LA CHIRURGIA NEL
TRATTAMENTO
DELL’OBESITA’ PATOLOGICA
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OBESITA’ PATOLOGICA
OBESITA’ PATOLOGICA
OBESITA’ PATOLOGICA
La chirurgia nel trattamento dell’obesità patologica.
OBESITA’ PATOLOGICA
Definizione
L’
obesità èè una
L’obesità
una condizione
condizione patologica,
patologica, evolutiva
evolutiva ee recidivante
recidivante ad
ad
eziopatogenesi
eziopatogenesi complessa,
complessa, consistente
consistente in
in una
una alterazione
alterazione della
della
composizione
composizione corporea
corporea caratterizzata
caratterizzata da
da un
un eccesso
eccesso assoluto
assoluto oo
relativo
relativo del
del tessuto
tessuto adiposo
adiposo causato
causato da
da un
un introito
introito energetico
energetico
cronicamente
à
cronicamente eccedente
eccedente rispetto
rispetto alla
alla spesa,
spesa, che
che peggiora
peggiora lala qualit
qualità
della
patologie associate
) eene
dellavita
vita((patologie
associate)
neriduce
riducelaladurata.
durata.
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CONDIZIONI NEGATIVE RESPIRATORIE
•• INSUFFICIENZA
INSUFFICIENZARESPIRATORIA
RESPIRATORIA
•• SINDROME
SINDROMEAPNEE
APNEENOTTURNE
NOTTURNE
•• SINDROME
SINDROMEPICKWICK
PICKWICK
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CONDIZIONI NEGATIVE CARDIOVASCOLARI
• IPERTENSIONE ARTERIOSA
• ARTERIOSCLEROSI
• INFILTRAZIONE ADIPOSA MIOCARDIO
• SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO
• I.V.C. ARTI INFERIORI
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CONDIZIONI NEGATIVE METABOLICHE
•• DIABETE
DIABETEMELLITO
MELLITO
•• IPERLIPEMIA
IPERLIPEMIA
•• IPERURICEMIA
IPERURICEMIA
•• COLELITIASI
COLELITIASI
•• NEFROLITIASI
NEFROLITIASI
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CONDIZIONI NEGATIVE SESSUALI
• GINECOMASTIA
• IMPOTENZA
• IRSUTISMO
• DISMENORREA (AMENORREA)
• INFERTILITA’
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CONDIZIONI NEGATIVE ONCOLOGICHE
AUMENTATA INCIDENZA NEOPLASIE:
• Mammella
• Endometrio
• Prostata
• Colon
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CONDIZIONI NEGATIVE PSICOLOGICHE E
SOCIO-ECONOMICHE
• ANSIA E DEPRESSIONE
• RIDOTTA AUTOSTIMA
• COSTI DI ASSISTENZA
• DISOCCUPAZIONE
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LA PRESENZA O MENO DI OBESITA’
VIENE VALUTATA IN BASE AL
BODY MASS INDEX (B.M.I.)
=
PESO (kg) / [ALTEZZA (m)]²
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CLASSIFICAZIONE DELL’OBESITA’
(ASBS 1997)
B.M.I. <25
B.M.I. 25<27
B.M.I. 27<30
B.M.I. 30<35
B.M.I. 35<40
B.M.I. 40<50
B.M.I. 50<60
B.M.I. >60
Normale
Sovrappeso
Obesità lieve
Obesità moderata
Obesità severa
Obesità patologia
Super-obesità
Super-super-obesità
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EPIDEMIOLOGIA DELL’OBESITA’
(PREVALENZA)
SOVRAPPESO
55%
• U.S.A.
OBESITA’
23%
Adolescenti obesi 15-25%
33,1%
• ITALIA
(M 41%, F 25.7%)
Obesità infantile (Nord Italia) 13,6%
Dati ISTAT 2001: World Watch Institute
9,7%
(M 9.5%, F 9.9%)
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QUALE TERAPIA PER IL PAZIENTE
OBESO?
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TERAPIA INCRUENTA
• AUMENTO CONSUMO ENERGETICO:
farmaci
esercizio fisico
• RIDUZIONE INTROITO ENERGETICO:
- Riduzione farmacologica assorbimento intestinale
- Riduzione appetito
farmaci
palloncino intragastrico
- Riduzione introito per controllo esterno
(terapia dietetico-comportamentale)
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TERAPIA DIETETICA
• DIGIUNO TOTALE
• DIGIUNO MODIFICATO - WLCD (400 kcal/die)
• DETE IPOENERGETICHE - LCD (800-1200 kcal/die)
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TERAPIA COMPORTAMENTALE
• RIDUZIONE DELL’INTROITO
ALIMENTARE PER AUTOCONTROLLO
• TERAPIA INTERDISCIPLINARE
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“ Tra tutti gli obesi, la maggior parte non inizierà neppure un trattamento;
tra quelli che ne incomincieranno uno, la maggior parte non lo porterà a termine;
tra quelli che lo termineranno, la maggior parte non perderà peso;
tra quelli che ne perderanno, la maggior parte lo recupererà rapidamente.”
Stunkard A.J., McLaren Hume M. Arch Intem Med 1959; 103:79-85.
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QUANDO LA TERAPIA CHIRURGICA?
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CRITERI DI AMMISSIONE ALL’INTERVENTO
(Consensus conference Bethesda 1991)
• B.M.I. superiore a 40 kg/m²
• Età superiore a 18 anni
• Adeguata “compliance” da parte del paziente
• Assenza di endocrinopatie
• Insuccesso della terapia dietetica
• Valutazione del rischio operatorio
e del rapporto costo/beneficio
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INTERVENTO CHIRURGICO IDEALE
• Riduzione ponderale soddisfacente
• Mantenimento del calo ponderale
• Buona qualità di vita
• Assenza di effetti collaterali
significativi e di complicanze
• Applicabile a tutti i pazienti
• Semplice esecuzione tecnica
• Semplice follow-up
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STUDIO PREOPERATORIO MULTIDISCIPLINARE
•
•
•
•
•
Prelievo per esami bioumorali
Rx torace
EGA, PFR, consulenza pneumologica (polisonnografia)
ECG, ecocardiogramma, consulenza cardiologica
Consulenza psichiatrica (per disturbi del comportamento
alimentare)
• Ecografia epatica
• EGDS (ricerca H.P.)
• Visita ORL (per motilità e/o patologie delle corde vocali e
dell’orofaringe)
• Visita anastesiologica
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TECNICHE CHIRURGICHE
• Malassorbitive pure:
-bypass digiuno-ileale
-bypass biliointestinale
• Restrittive:
-gastroplastiche
-bendaggio gastrico
-bypass gastrico*
• Miste:
-diversione bilio-pancreatica
• Alternative:
-palloncino intragastrico
-stimolatore gastrico
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BYPASS DIGIUNO-ILEALE
• Vantaggi: Dimagrimento rapido
ed
efficace
(80%
del
sovrappeso).
• Svantaggi: Elevata incidenza di
complicanze
(nefrocalcinosi,
disordini
elettrolitici,
insuff.epatica).
Frequenti
ospedalizzazioni e riconversioni.
Mortalità elevata.
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BYPASS BILIO-INTESTINALE
• Vantaggi: Dimagrimento rapido
ed efficace.
• Svantaggi: Accomunabili a quelli
del bypass digiuno-ileale, seppur
con una severità molto minore.
36 cm
12-20
cm
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BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE
• Vantaggi: Semplice esecuzione
tecnica
(anche
per
via
laparoscopica). Morbilità ridotta.
Calo ponderale discreto.
• Svantaggi: Necessita di elevata
“compliance” del paziente. Incidenza
di complicanze specifiche (slippage,
decubito del band,
infezione del
port). Controindicato per nibbling e
sweet eater.
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GASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MASON
• Vantaggi:
Tecnicamente
semplice. Calo ponderale buono
a distanza di tempo. Bassa
incidenza di complicanze.
• Svantaggi: Necessita di elevata
“compliance” del paziente.
Controindicato per nibbling e
sweet eater.
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GASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MC LEAN
• Vantaggi: Come per la Mason.
Può essere eseguita per via
laparoscopica.
• Svantaggi: Come per la Mason.
Pericolosità della fistola gastrica.
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BYPASS GASTRICO
• Vantaggi: Buon calo ponderale
anche in pazienti affetti da
disturbi del comportamento
alimentare (sweet eaters).
Eseguibile anche in
laparoscopia.
• Svantaggi: Difficoltà di studio
dello stomaco escluso.
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DIVERSIONE BILIO-PANCREATICA
• Vantaggi: Calo significativo e
mantenimento a distanza del peso
perduto. Possibile esecuzione in
laparoscopia.
• Svantaggi: Possibili complicanze
(diarrea, anemia, pancreatite
acuta, squilibri metabolici) legate
al mancato follow up.
Tecnicamente complesso.
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PALLONCINO INTRAGASTRICO
• Vantaggi:
Minima
invasività.
Applicabile anche in pazienti con
obesità di grado non severo o in cui
non sia possibile eseguire altri
interventi.
Preparatorio
alla
chirurgia.
• Svantaggi: Temporaneità (rimozione
ogni 6 mesi). Intolleranza severa
acuta al dispositivo (con necessità di
rimozione).
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PACING GASTRICO
In
fase
sperimentale:
casistica esigua.
Si tratta di un dispositivo
che induce la sazietà precoce
tramite la stimolazione
elettrica dello stomaco.
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BYPASS GASTRICO FUNZIONALE
Il nostro intento è stato quello di
escludere il transito gastrico senza
sezionare
l’outlet
gastro-gastrico
applicando il presidio chirurgico
attualmente in uso per l’esecuzione del
Banding Gastrico.
Il vantaggio di questa tecnica non è
nella fisiopatologia del dimagrimento
che rimane invariato rispetto al Bypass
Gastrico
tradizionale,
ma
nella
possibilità dello studio endoscopico e
radiologico dello stomaco
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BYPASS GASTRICO SU GASTROPLASTICA
VERTICALE SEC. MASON
L’esperienza maturata ha orientato
la
nostra
attività
verso
una
modifica della tecnica del BPGF,
dove l’outlet gastro-gastrico è
sormontato
da
una
benderella in gore-texTM
semplice
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Immagine endoscopica di by-pass gastrico
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LEPTINA
1) Definizione di Ghrelin: ormone peptidico prodotto da stomaco e
duodeno (scoperto nel 1999)
2) Meccanismo d'azione e ritmo di secrezione: regola l'appetito ed il peso
corporeo agendo a livello ipotalamico. E' secreto con ritmo circadiano, con
aumenti preprandiali e riduzioni postprandiali
3) Soggetto normale: i livelli plasmatici sono direttamente proporzionali a quelli
della leptina ed inversamente proporzionali a quelli dell'insulina
4) Soggetto obeso: i livelli plasmatici mantengono gli stessi rapporti con leptina
ed insulina ma sono più bassi
5) Soggetto dimagrito con dieta: i livelli plasmatici mantengono gli stessi
rapporti con leptina ed insulina ma sono più alti
6) Soggetto dimagrito con Bypass Gastrico: i livelli plasmatici
uniformemente bassi non più in relazione con insulina e leptina
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BYPASS GASTRICO FUNZIONALE:
FISIOPATOLOGIA
In base ad uno studio pubblicato sul NEJM, è stato ipotizzato che il fattore
stimolante la secrezione di Ghrelin sia il cibo nel suo passaggio attraverso
stomaco e duodeno.
Per cui il venir meno di tale passaggio nel Bypass Gastrico sarebbe
responsabile del maggiore dimagrimento rispetto a quello che si osserva con un
intervento puramente restrittivo (paragonabile al dimagrimento dopo dieta).
Questo non spiega il risultato clinico del Bypass Gastrico Funzionale.
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Dati International Registry of Bariatric Surgery (IBSR) 2002
Numero pz
Gastric Bypass
(74%)
Vertical Gastroplasty
Other Complex
(46%)
7394
DRYGB
(11%)
1711
Fobi Pouch (17%)
2787
VBG
(12%)
1912
SRVG
(6%)
1018
(7%)
1086
(18%)
(biliopancreatic diversion and duodenal switch)
switch)
Other Simple (gastric banding)
All patients
RYGBP
(1%)
96
16004
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Dati registro italiano
S.I.C.OB.
R.I.C.O
2000
2758 (38,3%)
53 (0,7%)
1182 (36,9%)
52 (1,6%)
Gastroplastica Verticale
2734 (38%)
1402 (43,8%)
Diversione Biliopancreatica
Bypass Gastrico
1364 (19%)
198 (2,8%)
90 (1,2%)
512 (16,0%)
37 (1,2%)
16 (0,5%)
Bendaggio
Gastrico
regolabile
non regolabile
Bypass Biliointestinale
Totale
7196
3202
La chirurgia nel trattamento dell’obesità patologica.
Dati registro italiano
8609 interventi dal 1996 in 46 Centri
Calo ponderale a 5 anni in termini di EWL %
70
60
50
40
30
20
10
0
ASGB
VBG
BPD
GBP
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Dati registro italiano
8609 interventi dal 1996 in 46 Centri
Valutazione dei Risultati con i Criteri di Reinhold
Successi
EW < 50%
Fallimenti
EW > 100%
Gastroplastica
Verticale
72.3%
1.4%
Diversione biliopancreatica
74.4%
1.2%
Bendaggio
Gastrico
31.5%
15.7%
