Trattamento avvelenamenti / intossicazioni

Trattamento avvelenamenti / intossicazioni
Ricerca quali/quantitativa di
sostanze tossiche:
Visceri
Liquidi biologici
Alimenti
Preparazioni farmaceutiche
Polveri
Prodotti vegetali
Analisi chimico-tossicologiche:
Gas-cromatografia
IR e UV
Assorbimento atomico
NMR
Spettrometria di massa
Ricerche chimico-tossicologiche in tema di avvelenamento
omicidiario, suicidiario o accidentale
Diagnosi chimico-tossicologica d’urgenza
Ricerche quali e quantitative di sostanze ad azione
stupefacente
Controlli antidoping
Accertamenti su liquidi biologici
Ricerche chimico-tossicologiche su alimenti vari
Classificazione
Alfabetica
Farmacologica (antidiabetici, anticonvulsivanti, ecc.)
Per struttura chimica (barbiturici,fenotiazine, etc)
Analitica (basato sul metodo usato
per separare i veleni dal materiale biologico)
Classificazione
Secondo le caratteristiche chimico fisiche:
1° Gruppo: gas inducenti intossicazione tramite inalazione (CO, H2S,
HCN)
2° Gruppo: liquidi volatili estraibili in corrente di vapore (C6H6, aldeidi,
chetoni, eteri)
3° Gruppo: Acidi e basi forti (HF, HCl, H2SO4, NaOH, NH4OH, etc)
4° Gruppo: veleni metallici e metallocationici (As, Tl, Hg, BaCl2, etc)
5° Gruppo: sostanze organiche non volatili (90% dei veleni)
Distribuzione percentuale della mortalità per cause violente
nel mondo nel 2000 (WHO, 2002)
Distribuzione percentuale per classi di età della mortalità
per avvelenamenti nel mondo nel 2000 (WHO, 2002)
Decessi per avvelenamento ed effetti tossici (ICD IX
Rev: 960-989) in Italia (ISS, 2004)
Elenco dei tossici più comuni
- FARMACI
Benzodiazepine/Barbiturici
Carbamati
Fenotiazine
Butirrofenoni
Antidepressivi triciclici
Digitalici
Salicilati
Paracetamolo
Clorochina
- INTOSSICAZIONE DA AMANITA
PHALLOIDE
- PUNTURE DI IMENOTTERI
- MORSI DI SERPENTE
- ALCOOL E SOSTANZE
STUPEFACENTI
Alcool
Eroina
Amfetamine
Cocaina
Cannabis
- PRODOTTI DOMESTICI E
INDUSTRIALI
Sostanze caustiche/acide
Inalazioni di gas e vapori tossici
Prodotti derivati dal petrolio
Tricloroetilene
Glicole etilenico (antigelo)
Insetticidi organofosforici
Azioni chimiche e biochimiche di un veleno
Chimiche:
si manifestano in maniera violenta
sull’organismo, mediante profonde
e immediate
alterazioni dei tessuti, ed è tipico
degli acidi e basi forti.
Es: H2SO4, HCl, NaOH
Biochimiche:
variano da farmaco a farmaco e
sono correlate alla facilità e
velocità di assorbimento.
Bario: il BaCl2 provoca arresto
cardiaco, il BaSO4 è atossico!!!
Interventi immediati
Rimozione dei tossici
Valutazione dei segni vitali (respirazione, polso, stato di
coscienza, pupille)
Controllo e pervietà delle vie aeree
Trattamento soggetto intossicato
Stabilizzare le funzioni vitali misure per prevenire un
peggioramento dello stato clinico del paziente
Anamnesi/Valutazione clinica
Prevenire l’assorbimento
Antidoto (se disponibile)
Facilitare l’eliminazione
Terapia di supporto
Terapia degli avvelenamenti
Mantenere le funzioni vitali
respiratorie
cardiocircolatorie
• equilibrio elettrolitico
termoregolatorie
neurologiche
• convulsioni
• ipoglicemia
Decontaminare
ridurre assorbimento
favorire metabolizzazione-escrezione
Antagonizzare gli effetti farmacologici
Stabilizzazioni funzioni vitali
Funzione respiratoria
– Assicurare la pervietà delle vie respiratorie
– Normalizzare l’insufficienza respiratoria
Funzione cardiovascolare
–Volume ematico
–Correggere deficit circolatori
–Aritmie cardiache
Stabilizzazioni funzioni vitali
Equilibrio idro - elettrolitico
– Fluidoterapia: Ringer lattato 50-80 ml/kg/die
Equilibrio acido - base
– Acidosi Na-bicarbonato 8,4% : 1-3 ml/kg in 1-3 ore
– Alcalosi 0,9%NaCl + KCl
Stabilizzazioni funzioni vitali
Sistema nervoso centrale
– Convulsioni
diazepam: 0,5 mg/kg iv o im ogni 10 min (Valium®, Noan®)
fenobarbital: 6 mg/kg iv (Fenobarbital®, Luminale®)
tiopentale sodico: 30 mg/kg iv (Farmotal®, Pentotal®)
– Iperattività
diazepam
– Stati depressivi
analettici (doxapram): 5-10 mg/kg (Doxapram®)
DECONTAMINAZIONE GASTRICA
1)
Emesi
Sciroppo di Ipecacuana
Sale da cucina 1-2 cucchiai
2)
3)
4)
5)
Gastrolusi (lavanda gastrica)
Carbone attivato
Catarsi salina
Lavaggio intestinale
Decontaminazione gastrointestinale
Ipecacuana
PRO
efficacia d’azione (in 20’- 30’, se entro 60’)
eliminazione sostanze corpuscolate
migliore compliance
impiego extraospedaliero
Ipecacuana
CONTRO
scarsa eliminazione di tossico
ritardo per il Carbone Attivato
Controindicata:
< (6?) 9 mesi
depressione SNC
Particolari intossicazioni:
Vedi LAVANDA GASTRICA
Vomito
Controindicazioni
corrosivi (acidi, basi forti)
• rottura esofago
coma, delirio,idrocarburi
• polmonite
stimolanti
• convulsioni
Sciroppo di ipecacuana
per os, azione centrale e
periferica
emetina, tossicità cardiaca
Apomorfina
s.c., azione centrale
depressione respiratoria
Krakauer E et al. N Engl J Med 2005;352:817-825
Lavanda gastrica
Tubo oro- o naso-gastrico
entro 1 ora se tossico non
assorbibile dal solo Carbone
Attivato
intubazione endotracheale
soluzione isotonica
• carbone attivato
• purgante
Rischio lesioni meccaniche
Lavanda gastrica, come?
Immobilizzazione del paziente
Decubito laterale sinistro e Trendelenburg
Sondino oro-gastrico ∅ 7-8 mm (anche naso-gastrico)
Aspirare (e conservare per indagini?)
Introdurre 10 cc/Kg ogni volta
Soluzione fisiologica / acqua tiepida
Aspirare un quantitativo identico a quello introdotto
Lavanda gastrica
CONTRO
difficoltà di esecuzione
scarsa compliance del bambino
inefficace a distanza dall’ingestione
scarsa eliminazione del tossico
Controindicata:
Caustici
perforazioni
Idrocarburi se vomito -> inalazione e polmonite chimica
Detergenti se vomito -> inalazione di schiuma irritante
pazienti incoscienti (non intubati)
Carbone attivato
Adsorbimento aspecifico
somministrazione orale o
dopo lavanda gastrica
• rapporto 10:1 con il
tossico
• inefficace per alcool,
idrocarburi, metalli
interruzione ricircolo
enteroepatico
più efficace di lavanda
gastrica e emetici
Carbone Vegetale Attivato
CONTRO
non associabile ad antidoti (per os)
inefficace:
caustici
idrocarburi
alcool (tutti)
ferro
acido borico
Litio
stipsi è ostruzione intestinale
polmonite ab ingestis
Biotrasformazione
Induzione enzimatica
Inibizione enzimatica
Etanolo → metanolo
Apporto substrati detossificazione
N-acetilcisteina → glutatione
Tiosolfato: cianuro → tiocianato
Inattivazione chimica
Acidi ⇔ alcali
Escrezione
Aumento escrezione biliare
poco efficiente
Diuresi forzata per ottenere un
flusso urinario > 2-3 volte
atteso
Mannitolo osmotico
Furosemide diuretico
Carico liquidi
Modificazioni pH urine
Catarsi
Eliminazione di sostanze tossiche per via enterica provocando un
aumento della peristalsi
Solfato di sodio, 30g
Solfato di magnesio, 30g
utili per compresse a lento rilascio, idrocarburi
Polietilenglicole irrigazione intestinale
Controindicazioni
Corrosivi per pericolo di perforazione o estensione delle lesioni
Presenza di modificazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico
Catarsi Salina
In combinazione con Carbone Attivato
Accelerare l’espulsione del complesso CARBONE-TOSSICO può
ridurre ulteriormente l’assorbimento
Sorbitolo
1 gr/Kg
Magnesio Solfato (> 6 anni) 250 mg/Kg
Sorbitolo (70%), solfato di magnesio (10%)
Controindicazioni:
caustici
disidratazione
Scarsa evidenza sulla sua utilità clinica…
Dialisi
Dialisi
peritoneale o dialisi intracorporea (attraverso un catetere peritoneale il liquido
(1-2 l) di dialisi viene infuso nel peritoneo e viene poi scaricato all’esterno
(osmosi) fino a 60-80 l in 24 ore
Emodialisi (sangue a contatto con membrana dialitica)
volume di distribuzione
legame farmaco-proteico
Emoperfusione
colonna di carbone attivato
TOSSICO
Prevenzione
assorbimento
ASSORBIMENTO
Formazione composti
inerti
LEGAME AI
RECETTORI
Azione competitiva
Riattivazione recettori
METABOLISMO
Rallentamento formazione metaboliti
Incremento formazione metaboliti
tossici
non tossici
IMMUNOTERAPIA
Antidoti e antagonisti
Antidoti
esterni, interni
Antisieri
anticorpi purificati, monoclonali
Antagonisti
recettoriali, funzionali
Rigeneratori
enzimi, substrati
Antidoti di provata efficacia
A: entro 30 min; B: entro 2 ore; C: entro 4-6 ore
Classificazione antidoti
Avvelenamento da gas
SINDROMI TOSSICOLOGICHE
SINDROME ANTICOLINERGICA
SINDROME COLINERGICA
SINDROME SIMPATICOMIMETICA
INTOSSICAZIONE DA
Oppiacei – Sedativi – Etanolo
(Liang HK, Clical Chemistry,1996)
(Documento CAV Niguarda, 2004)
SINDROME ANTICOLINERGICA
Antagonismo competitivo con Acetilcolina
SEGNI SINTOMI:
Midriasi
Cute asciutta e arrossata
Ipertermia
Ritenzione urinaria
Tachicardia
Agitazione
Mioclonie e tremori
Convulsioni
Blocco
periferico
Blocco
centrale
SINDROME ANTICOLINERGICA
CAUSE:
ATROPINA
Datura stramonium
Amanita Muscaria
Atropa belladonna
ANTISTAMINICI
ANTIPARKINSONIANI
ANTIPSICOTICI
ANTISPASTICI
ANTIDEPRESSIVI TRICLICI
SINDROME COLINERGICA
SEGNI
SINTOMI
Miosi e Lacrimazione
Scialorrea
Sudorazione
Vomito e Dolori addominali
Incontinenza urinaria e fecale
Bradicardia
Pallore
Fascicolazioni muscolari
Depressione respiratoria
Tachicardia – ipertensione
Convulsioni
muscarinici
nicotinici
SINDROMI COLINERGICHE
Blocco dell’Acetilcolinesterasi.
L’accumulo dell’Acetilcolina prima stimola il parasimpatico (recettori
muscarinici), poi i gangli vegetativi (recettori nicotinici) e infine il SNC
CAUSE:
INSETTICIDI ORGANOFOSFORICI
FUNGHI (a breve incubazione)
FARMACI PER MIASTENIA
GAS NERVINO
SINDROME SIMPATICOMIMETICA
Stimolazione del sistema nervoso autonomo simpatico,
analoga a quella delle catecolamine
SEGNI SINTOMI:
Iperreflessia
Allucinazioni
Convulsioni - Coma
Midriasi
Orripilazione
Sudorazione
Iperpiressia
Ipertensione
Tachicardia
SINDROME SIMPATICOMIMETICA
CAUSE:
COCAINA
AMFETAMINE
ECSTASY
DECONGESTIONANTI
EFEDRINA
PSEUDOEFEDRINA
Intossicazione da
oppiacei – sedativi - etanolo
SEGNI
SINTOMI
Letargia Coma
Depressione respiratoria
Ipotensione
Iporeflessia
Ipotermia
Miosi
Intossicazione da
oppiacei – sedativi -etanolo
CAUSE:
ETANOLO
BARBITURICI
BENZODIAZEPINE
CLONIDINA
EROINA
ESAMI BIOCHIMICI
Emocromo
Glicemia
K – Na - Cl
Ca - P
Emogasanalisi
Transaminasi
PT
Azotemia
Creatininemia
CPK
Pseudocolinesterasi
Esami Biochimici
Emocromo
Glicemia
K
Na
Ca
Emogasanalisi
AST/ALT
Pseudocolinesterasi
GB: efedrina, vipera
GR(emolisi): funghi Gyromitra,naftalina
: alcool, ferro - :β2, teofillina
: β2, teofillina - : digitale
: antiepilettici,FANS - :catartici, alcool
: fluoro, glicole etilenico
Acidosi Metab.:CO, salicilati, etilene
:paracetamolo, funghi Amanita Falloide
: pesticidi organofosforici
ESAMI TOSSICOLOGICI
Livello sierico predice la tossicità per terapia specifica digitale – teofillina – paracetamolo
Livello sierico correlato alla tossicità, ma terapia è
indipendente alcool – ossido di carbonio
Livello sierico conferma, ma la terapia si basa sulla clinica antidepressivi
Livello sierico si correla poco; terapia di sostegno
ESAMI TOSSICOLOGICI
SANGUE
Carbossiemoglobina
Etanolo
Antidepressivi triciclici
Barbiturici (Legge 685/1975)
Benzodiazepine
Antiepilettici
Paracetamolo
Digitale
Salicilati
URINE
Cocaina
Oppiacei
Amfetamine
Cannabis
Amanitine