AZIENDA OSPEDALIERA V. CERVELLO
PALERMO-VIA TRABUCCO 180
Tel 0916802111
SERVIZIO DI BRONCOLOGIA:
Responsabile dr. Ennio Sacco
S. REGIO, E. SACCO, A. LA SALA, C. SORINO
Chiusura di una fistola bronco-pleurica mediante iniezione di etanolo puro per
via broncoscopia
Le fistole bronco-pleuriche, anche se poco frequenti, sono complicazioni talvolta minacciose
per la vita del paziente, in seguito a resezione polmonare, con mortalità stimata dal 20 al 50% se
non trattate. Un approccio conservativo per il trattamento di questo problema è costituito
dall’applicazione di varie terapie broncoscopiche (nitrato di argento, fibrina, cianoacrilato, agenti
sclerosanti, ecc.) con risultati variabili. Allo stato attuale non esistono linee guida codificate sul
trattamento adeguato di questa complicanza o consensi unanimi sull’approccio a questo problema.
Riportiamo il trattamento di una fistola bronco-pleurica tardiva post-pneumonectomia con
l’applicazione locale di etanolo per via broncofibroscopica: la letteratura internazionale cita 5 casi
nei quali il successo è stato ottenuto utilizzando la stessa metodica (v. Chest 2002, 122, 374-378)
Caso Clinico
A.A. di anni 65 viene sottoposto a pneumonectomia dx nell’Aprile 2008: a distanza di un mese
un controllo endoscopico mette in evidenza presenza di fistola di circa 3 mm, ricoperta da induito
necrotico a livello del moncone residuo: la lesione viene trattata in un primo tempo con
applicazione locale di idrossido di sodio in corso di broncoscopia rigida (broncoscopio Storz 8.5
mm) e successivamente con applicazione di colla Glubran (v. fig 1) con broncoscopio flessibile
(video endoscopio Olympus 1T 160), seguita dal posizionamento di una protesi di copertura, tipo
Poliflex Rusch 16x70, rimossa dopo 24 h per avvenuto dislocamento (v. fig 2).
A distanza di 2 mesi, a seguito di recidiva della fistola manifestatasi con febbre, tosse
produttiva, riduzione del livello idroaereo nella radiografia del torace, si esegue videobroncoscopia
durante la quale sono iniettati 2 ml di etanolo al 96% mediante 4 iniezioni con ago flessibile Wang
transbronchial cytology needle 22 G nella sottomucosa in prossimità del tramite fistoloso. La
procedura ha determinato una reazione flogistico-edematosa locale seguita, al controllo a distanza,
dalla completa chiusura della fistola, documentata dall’assenza di bolle aeree nel drenaggio a caduta
e dalla mancata presenza di soluzione fisiologica aerata endoscopicamente visibile a livello del
tramite (v. fig. 3). La successiva instillazione endoscopica di 5 ml di Blu di Metilene diluito 2:8 con
soluzione fisiologica in corrispondenza della cicatrice lesionale (v. fig. 4), non seguita dalla
comparsa del colorante nel drenaggio pleurico, ha confermato l’assenza di tramite fistoloso pervio.
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Discussione
L’iniezione di etanolo a livello locale provoca edema flogistico dei tessuti con proliferazione di
fibroblasti entro 3 settimane dall’applicazione così come documentato da studi clinici e
sperimentali: l’occlusione meccanica della mucosa edematosa può inizialmente chiudere la fistola
con effetto immediato, mentre il tessuto di granulazione ed il tessuto connettivo necessitano di
almeno 2 mesi per il processo di riepitelizzazione della mucosa: una fistola maggiore di 3 mm di
diametro si chiude difficilmente anche se sono state riportate guarigioni nella casistica
precedentemente citata (Chest 2002) ed il trattamento chirurgico in quelle di diametro superiore a 8
mm, è di elezione.
L’iniezione di etanolo applicata direttamente nella fistola con il broncoscopio flessibile in
anestesia locale e sotto diretta osservazione, è una procedura sicura ed efficace dal punto di vista
del costo-beneficio anche nei pazienti ad elevato rischio polmonare o di complicazioni
cardiovascolari: effetti sistemici dell’etanolo come intossicazione acuta o infezione non
costituiscono un problema se la tecnica è eseguita da “mani esperte”. Dal punto di vista economico
aziendale tale trattamento non chirurgico può essere utile nel ridurre i costi e la durata
dell’ospedalizzazione perché la procedura non richiede materiale costoso aggiuntivo, può essere
espletata in regime ambulatoriale e non richiede personale medico ed infermieristico aggiuntivo
rispetto al trattamento chirurgico con impegno della sala operatoria. Sebbene ulteriori studi siano
necessari questo trattamento potrebbe essere raccomandato come terapia di prima linea nelle fistole
bronco pleuriche postoperatorie con orifizio inferiore a 3 mm di diametro.
.
Dr. Ennio Sacco.
Responsabile U.O. di Broncologia,
Azienda Ospedaliera V. Cervello
Dr.ssa Alba La Sala.
Dipartimento di Medicina, Pneumologia,
Fisiologia e Nutrizione Umana, Palermo
Dr. Claudio Sorino.
Dipartimento di Medicina, Pneumologia,
Fisiologia e Nutrizione Umana, Palermo
Dr. Salvatore Regio.
Direttore U.O. Chirurgia Toracica,
Azienda Ospedaliera V. Cervello
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Fig. 1. FBS del 18/08/2008: residui di
colla
Glubran
in
corrispondenza
dell’orifizio.
Fig. 2. FBS del 22/09/2008: evidenza di
tramite fistoloso pervio con diametro
inferiore a 3 mm.
Fig. 3. FBS del 27/10/2008: assenza di
soluzione fisiologica aerata endoscopicamente visibile a livello del tramite.
Fig. 4. FBS del 27/10/2008: visione
endoscopica dopo l’instillazione del Blu
di Metilene.
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