-bloccante rispetto a un ACE-inibitore, un ARB,
un calcioantagonista o un diuretico nel prevenire eventi
44 –
TREATMENT GUIDELINES, vol. 10, n. 5, 2012
cardiovascolari (soprattutto ictus) (29, 30). Due commissioni deputate all’elaborazione delle linee guida hanno
raccomandato di non impiegare un beta-bloccante come
terapia iniziale dell’ipertensione arteriosa (31, 32).Nei
pazienti di razza nera i beta-bloccanti, come pure gli
ACE-inibitori e gli ARB, risultano meno efficaci.
Il pindololo, l’acebutololo, il penbutololo e il carteololo
presentano attività simpaticomimetica intrinseca (ISA, Intrinsic Sympathomimetic Activity). I beta-bloccanti senza ISA
sono da preferire nei pazienti con angina e con un precedente infarto del miocardio. Il labetalolo associa un effetto
beta-bloccante a un blocco dei recettori alfa-adrenergici. Il
carvedilolo è un altro beta-bloccante con proprietà alfabloccanti; rispetto al metoprololo, ha minore probabilità
d’interferire sul controllo della glicemia nei pazienti affetti
da diabete di tipo 2 e ipertensione arteriosa (33). Il nebivololo non possiede proprietà alfa-bloccanti, ma ha un’attività
vasodilatatrice mediata dall’ossido nitrico (34).
BLOCCANTI ALFA-ADRENERGICI
Prazosin, terazosin e doxazosin provocano meno tachicardia rispetto ai vasodilatatori diretti (idralazina e
minoxidil), ma causano più frequentemente ipotensione
posturale, soprattutto dopo la prima dose. L’impiego di
doxazosin nel trattamento dell’ipertensione arteriosa
essenziale è stato correlato a un aumento dell’incidenza
d’insufficienza cardiaca, ictus e patologie cardiovascolari
associate, rispetto al trattamento con un diuretico
(ALLHAT). Gli alfa-bloccanti forniscono un miglioramento
sintomatico del prostatismo negli uomini, ma possono
causare incontinenza da sforzo nelle donne e ipotensione
posturale nelle persone anziane.
AGONISTI ALFA-ADRENERGICI CENTRALI
Farmaci come la clonidina, la guanfacina e la metildopa
riducono la trasmissione degli impulsi simpatici, ma non
inibiscono le risposte riflesse in maniera così completa
come avviene con i farmaci simpaticolitici ad azione periferica. I suddetti farmaci, tuttavia, causano spesso sedazione, secchezza delle fauci e disfunzioni erettili. La clonidina è spesso impiegata per il trattamento delle urgenze
ipertensive. Data la sua breve emivita (ca sette ore), la
clonidina deve essere assunta due o tre volte al dì per
un’adeguata gestione terapeutica a lungo termine dell’ipertensione arteriosa cronica. Per la terapia di questa
patologia risulta più conveniente l’impiego della guanfacina somministrata una volta al giorno (emivita ca 17 ore);
tale farmaco risulta ben tollerato alla dose di 1 mg, dose
che produce tutto o quasi tutto il suo effetto ipotensivo.
Farmaci per l’ipertensione
ALCUNI PRODOTTI DI ASSOCIAZIONE DISPONIBILI IN COMMERCIO IN ITALIA*
ACE-INIBITORI E DIURETICI
Benazepril 10 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Cibadrex-Meda Pharma; anche medicinale equivalente)
Captopril 50 mg/idroclorotiazide 15 mg (Acediur-Menarini)
Captopril 50 mg/idroclorotiazide 25 mg (Acediur-Menarini; anche medicinale equivalente)
Cilazapril 5 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Inibace Plus-Roche)
Delapril 30 mg/indapamide 2,5 mg (Delapride-Chiesi Farmaceutici)
Enalapril 20 mg/idroclorotiazide 6 mg (Neoprex-Sigma-Tau; anche medicinale equivalente)
Enalapril 20 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Vasoretic-MSD Italia; anche medicinale equivalente)
Fosinopril 20 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Fosicombi-Menarini; anche medicinale equivalente)
Lisinopril 20 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Zestoretic-AstraZeneca; anche medicinale equivalente)
Moexipril 15 mg/idroclorotiazide 25 mg (Femipres Plus-UCB Pharma)
Perindopril 2 mg/indapaimde 0,625 mg (medicinale equivalente)
Perindopril 4 mg/indapamide 1,25 mg (medicinale equivalente)
Perindopril 2,5 mg/indapamide 0,625 mg (Preterax-Servier Italia)
Perindopril 5 mg/indapamide 1,25 mg (Prelecta-Stroder)
Quinapril 20 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Accuretic-Pfizer Italia; anche medicinale equivalente)
Ramipril 2,5 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Idroquark-Polifarma; anche medicinale equivalente)
Ramipril 5 mg/idroclorotiazide 25 mg (Idroquark-Polifarma; anche medicinale equivalente)
ANTAGONISTI DEL RECETTORE PER L’ANGIOTENSINA E DIURETICI
Candesartan 16 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Ratacand Plus-AstraZeneca)
Candesartan 32 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Ratacand Plus-AstraZeneca)
Candesartan 32 mg/idroclorotiazide 25 mg (Ratacand Plus-AstraZeneca)
Eprosartan 600 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Tiartan-Abbott Products)
Irbesartan 150 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Coaprovel-Sanofi-Aventis)
Irbesartan 300 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Coaprovel-Sanofi-Aventis)
Irbesartan 300 mg/idroclorotiazide 25 mg (Karvezide-Bristol-Myers Squibb)
Losartan 50 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Losazid-Sigma-Tau; anche medicinale equivalente)
Losartan 100 mg/idroclorotiazide 25 mg (Neo Lotan Plus-MSD Italia; anche medicinale equivalente)
Olmesartan 20 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Olmegan-Daiichi Sankyo)
Olmesartan 20 mg/idroclorotiazide 25 mg (Olprezide-Malesci)
Telmisartan 40 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Micardis Plus-Boehringer Ing.)
Telmisartan 80 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Micardis Plus-Boehringer Ing.)
Telmisartan 80 mg/idroclorotiazide 25 mg (Pritor-Bayer)
Valsartan 80 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Cotareg-Novartis Farma)
Valsartan 160 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Combisartan-Menarini)
Valsartan 160 mg/idroclorotiazide 25 mg (Corixil-Novartis Farma)
Valsartan 320 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Combisartan-Menarini)
Valsartan 320 mg/idroclorotiazide 25 mg (Cotareg-Novartis Farma)
BLOCCANTI BETA-ADRENERGICI E DIURETICI
Atenololo 50 mg/clortalidone 12,5 mg (Tenoretic-Astra-Zeneca; anche medicinale equivalente)
Atenololo 100 mg/clortalidone 25 mg (Igroseles-UCB Pharma; anche medicinale equivalente)
Atenololo 100 mg/indapamide 2,5 mg (Normopress-Caber)
Bisoprololo 2,5-5-10 mg/idroclorotiazide 6,25 mg (Lodoz-Bruno Farmaceutici)
Labetalolo 200 mg/clortalidone 20 mg (Trandiur-Teofarma)
Nebivololo 5 mg/idroclorotiazide 12,5 mg (Nobizide-GlaxoSmithKline)
Nebivololo 5 mg/idroclorotiazide 25 mg (Lobidiur-Menarini)
Oxprenololo 160 mg/clortalidone 20 mg (Trasitensin-Teofarma)
ASSOCIAZIONI DI DIURETICI
Furosemide 25 mg/spironolattone 37 mg (Lasitone-Sanofi-Aventis)
Furosemide 20 mg/spironolattone 50 mg (Spirofur-Bruno Farmaceutici)
Furosemide 40 mg/triamterene 25 mg (Fluss-Scharper)
Idroclorotiazide 25 mg/spironolattone 25 mg (Aldactazide-SPA)
Idroclorotiazide 50 mg/amiloride 5 mg (Moduretic-MSD Italia)
ALTRE ASSOCIAZIONI
Reserpina 0,25 mg/clortalidone 50 mg (Igroton Reserpina-Pharmaidea)
Reserpina 0,1 mg/diidroergocristina 0,5 mg/clopamide 5 mg (Brinerdina-Teofarma)
*
Possono essere disponibili altri medicinali contenenti gli stessi principi attivi.
TREATMENT GUIDELINES, vol. 10, n. 5, 2012
– 45
Farmaci per l’ipertensione
VASODILATATORI DIRETTI
1.
I vasodilatatori diretti provocano frequentemente tachicardia riflessa mentre solo di rado causano ipotensione ortostatica. Dovrebbero essere di solito somministrati in associazione a un beta-bloccante o a un farmaco ad azione
centrale in modo da minimizzare l’aumento riflesso della
frequenza e della gittata cardiaca, e in associazione a un
diuretico per evitare una ritenzione sodica e idrica. Non
dovrebbero essere generalmente somministrati a pazienti
affetti da coronaropatie. La dose di mantenimento dell’idralazina non dovrebbe superare i 200 mg/die onde ridurre
la possibile insorgenza di una reazione di tipo lupoide. Il
minoxidil, un potente farmaco che raramente fallisce nel
ridurre la pressione arteriosa, dovrebbe essere impiegato
solo in caso di ipertensione arteriosa grave e refrattaria ad
altre terapie. Il minoxidil causa irsutismo e tachicardia, e
può anche provocare una marcata ritenzione idrica.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
ANTAGONISTI DEI NEURONI ADRENERGICI PERIFERICI
La reserpina è un efficace antipertensivo ma viene oggi
impiegato raramente perché, se usato in dosi molto più elevate di quelle correntemente consigliate, può causare una
grave depressione nervosa (35). Il guanadrel (non disponibile in commercio in Italia e attualmente fuori produzione
negli Stati Uniti) riduce la gittata cardiaca e può abbassare
la pressione arteriosa sistolica più di quella diastolica; può
comunemente indurre ipotensione posturale e ipotensione
da sforzo, che vengono aggravate da una vasodilatazione
secondaria a calore, attività fisica o ingestione di alcool.
ASSOCIAZIONI PRECOSTITUITE
La maggior parte dei pazienti affetti da ipertensione arteriosa
deve assumere più di un farmaco per tenere sotto controllo la
pressione arteriosa. I pazienti con una pressione arteriosa
basale in eccesso di 20/10 mm Hg possono trovare beneficio
nell’iniziare la terapia con due farmaci (36). Associando più
farmaci con differenti meccanismi d’azione è possibile usare
dosi più basse per ridurre la pressione arteriosa e l’incidenza
degli effetti collaterali (37). Le associazioni precostituite
(Tabella a p. 45) sono ampiamente disponibili e possono
migliorare la compliance dei pazienti. Negli Stati Uniti sono
attualmente disponibili prodotti contenenti tre farmaci [idroclorotiazide (12,5-25 mg) e amlodipina in associazione ad aliskiren, olmesartan o valsartan]. Queste associazioni sono state
approvate dall’EMA o sono in attesa di approvazione, ma non
sono ancora disponibili in commercio in Italia (38, 39).
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
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COSTI
Molti prodotti comunemente usati per la terapia dell’ipertensione arteriosa sono in commercio come farmaci equivalenti.
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