480 Casistica Recenti Prog Med 2010; 101: 480-482 Encefalopatia iperammoniemica da valproato: un caso di difficile diagnosi Valentina Scarano, Innocenzo Bellarosa, Sergio Bertogliatti, Annamaria Maddalena Terracciano, Vincenzo Orlando Riassunto. È descritto un caso di encefalopatia iperammoniemica indotta da valproato, inizialmente poco distinguibile dal disturbo del comportamento per il quale il farmaco era stato utilizzato. Parole chiave. Encefalopatia iperammoniemica, valproato. Introduzione Il valproato è un antiepilettico ad ampio spettro, utilizzato anche per la terapia e la prevenzione della mania correlata ai disturbi bipolari1, e per il controllo dell’agitazione e dei disturbi del comportamento dell’anziano (demenze degenerative o su base vascolare)2. È solitamente ben tollerato; tuttavia, nel corso della terapia, possono verificarsi complicazioni (tabella 1), tra cui alcune, rare, pericolose per la vita; numerosi gli effetti indesiderati a carico del SNC (tabella 2). Questi si possono manifestare sotto forma di stato confusionale, possibile soprattutto in corso di terapie combinate (in particolare con fenobarbitale o topiramato) o dopo un brusco aumento delle dosi di valproato. Tabella 1. Effetti indesiderati da valproato. Disturbi epatobiliari Disturbi gastrointestinali Iponatriemia e inappropriata secrezione di ADH Disturbi del sistema nervoso Disordini ematologici e del sistema linfatico Summary. Valproate-induced hyperammononemic encefalopathy. The authors report a case of valproate-induced hyperammononemic encefalopathy whose initial clinical features were represented by increase of pre-existing disturbed-aggressive behaviour. Key words. Hyperammononemic encephalopathy, valproate. Tabella 2. Effetti indesiderati del valproato sul SNC. Note Encefalopatia In particolare durante la terapia non iperammoniemica combinata con topiramato o fenobarbitale o a seguito di brusco aumento delle dosi di valproato Demenza reversibile Può essere associata ad atrofia cerebrale reversibile Atassia Frequenza non comune Tremore posturale fine Può essere dose-dipendente Parkinsonismo reversibile Frequenza non comune Moderata iperammoniemia isolata Senza alterazione dei test di funzionalità epatica; in genere non richiede interruzione del trattamento Sindrome acuta di enecefalopatia iperammoniemica Normale funzione epatica e assenza di citolisi Perdita di coscienza e segni neurologici focali e generali, con possibile incremento delle crisi epilettiche Non dose-correlata Regredisce dopo la sospensione. Disturbi a carico di cute e sottocute (rash, alopecia) Disturbi del sistema riproduttivo e rischio teratogeno Disturbi vascolari (vasculiti) Disturbi dell’udito Disturbi renali e urologici Disturbi del sistema immunologico Aumento di peso È stata inoltre descritta, in corso di monoterapia o politerapia con valproato, una sindrome acuta di encefalopatia iperammoniemica, con normale funzione epatica ed assenza di citolisi3. Quest’ultima sindrome è caratterizzata da riduzione della vigilanza e segni neurologici focali o generali; non è dose correlata; può comparire in qualsiasi momento della terapia e regredisce dopo sospensione della stessa. Clinica ad Alta Specialità di Neuroriabilitazione Santa Maria del Pozzo, Somma Vesuviana, Napoli. Pervenuto il 29 marzo 2010. V. Scarano et al.: Encefalopatia iperammoniemica da valproato È stata inizialmente riportata soprattutto nella popolazione pediatrica4 e successivamente in pazienti adulti5; in entrambi i casi le descrizioni sono per lo più relative a soggetti in trattamento per il controllo di crisi epilettiche. Descrizione del caso FC è un uomo di 60 anni giunto alla nostra osservazione per riabilitazione dopo un ictus cerebrale ischemico con infarcimento emorragico, realizzante un’emiparesi sinistra e disturbi cognitivi. Nella sua anamnesi recente si rilevava ulcera duodenale; nell’anamnesi remota gammopatia monoclonale e ipertensione arteriosa essenziale; non risultavano patologie epatiche. Al momento del ricovero in Riabilitazione era già in terapia con fenobarbitale 100 mg/die, per episodi critici verificatisi a seguito dell’ictus. All’ingresso, gli esami ematochimici mostravano anemia ipocromica-microcitica; l’ECG mostrava segni di ischemia in sede laterale e la Rx del torace era nei limiti; lo screening per gli anticorpi antiHCV si dimostrava positivo, in assenza di alterazioni degli esami di funzionalità epatica. A partire dai primi giorni di ricovero, il paziente presentava disturbo del comportamento, con agitazione psicomotoria marcata e pericolo di lesioni per se stesso e per gli altri degenti. Veniva pertanto instaurata, previo consenso informato da parte dei familiari, una terapia con neurolettici, dapprima tipici (clorpromazina, fino a 80 mg/die) senza controllo sulla sintomatologia, e successivamente atipici (risperidone fino a 3 mg/die e poi olanzapina fino a 15 mg/die) con scarsi effetti sul disturbo. Il paziente continuava a mostrarsi agitato con iperattività motoria; in uno degli episodi di agitazione grave, cadendo dal letto di degenza si procurava un igroma subdurale, testimoniato da TC encefalo e successivamente regredito in controlli TC seriati. Rendendosi indispensabile un controllo dell’agitazione, si decideva di sospendere la terapia con neurolettici e di convertire la somministrazione di fenobarbitale in trattamento con valproato, per ridurre il rischio di crisi epilettiche e controllare il disturbo del comportamento. Discussione I segni caratteristici dell’encefalopatia iperammoniemica indotta da valproato sono l’alterazione della coscienza (che può andare da stupore fino a coma), la presenza di segni neurologici focali o bilaterali e l’incremento delle crisi epilettiche. Quest’ultima evenienza è particolarmente temibile quando il valproato è usato nella sua principale indicazione di antiepilettico; infatti, in assenza di EEG, può essere difficile porre diagnosi differenziale tra stato di male non convulsivo ed encefalopatia indotta da valproato. Il caso da noi descritto è allo stesso modo esemplare: i segni iniziali dell’encefalopatia erano infatti rappresentati da un ulteriore incremento dell’iperattività motoria, nell’ambito di un già noto disturbo del comportamento; pertanto la diagnosi di encefalopatia iperammoniemica è stata ritardata dal sopravvenuto peggioramento dell’iperattività. Va inoltre ricordato che, oltre al valproato, numerose condizioni e farmaci possono indurre la comparsa di iperammoniemia (tabella 3)7-9. Nel nostro paziente non è da escludere la possibilità di un danno epatico latente o di un contributo da parte della gammopatia monoclonale alla comparsa dell’iperammoniemia. Tabella 3. Possibili cause di iperammoniemia. Difetti congeniti del ciclo dell’urea e del metabolismo della carnitina Malattie epatiche Cirrosi, epatite acuta e cronica, anche da farmaci; sindrome di Reye Farmaci Valproato, 5 fluorouracile, primidone, etc Tumori Leucemie acute e mieloma multiplo Infezioni urinarie Germi produttori di urea Altre Es: nutrizione parenterale cronica, emodialisi cronica, etc. Conclusioni Veniva pertanto instaurata terapia con valproato, fino a dosi di 1000 mg/die, contestualmente alla riduzione progressiva e alla sospensione del fenobarbitale. Tuttavia, il paziente presentava un ulteriore incremento dell’iperattività motoria con progressivo peggioramento delle capacità cognitive. Un nuovo controllo TC-encefalo non mostrava lesioni acute (igroma in riassorbimento e lesione ischemica in normale evoluzione); il dosaggio plasmatico dell’ammonio mostrava un valore di 276 mcg/dl, in assenza, anche in controlli seriati, di qualsiasi alterazione della funzione epatica e degli indici di citolisi. Si interrompeva il valproato e si iniziava terapia di supporto con lattulosio e paramomicina tramite SNG, aminoacidi a catena ramificata e L-acetil carnitina per via endovenosa6, con progressiva riduzione dei valori di ammoniemia e miglioramento dello stato di vigilanza; dopo 5 giorni il paziente si presentava vigile, collaborante, discretamente orientato ed in grado di mantenere la stazione eretta con assistenza. Sebbene i dati presenti in letteratura relativi al trattamento dei disturbi comportamentali del paziente anziano (sia nell’ambito di una demenza degenerativa, sia nell’ambito di un’encefalopatia vascolare) non siano univoci10, talora, soprattutto in concomitanza di storia di epilessia o in caso di fallimento di altre linee terapeutiche, può essere utile fare ricorso al valproato. I punti chiave da tenere in mente sono i seguenti: l’encefalopatia iperammoniemica indotta da valproato non è una patologia esclusiva dell’età pediatrica, né esclusivamente di soggetti epilettici11,12; le caratteristiche cliniche iniziali dell’encefalopatia da valproato possono paradossalmente simulare un peggioramento del disturbo del comportamento per il cui trattamento si è utilizzato il faramco stesso. 481 482 Recenti Progressi in Medicina, 101 (12), dicembre 2010 Pertanto, l’encefalopatia iatrogena va sempre sospettata in tutti i pazienti in terapia con questo farmaco, nei quali si verifichi una modificazione acuta delle condizioni neurologiche o, anche, la persistenza delle crisi o del disturbo del comportamento; l’encefalopatia da valproato, con o senza iperammoniemia, è per lo più reversibile alla sospensione del medicamento13; alla sua comparsa possono contribuire patologie concomitanti o terapie farmacologiche contemporanee. Bibliografia 1. 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Valentina Scarano Clinica ad Alta Specialità di Neuroriabilitazione Santa Maria del Pozzo Via Pomigliano, 40 80040 Somma Vesuviana (Napoli) E-mail: [email protected] 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. sed in older people? A case series. Age Ageing 2007; 36: 344-6. Bøhmer T, Bøen A, Høymork SC. Valproate-induced hyperammonemic encephalopathy, rapidly improved by i.v. carnitine and glucose/thiamine. Scand J Gastroenterol 2010 February. Epub ahead of print. Young P, Finn BC, Alvarez F, Bruetman JE, Trimarchi H. Valproate-associated hyperammonemic encephalopathy. Report of one case. Rev Med Chil 2007; 135: 1446-9. Alqahtani S, Federico P, Myers RP. A case of valproate-induced hyperammonemic encephalopathy: look beyond the liver. CMAJ 2007; 177: 568-9. Oechsner M, Steen C, Stürenburg HJ, Kohlschütter A. Hyperammonaemic encephalopathy after initiation of valproate therapy in unrecognised ornithine transcarbamylase deficiency. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 680-2. Lonergan E, Luxenberg J. 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