Regione del Veneto - AZIENDA U.L.SS. N. 8 ASOLO Ospedale di Castelfranco Veneto e Montebelluna dipartimento diagnostica per immagini unità operativa radiologia ANGIOPLASTICA DI FISTOLA ARTEROVENOSA PER DIALISI - CONSENSO INFORMATO La fistola che Lei presenta all’ avambraccio è necessaria per la depurazione periodica del sangue, che non può più essere praticata dal filtro renale, attualmente insufficiente. Il versante venoso della fistola è sede attuale di stenosi per le numerose e necessarie punture che nel tempo sono state praticate per l’emodialisi. La procedura di dilatazione della vena richiede la semplice anestesia locale e l’introduzione nella stessa di un catetere “a palloncino” e tutte le manovre saranno guidate dalla scopia con radiazioni X. La distensione del palloncino determinerà una dilatazione della stenosi, con ripristino di un flusso adeguato e con la possibilità di nuove punture per l’ emodialisi. Questa procedura può evitare che Lei sia costretto a subire un intervento per riconfezionare una nuova fistola nello stesso avambraccio o nell’avambraccio controlaterale. Durante la dilatazione avvertirà un discreto dolore locale, generalmente ben sopportabile, e della durata di alcuni secondi. Le eventuali complicanze che sono legate a queste procedure risultano relativamente rare, ma possibili e la più importante è la fissurazione venosa con trombosi e necessità di trattamento fibrinolitico o di allestimento di una nuova fistola. In rarissime situazioni potrà essere inserito, per evitare il collasso della vena, un sottile tubicino di rete metallica (stent), necessario a scongiurare la chiusura della stessa fistola. 1 Qualora lo svolgimento della procedura diagnostica/interventistica e le possibili complicanze non le fossero sufficientemente chiare è pregato di chiedere ulteriori delucidazioni al medico che effettuerà l’indagine, prima di sottoscrivere il suo consenso. Io sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………………………………………….. dichiaro di essere stato/a adeguatamente informato/a dei problemi relativi alla mia situazione clinica, di essere consapevole dell’ utilità dell’ indagine, delle modalità di svolgimento e degli eventuali effetti collaterali e complicanze e pertanto: ACCONSENTO ALL’ESECUZIONE DELL’ INDAGINE E ALLE MANOVRE INTERVENTISTICHE PREVISTE. NON ACCONSENTO ALL’ESECUZIONE DELL’INDAGINE La Sua privacy è importante. Tutte le informazioni raccolte in questa procedura saranno considerate confidenziali. Se pubblicheremo i risultati della Sua procedura in riviste mediche, non useremo informazioni che potrebbero svelare la Sua identità . La sottoscrizione del presente modulo implicherà, ai sensi e per gli effetti della Legge 196/2003 che ha sostituito la legge 675/96 relativa alla “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali”, la dichiarazione che Lei è stato dettagliatamente ed esaurientemente informato ai sensi degli Art. 10 e 13 della Legge citata in merito ai suoi diritti, prestando conseguentemente il suo consenso incondizionato al trattamento, comunicazione e diffusione dei suoi dati personali, comprensivi dei dati contenuti nella sua cartella e concernenti la patologia di cui è affetto/a per fini di catalogazione, elaborazione, conservazione e registrazione presso gli archivi della nostra struttura per finalità gestionali, statistiche oltre che per scopi di ricerca scientifica, riconoscendo che tale attività è indispensabile per il monitoraggio, lo sviluppo e l’ aggiornamento necessari per la miglior tutela della Sua salute. Tali dati potranno essere inoltre condivisi in forma anonima con Società Scientifiche che ne facessero richiesta. Data……………………………………………………………. Firma…………………………………………………………………………………… Mod. 79018980 int 2